2. Riesgo → Prevención

3. Riesgo Cardiovascular
edad
sexo
familiar
LDL
HDL
PA
tabaq.
diabetes
PCR
biomarc.

4. Riesgo Cardiovascular
edad
sexo No intervención
familiar
LDL
HDL
PA Intervención
tabaq.
diabetes
PCR
biomarc. ??

5. Riesgo Cardiovascular
edad
sexo No intervención
familiar
LDL
HDL
PA Intervención
tabaq.
diabetes
PCR
biomarc. ??
Ateroscl. subclínica

6. Riesgo Cardiovascular
edad
sexo No intervención
familiar
LDL
HDL
PA Intervención
tabaq.
diabetes
PCR
biomarc. ??
Ateroscl. subclínica

7. Vascular
No Vascular
PS
77 115 155 193 232 270 310 347 386 425
Colesterol Total (mg / dl)

8. Vascular
No Vascular
PS
PS
77 115 155 193 232 270 310 347 386 425 77 115 155 193 232 270 310 347 386 425
Colesterol Total (mg / dl) Colesterol Total (mg / dl)

9. Vascular
No Vascular
Presión Arterial Sistólica

10. • aterosclerosis enfermedad multifactorial
• ninguna variable pronostica puede por si sola predecir evolución

11. 77 115 155 193 232 270 310 347 386 425
Colesterol Total (mg / dl)

12. 77 115 155 193 232 270 310 347 386 425
Colesterol Total (mg / dl)

13. 77 115 155 193 232 270 310 347 386 425
Colesterol Total (mg / dl)

14. 77 115 155 193 232 270 310 347 386 425
Colesterol Total (mg / dl)

15. 77 115 155 193 232 270 310 347 386 425
Colesterol Total (mg / dl)

16. Area ROC
S
1− E

17. No tratar Tratar
77 115 155 193 232 270 310 347 386 425
Colesterol Total (mg / dl)

18. No tratar Tratar
77 115 155 193 232 270 310 347 386 425
Colesterol Total (mg / dl)

19. ??

20. Meta-análisis
Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators
90.056: Prevención 1 ° – 2°
5 años LDL : ↓42 mg / dl
“Las estatinas reducen la incidencia de eventos vasculares en
aproximadamente un quinto (21%) por cada mmol / l (39mg/ dl)
de reducción del colesterol LDL, independiente del valor inicial de
lípidos. El beneficio absoluto se relaciona al riesgo individual y a
la reducción del LDL”
Lancet 2005; 366: 1267

21. Meta-análisis
Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators
90.056: Prevención 1 ° – 2°
5 años LDL : ↓42 mg / dl
“Las estatinas reducen la incidencia de eventos vasculares en
aproximadamente un quinto (21%) por cada mmol / l (39mg/ dl)
de reducción del colesterol LDL, independiente del valor inicial de
lípidos. El beneficio absoluto se relaciona al riesgo individual y a
la reducción del LDL”
Lancet 2005; 366: 1267

22. Meta-análisis
Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators
90.056: Prevención 1 ° – 2°
5 años LDL : ↓42 mg / dl
“Las estatinas reducen la incidencia de eventos vasculares en
aproximadamente un quinto (21%) por cada mmol / l (39mg/ dl)
de reducción del colesterol LDL, independiente del valor inicial de
lípidos. El beneficio absoluto se relaciona al riesgo individual y a
la reducción del LDL”
Lancet 2005; 366: 1267

23. Meta-análisis
“El efecto de las estatinas ocurrió en todos los subgrupos,
incluyendo los individuos con colesterol LDL pre-tratamiento menor
a 2·6 mmol/L (100 mg / dl); RR 0·75, 99% IC: 0·56–1·01; p=0·01)”
Lancet 2005; 366: 1267

24. Estatinas
↓ 20% (RR) episodios vasculares / ↓ LDL 40 mg / dL
SCA
1.00
P2
0.75
RR
P1
0.50
0.25
0
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
LDL (mg/dl)

25. Estatinas
7
Episodios Vasculares ( año / %)
6
5
4
3 P1
2
1
0
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
LDL (mg/dl)

26. Estatinas
7
Episodios Vasculares ( año / %)
6
5
4
3 P1
2
1
0
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
LDL (mg/dl)

27. Estatinas
7
Episodios Vasculares ( año / %)
6
5
4
3 P1
2
1
0
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
LDL (mg/dl)

28. Estatinas
7
Episodios Vasculares ( año / %)
6
5
4 P2
3 P1
2
1
0
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
LDL (mg/dl)

29. Estatinas
7
Episodios Vasculares ( año / %)
6
5
4 P2
3 P1
2
1
0
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
LDL (mg/dl)

30. Estatinas
7
Episodios Vasculares ( año / %)
6 SCA
5
4 P2
3 P1
2
1
0
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
LDL (mg/dl)

