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C3
INFERMIERISTICA CLINICA CHIRURGICA
Assistenza Infermieristica nella:
FASE POST-OPERATORIA
ANTONINI Mario
Ostomy and Wou...
PROGRAMMA
• ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST-OPERATORIA E GESTIONE DEL DOLORE
• PERCORSO ASSISTENZIALE IN AREA CHIRURGICA A...
ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST
OPERATORIA E GESTIONE DEL DOLORE
Fase post-operatoria: DEFINIZIONE
• La fase postoperatoria riguarda quelle attività che si verificano
dal momento in cui i...
Apparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Stato di
coscienza
Ferita
chirurgica
Drenaggi
Catetere
vescicale
SNG
CVC - ...
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Il Sig. Cesare, di 61 anni, da molti anni soffre di emorroidi, tra l’altro diagnosticate con
una Rettoscopia....
Gli accertamenti richiesti dal MMG hanno
evidenziato una lesione neoplastica ulcerativa a
livello del Retto medio/basso, a...
Completato l’iter diagnostico al paziente viene comunicata la necessità di effettuare un
intervento chirurgico che prevede...
Il paziente viene ricoverato il giorno precedente l’intervento chirurgico per effettuare
la preparazione.
Il giorno seguen...
Nei giorni seguenti l’intervento, il Sig. Cesare, si sente debole, astenico. Non riesce ad
alzarsi da letto e, quando lo f...
Il Sig. Cesare viene inviato con urgenza in Endoscopia per effettuare una Colonscopia
dalla stomia che evidenzia un volvol...
Dopo tre settimane di degenza il paziente viene finalmente dimesso.
Alla dimissione vengono programmati alcuni controlli a...
Nei tempi seguenti all’ultimo evento, Cesare alterna ripetutamente periodi di
apparente benessere a periodi di franca disi...
Fase Post-Operatoria
DIMISSIONE DALLA SALA RISVEGLIO
I seguenti criteri devono essere raggiunti prima della
dimissione del...
Fase Post-Operatoria
LEVEL 0: U.O. di Chirurgia2
Appropriata per pazienti
•Sottoposti ad interventi di chirurgia minore
•B...
Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE
1° Valutazione
post-operatoria:
- Volemia
- Funzione
respiratoria
- Livello di
coscienza...
Fase Post-Operatoria
VERIFICARE L’ANAMNESI
INTRAOPERATORIA E LE PRESCRIZIONI
POST-OPERATORIE3
• Storia intraoperatoria e
i...
Fase Post-Operatoria: PRIMA VALUTAZIONE POST-OPERATORIA – CHI?
COLLABORAZIONE
Fase Post-Operatoria: CHECKLIST PER LA PRIMA VALUTAZIONE POST-OPERATORIA
Revisionare la STORIA INTRAOPERATORIA E
LE ISTRUZ...
Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE
La prima valutazione post-operatoria determina quanto
frequentemente il paziente deve es...
Fase Post-Operatoria: TRATTAMENTO E PROFILASSI
Il TRATTAMENTO e la PROFILASSI POST-
OPERATORIA dovrebbero essere discussi ...
Fase Post-Operatoria: MONITORAGGIO
In generale, l’Anestesista raccomanda il monitoraggio del paziente per le prime ore
dop...
MONITORAGGIO AGGIUNTIVO DIPENDENTE DAL QUADRO
CLINICO:
• ECG
• Diuresi oraria
• Accessi arteriosi
• Pressione Venosa Centr...
APPARATO CARDIOVASCOLARE
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE
Mantenere FREQUENZA CARDIACA e
PRESSIONE ARTERIOSA entro valori
no...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE
FREQUENZA CARDIACA
BRADICARDIA
• Una F.C. <50bpm può essere ben to...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE
FREQUENZA CARDIACA
TACHICARDIA
• Una F.C. >100bpm può essere ben t...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE
PRESSIONE ARTERIOSA
Sixth Joint National Committee on Detection, E...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE
Le Linee guida della AMERICAN COLLEGE OF
CARDIOLOGY/AMERICAN HEART...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE
PRESSIONE ARTERIOSA
IPOTENSIONE
• L’Ipotensione è definita come un...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE
PRESSIONE ARTERIOSA
IPERTENSIONE
• L’Ipertensione è comune nel pos...
Fase Post-Operatoria: ANTICOAGULANTI ORALI
ANTICOAGULANTI ORALI
• I pazienti in terapia con Warfarin Sodico (Coumadin®) ha...
Fase Post-Operatoria: IPOTERMIA
IPOTERMIA
• L’Ipotermia si manifesta nei pazienti sottoposti ad
intervento chirurgico come...
Fase Post-Operatoria: IPERTERMIA
IPERTERMIA
• Maligna: da reazione agli
anestetici, compare di solito
all’induzione dell’a...
Fase Post-Operatoria: OSSIGENAZIONE
OSSIGENAZIONE
• I pazienti con Coronaropatia sono a rischio
di Ischemia nei primi gior...
Fase Post-Operatoria: OSSIGENAZIONE
VALUTARE
• Pressione Arteriosa
• Frequenza e ritmo cardiaco
• PVC (se presente CVC)
• ...
Fase Post-Operatoria: OSSIGENAZIONE
COLORITO DELLA CUTE
• Roseo: normale
• Rosso: ipertermia, vasodilatazione
farmacologic...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE
PROBLEMA IPOVOLEMICO CORRELATO A:
• Emorragia esterna attraverso i...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE
PROBLEMA LEGATO ALLA FUNZIONE CARDIACA:
• Scompenso cardiaco da so...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE
SHOCK
E’ una complicanza precoce, ma può presentarsi anche
alcuni ...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE
SHOCK
INTERVENTI
• I° livello: decubito supino, su superficie rigi...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE
SHOCK
INTERVENTI SPECIFICI
• Shock ipovolemico: somministrazione d...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE
PVC (Pressione Venosa Centrale)
• Pressione venosa centrale
• Rapp...
Fase Post-Operatoria: FUNZIONE URINARIA
FUNZIONE URINARIA
VALUTAZIONE
• Difficoltà ad iniziare la minzione (il controllo
d...
Fase Post-Operatoria: FUNZIONE URINARIA
FUNZIONE URINARIA
INTERVENTI
• Stimolare la minzione (mobilizzazione,
applicazioni...
Fase Post-Operatoria: FUNZIONALITA’ RENALE
FUNZIONALITÀ RENALE
VALUTAZIONE
• Eventi di pressione sistolica < 80 mm Hg per ...
Fase Post-Operatoria: FUNZIONALITA’ RENALE
FUNZIONALITÀ RENALE
Problema: rischio di insuff. renale, squilibrio
idroelettro...
Fase Post-Operatoria: EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO
EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO
VALUTAZIONE (ESAME OBIETTIVO):
• Stato di ...
Fase Post-Operatoria: EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO
EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO
VALUTAZIONE (STRUMENTALE):
• Bilancio idri...
Fase Post-Operatoria: EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO
EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO
• Problemi: ipo/ipervolemia, squilibrio
el...
Fase Post-Operatoria: EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO
IL BILANCIO IDRICO
• L’equilibrio idrico viene mantenuto grazie ad
un r...
Fase Post-Operatoria: EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO
IL BILANCIO IDRICO
• Entrate idriche:
• Acqua ingerita o infusa (1500 –...
Fase Post-Operatoria: EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO
IL BILANCIO IDRICO
• Uscite idriche:
• Via renale (urina) con un flusso...
APPARATO RESPIRATORIO
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO
Le complicanze respiratorie sono una
importante e comune causa di Mor...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO
FATTORI DI RISCHIO
• Durata dell’Anestesia
• Intubazione
• Tipo di ch...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO
BILANCIO IDRICO POST-OPERATORIO
• Dopo l’intervento la capacità di
el...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO
OSSIGENO TERAPIA
• L’Ipossemia è comune dopo gli interventi
chirurgic...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO
I seguenti gruppi di pazienti sono a
rischio di Ipossemia persistente...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO
VALUTARE
• La frequenza e le caratteristiche del
respiro
• La presenz...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO
INTERVENTI
• Somministrazione di Eparina
in infusione continua
• Cont...
Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO
INTERVENTI INFERMIERISTICI
Che favoriscono l’espansione polmonare:
• ...
Fase Post-Operatoria: MOBILIZZAZIONE
INTERVENTI INFERMIERISTICI
Per la prevenzione della stasi venosa
• Valutare la presen...
