1. Corso d’aggiornamento
NURSING E RIABILITAZIONE DEL
PAZIENTE STOMIZZATO
Prato, 30-31 ottobre 2012
Casi clinici sulle complicanze
stomali e peristomali
Mario ANTONINI
Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11
Empoli
mantonini11@alice.it
m.antonini@usl11.toscana.it

2. GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA
CHIRURGICA CON SISTEMA DANSAC NOVA 2 CONVEX

3. Dansac Case Report: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA
CHIRURGICA
14.05.2010 21.05.2010
U.A., maschio, 67 anni. Il paziente viene sottoposto ad Dopo circa 5 giorni il paziente viene sottoposto
intervento chirurgico di RESEZIONE ANTERIORE DEL ad intervento chirurgico d’urgenza per resezione
RETTO per Etp con confezionamento di Ileostomia di
protezione. di ansa ileale e nuovo confezionamento di
ileostomia di protezione.
Dopo l’intervento il paziente presenta:
- Assenza di feci dalla ileostomia.
- Vomito.
- All’esplorazione digitale dell’ansa efferente presenza
di una interruzione (rotazione dell’ansa).

4. Dansac Case Report: VALUTAZIONE
1. La rotazione dell’ansa intestinale provoca una
ischemia della stessa. Il forte stato infiammatorio si
riflette sui tessuti circostanti rendendo critica la
sutura chirurgica e la guarigione per prima
intenzione.
2. Tessuto necrotico (fibrina).
3. Eritema di grado severo.
4. Edema – ematoma.

5. Dansac Case Report: CLASSIFICAZIONE
Lesione prevalente
• L4 – Lesione ulcerativa
(fibrinosa/necrotica)
Topografia
• La lesione interessa i quadranti I
– II e III.
Classificazione
• L4, TI – II – III.

6. Dansac Case Report: TRATTAMENTO
24.05.2010. Detersione della lesione con COVIDIEN AMD KENDALL KERLIX.
Presidio utilizzato DANSAC NOVA 2 abbondante Soluzione Fisiologica.
FOLDUP 70MM. La lesione viene zaffata con
Si inizia a vedere materiale purulento medicazione antimicrobica AMD Kendall
dalla ferita chirurgica. Kerlix.
Il presidio viene modellato per Apparecchiamento della stomia a
permettere alla medicazione di conclusione della medicazione.
drenare il materiale purulento. Rinnovo della medicazione ogni 2
giorni.

7. Dansac Case Report: VALUTAZIONE
La lesione come si presenta il 01.06.2010.
La sutura chirurgica ha iniziato a cedere e la lesione si è
ingrandita.

8. Dansac Case Report: CLASSIFICAZIONE
Lesione prevalente
• L4 – Lesione ulcerativa
(fibrinosa/necrotica)
Topografia
• La lesione si è estesa e adesso
interessa tutti e quattro i
quadranti.
Classificazione
• L4, TV.

9. Dansac Case Report: VALUTAZIONE
La lesione si estende in profondità per
circa 10cm.
La lesione si divide ulteriormente i 3
ramificazioni (fistole).
Fistole.

10. Dansac Case Report: VALUTAZIONE
Anche questa lesione si estende in
profondità per circa 10 cm.
Sede di futura fistolizzazione.

11. Dansac Case Report: TRATTAMENTO
09.06.2010. Detersione con Soluzione Livellamento della cute
Rimozione definitiva dei punti di Fisiologica. peristomale con pasta protettiva.
sutura. Applicazione di granuli di Applicazione di AMD Kendall
IODOSORB. Kerlix.
Rinforzo della medicazione con
placca idrocolloidale.
Applicazione di DANSAC NOVA 2
FOLDUP CONVEX 55MM.

12. Dansac Case Report: TRATTAMENTO
22.06.2010. Detersione con Soluzione Idrofibra con Ag (Aquacel Ag).
Fisiologica.
Applicazione di idrofibra con
Argento.
Applicazione di DANSAC NOVA 2
FOLDUP CONVEX 55MM.