33. Estatinas
7
Episodios Vasculares ( año / %)
6 SCA
5
4 P2
3 P1
2
1
0
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
LDL (mg/dl)

34. Drogas hipotensoras en prevención cardiovascular
Meta-análisis
147 estudios : 464.000
“Por cada 10 mm Hg de descenso de la presión arterial sistólica, la
disminución de eventos coronarios es 22% y de ACV 41%.
La reducción proporcional es igual en individuos con y sin historia
de enfermedad vascular; como el riesgo basal es superior en
personas con antecedentes vasculares, el beneficio absoluto es
mayor.”
BMJ 2009;338: b1665

35. Drogas hipotensoras en prevención cardiovascular
Meta-análisis
147 estudios : 464.000
“Por cada 10 mm Hg de descenso de la presión arterial sistólica, la
disminución de eventos coronarios es 22% y de ACV 41%.
La reducción proporcional es igual en individuos con y sin historia
de enfermedad vascular; como el riesgo basal es superior en
personas con antecedentes vasculares, el beneficio absoluto es
mayor.”
Nota: El beneficio absoluto se relaciona no solo al descenso de la presión arterial
sino al riesgo individual .
BMJ 2009;338: b1665

36. Hipertensión
6 P2
5
Riesgo (% año)
4
IAM
P1
3 ONTARGET
ACV HOPE
2
1
100 110 120 130 140 150 160 170 180
Presión Arterial Sistólica

37. Hipertensión
6 P2
5
Riesgo (% año)
4
IAM
P1
3 ONTARGET
ACV HOPE
2
1
100 110 120 130 140 150 160 170 180
Presión Arterial Sistólica

39. Variable de tratamiento
en prevención primaria ,
si no ajustamos el tratamiento al nivel de riesgo
la población total
debería recibir estatinas o tratamiento para la hipertensión

40. Riesgo Vascular
Diametro de Cintura
Glucemia
3 10
8
6
2
4
2
1 1
80 120 160 200 240 280
Cintura (quintilos ) Glucemia

41. Riesgo Vascular
Diametro de Cintura
Glucemia
3 10
8
6
2
4
2
1 1
80 120 160 200 240 280
Cintura (quintilos ) Glucemia

42. Diabetes
6
Mortalidad (% año)
5
4
3
ACCORD
2
(“< 6 %”)
(“7-7.9 %”)
1
5 6 7 8 9 10 11
HbAC1 (%)

43. Diabetes
6
Mortalidad (% año)
5
4
3
2
1
Epidemiología (observacional)
5 6 7 8 9 10 11
HbAC1 (%)

44. Diabetes y Glucemia
• glucemia: es diferente tener niveles espontáneamente bajos
que valores “normalizados” por medicación
• con medicación HbAC1 (%) 6% - 7%
• paciente añoso / compromiso vascular 6.5% - 7%

45. el riesgo global

46. Framinghan
60
50
Riesgo (%10 años)
40
30
Alto
20
Intermedio 1/3 de los eventos son fatales
10
Bajo
0
30 40 50 60 70
Edad (años)

47. Framinghan
60
50
Riesgo (%10 años)
40
Enfermedad vascular documentada
30 Diabetes (microalbuminuría)
Alto Enfermedad renal crónica
20 Fact. Riesgo individuales “muy altos” ??
Intermedio
10
Bajo
0
30 40 50 60 70
Edad (años)

48. F.R. constantes a las medias nacionales ajustados a edad
60
50
Riesgo (%10 años)
40
30
20
10
0
30 40 50 60 70
Edad (años)

49. 60 Edad 45
Sexo M
CT 250
50
HDL 30
Riesgo (%10 años)
Taba. No
40 PAS 150 NT
8 % / 10 años
30
20
10
0
30 40 50 60 70
Edad (años)

50. 60 Edad 45 Edad 65
Sexo M Sexo M
CT 250 CT 250
50
HDL 30 HDL 30
Riesgo (%10 años)
Taba. No Taba. No
40 PAS 150 NT PAS 150 NT
8 % / 10 años 25 % / 10 años
30
20
10
0
30 40 50 60 70
Edad (años)

51. la mayoría de los hombres y todas las mujeres < 50 años,
con PA 140-160 mg mm Hg o CT 200 – 240 ml/ dl
tienen riesgo < 10 % ;
un porcentaje de ellos tienen aterosclerosis sub-clínica (1)
(1) Circulation. 2009;119:382-389.