Fase Post-Operatoria: MOBILIZZAZIONE
INTERVENTI INFERMIERISTICI
La prima mobilizzazione dal letto:
• Può avvenire il giorn...
APPARATO GASTRO-INTESTINALE
Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
INTERVENTI INFERMIERISTICI
Per la gestione della nausea:
• Sono più a ri...
Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
INTERVENTI INFERMIERISTICI
Che favoriscono la ripresa dell’alimentazione...
Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
INTERVENTI INFERMIERISTICI
Che favoriscono la ripresa dell’alimentazione...
Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
LA NUTRIZIONE
La ripresa dell’alimentazione può non essere graduale o
in...
Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
LA NUTRIZIONE
• Nutrizione enterale: introduzione di principi alimentari...
Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
LA NUTRIZIONE
• Nutrizione parenterale totale: introduzione di elementi
...
Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
“NIL BY MOUTH9”
• Prevenire nausea e
vomito nel post-
operatorio
• Prote...
Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
 L’Apparato Gastro-Intestinale è anche un
organo metabolico ed immunolo...
Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
Il confezionamento di una DIGIUNOSTOMIA in
ambito operatorio consente un...
Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
• TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio
di BATTERI dal t...
Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
1. La Traslocazione Batterica si
verifica negli umani.
2. Prevalenza del...
Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
E’ un sistema di regolazione trascrizionale
dipendente dalla densità cel...
Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
• Il BIOFILM è meglio descritto come un
derivato microbico, caratterizza...
Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
• L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di un
microbo da part...
LIVELLO DI COSCIENZA
Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE
VALUTARE LO STATO DELLA COSCIENZA DELLA
PERSONA
• Verificare che la persona sia sveglia ...
Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE
CONFUSIONE POST-OPERATORIA
• Sepsi
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• Ipossiemia
• Ipercapnia
•...
Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE
VALUTARE LO STATO MENTALE DELLA PERSONA
• VERIFICARE CHE LA PERSONA SIA SVEGLIA ED ORIEN...
Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE
VALUTARE LO STATO MENTALE DELLA PERSONA
• Verificare che la persona sia sveglia ed orien...
Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE
ABBREVIATED MENTAL TEST
Porre alla persona le seguenti domande, annotando un punto per o...
Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE
VALUTARE LO STATO MENTALE DELLA PERSONA
• Verificare che la persona sia sveglia ed orien...
Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE
GLASGOW COMA SCALE
COMPORTAMENTO RISPOSTA PUNTEGGIO
Apertura degli occhi Spontanea 4
Al ...
REALIZZARE UNA VALUTAZIONE COMPLETA DELLO STATUS
RESPIRATORIO
• Ossimetria
• Dispnea ed uso dei muscoli respiratori access...
Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE
REALIZZARE UNA VALUTAZIONE COMPLETA DELLO STATUS
CIRCOLATORIO
• Mani: colorito e tempera...
1. Merrick NJ, Fink A, Park RE, Brook RH, Kosecoff J, Chassin MR, et al. Derivation of clinical
indications for carotoid e...
8. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA
guideline update for perioperative ...
14. Coselli JS, LeMaire SA, Conklin LD, Koksoy C, Schmittling ZC. Morbidity and mortality after
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Assistenza infermieristica postoperatoria e gestione del dolore

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Assistenza infermieristica postoperatoria

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Assistenza infermieristica postoperatoria e gestione del dolore

  1. 1. C3 INFERMIERISTICA CLINICA CHIRURGICA Assistenza Infermieristica nella: FASE POST-OPERATORIA ANTONINI Mario Ostomy and Wound Care Specialist – Local Healthcare Toscana Centro - Empoli Professor at University of Florence mantonini11@alice.it
  2. 2. PROGRAMMA • ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST-OPERATORIA E GESTIONE DEL DOLORE • PERCORSO ASSISTENZIALE IN AREA CHIRURGICA APPLICATO ALLA PERSONA SOTTOPOSTA A: • Chirurgia della mammella • Chirurgia intestinale • Chirurgia gastrica ed esofagea • Chirurgia toracica • Chirurgia endocrina • PERCORSO ASSISTENZIALE APPLICATO ALLA PERSONA SOTTOPOSTA A CHIRURGIA ORTOPEDICA: • Artroprotesi • Osteosintesi • Amputazione di un arto
  3. 3. ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST OPERATORIA E GESTIONE DEL DOLORE
  4. 4. Fase post-operatoria: DEFINIZIONE • La fase postoperatoria riguarda quelle attività che si verificano dal momento in cui il paziente è trasferito dalla sala operatoria e ha superato la fase acuta del suo ricovero (AORN, 1995). Questa fase richiede il controllo, attento e frequente, di numerosi parametri tra cui la respirazione, i parametri vitali, il livello di coscienza, le perdite ematiche, la somministrazione della terapia endovenosa prescritta, lo stato emotivo, il dolore. Nelle fasi successive, inoltre, l’attenzione deve essere rivolta alla ripresa della eliminazione, dell’alimentazione e della mobilizzazione della persona. Fase Post-Operatoria: DEFINIZIONE
  5. 5. Apparato Cardiovascolare Apparato Respiratorio Stato di coscienza Ferita chirurgica Drenaggi Catetere vescicale SNG CVC - PICC P.V. Catetere arterioso
  6. 6. CASO CLINICO
  7. 7. CASO CLINICO Il Sig. Cesare, di 61 anni, da molti anni soffre di emorroidi, tra l’altro diagnosticate con una Rettoscopia. Recentemente, dopo aver evacuato, trova tracce di sangue sulla carta igienica, senza però farci troppo caso perché è già successo in passato. Durante un controllo dal proprio MMG per la prescrizione di alcuni farmaci, riferisce l’accaduto. Il Medico, anche in considerazione dell’età del paziente e del fatto che non ha mai effettuato indagini diagnostiche approfondite, programma degli accertamenti mirati. 1. Quali sono gli accertamenti richiesti dal MMG e perché. 2. Cosa avrebbe potuto fare il MMG durante la visita effettuata presso il proprio ambulatorio.
  8. 8. Gli accertamenti richiesti dal MMG hanno evidenziato una lesione neoplastica ulcerativa a livello del Retto medio/basso, a circa 5 cm dalla linea pettinata, ed in considerazione di questa diagnosi è stato inviato a consulenza chirurgica. 1. Quali sono le indagini diagnostiche a completamento dopo la diagnosi di K Retto. 2. Quale tipologia di intervento chirurgico, in considerazione della diagnosi, potrebbe proporre il chirurgo.
  9. 9. Completato l’iter diagnostico al paziente viene comunicata la necessità di effettuare un intervento chirurgico che prevede il confezionamento di una stomia. Alla notizia il paziente rimane particolarmente scosso ed inizia a rivolgere domande insistenti al riguardo per tutto l’incontro, soprattutto sulla necessità di una stomia. Il paziente viene successivamente chiamato per la Pre-ospedalizzazione e gli viene programmato un incontro con l’Infermiere Stomaterapista. 1. Di che tipo di stomia si tratta e quali caratteristiche ha. 2. Specificare le Diagnosi e gli interventi infermieristici dello Stomaterapista successivamente all’incontro.
  10. 10. Il paziente viene ricoverato il giorno precedente l’intervento chirurgico per effettuare la preparazione. Il giorno seguente, al rientro dalla S.O., il paziente appare già abbastanza sveglio. Viene riposizionato nel suo letto e, infine, l’Infermiere effettua tutti gli interventi del caso. 1. Indicare la preparazione all’intervento chirurgico. 2. Indicare tutti i controlli che devono essere fatti nel post-operatorio immediato. 3. Indicare i controlli da effettuare sulla stomia e quali presidi utilizzare (se richiesti).
  11. 11. Nei giorni seguenti l’intervento, il Sig. Cesare, si sente debole, astenico. Non riesce ad alzarsi da letto e, quando lo fa, rimane in poltrona per pochi minuti. Ha dolore addominale, ed ancora non è canalizzato. Il SNG drena abbondantemente, circa 1500cc al giorno. L’Infermiere di turno riferisce al Chirurgo di servizio ed attiva anche la consulenza dello Stomaterapista. Quando arriva l’Infermiere Stomaterapista trova la stomia apparecchiata con un presidio opaco e, soprattutto, dopo 3 giorni ancora non è stato sostituito. 1. Ipotizzare cosa può essere accaduto. 2. Ipotizzare cosa può presentarsi all’Infermiere Stomaterapista dopo la rimozione del presidio. 3. Indicare gli interventi infermieristici ed, eventualmente, quelli medici.