13. Dansac Case Report: VALUTAZIONE
Valutazione al 16.07.2010

14. Dansac Case Report: VALUTAZIONE
Valutazione al 03.08.2010

15. Dansac Case Report: VALUTAZIONE
Valutazione al 09.08.2010 Valutazione al 11.08.2010

16. Dansac Case Report: VALUTAZIONE
Valutazione al 18.08.2010 Valutazione al 25.08.2010

17. Dansac Case Report: CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
Nonostante la vasta deiscenza della ferita chirurgica siamo riusciti a costruire
una base d’impianto che consentisse di effettuare il trattamento della lesione
con medicazioni avcanzate e permettesse al presidio di raccolta di rimanere in
situ per almeno due giorni.
Le condizioni del paziente assai scadenti (calo ponderale, insufficienza renale,
anemia e diminuzione dei valori degli elettroliti) hanno reso necessario
Inizio dapprima un ricovero in Nefrologia e successivamente in Chirurgia dove ha
14/ 05/ 2010 effettuato la colonscopia (controllo anastomosi colo-rettale) ed immediatamente
dopo l’intervento di ricanalizzazione.
Fine 29/
05/ 2009

18. RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO

19. Dansac Case Report: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
19.08.2009
1. C.L., maschio, 65 anni, portatore di ileostomia di protezione da
oltre 10 anni a seguito di intervento chirurgico di
proctocolectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU).
2. A maggio 2009 il paziente è stato nuovamente sottoposto ad
intervento chirurgico di dilatazione della stomia per stenosi
serrata.
3. Giunge presso il nostro Ambulatorio per la PRESCRIZIONE
DEL PRESIDIO DI RACCOLTA.

20. Dansac Case Report: VALUTAZIONE
Ileostomia
(18mm ǿ)
Lesione iperproliferativa
(38mm ǿ)

21. Dansac Case Report: CLASSIFICAZIONE
Lesione prevalente
• LX – Lesione proliferativa
(granulomi, depositi di ossalati,
neoplasie)
Topografia
• La lesione interessa tutti e quattro
i quadranti.
Classificazione
• LX, TV.

22. Dansac Case Report: DIAGNOSI
Presenza di segni clinici soggettivi quali bruciore e Al fine di inquadrare correttamente la tipologia della
dolore e oggettivi quali il sanguinamento. lesione il paziente è stato sottoposto a biopsia della
L’eziologia della lesione, sebbene non correttamente lesione che ha rilevato: “Materiale inviato:
descritta dal paziente, è sicuramente da ascrivere a mucosa peristomale, tre frammenti di cm 0,6 x 0,2 x
errata gestione della stomia con foro di diametro 0,2; Diagnosi: nessuna documentabile
troppo elevato. La continua irritazione di materiale proliferazione neoplastica nei frammenti in esame.
fecale ileale ha provocato la comparsa del tessuto Mucosa rivestita da epitelio pavimentoso composto,
iperproliferativo. con discreta flogosi essudativa, produttiva ed
angioplastica del corion (tessuto di granulazione)”.

23. Dansac Case Report: TRATTAMENTO
↓ NITRATO D’ARGENTO: trattamento protratto nel
tempo con discomfort del paziente dovuto alle ripetute
causticazioni.
↓I NTERVENTO CHIRURGICO: non preso in
considerazione a causa del recente intervento
chirurgico di dilatazione della stenosi.
↑ RIADATTAMENTO PROGRESSIVO DEL FORO DELLA
PLACCA: il diametro del foro della placca è stato
progressivamente ridotto per proteggere la cute dalla
irritazione delle feci e permettere la regressione del
tessuto iperproliferativo.