52. la edad como factor de riesgo
• incluye variables desconocidas
• implica más exposición a las conocidas (LDL, PA etc)

53. “concientizar”
• riesgo relativo
• comparar el riesgo que tiene (6 %) y el que tendría
si no tuviera factores de riesgo (3%)
• edad vascular :
edad en que un paciente teórico sin ningún factor de riesgo
alcanza el riego del paciente en evaluación

54. el “problema” de un nuevo criterio de riesgo

55. edad
sexo No intervención
familiar
LDL
HDL
PA Intervención
tabaq.
diabetes
PCR
biomarc.
Indice tobillo / brazo
Ateroscl. subclínica Score Ca (TCMS)
Eco doppler carótoida

56. PCR mg / dl
25 < 1.0 1.0 - 3.0 > 3.0
20
15
10
5
0
0-1 2-4 5-9 > 10
Riesgo Framingham (10 a)
RR ajustado 1.4 (p 0.02)

57. PCR mg / dl
25 < 1.0 1.0 - 3.0 > 3.0
20
15
10
5
0
0-1 2-4 5-9 > 10
Riesgo Framingham (10 a)
RR ajustado 1.5 (p 0.02) RR ajustado 1.9 (0.001)

58. PCR mg / dl
25 < 1.0 1.0 - 3.0 > 3.0
20
15
10
5
0
0-1 2-4 5-9 > 10
Riesgo Framingham (10 a)
RR ajustado 1.5 (p 0.02) RR ajustado 1.9 (0.001)

59. Diferencia significativa Diferencia significativa
Discrimina No Discrimina

60. Análisis Multivariado
Significativo sin episodios
↓↓↓ con episodios
Score de Framinghan
Bajo Intermedio Alto
Riesgo /%) / 10 años

61. Análisis Multivariado
Significativo sin episodios
↓↓↓ con episodios
Score de Framinghan
Bajo Intermedio Alto
Riesgo /%) / 10 años

62. Análisis Multivariado
Significativo sin episodios
↓↓↓ con episodios
Score de Framinghan
↓
Discriminación ?
Bajo Intermedio Alto
Riesgo /%) / 10 años

63. el nuevo criterio (Eco-doppler Score de Ca) + el Framinham
es significativo en el análisis multivariado ?
discrimina la población con y sin eventos ?

64. S
Framinham
1− E

65. Framinham +
Nuevo criterio
S
Framinham
1− E

66. PCR mg / dl
25 < 1.0 1.0 - 3.0 > 3.0
20
15
10
5
0
0-1 2-4 5-9 > 10
Riesgo Framingham (10 a)
RR ajustado 1.50 (0.02) RR ajustado 1.92 (0.001)
↑ ROC 0.002 (p ns) ↑ ROC 0.014 (p < 0.02)

67. PCR mg / dl
25 < 1.0 1.0 - 3.0 > 3.0
20
15
10
5
0
0-1 2-4 5-9 > 10
Riesgo Framingham (10 a)
RR ajustado 1.50 (0.02) RR ajustado 1.92 (0.001)
↑ ROC 0.002 (p ns) ↑ ROC 0.014 (p < 0.02)

68. Alto
Riesgo % + nuevo marcador
Interm
Bajo
Bajo Intermedio Alto

69. Alto
Riesgo % + nuevo marcador
Interm
Bajo
Bajo Intermedio Alto

70. Reclasificación
Qué porcentaje de pacientes …
con episodios vasculares se reclasifican (s) con mayor riesgo ?
sin episodios se reclasifican (s) con menor riesgo ?

71. Reclasificación
PCR WHS (27.939) 5.2 %
Eco doppler
Placa Polak (2.965) 7.3 %
Placa ARIC (13.145) 7.7 %
Placa + EMI ARIC (13.145) 9.9 %
TC score Ca MESA (5878) 25 %

72. Reclasificación
• mejor para eventos (sensible) discreto para no eventos (no específico)
• en alto riesgo no descarta ausencia de eventos vasculares
• superior en poblaciones de riesgo intermedio (Reclasificación 25%)

73. Framinghan
60
50
Riesgo (%10 años)
40 Enfermedad vascular documentada
Diabetes (microalbuminuría)
30 Enfermedad renal crónica
Alto Aterosclerosis subclínica
20
Intermedio
10
Bajo
0
30 40 50 60 70
Edad (años)

74. p univariado
p ajustado
ROC
reclasificación

75. p univariado
p ajustado
ROC
reclasificación
juicio clínico

76. HDL como nuevo objetivo …

77. Riesgo y HDL: Epidemiología
1.2
1.1
1.0
Riesgo Relativo
0.9 Observacional
0.8 HDL ↑ 10 % = Riesgo ↓ 10%
0.7
0.6
0.5
30 40 50 60 70 80 90
HDL (mg / dl)

78. Riesgo y HDL: Epidemiología
TNT población total
1.0
Riesgo Relativo
0.9
0.8
0.7
0.6
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
HDL (quintilos) NEJM 2007, 357 :1301
NEJM 1989, 321:1311

79. Riesgo y HDL: Intervención
VA HIT : Gemfibrosil (↑ HDL 6-15%)
HATS . ARBITER-2 : Niacina (↑ HDL 20%)

80. HDL como nuevo objetivo …

81. HDL como nuevo objetivo en pacientes en prevención 2 y
LDL “óptimo” (< 70 mg/dl)

82. Riesgo y HDL: Epidemiología
TNT LDL < 70 mg / ml (con tratamiento)
1.0
Riesgo Relativo
0.9
0.8
HDL ↑ 10 % = Riesgo ↓ 10%
0.7
0.6
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
< 37 37-42 42-47 47-55 > 55
NEJM 2007, 357 :1301
NEJM 1989, 321:1311
HDL (quintilos)

83. HDL e Intervención terapéutica
ILLUMINATE Torcetrapib
1.2
1.1
1.0
Riesgo Relativo
0.9
↑ HDL72%
0.8
0.7
0.6
0.5
30 40 50 60 70 80 90
HDL (mg / dl)

84. HDL e Intervención terapéutica
ILLUMINATE Torcetrapib
Torcetrapib
1.2
1.1
1.0
Riesgo Relativo
0.9
↑ HDL72%
0.8
0.7
0.6
0.5
30 40 50 60 70 80 90
HDL (mg / dl)

85. HDL e Intervención terapéutica
Estudios en Curso
dal-OUTCOMES Dalcetrapib
REVEAL Anacetrapib

86. AIM-HIGH
Niacina (liberación lenta): 1500 - 2000 mg /d / Placebo
Ambos grupos : 40 -80 + Ezetimibe 10 mg

87. AIM-HIGH
Niacina (liberación lenta): 1500 - 2000 mg /d / Placebo
Ambos grupos : 40 -80 + Ezetimibe 10 mg
Control Niacina
HDL 35 → 38 35 → 42
TG 162 → 153 164 → 122
LDL 74 → 68 74 → 62
Punto final * 16.2 % 16.4%
* Muerte coronaria IAM / ACV no fatal Internación por SCA revascularización

88. AIM-HIGH
Niacina (liberación lenta): 1500 - 2000 mg /d / Placebo
Ambos grupos : 40 -80 + Ezetimibe 10 mg
1.2
1.1 HPS 2 ↑20% ↓ 25%
Basal
1.0
Riesgo Relativo
0.9
0.8
0.7 Niacina ? Observacional
0.6
0.5
30 40 50 60 70
HDL (mg / dl)

89. AIM-HIGH
Niacina (liberación lenta): 1500 - 2000 mg /d / Placebo
Ambos grupos : 40 -80 + Ezetimibe 10 mg
1.2
1.1 HPS 2 ↑20% ↓ 25%
1.0
Riesgo Relativo
0.9 Niacina
0.8
0.7
Observacional
0.6
0.5
30 40 50 60 70
HDL (mg / dl)

90. AIM-HIGH
Niacina (liberación lenta): 1500 - 2000 mg /d / Placebo
Ambos grupos : simvastatina 40 -80 + ezetimibe 10 mg
1.2
1.1
1.0 Niacina
Riesgo Relativo
0.9 Niacina
0.8
0.7
Observacional
0.6
0.5
30 40 50 60 70
HDL (mg / dl)

91. HPS-2 THRIVE
25.000
Niacina (liberación lenta) Laloprilat: / Placebo
1.2
1.1
1.0
Riesgo Relativo
0.9
↑20% ↓ 25%
0.8
Niacina
0.7
0.6
0.5
30 40 50 60 70
HDL (mg / dl)

92. aspirina vs marketing ?

93. Aspirina
“previene 1 de cada 3 IAM”
Marketing

94. Aspirina Prevención 1°
Riesgo Isquémico
Alto
Bajo Placebo
Aspirina
Ensayos Clínicos
Bajo Alto
Riesgo Hemorrágico

95. Aspirina Prevención 1°
Riesgo Isquémico
Alto Inferencia
Bajo
Ensayos Clínicos
Bajo Alto
Riesgo Hemorrágico

97. Aspirina Prevención 1°
Riesgo Isquémico
Alto
Bajo
Ensayos Clínicos
Bajo Alto
Riesgo Hemorrágico

98. Aspirina Prevención 1°
Riesgo Isquémico
Alto Meta-análisis
Bajo
Ensayos Clínicos
Bajo Alto
Riesgo Hemorrágico

99. Aspirina Prevención 1°
Riesgo Isquémico
Alto Meta-análisis
Estatinas
Bajo
Ensayos Clínicos
Bajo Alto
Riesgo Hemorrágico

100. aspirina en prevención 1 :
solo en subgrupos de alto riesgo

101. aspirina en prevención 1 :
solo en subgrupos de alto riesgo
Gracias