  12. 12. Il Sig. Cesare viene inviato con urgenza in Endoscopia per effettuare una Colonscopia dalla stomia che evidenzia un volvolo dell’ansa intestinale che viene derotato con miglioramento della sintomatologia dolorosa e del ristagno gastrico. Nei giorni seguenti, però, la situazione regredisce nuovamente. Oltre al ristagno elevato, al dolore addominale, compare anche la febbre. Il chirurgo decide, quindi, per riportare il paziente in S.O. 1. Cosa può essere accaduto e che tipo di intervento può essere effettuato. 2. Quali sono le conseguenze locali e generali potenziali nel post-operatorio a breve e lungo termine. 3. Quali sono i problemi potenziali che si possono verificare per l’Infermiere Stomaterapista durante la degenza e, successivamente, nella dimissione.
  13. 13. Dopo tre settimane di degenza il paziente viene finalmente dimesso. Alla dimissione vengono programmati alcuni controlli ambulatoriali e, soprattutto, viene attivata l’ADI per la gestione della Deiscenza della Ferita Chirurgica laparotomica e della sutura peristomale. L’Infermiere Stomaterapista prende contatti con i colleghi e programma un follow-up domiciliare come da lineeguida della RNAO. Al paziente viene consegnata la lettera di dimissione con indicata anche la terapia che deve continuare a domicilio e che consiste nella semplice terapia antitrombotica. Vengono date lineeguida alimentari e presidi di raccolta per i primi giorni. Dopo circa tre giorni dalla dimissione il Sig. Cesare si sente nuovamente astenico, inappetente, presenta nausea e, talvolta, vomito. Il sensorio appare francamente obnubilato. Cesare si alza dalla poltrona per andare in bagno, barcolla e cade a terra svenuto. I familiari chiamano immediatamente il 118. All’arrivo del personale Medico/Infermieristico viene immediatamente disposto il trasferimento al P.S. 1. Cosa può essere accaduto a Cesare. 2. Quali sono i valori ematici alterati ed i loro effetti sulla fisiologia del paziente. 3. Indicare tutti i controlli e gli interventi al riguardo.
  14. 14. Nei tempi seguenti all’ultimo evento, Cesare alterna ripetutamente periodi di apparente benessere a periodi di franca disidratazione. Perdurando tale stato l’Infermiere Stomaterapista discute con il Chirurgo per capire se è possibile anticipare la ricanalizzazione del paziente. 1. Quale effetto può avere l’IRA o l’IRC su questo paziente. 2. Quali esami strumentali possono rendersi necessari prima di effettuare la ricanalizzazione del paziente. 3. Come deve essere preparato il paziente per questi esami strumentali e, successivamente, per l’intervento chirurgico di ricanalizzazione.
  15. 15. Fase Post-Operatoria DIMISSIONE DALLA SALA RISVEGLIO I seguenti criteri devono essere raggiunti prima della dimissione del paziente dalla Sala Risveglio1 • Il paziente è pienamente cosciente, risponde agli stimoli vocali e luminosi, mantiene pervie le vie aeree ed ha un normale riflesso della tosse • La respirazione e la SatO2 sono soddisfacenti (10-20 atti respiratori al minuto e SatO2>92%) • Il sistema cardiovascolare è stabile senza irregolarità cardiache inspiegabili o persistenti sanguinamenti. F.C e P.A. sono approssimativamente intorno ai valori pre- operatori o compatibili con il piano di assistenza postoperatorio programmato. • Dolore e vomito dovrebbero essere sotto controllo e dovrebbe esserci la prescrizione di anti-dolorifici e anti- emetici. • La TC dovrebbe essere entro valori accettabili (>36°C) • O2 e terapia infusiva dovrebbero essere prescritti se necessario BIBLIOGRAFIA (1) Merrick NJ, Fink A, Park RE, Brook RH, Kosecoff J, Chassin MR, et al. Derivation of clinical indications for carotoid endarterectomy by an expert panel. Am J Pub Health 1987;77(2):187-90. NOTE • Se il paziente non raggiunge questi criteri deve essere rivalutato dall’Anestesista per il ricovero in reparti di Terapia Intensiva.
  16. 16. Fase Post-Operatoria LEVEL 0: U.O. di Chirurgia2 Appropriata per pazienti •Sottoposti ad interventi di chirurgia minore •Bisogni che possono essere soddisfatti in un normale reparto LEVEL 1: U.O. di Chirurgia Appropriata per pazienti •Pazienti a rischio di deterioramento •Recentemente dimessi dalla Sala Risveglio •Esigenze che possono essere soddisfatte in una U.O. di Chirurgia dotata di Sub-intensiva LEVEL 2: HIGH DEPENDENCY UNIT (HDU) – ALTA INTENSITÀ DI CURA Appropriata per pazienti •Richiede una osservazione più accurata oppure interventi richiesti per il sostegno di organi scompensati LEVEL 3: INTENSIVE CARE UNIT (ICU) – RIANIMAZIONE - UTIC Appropriata per pazienti •Supporto respiratorio avanzato •Supporto respiratorio di base in associazione al supporto per almeno due organi vitali •Supporto avanzato per scompenso multi-organo BIBLIOGRAFIA (2) Department of Health. Comprehensive critical care: a review of adult critical care services. London: The Department; 2000. [cited 8 Jan 2004]. Available from url: http://www.doh.gov.u k/pdfs/criticalcare.pdf
  17. 17. Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE 1° Valutazione post-operatoria: - Volemia - Funzione respiratoria - Livello di coscienza Sala Operatoria Reparto Rilevazione e documentazione delle eventuali problematiche del paziente Modalità assistenziali Alterazione dei parametri e dolore intenso Paziente stabile Definizione dell’ampiezza degli intervalli di controllo • TC • Polso • P.A. • F.R. • Dolore • Diuresi • SatO2
  18. 18. Fase Post-Operatoria VERIFICARE L’ANAMNESI INTRAOPERATORIA E LE PRESCRIZIONI POST-OPERATORIE3 • Storia intraoperatoria e istruzioni postoperatorie (prescrizioni mediche) • Sistema circolatorio • Sistema respiratorio • Livello della coscienza La prima valutazione post-operatoria dovrebbe essere effettuata immediatamente dopo il ritorno del paziente in reparto dalla Sala Operatoria BIBLIOGRAFIA (3) Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age Ageing 1972;1(4):233-8.
  19. 19. Fase Post-Operatoria: PRIMA VALUTAZIONE POST-OPERATORIA – CHI? COLLABORAZIONE
  20. 20. Fase Post-Operatoria: CHECKLIST PER LA PRIMA VALUTAZIONE POST-OPERATORIA Revisionare la STORIA INTRAOPERATORIA E LE ISTRUZIONI POSTOPERATORIE •Pregressa storia medica •Farmaci •Allergie •Complicanze intraoperatorie •Prescrizioni postoperatorie •Trattamenti e profilassi raccomandate Completare la VALUTAZIONE DELLO SISTEMA RESPIRATORIO •SatO2 •Respirazione/uso della muscolatura accessoria •F.R. •Posizione della Trachea •Simmetria della respirazione/espansione •Suoni respiratori •Percussioni Completare la VALUTAZIONE DELLO SISTEMA CIRCOLATORIO •Mani – fredde o calde – rosee o pallide •Ritorno capillare •F.C. (ritmo, frequenza, ampiezza, etc.) •P.A. •Urine (quantità e qualità) •Materiale drenato (dai drenaggi, ferita, SNG) Completare il LIVELLO DI COSCIENZA •Pazienti coscienti (AVPU) •Confusione presente (AMT) •Pazienti non vigili (Glasgow Coma Scale), SatO2 Glicemia Insieme alla valutazione fisica, registrare •Ogni sintomo significativo, come per esempio dolore e affanno •Dolore ed adeguatezza della terapia analgesica
  21. 21. Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE La prima valutazione post-operatoria determina quanto frequentemente il paziente deve essere rivalutato! La chirurgia prolungata in pazienti con un ASA ≥ 3, ha mostrato essere un fattore di rischio indipendente per le mergenze post-operatorie che richiedono una terapia intensiva. Il 30% di queste emergenze avviene nelle prime 6 ore del post- operatorio4. BIBLIOGRAFIA (4) Lee A, Lum ME, O.Regan WJ, Hillman KM. Early postoperative emergencies requiring an intensive care team intervention. The role of ASA physical status and after-hours surgery. Anaesthesia 1998;53(6):529-35. Pazienti ad alto rischio di deterioramento richiedono frequenti rivalutazioni Pazienti con i seguenti fattori di rischio di deterioramento dovrebbero essere rivalutati nelle prime 2 ore dalla prima valutazione post-operatoria • ASA ≥ 3 • Emergenza o chirurgia ad alto rischio • Interventi prolungati
  22. 22. Fase Post-Operatoria: TRATTAMENTO E PROFILASSI Il TRATTAMENTO e la PROFILASSI POST- OPERATORIA dovrebbero essere discussi prima dell’intervento chirurgico • Controllo del dolore • Profilassi antitrombotica • Terapia antibiotica • Terapia domiciliare (in particolare farmaci per l’apparato cardio-respiratorio dovrebbero essere somministrati appena possibile) • Farmaci sostitutivi della terapia domiciliare (antidiabetici orali, terapia con steroidi) • Profilassi per nausea e vomito post-operatori • Possibilità per il paziente di assumere farmaci per os • Gestione delle zone di pressione (UDP) NEL POST-OPERATORIO CONSIDERARE ANCHE: • Fisioterapia • Consultare il Team nutrizionale • Igiene del cavo orale
  23. 23. Fase Post-Operatoria: MONITORAGGIO In generale, l’Anestesista raccomanda il monitoraggio del paziente per le prime ore dopo l’intervento. Questo monitoraggio comprende: Temperatura Corporea Frequenza cardiaca Pressione Arteriosa Frequenza Respiratoria Valutazione del dolore (da fermo ed in movimento) Diuresi SatO2 Ogni 15 min. nella prima ora Ogni 30 min. nelle successive 2 ore Successivamente ogni ora
  24. 24. MONITORAGGIO AGGIUNTIVO DIPENDENTE DAL QUADRO CLINICO: • ECG • Diuresi oraria • Accessi arteriosi • Pressione Venosa Centrale • EGA • Drenaggio dalla ferita • Ematologia/Biochimica Fase Post-Operatoria: MONITORAGGIO ADDIZIONALE • Pazienti con patologie cardio-respiratorie preesistenti, o sottoposte a interventi chirurgici prolungati richiedono un monitoraggio dei parametri continuo. Questi pazienti possono richiedere una Terapia Intensiva5. BIBLIOGRAFIA (5) Rheineck-Leyssius AT, Kalkman CJ, Trouwborst A. Influence of motivation of care providers on the incidence of postoperative hypoxaemia in the recovery room. Br J Anaesth. 1996;77(4):453-7.
  25. 25. APPARATO CARDIOVASCOLARE
  26. 26. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE Mantenere FREQUENZA CARDIACA e PRESSIONE ARTERIOSA entro valori normali permette di raggiungere risultati migliori. La Chirurgia è associata a STRESS POST-OPERATORIO6. L’ ANESTESIA modifica la risposta allo stress che può essere ulteriormente modificata da tecniche quali anestesie regionali e dall’alto uso di dosi di Oppioidi. BIBLIOGRAFIA (6) Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth 2000;85:109-17
  27. 27. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE FREQUENZA CARDIACA BRADICARDIA • Una F.C. <50bpm può essere ben tollerata in alcuni soggetti. Se la P.A. è nei valori normali, la strategia è quella di tenere il paziente strettamente sotto controllo nelle ore successive. F.C. <50bpm  ↓Gittata Cardiaca = ↓P.A.
  28. 28. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE FREQUENZA CARDIACA TACHICARDIA • Una F.C. >100bpm può essere ben tollerata da alcuni pazienti ma può indicare dei problemi clinici. La Tachicardia è particolarmente pericolosa per i pazienti con storia di Cardiopatia Ischemica oppure con fattori di rischio per Cardiopatia Ischemica, dove l’apporto di O2 non può essere aumentato. • La Tachicardia associata ad elevata Pressione Arteriosa può essere conseguenza del dolore e dell’ansia e una appropriata analgesia può essere tutto ciò che è richiesto. Ipovolemia  Tachicardia = Ipotensione (deficit di liquidi, emorragia)
  29. 29. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE PRESSIONE ARTERIOSA Sixth Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Classification7 CATEGORIA PRESSIONE SISTOLICA (MMHG) PRESSIONE DIASTOLICA (MMHG) Ottimale < 120 <80 Normale 120 – 129 80 – 84 Oltre la norma 130 – 139 85 – 89 IPERTENSIONE (MMHG) Stadio 1 140 – 159 90 – 99 Stadio 2 160 – 179 100 – 109 Stadio 3 180 – 209 110 – 119 Stadio 4 > 210 > 120 BIBLIOGRAFIA (7) The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997;157(21):2413-46.
  30. 30. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE Le Linee guida della AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY/AMERICAN HEART ASSOCIATION (ACC/AHA)8 raccomandano di rimandare l’intervento chirurgico se la P.A. Diastolica è > 110mmHg e la Sistolica > 180mmHg. La terapia antipertensiva dovrebbe essere somministrata nel periodo post-operatorio nei soggetti conosciuti e trattati per l’Ipertensione. Per i pazienti sottoposti ad interventi chirurgici di chirurgia maggiore questo deve significare sostituire la formulazione dei farmaci per os in soluzioni somministrabili per via parenterale. BIBLIOGRAFIA (8) Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Bethesda (MD): American College of Cardiology; 2002. [cited 8 Jan 2003]. Available from url: http://www.acc.org/clinical/guidelines/ perio/clean/perio_index.htm
  31. 31. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE PRESSIONE ARTERIOSA IPOTENSIONE • L’Ipotensione è definita come una P.A. Sistolica <100mmHg, oppure come una riduzione del 25% rispetto alla normale pressione del paziente. • È relativamente comune nel post-operatorio e può essere indotta da farmaci (es. effetti residui dell’anestesia, anestesia epidurale oppure oppioidi), oppure da deficit di liquidi.
  32. 32. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE PRESSIONE ARTERIOSA IPERTENSIONE • L’Ipertensione è comune nel post-operatorio come risultato di un numero di fattori che includono lo Stress, dolore, ansia, mancato proseguimento della terapia domiciliare. • L’Ipertensione post-operatoria è associata a sanguinamento, eventi cerebrali ed ischemia del miocardio specie se in associazione a F.C. elevata.
  33. 33. Fase Post-Operatoria: ANTICOAGULANTI ORALI ANTICOAGULANTI ORALI • I pazienti in terapia con Warfarin Sodico (Coumadin®) hanno un aumentato rischio di emorragia durante il periodo perioperatorio. • Il Warfarin Sodico dovrebbe essere interrotto nel pre- operatorio e ripreso nel post-operatorio non appena ritenuto sicuro. • Le Linee guida internazionali indicano che il Warfarin Sodico impiega circa 3 giorni in media, non appena ripresa la terapia, per raggiungere i valori terapeutici (tempo di protrombina – INR International Normalised Ratio) sopra 2.0.
  34. 34. Fase Post-Operatoria: IPOTERMIA IPOTERMIA • L’Ipotermia si manifesta nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico come causa di Termoregolazione compromessa, Sala Operatoria fredda, Cavità corporee aperte e somministrazione e.v. di liquidi non riscaldati. • In assenza di metodi per mantenere o fornire calore, approssimativamente il 50% dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico sviluppa una temperatura interna inferiore a 36°C e in 1/3 dei pazienti la temperatura scende al di sotto dei 35°C. • In uno studio RCT l’utilizzo di aria riscaldata sia nel periodo intra-operatorio, sia nel post-operatorio, ha mantenuto la temperatura interna più alta rispetto al gruppo di controllo (36,7 +/- 0,1°C versus 35,3 +/- 0,1°C)9. • Il mantenimento della normotermia con utilizzo di aria calda nell’intra e post-operatorio è associato a riduzione degli eventi cardiaci (es. arresto cardiaco, infarto del miocardio e/o angina instabile nelle prime 24 ore) nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale, vascolare e toracica9. BIBLIOGRAFIA (9) Frank SM, Fleisher LA, Breslow M J, Higgins MS, Olson KF, Kelly S, et al. Periopertive maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events: a randomised clinical trial. JAMA 1997;277(14):1127-34.
  35. 35. Fase Post-Operatoria: IPERTERMIA IPERTERMIA • Maligna: da reazione agli anestetici, compare di solito all’induzione dell’anestesia, con segni di grave squilibrio emodimamico; ma può presentarsi anche 48-72 ore dopo l’intervento; se non identificata precocemente può essere letale • Da reazione emotrasfusionale • Più tardivamente come segno di possibile infezione INTERVENTI • Si scopre il paziente, si identificano le eventuali fonti infettive: • Ferita chirurgica • Sito di inserzione della via endovenosa centrale o periferica • Apparati respiratorio ed urinario • Monitorizzare la temperatura e globuli bianchi • Eseguire colture di sangue, urine ed espettorato
  36. 36. Fase Post-Operatoria: OSSIGENAZIONE OSSIGENAZIONE • I pazienti con Coronaropatia sono a rischio di Ischemia nei primi giorni dopo l’intervento. • Gli effetti dell’anestesia e dell’analgesia sulle funzioni del Sistema Respiratorio predispongono il paziente all’Ipossia post- operatoria. Questo rischio può protrarsi per oltre 5 giorni10, ed aumenta la notte. • Nei pazienti ad alto rischio sottoposti ad interventi di chirurgia vascolare, nuovi eventi ischemici sono associati a <SatO2 11. • L’Ischemia del miocardio è più frequente in presenza di episodi di ipossia grave e prolungata (SatO2 <85%)12. BIBLIOGRAFIA (10) Postoperative hypoxaemia. Lancet 1992;340(8819):580-2. BIBLIOGRAFIA (11) Reeder MK, Muir AD, Foex P, Goldman MD, Loh L, Smart D. Postoperative myocardial ischaemia: temporal association with nocturnal hypoxaemia. Br J Anaesth 1991;67(5):626-31. BIBLIOGRAFIA (12) Gill NP, Wright B, Reilly CS. Relationship between hypoxaemia and cardiac ischaemic events in the perioperative period. Br J Anaesth 1992;68(5):471-3.
  37. 37. Fase Post-Operatoria: OSSIGENAZIONE VALUTARE • Pressione Arteriosa • Frequenza e ritmo cardiaco • PVC (se presente CVC) • Presenza di edemi periferici • Dispnea • Colorito e temperatura della cute • Diuresi • Dolore toracico costrittivo • Fattori di rischio
  38. 38. Fase Post-Operatoria: OSSIGENAZIONE COLORITO DELLA CUTE • Roseo: normale • Rosso: ipertermia, vasodilatazione farmacologica, reazione allergica • Cianotico: difficoltà ad eliminare l’anidride carbonica (problemi respiratori o cardiovascolari) • Pallido: intensa vasocostrizione, emorragia • Itterico: disfunzione epatica o delle vie biliari • Rush, petecchie: sensibilità o allergia a farmaci, patologie della coagulazione (DIC)
  39. 39. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE PROBLEMA IPOVOLEMICO CORRELATO A: • Emorragia esterna attraverso il drenaggio o interna (con shock emorragico) • Disidratazione (perdita di liquidi in sala ed esposizione durante l’intervento) INTERVENTI • Reintegro di liquidi con plasma expanders • Valutazione dell’emocromo ed eventuali emotrasfusioni • Valutazione del bilancio idrico • Valutazione dei parametri coagulativi e degli elettroliti Se la perdita non si riduce il chirurgo deciderà di effettuare un nuovo intervento chirurgico di emergenza/urgenza
  40. 40. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE PROBLEMA LEGATO ALLA FUNZIONE CARDIACA: • Scompenso cardiaco da sovraccarico (con shock cardiogeno) • Aritmie fino alla fibrillazione ventricolare e all’arresto cardiocircolatorio • IMA (infarto del miocardio acuto) INTERVENTI • Monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa • Valutazione del bilancio idroelettrolitico (K, NA) • Somministrazione di farmaci che sostengono la funzione cardiovascolare (inotropi-Dopamina, antiaritmici-Isoptin, diuretici- Furosemide, digitale-Lanoxin, vasodilatatori-Carvasin) • Massaggio cardiaco, defibrillazione
  41. 41. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE SHOCK E’ una complicanza precoce, ma può presentarsi anche alcuni giorni dopo l’intervento; può portare al decesso. Segni e sintomi: • Ipotensione (sistolica < 80 mmHg) • Sudorazione fredda e pallore • Polso debole e filiforme • Tachicardia • Tachipnea • Ansia, agitazione, confusione mentale • Riduzione della diuresi
  42. 42. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE SHOCK INTERVENTI • I° livello: decubito supino, su superficie rigida, con arti inferiori sollevati, paziente al caldo, controllo dell’emorragia se presente, ossigenoterapia, assistenza cardiorespiratoria se necessaria (BLS). • II° livello: incannulare una grossa vena, infondere rapidamente soluzioni fisiologiche clorurate e plasma expanders (Emagel). • III livello: monitoraggio della pressione arteriosa, ECG continuo, PVC, diuresi oraria, temperatura e colore cutaneo, emogasanalisi, emocromo, elettroliti plasmatici, creatininemia, glicemia.
  43. 43. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE SHOCK INTERVENTI SPECIFICI • Shock ipovolemico: somministrazione di sangue fino alla normalizzazione dell’ematocrito • Shock settico: antibioticoterapia mirata per via venosa ad alte dosi (antibiogramma) • Shock cardiogeno: diminuzione del precarico (nitroglicerina in infusione continua), stimolatori cardiaci (Dopamina, Dobutamina in infusione continua) • Shock anafilattico: rimuovere o allontanare l’allergene, somministrazione di Adrenalina, Antistaminico, Cortisonici (preparare l’occorrente per intubazione orotracheale per pericolo di edema della glottide), Aminofillina o Teofillina (per broncospasmo)
  44. 44. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE PVC (Pressione Venosa Centrale) • Pressione venosa centrale • Rappresenta la misura della pressione a livello dell’atrio destro • Necessita della presenza di un CVC • Fornisce informazioni sull’emodinamica (volume circolante, precarico) • Valori normali: 4 – 10 cm H2O • Può essere misurato manualmente con deflussore ed asticella o elettronicamente con monitor in misura continua
  45. 45. Fase Post-Operatoria: FUNZIONE URINARIA FUNZIONE URINARIA VALUTAZIONE • Difficoltà ad iniziare la minzione (il controllo della funzione urinaria deve avvenire entro 6-8 ore dall’anestesia stt nella peridurale o spinale) • Palpare ed ispezionare l’addome inferiore appena sopra della sinfisi pubica • Se il paziente ha un catetere vescicale verificare il flusso di urine • Verificare la qualità delle urine negli interventi che coinvolgono l’apparato urinario
  46. 46. Fase Post-Operatoria: FUNZIONE URINARIA FUNZIONE URINARIA INTERVENTI • Stimolare la minzione (mobilizzazione, applicazioni calde o fredde) • Se il paziente non effettua la prima minzione entro 12 ore potrebbe essere necessario inserire un catetere estemporaneo • Se il paziente ha un catetere vescicale a permanenza, rimuovere il più presto possibile (rischio di infezione)
  47. 47. Fase Post-Operatoria: FUNZIONALITA’ RENALE FUNZIONALITÀ RENALE VALUTAZIONE • Eventi di pressione sistolica < 80 mm Hg per oltre 30 minuti durante l’intervento • Diuresi ( < 0,5 ml/kg/h) • Bilancio idrico • Caratteristiche delle urine • Esame urine • Clearance della creatinina ed elettroliti sierici • Peso del paziente • Presenza di edemi • Utilizzo di farmaci nefrotossici • Presenza di fattori di rischio
  48. 48. Fase Post-Operatoria: FUNZIONALITA’ RENALE FUNZIONALITÀ RENALE Problema: rischio di insuff. renale, squilibrio idroelettrolitico INTERVENTI • Reidratare con infusioni di liquidi • Mantenere i valori delle natremia nel range • Mantenere un adeguato regime pressorio • Posizionare un catetere vescicale per la monitorizzazione oraria della diuresi • Sospendere i farmaci nefrotossici • Somministrazione di farmaci diuretici o di Dopamina a basse dosi (vasodilatazione del circolo corticale renale)
  49. 49. Fase Post-Operatoria: EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO VALUTAZIONE (ESAME OBIETTIVO): • Stato di coscienza, orientamento spazio temporale (alterazioni elettrolitiche) • Disidratazione (plica cutanea, lingua secca, assenza di sudorazione del cavo ascellare, sete) • Ipotensione (ortostatica), tachicardia • Edemi periferici (diminuzione dell’osmolarità plasmatica) • Digiuno • Ipertermia (perdita di liquidi)
  50. 50. Fase Post-Operatoria: EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO VALUTAZIONE (STRUMENTALE): • Bilancio idrico • PVC • Peso del paziente • Elettroliti sierici (natremia; kaliemia, calcemia) • Indici di funzionalità renale (clearance della creatinina, elettroliti urinari)