24. Dansac Case Report: TRATTAMENTO
19.08.2009 31.08.2009 30.09.2009
28.10.2009 18.12.2009

25. Dansac Case Report: VALUTAZIONE

26. Dansac Case Report: CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
Al paziente è stata evitata la possibilità di ricorrere nuovamente ad un
intervento chirurgico, ed anche di utilizzare una tecnica fastidiosa come quella
della causticazione del tessuto di granulazione con Nitrato d’argento.
Il rimodellamento graduale della foro della placca ha consentito al paziente:
1. Permanenza in situ del presidio per almeno due giorni.
2. Riduzione progressiva del tessuto di granulazione.
Inizio 3. Riduzione progressivo del bruciore/dolore/sanguinamento.
19.08.2009 4. Controlli ambulatoriali per il monitoraggio della guarigione.
Fine
18.12.2009

27. NECROSI E FISTOLIZZAZIONE SU
URETEROCUTANEOSTOMIA

28. Cistectomia radicale con
UCS bilaterale.
15.03.2010 UCS dx, necrosi
peristomale, tessuto di
necrosi nella sede del
pregresso drenaggio

29. 29.03.2010 Fistolizzazione
della zona peristomale con
la zona del pregresso
drenaggio

30. 29.03.2010 Medicazione a
zaffo della lesione con
KENDALL KERLIX (tre volte a
settimana)

31. 06.04.2010 Recupero
dell’uretere rimasto beante,
tramite apposizione di nuovi
punti di sutura

32. 15.04.2011 Medicazione con
AQUACEL AG (due volte a
settimana)

33. 04.05.2010 Chiusura della
lesione

34. PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE

35. Pyoderma Gangrenoso Peristomale (PPG)
Malattie Infiammatorie Intestinali
Si tratta di una dermatosi (IBD): Morbo di Crohn - RCU
neutrofila non infettiva1.
Neoplasie ematologiche
Artrite reumatoide
Vasculiti
1BIBLIOGRAFIA: Beltrami
M, Fornaciari G,
“Localizzazioni extra-intestinali”.
Infocrohn.altervista.org.

36. Clinicamente ha inizio con delle
pustole sterili che rapidamente
progrediscono e si trasformano
in ulcerazioni molto dolorose e
di profondità e diametro
variabili, caratterizzate dal
classico bordo violaceo.
Il Pyoderma è spesso
caratterizzato da ricorrenti
ulcerazioni cutanee con essudato
muco purulento oppure
emorragico.

37. La diagnosi di Pyoderma
Gangrenoso si basa sulla storia
delle malattie del paziente, sulla
tipica presentazione cutanea, sul
reperto istopatologico e sulla
esclusione di altre malattie che
possono avere un aspetto simile.
L’eziologia del Pyoderma
Gangrenoso non è stata ancora
chiaramente determinata2.
2BIBLIOGRAFIA: Wollina U, “Pyoderma gangrenosum – a review”. Orphanet Journal of Rare Diseases. 15 aprile 2007.

38. Complicanze stomali: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE
Caso clinico3
Donna, 53 anni, sottoposta ad intervento chirurgico di colectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU) con
confezionamento di ileostomia.
La paziente accede presso il nostro ambulatorio per l’educazione allo stoma-care.
Lo stoma si presenta lievemente protruso rispetto al piano cutaneo addominale, sono presenti ancora i punti di sutura
peristomali. La cute peristomale presenta una alterazione cutanea classificabile secondo SACS L4, TI-IV.
Viene utilizzato un presidio di raccolta due pezzi, convesso a fondo aperto (DANSAC NOVA 2 55MM FOLDUP).
Antonini M, Militello G, YODERMA GANRENOSO PERISTOMALE: LA MATRICE MODULANTE DI PROTEASI PUÒ RAPPRESENTARE UNA NUOVA
FRONTIERA NEL TRATTAMENTO TOPICO? ATTI CONGRESSO AIOSS, 2011.

39. Complicanze stomali: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE
TRATTAMENTO:
In data 05/08/2011 l’ulcerazione cutanea appare
ulteriormente estesa andando ad interessare anche i
piani cutanei sottostanti. La paziente manifesta
intenso dolore durante l’effettuazione della
medicazione (VAS = 10). Vista la rapida progressione
dell’ulcerazione si decide di sostituire il trattamento
topico della lesione con lo schema seguente:
• Detersione della lesione e della cute
peristomale con abbondante fisiologica.
• Impacco con Prontosan per circa 10/15 min.
• Applicazione di Matrice Modulante di Proteasi
(Promogran).
• Utilizzo di presidio con placca piana.
Medicazione effettuata quotidianamente.
Controllo ambulatoriale tre volte a settimana.

