El documento presenta el caso de una paciente de 34 años con hipertensión pulmonar severa diagnosticada durante un embarazo de 33 semanas. Se sometió a una cesárea de emergencia y luego desarrolló insuficiencia cardiaca. Los exámenes revelaron estenosis mitral severa. Se sometió a valvuloplastía mitral percutánea con éxito, lo que mejoró sus síntomas y hemodinámica.

1. ATENEO CLÍNICO CARDIOLOGICO
SAC
DISTRITO SUDESTE
SANATORIO MODELO QUILMES
12 de junio 2012

2. INTRODUCCIÓN
•Paciente de 34 años sexo femenino
•Ingresa con fecha 21/08/2011
•Derivada Hosp. San Martín de la Plata
•Con diagnóstico de HTA del embarazo (
gestosis hipertensiva ) más disnea en clase
funcional III IV.
•Hipertensión pulmonar severa por
ecocardiograma .

3. Antecedentes personales
•Cursa embarazo de 33 semanas.
•2 embarazos previos , 2 cesáreas sin
complicaciones. Tampoco durante los
embarazos.
•Hipertensión pulmonar ( de reciente
diagnostico ) en tratamiento con furosemida.
•No refiere otros antecedentes de
significancía clínica .
•Alérgica a la penicilina.

4. Antecedentes de enfermedad
actual
•Hipertensión pulmonar severa
diagnosticada recientemente por ECO .
•ECO: (25/07/11 ) DDVI 43.4, DSVI 23.4 ,
SIV 10 , PP 10.5, Frac acortamiento de 46 y
Fey de 77% , AI de 43.8 , área de 22 cm2 ,
DDVD 38.5 , Mov paradojal septal,
cavidades derechas dilatadas , con función
conservada, no se evidencian shunt .
•PAPS 126 mmHg , IT moderada.

5. Historia clínica
•Paciente con disnea en clase funcional IV ,
en ortopnea
•Disnea progresiva hasta clase funcional III
IV de 3 días de evolución
•Obesa , edemas generalizados
,ingurgitación yugular sin colapso
inspiratorio reflujo hepatoyugular + , pulso
125 x’ , TA 150/90 , livideces en miembros
inferiores.
•Escasos rales crepitantes basales bilateral

6. Historia clínica
•ACV: 1R , 2R aumentado , no auscultan 3R ,
4R? no soplos. TA: 120/76.
•Examen obstétrico : latidos fetales 136 x’ ,
MF +,
tono uterino normal , segmento no doloroso,
cuello entreabierto , cuerpo uterino
aumentado, altura uterina 30cm , como gesta
de 7 meses. Monitoreo taquicardia fetal
sostenida .

7. Laboratorio
•Hemoglobina : 14.4 g/dl TGO 13
•Hto : 39.7% TGP 10
•Glo blancos : 11730 x mm3 Pot totales 6.30
• plaquetas : 246000 xmm3 Na : 129 mmol/L
•Glucemia : 135 mg/d K : 3.6 mmol/L
•Urea : 20 mg/d Cl : 99 mmol/L
•Creatinina : 0.60 mg/d GASES en sangre
•Acido úrico : 7.6 mg/d pH : 7.43 mm/Hg
•Calcio : 9.6 mg/d PCO2 : 30 mm/Hg
•Mg : 1.8 mg/d Bic 19.7 mmol/L
•Col :209 mg/d EB : -2.8
•Bilirrubina directa :0.11 mg/d PO2 : 56.1 mm/Hg
•Bilirrubina indirecta: 0.23 mg/d Sat Hg : 88 %
•Total :0.34 mg/d

8. Electrocardiograma

9. Conducta ?

10. Evolución
•Se realiza cesárea de urgencia
•Sin complicaciones ( liquido amniótico claro )
•Recién nacido de sexo masculino 1.700
gramos
•Pasa a neonatología.
•La paciente pasa a UTI . Intubada con
saturación de O2 de 90% pulso 120 x’.

11. Evolución
•Al ingreso a UTI paciente en ARM bien
adaptada , con hipoxemia , oligoanurica ,
edematizada, con vía yugular con PVC de 18
cm. H2O.
•Hipotensa (80/40 ).
• livideces en miembros inferiores.
•Se colocan inotrópicos ( Noradrenalina ).
•Solicitan IC cardiología.
•Se decide colocación de catéter de Swan
Ganz.
•Y realización de ECOCARDIOGRAMA.

12. ardio.org/guidelines

13. Monitoreo hemodinámico
•AD : 12
•AP : 100/56 (78 )
•PCP : 30
•VOL MIN : 4.4
• IC 2.3
•RVS 1636
•RVP 581
•ITSVI 23
•ITDV 21

14. ardio.org/guidelines

15. Ecocardiograma

16. CONDUCTA

17. Evolución
•Se agrega furosemida y dobutamina .
•Se realiza test de vasoractividad con
sildenafil.
•PAP ( Sildenafil) : 82 mmHg. Se realiza
Iloprost nebulizado PAP : 65 mmHg .
•Se agrega al tratamiento de base .
•TA 130/70 , saturación O2 95% con FiO2
de 40% , PEEP 8 cm , diuresis 70 ml /h.

18. ardio.org/guidelines

19. ardio.org/guidelines

20. Evolución
•Se solicita nuevo ECO :
•Informe : válvula mitral reumática
•ESTENOSIS MITRAL SEVERA
•Sin calcificación de la valvas , ni del aparato
subvalvular .
•Agrandamiento de AI
•Gradiente medio 15 mmHg
•Área estimada : 0.8 cm2 .
•IM leve.
•Dilatación de cavidades derechas , IT con PAPS
estimada en 120 mm/Hg .
•DDVI normal FS conservada.

21. Criterios severidad por ECO
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

22. Ecocardiograma

26. COMENTARIOS ?

40. Enfermedad valvular y riesgo
Bonow et al. JACC Vol. 52, No. 13, 2008
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

45. Eco transesofagico

46. Determination of echocardiographic
score (Wilkins’ Score)
Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed

47. SCORE
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

50. Event-free survival after balloon mitral valvuloplasty for 736
patients enrolled in the Balloon Valvuloplasty Registry who were
stratified by baseline echocardiographic morphology score:
<8
8 to 12
P<
0.0001
> 12
Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed

51. Evolución
•Buena respuesta diurética balance negativo.
•Mejoría clínica destete de ARM exitoso .
•24 hs después EAP , ARM ,MONITOREO :
AD : 8 ; AP :70/32 (45 ) , W : 22 ; VM : 4.17 ; IC
2.4 ; RVS 1553 , RVP : 441 .
•AD :3 ; AP : 65/33 , W : 18 ; VM 5.32 , RVS :
1232 ; ritmo diuretico ; 300 cc /h
•Tratamiento ; dobutamina 7gammas , sildenafil
150 mg/d , iloprost c/4 a 6 hs. Furosemida.
HBPM

53. Management Strategy for Patients With Mitral Stenosis and Moderate to Severe Symptoms
Bonow, R. O. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-e142
Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

54. Conducta

55. Indications for percutaneous valvuloplasty of MS
• Class I
• Symptomatic patients (NYHA II, III, or IV),
moderate or severe MS (MVA ≤ 1.5) and valve
morphology favorable for percutaneous balloon
valvotomy in the absence of left atrial thrombus or
moderate to severe MR
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

56. Indications for percutaneous valvuloplasty of
MS
• Class IIa
• Asymptomatic patients with moderate or severe MS
and valve morphology favorable for percutaneous
balloon valvotomy who have pulmonary hypertension
(PAP > 50 at rest or 60 with exercise) in the absence
of LA thrombus or moderate to severe MR
• Patients with NYHA III-IV symptoms, moderate or
severe MS and a nonpliable calcified valve who are at
high risk for surgery in the absence of LA thrombus or
mod/sev MR
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

57. Tratamiento quirúrgico
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

63. Eco transesofagico
post valvulo plastia

64. Ecocardiograma control

68. Electrocardiograma

69. Immediate outcomes of percutaneous
valvuloplasty of MV
• The immediate results of percutaneous mitral valvotomy are similar
to those of surgical mitral commissurotomy
• Mean MVA doubles (from 1.0 cm2 to 2.0 cm2)
• 50% to 60% reduction in transmitral gradient.
• Overall, 80% to 95% procedural success (MVA >1.5 cm2 and a decrease in
LA pressure to <18 mm Hg).
• Most common acute complications
• severe MR 2% to 10%
• residual ASD
• Large ASD (>1.5:1 L->R shunt) in <12% with the double balloon technique and
<5% with the Inoue balloon technique.
• Smaller ASD detected by TEE in larger numbers of patients.
• Less frequent complications
• perforation of LV (0.5% - 4.0%)
• embolic events (0.5% - 3%)
• MI (0.3% - 0.5%).
• Mortality
• 1% to 2%
• < 1% with increasing experience in selected patients.

70. Vahanian: Circulation, Volume 109(13).April 6, 2004.1572-1579

71. Muchas gracias