  51. 51. Fase Post-Operatoria: EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO • Problemi: ipo/ipervolemia, squilibrio elettrolitico • Interventi: ripristino della volemia con infusione di liquidi ed elettroliti (fisiologica, bilanciata, ringer), apporto aggiuntivo di elettroliti (NaCl, KCL, CaCl), rivalutazione del bilancio e degli elettroliti sierici
  52. 52. Fase Post-Operatoria: EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO IL BILANCIO IDRICO • L’equilibrio idrico viene mantenuto grazie ad un rapporto ottimale tra liquidi assunti (mediamente 30-40 ml/kg/die) e liquidi eliminati • Il fabbisogno può essere aumentato fino a 150 ml/kg/die in seguito a stress chirurgico, diarree non controllabili, ustioni, sepsi
  53. 53. Fase Post-Operatoria: EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO IL BILANCIO IDRICO • Entrate idriche: • Acqua ingerita o infusa (1500 –3000); • Acqua come componente degli alimenti; • Acqua metabolica proveniente dall’ossidazione degli alimenti (proteine 100 g/40ml, grassi 100 g/100 ml, carboidrati 100 g/ 60 ml) circa 300 ml nelle 24 ore
  54. 54. Fase Post-Operatoria: EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO IL BILANCIO IDRICO • Uscite idriche: • Via renale (urina) con un flusso di 0,5-1 ml/kg/ora • Via digestiva: feci (circa 100-200 ml/die), vomito, ristagno gastrico) • Via polmonare (perspirazio polmonare 400 ml/die) • Via cutanea (perspirazio insensibilis 0,6 ml/kg/ora), circa 1000 ml/die • Perdite da drenaggi e dalla ferita • Per temperatura corporea > 37.5 C°, si dovrà incrementare la perspiratio insensibilis di 0,2 ml/kg/die per ogni 0,1 C° di incremento della temperatura
  55. 55. APPARATO RESPIRATORIO
  56. 56. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO Le complicanze respiratorie sono una importante e comune causa di Morbidità e Mortalità post-operatorie e sono particolarmente comuni dopo interventi di Chirurgia addominale maggiore e Chirurgia toracica. Il tasso di incidenza varia dal 20% al 75%13, 14. BIBLIOGRAFIA (13) Jules-Elysee K, Urban MK, Urquhart BL, Susman MH, Brown AC, Kelsey WT. Pulmonary complications in anterior- posterior thoracic lumbar fusions. Spine J. 2004;4(3):312-6. BIBLIOGRAFIA (14) Coselli JS, LeMaire SA, Conklin LD, Koksoy C, Schmittling ZC. Morbidity and mortality after extent II thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg. 2002;73(4):1107-15.
  57. 57. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO FATTORI DI RISCHIO • Durata dell’Anestesia • Intubazione • Tipo di chirurgia • ASA >2 • Età >59 anni • Body Mass Index >25 kg/m2 • Perdità di peso • Fumo • Incisione addome superiore • BPCO • Cancro • Ictus • >Uricemia • Trasfusioni • Fumo, alcol e prolungato uso di steroidi • Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) > 1 giorno • Funzione cognitiva compromessa • Degenza pre-operatoria > 4 giorni
  58. 58. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO BILANCIO IDRICO POST-OPERATORIO • Dopo l’intervento la capacità di eliminare liquidi è ridotta. L’accumulo di liquidi a livello polmonare può portare a Edema Polmonare. • Complicanze cardiache e polmonari e mortalità dopo interventi di chirurgia non-toracica, sono molto comuni se il bilancio idrico è fortemente positivo15. BIBLIOGRAFIA (15) Brandstrup B, Tonnesen H, Beier- Holgersen R, Hjortso E, Ording H, Lindorff- Larsen K, et al. Danish Study Group on Perioperative Fluid Therapy. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003;238(5):641- 8.
  59. 59. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO OSSIGENO TERAPIA • L’Ipossemia è comune dopo gli interventi chirurgici ed è causata da scambi gassosi compromessi e compromissione del controllo ventilatorio. • Uno studio ha dimostrato che incrementare la FiO2 dopo l’intervento chirurgico riduce l’incidenza di infezione della ferita chirurgica16. • L’O2 terapia dovrebbe essere utilizzata in quei pazienti ad alto rischio di complicanze post- operatorie o nelle Ipossiemie post-intervento (SatO2 < 92%). BIBLIOGRAFIA (16) Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DI. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. Outcomes Research Group. N Engl J Med 2000;342(3):161-7.
  60. 60. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO I seguenti gruppi di pazienti sono a rischio di Ipossemia persistente e devono essere monitorati a lungo e sottoposti a O2 terapia prolungata. • Pazienti obesi • Pazienti sottoposti ad interventi chirurgici toracici o all’addome superiore • Pazienti con BPCO (accumulo di secrezioni) • Pazienti in terapia con sedativi ed oppioidi (diminuiscono la frequenza respiratoria fino all’arresto) • Pazienti in terapia con miorilassanti (indeboliscono il tono muscolare faringeo, con caduta indietro della lingua e ostruzione delle vie aeree) In alcuni pazienti l’ossigenazione dei tessuti può essere compromessa nonostante una normale PaO2. Sono inclusi i pazienti con: • Ipovolemia • Ipotensione • Ischemia del miocardio • Ischemia cerebrale • Anemia • Incremento del consumo di ossigeno (iperpiressia) • Anemia falciforme
  61. 61. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO VALUTARE • La frequenza e le caratteristiche del respiro • La presenza di rumori respiratori • L’espansione toracica • L’utilizzo dei muscoli accessori • Il riflesso della tosse • La saturazione dell’ossigeno (97- 99%) • Il colorito della cute • La presenza dei fattori di rischio INTERVENTI • Ossigeno terapia (sondino nasale, maschera) • Areosolterapia (fluidificanti, broncodilatatori, corticosteroidi) • Corretta postura, esercizi di respirazione profonda, tosse efficace e spirometria (FISIOTERAPISTA) • Deambulazione precoce (FISIOTERAPISTA)
  62. 62. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO INTERVENTI • Somministrazione di Eparina in infusione continua • Controllo PTT • Morfina (per dispnea, agitazione, dolore) • O2 terapia • Antibiotico terapia per prevenire le infezioni EMBOLIA POLMONARE QUADRO CLINICO • Dispnea • Tosse • Emoftoe • Tachicardia • Stato ansioso/sensazione di morte imminente • Confusione mentale fino alla perdita di coscienza • Dolore toracico • Segni di shock (ipotensione, pallore, sudorazione fredda) • D-Dimero elevato
  63. 63. Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO INTERVENTI INFERMIERISTICI Che favoriscono l’espansione polmonare: • Sospensione del fumo 30 giorni prima dell’intervento • Incoraggiare esercizi di respirazione profonda (diaframmatica) ogni 2 ore • Spirometria incentivante per ripristinare il volume inspiratorio preoperatorio • Educazione all’espettorazione efficace delle secrezioni bronchiali • Favorire una mobilizzazione precoce • Ridurre la pressione addominale sul diaframma • Controllo del dolore • Aiutare i pazienti costretti a letto a girarsi di lato ogni 1-2 ore e stare seduti quanto possibile • Collaborazione con la terapista della riabilitazione
  64. 64. Fase Post-Operatoria: MOBILIZZAZIONE INTERVENTI INFERMIERISTICI Per la prevenzione della stasi venosa • Valutare la presenza di edema, rossore, turgore, calore monolaterale agli arti inferiori • Favorire la mobilizzazione precoce • Evitare modalità di compressione degli arti inferiori (presidi, cuscini) • Far eseguire esercizi per le gambe almeno ogni ora quando svegli • Eseguire la terapia con anticoagulanti (eparina) • Mantenere le calze antitrombo fino alla completa mobilizzazione • Garantire un adeguato apporto di liquidi (evita l’emoconcentrazione e la formazione di coaguli)
  65. 65. Fase Post-Operatoria: MOBILIZZAZIONE INTERVENTI INFERMIERISTICI La prima mobilizzazione dal letto: • Può avvenire il giorno dell’intervento o 1-2 giorni dopo • Accertare i parametri vitali e la loro stabilità • Se i parametri sono simili a quelli di base, aiutare il paziente a stare seduto sul bordo del letto • Se il paziente accusa vertigini, far stendere il paziente e rivalutare i parametri • Se reagisce bene far scendere dal letto il paziente e farlo deambulare per alcuni metri • Se il paziente tollera l’attività ed i parametri rimangono stabili può rimanere seduto in poltrona per alcuni minuti
  66. 66. APPARATO GASTRO-INTESTINALE
  67. 67. Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE INTERVENTI INFERMIERISTICI Per la gestione della nausea: • Sono più a rischio: soggetti anziani, sottoposti ad anestesia generale stt di lunga durata e con l’uso di oppioidi, i non fumatori • Aumentano il rischio di nausea il dolore, l’ipotensione e l’alimentazione • Sedare il dolore e ridurre l’ansia • Per le categorie a rischio è indicata una terapia preventiva con Ondansetron (Zofran) o Metoclopramide (Plasil) • Bere dopo un intervento che non ha interessato il tratto gastrointestinale non aumenta necessariamente l’incidenza di nausea e vomito, pertanto la scelta va lasciata al paziente
  68. 68. Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE INTERVENTI INFERMIERISTICI Che favoriscono la ripresa dell’alimentazione per via naturale: • Per i pazienti in cui l’apparato gastrointestinale non è stato coinvolto dall’intervento è possibile riprendere l’apporto dietetico dopo aver smaltito gli effetti dell’anestesia • Per i pazienti sottoposti a chirurgia intestinale, dopo intervento di elezione, nella maggior parte dei casi viene tollerata un’alimentazione precoce: dieta liquida a partire dalla I^ giornata e gradualmente dieta regolare entro le successive 24/48 ore se tollerata • Se il paziente tollera i liquidi senza nausea passare alla dieta prescritta dal medico (dieta leggera e dieta libera)
  69. 69. Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE INTERVENTI INFERMIERISTICI Che favoriscono la ripresa dell’alimentazione per via naturale: • la pratica tradizionale di alimentare i pazienti sottoposti a chirurgia intestinale solo dopo la ripresa della peristalsi (III – V giornata postoperatoria per presenza di borborigmi), non è sostenuta da motivazioni scientifiche; • L’alimentazione precoce favorisce la guarigione delle anastomosi quando alla dieta vengono associate fibre; • Un’alimentazione precoce non provoca complicanze quali cedimento dell’anastomosi (con possibile peritonite) • Per prevenire la deiscenza dell’anastomosi è importante presidiare una corretta preparazione del paziente all’intervento, una buona pulizia intestinale, la correzione di uno stato di malnutrizione, tecniche chirurgiche e materiali di sutura che riducano la risposta infiammatoria
  70. 70. Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE LA NUTRIZIONE La ripresa dell’alimentazione può non essere graduale o interrotta a causa: • Del tipo di intervento (gastrectomie totali), • Della comparsa di complicanze (peritonite) • Di alimentazione inferiore al fabbisogno (anoressia) • Di richieste nutrizionali aumentate (traumatismo)
  71. 71. Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE LA NUTRIZIONE • Nutrizione enterale: introduzione di principi alimentari (zuccheri, protidi, lipidi, sali, vitamine) in soluzione acquosa, attraverso sondino nasogastrico o nasodigiunale o attraverso gastrostomia o digiunostomia. • Durante la fase iniziale, cominciare gradualmente l’alimentazione utilizzando pompe pressometriche che garantiscano la somministrazione nelle 24 ore, • Valutare il rischio di aspirazione, valutare la tolleranza alla soluzione (diarrea) e modulare la velocità di somministrazione, • Correggere alterazioni glicemiche, valutare gli elettroliti sierici, controllare il peso, • Garantire il comfort (dolore, nausea, mal di gola )
  72. 72. Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE LA NUTRIZIONE • Nutrizione parenterale totale: introduzione di elementi (glucosio, amminoacidi, lipidi, elettroliti, vitamine, insulina) disciolti in acqua sterile attraverso un accesso vascolare di grosso calibro. • Prevede una gestione asettica del circuito infusionale per rischio di infezione settica • E’ necessaria una accurata valutazione del bilancio idroelettrolitico, della glicemia e di altri parametri metabolici per definire il fabbisogno giornaliero
  73. 73. Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE “NIL BY MOUTH9” • Prevenire nausea e vomito nel post- operatorio • Protezione dell’anastomosi chirurgica • Il digiuno diminuisce la quantità di Collagene presente nella ferita anastomotica ALIMENTAZIONE PRECOCE • Il piccolo intestino recupera le sue funzioni dopo 4-8 ore • L’alimentazione entro le 24 ore è tollerata e gli alimenti vengono assorbiti • L’alimentazione aumenta la forza ed il deposito di collagene nella ferita anastomotica • L’alimentazione Enterale è associata ad un miglioramento della guarigione delle ferite • L’alimentazione Enterale precoce riduce la Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.
  74. 74. Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE  L’Apparato Gastro-Intestinale è anche un organo metabolico ed immunologico che serve come una barriera contro gli organismi e gli antigeni che vivono nel suo interno11.  La concentrazione batterica all’interno del cieco raggiunge la cifra di 1012 organismi per millilitro di feci.  Sangue portale e linfonodi mesenterici sono solitamente sterili e questo sottolinea l’efficacia della barriera intestinale. MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71: 1-11.
  75. 75. Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE Il confezionamento di una DIGIUNOSTOMIA in ambito operatorio consente una ripresa precoce DELL’ALIMENTAZIONE ENTERALE in pazienti che non saranno in grado di alimentarsi per un lungo periodo dopo la Chirurgia addominale (es. HIPEC CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE INTRAOPERATORIA).
  76. 76. Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE • TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA- INTESTINALI STERILI, come ad esempio il COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e Torrente Ematico2. Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11.
  77. 77. Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE 1. La Traslocazione Batterica si verifica negli umani. 2. Prevalenza del 15% nella chirurgia d’elezione; più frequentemente nei pazienti con occlusione intestinale e immunocompromessi 3. La Traslocazione Batterica è associata con un incremento dell’incidenza delle complicanze settiche. 4. Associazione tra flora batterica intestinale e infezioni nosocomiali (Apparato Gastro-Intestinale come riserva di batteri ed endotossine). 3Sedman PC, MacFie J, Sagar P et al. (1994) “The prevalence of gut translocation in humans”. Gastroenterology, 107, 643-649. 4MacFie J, O’Boyle CJ, Mitchell CJ et al. (1999) “Gut origin of sepsis: a prospective study investigating associations between bacterial translocation, gastric microflora and septic morbidity”. Gut, 45, 223- 228. 5Emori TG, Gaynes RP (1993) “An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory” Clin Microbiol Rev, 6, 428-444. 6Marschall JC, Christou NV, Meakins JL (1993) “The gastrointestinal tract; the undrained abscess of multiple organ failure”. Ann Surg, 218, 111.119.
  78. 78. Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE E’ un sistema di regolazione trascrizionale dipendente dalla densità cellulare, ovvero un meccanismo che molte cellule batteriche della stessa specie utilizzano per comunicare tra di loro. Questo meccanismo viene attivato quanto la concentrazione di molecola segnale all'interno di cellule della popolazione batterica è alta. In questo modo la molecola si legherà all'attivatore trascrizionale, che a sua volta attiverà o reprimerà una serie di geni, determinando l'attivazione o lo spegnimento di vie metaboliche o processi cellulari specifici13. QUORUM SENSING Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9: 133-137
  79. 79. Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE • Il BIOFILM è meglio descritto come un derivato microbico, caratterizzato da una comunità sessile di cellule irreversibilmente attaccate ad un substrato, ad una interfaccia oppure tra loro, immerse in una matrice di Sostanza Polimerica Extracellulare (EPS) che loro stessi hanno prodotto. Le cellule del Biofilm esibiscono un fenotipo alterato con riguardo al tasso di crescita ed al gene trascrizionale quando si confronta con le loro libere controparti15. • I Biofilms proteggono i microrganismi dalle perturbazioni esterne, permettendo la comunicazione tra microbi e maggiore virulenza. BIOFILM Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical Microbiology Reviews, April 2002.
  80. 80. Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE • L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di un microbo da parte di un ospite, per distinguerla dalla malattia, che è la manifestazione clinica di un danno derivante dall’interazione ospite-patogeno. PATOGENICITA’: capacità del microrganismo di provocare una malattia VIRULENZA: capacità del microrganismo di provocare effetti nocivi nell’ospite • Trovare un ospite suscettibile • Accesso a un tessuto bersaglio idoneo • Evadere i meccanismi di difesa L’INFEZIONE
  81. 81. LIVELLO DI COSCIENZA
  82. 82. Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE VALUTARE LO STATO DELLA COSCIENZA DELLA PERSONA • Verificare che la persona sia sveglia ed orientata (AVPU)3 • Se non orientata, valutare il livello confusionale tramite ATM5 • Se non vigile, determinare lo stato di coscienza con Glasgow Coma Scale BIBLIOGRAFIA (5) Ni Chonchubhair A, Valacio R, Kelly J, O.Keefe S. Use of the abbreviated mental test to detect postoperative delirium in elderly people. Br J Anaesth 1995;75(4):481-2.
  83. 83. Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE CONFUSIONE POST-OPERATORIA • Sepsi • Uso di farmaci sedativi • Ipossiemia • Ipercapnia • Ipoglicemia • Eventi neurologici acuti • Infarto acuto del miocardio • Ritenzione urinaria • Crisi di astinenza da droghe o alcol • Encefalopatia epatica • Alterazioni bioumorali (urea, sodio, potassio, calcio, funzionalità tiroidea, funzionalità epatica
  84. 84. Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE VALUTARE LO STATO MENTALE DELLA PERSONA • VERIFICARE CHE LA PERSONA SIA SVEGLIA ED ORIENTATA (AVPU) - è un test ampiamente utilizzato nella gestione del paziente in emergenza • Se non orientata, valutare il livello confusionale tramite ATM • Se non vigile, determinare lo stato di coscienza con Glasgow Coma Scale SCALA AVPU A - Vigile Il paziente è vigile, sveglio, risponde verbalmente in modo orientato rispetto alle persone, al tempo ed allo spazio. V - Obnubilato Il paziente risponde allo stimolo verbale, ma non è completamente orientato rispetto alle persone, al tempo ed allo spazio. P - Reattivo Il paziente non risponde allo stimolo verbale, ma risponde agli stimoli dolorosi. U - Incosciente Il paziente non risponde né agli stimoli verbali, né a quelli dolorosi.
  85. 85. Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE VALUTARE LO STATO MENTALE DELLA PERSONA • Verificare che la persona sia sveglia ed orientata (AVPU) • SE NON ORIENTATA, VALUTARE IL LIVELLO CONFUSIONALE TRAMITE ATM – utilizza 10 domande, è utilizzato nel paziente confuso • Se non vigile, determinare lo stato di coscienza con Glasgow Coma Scale
  86. 86. Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE ABBREVIATED MENTAL TEST Porre alla persona le seguenti domande, annotando un punto per ogni risposta corretta. Punteggi: da 8-10 normale, 7 probabilmente normale, <6 confuso.  Età  Ora o momento del giorno (mattina, pomeriggio, sera, notte)  Comunicare alla persona un indirizzo, che deve essere da lei ripetuto alla fine del test.  Mese  Anno  Nome del luogo in cui ci si trova  Data di nascita  Anno di inizio della prima guerra mondiale  Nome dell’attuale presidente della repubblica  Contare all’indietro da 20 a 1 PUNTEGGIO TOTALE
  87. 87. Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE VALUTARE LO STATO MENTALE DELLA PERSONA • Verificare che la persona sia sveglia ed orientata (AVPU) • Se non orientata, valutare il livello confusionale tramite ATM • SE NON VIGILE, DETERMINARE LO STATO DI COSCIENZA CON GLASGOW COMA SCALE
  88. 88. Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE GLASGOW COMA SCALE COMPORTAMENTO RISPOSTA PUNTEGGIO Apertura degli occhi Spontanea 4 Al richiamo verbale 3 Allo stimolo doloroso 2 Occhi chiusi 1 Risposta verbale Appropriata e coerente 5 Confusa 4 Pronuncia parole incoerenti 3 Emette solo lamenti 2 Nessuna risposta 1 Risposta motoria Motilità volontaria ed esecuzione di ordini semplici 6 Localizza lo stimolo doloroso e lo allontana 5 Risposta in allontanamento allo stimolo doloroso 4 Risposta in flessione finalistica 3 Risposta in estensione 2 Nessuna risposta 1
  89. 89. REALIZZARE UNA VALUTAZIONE COMPLETA DELLO STATUS RESPIRATORIO • Ossimetria • Dispnea ed uso dei muscoli respiratori accessori • Frequenza respiratoria • Simmetria dell’espansione degli emitoraci • Suoni respiratori • Suoni alla percussione Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE
  90. 90. Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE REALIZZARE UNA VALUTAZIONE COMPLETA DELLO STATUS CIRCOLATORIO • Mani: colorito e temperatura • Ritorno capillare (il tempo di ripristino del colorito dopo digitopressione è inferiore a due secondi?) • Frequenza cardiaca, volume e ritmo del polso • Pressione arteriosa • Pallore congiuntivale • Colore e quantità di urina • Drenaggi, perdite ematiche visibili attraverso le medicazioni, perdita dal SNG
  91. 91. 1. Merrick NJ, Fink A, Park RE, Brook RH, Kosecoff J, Chassin MR, et al. Derivation of clinical indications for carotoid endarterectomy by an expert panel. Am J Pub Health 1987;77(2):187-90. 2. Department of Health. Comprehensive critical care: a review of adult critical care services. London: The Department; 2000. [cited 8 Jan 2004]. Availablefrom url: http://www.doh.gov.uk/pdfs/criticalcare.pdf 3. Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age Ageing 1972;1(4):233-8. 4. Lee A, Lum ME, O.Regan WJ, Hillman KM. Early postoperative emergencies requiring an intensive care team intervention. The role of ASA physical status and after-hours surgery. Anaesthesia 1998;53(6):529-35. 5. Rheineck-Leyssius AT, Kalkman CJ, Trouwborst A. Influence of motivation of care providers on the incidence of postoperative hypoxaemia in the recovery room. Br J Anaesth. 1996;77(4):453-7. 6. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth 2000;85:109-17 7. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997;157(21):2413-46. Fase Post-Operatoria: BIBLIOGRAFIA
  92. 92. 8. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Bethesda (MD): American College of Cardiology; 2002. [cited 8 Jan 2003]. Available from url:http://www.acc.org/clinical/guidelines/perio/clean/perio_index.htm 9. Frank SM, Fleisher LA, Breslow M J, Higgins MS, Olson KF, Kelly S, et al. Periopertive maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events: a randomised clinical trial. JAMA 1997;277(14):1127-34. 10. Postoperative hypoxaemia. Lancet 1992;340(8819):580-2. 11. Reeder MK, Muir AD, Foex P, Goldman MD, Loh L, Smart D. Postoperative myocardial ischaemia: temporal association with nocturnal hypoxaemia. Br J Anaesth 1991;67(5):626- 31. 12. Gill NP, Wright B, Reilly CS. Relationship between hypoxaemia and cardiac ischaemic events in the perioperative period. Br J Anaesth 1992;68(5):471-3. 13. Jules-Elysee K, Urban MK, Urquhart BL, Susman MH, Brown AC, Kelsey WT. Pulmonary complications in anterior-posterior thoracic lumbar fusions. Spine J. 2004;4(3):312-6. Fase Post-Operatoria: BIBLIOGRAFIA
  93. 93. 14. Coselli JS, LeMaire SA, Conklin LD, Koksoy C, Schmittling ZC. Morbidity and mortality after extent II thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg. 2002;73(4):1107-15. 15. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H, Lindorff- Larsen K, et al. Danish Study Group on Perioperative Fluid Therapy. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003;238(5):641-8. 16. Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DI. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. Outcomes Research Group. N Engl J Med 2000;342(3):161-7. 8. Ni Chonchubhair A, Valacio R, Kelly J, O.Keefe S. Use of the abbreviated mental test to detect postoperative delirium in elderly people. Br J Anaesth 1995;75(4):481-2. Fase Post-Operatoria: BIBLIOGRAFIA

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