40. CONTROLLO
• Al controllo, dopo la rimozione dei punti
di sutura peristomali, la stomia si presenta al
pari con il piano cutaneo addominale.
• La cute peristomale è integra.
• La paziente sostituisce regolarmente il
presidio di raccolta ogni due giorni senza
problemi di distacco precoce.

41. La paziente torna presso l’ambulatorio a causa
della comparsa di una ulcerazione peristomale
classificabile secondo SACS L3, TI. Viste le
caratteristiche della ulcerazione che si
presenta con bordi violacei, in associazione a
diagnosi di RCU, viene sospettato un Pyoderma
Gangrenoso e, di conseguenza, viene
programmata una biopsia.
La medicazione della lesione viene effettuata
con il seguente schema:
• Detersione della lesione e della cute
peristomale con abbondante fisiologica.
• Impacco con Prontosan per circa
10/15 min.
• Applicazione di Idrofibra con Argento
(Aquacel Ag).
• Sostituzione del presidio convesso
con presidio a placca piana.. Medicazione
effettuata quotidianamente.. Controllo
ambulatoriale tre volte a settimana.

42. 27.07.2011
La paziente viene sottoposta a biopsia cutanea (prelievo di
tre campioni).
In data 05/08/2011 l’ulcerazione cutanea appare
ulteriormente estesa andando ad interessare anche i piani
cutanei sottostanti. La paziente manifesta intenso dolore
durante l’effettuazione della medicazione (VAS = 10).
Vista la rapida progressione dell’ulcerazione si decide di
sostituire il trattamento topico della lesione con lo schema
seguente:
• Detersione della lesione e della cute peristomale
con abbondante fisiologica.
• Impacco con Prontosan per circa 10/15 min.
• Applicazione di Matrice Modulante di Proteasi
(Promogran).
• Utilizzo di presidio con placca piana. Medicazione
effettuata quotidianamente. Controllo ambulatoriale
tre volte a settimana.

43. In data 08/08/2011 viene consegnato il referto istologico con la seguente risposta:
NOTIZIE CLINICHE: Pyoderma?
MATERIALE INVIATO: Biopsia su lesione cutanea regione addominale peristomale.
MACROSCOPICA: quattro frammenti ciascuno del diametro di cm 0,3.
MICROSCOPICA: frammenti cutanei con lieve paracheratosi e marcata esocitosi linfocitaria dell’epidermide.
Nel derma superficiale e profondo è inoltre presente un discreto infiltrato infiammatorio linfo-plasmacellulare
con associati numerosi granulociti neutrofili, sullo sfondo di espressioni di vasculite leucocitoclasica.
DIAGNOSI: il reperto è compatibile con la prospettata diagnosi di PYODERMA GANGRENOSO.
13.08.2011
La paziente effettua la visita Gastroenterologica.
Inizia la terapia con DELTACORTENE.
La guarigione viene diagnosticata in data 16.09.2011. Ad un ulteriore controllo a distanza di due settimane
viene confermata la guarigione dal Pyoderma Gangrenoso.
È chiaramente visibile l’area interessante la pregressa ulcerazione, segno della progressione verso la
riepitelizzazione completa. Infatti, come viene riportato in letteratura, l’esito della guarigione della
ulcerazione è quello di una area iperpigmentata oppure di una cicatrice cribriforme.

47. Corso d’aggiornamento
NURSING E RIABILITAZIONE DEL
PAZIENTE STOMIZZATO
Prato, 30-31 ottobre 2012
Casi clinici sulle complicanze
stomali e peristomali
Mario ANTONINI
Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11
Empoli
mantonini11@alice.it
m.antonini@usl11.toscana.it
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE