Este estudio encontró que en pacientes con enfermedad coronaria estable, realizar una intervención coronaria percutánea (ICP) más un tratamiento médico óptimo no redujo el riesgo de muerte, infarto de miocardio no fatal u otros eventos cardiovasculares mayores en comparación con solo un tratamiento médico óptimo. A pesar de mejoras en el alivio del dolor de pecho, la ICP inicial más el tratamiento médico no mostró beneficios adicionales sobre la salud o reducción de eventos en comparación con solo el tratamiento

1. COURAGE
Clinical Outcomes Utilizing
Revascularization and
Aggressive Guideline-Driven
Drug Evaluation
N Eng J Med 2007; 356: 1503-16.

2. INTRODUCCION
• Más de 1 millón de procedimientos de ICP se realizan
en los Estados Unidos anualmente, la gran mayoría de
los cuales se deciden electivamente en pacientes con
enfermedad coronaria aguda estable.
• Aunque la ICP de lesiones limitantes de flujo resultan
ser existosas, se espera que estos procedimientos
reduzcan las tasas de muerte, IAM u hospitalizaciones a
causa de enfermedad coronaria. Estudios previos han
demostrado que la ICP sola reduce la frecuencia de
angina y mejora el desempeño de ejercicio a corto
plazo.

3. Enfermedad Coronaria Estable : ICP
vs Manejo Medico Conservador
• Diseño: Para demostrar si la IPC + tto.
medico optimo reduce riesgo de muerte y
IAM no fatal en pacientes con angina
cronica estable en comparacion con tto
medico optimo solo.

4. Metodos
• Criterios de Inclusion:
- Estenosis >70 % de art coronaria proximal y evidencia objetiva de isquemia
miocardica (depresion del ST o inversion de la onda T en ECG de reposo o
isquemia inducible con ejercicio o stress farmacologico)
- Estenosis > 80% por lo menos 1 art coronaria y angina clasica sin test de
provocacion
- Criterios de exclusion:
- Angina persistente clase IV (CCS)
- Test stress marcadamente positivo (depresion ST o rpta hipotensiva en
fase I Bruce)
- IC refractaria o Shock cardiogenico
- Fey < 30%
- revascularizacion dentro de los 6 meses previos
- anatomia coronaria no apropiada para IPC.

5. Tratamiento
Randomizacion:
• GRUPO PCI: Terapia medica optima +
PCI
• GRUPO TERAPIA MEDICA: Terapia
medica optima sola

6. Terapia Medica Optima
• Anti-plaquetario: AAS 81-325 mg/d o clopidogrel 75 mg si tiene
intolerancia a AAS. Grupo PCI recibe ambos. En acuerdo con guias
estándares de tratamiento establecidas.
• Antiisquemico: metoprolol de larga acción, amlodipina, mononitrato
de isosorbide, lisinopril o losartan (segun prevencion secundaria
estandart)
• Estatina: terapia agresiva, simvastatina ± ezetimibe o ER niacina
objetivo LDL 60-85 mg/dl. Luego aumentar HDL > 40 mg/dl y bajar TG
<150 mg/dl con ejercicio, niacina o fibratos solos o en combinacion.

7. PCI
• Exito angiografico: flujo art normal, con
estenosis < 70% en diametro luminal despues
de angioplastia con balon y < 20% despues de
implantacion de stent. Evaluado por operador
pre y post procedimiento.
• Exito clinico: exito angiografico+ausencia de
IAM intrahospitalario, CRM de urgencia o
muerte.
• Stent liberadores de droga no estaban
aprobados hasta 6 meses previos de finalizar el
estudio por lo tanto pocos ptes los recibieron.

8. Punto Final Primario
Combinado:
• Muerte de cualquier causa e IAM no fatal.

9. Punto final secundario
Combinado:
• Muerte, IAM y Stroke, y hospitalizacion
por AI con marcadores negativos.

10. Definicion de IAM
• IAM periprocedimiento o espontaneo: En pacientes con
sindrome isquemico agudo y que presenten uno de los
siguientes:
– Nuevas Ondas Q >0.03seg en > 2 derivaciones contiguas en ECG y
biomarcadores positivos.
Para IAM Espontáneos:
CK/CK-MB > 1.5X UNL o
(+) Troponina > 2.0X UNL
Para Peri-ICP IAM:
CK/CK-MB > 3.0X UNL or
(+) Troponina > 5.0X UNL (solo si CK no es
diponible)
Para Post-CABG IAM:
CK-MB > 10.0X UNL or
(+) Troponina > 10xUNL(solo si CK no es disponible)
• IAM silente: Ondas Q anormales confirmado por marcadores.

11. Analisis Estadistico
Seguimiento de 2.5 a 7.0 años (media 4.6 años)
Se tuvieron en cuenta los entrecruzamientos entre los grupos y
las perdidas en el seguimiento
Se estimo que con la inclusion de 2270 ptes se obtendria un
poder estadistico del 85% en el punto final primario
Los eventos acumulados fueron estimados por el metodo de
Kaplan Meier y la eficacia de la PCI en comparacion al tto medico
se obtuvo por el log rank test estadistico.
Los analisis se realizaron de acuerdo al principio de intencion de
tratar.
Las variables categoricas se estudiaron por el test del chi
cuadrado y las continuas por el test T de student

12. RESULTADOS
• Junio 1999- Enero 2004
• 2287 pacientes de centros de US y Canada
• 1149 randomizados a grupo PCI
• 1138 randomizados a grupo de tto medico
• Las caracteristicas clinicas fueron similares en
los dos grupos
• 2168 pacientes tenian evidencia objetiva de
isquemia miocardica
• 119 pacientes con angina clasica (CCS III) y
estenosis coronaria severa no se realizo test de
isquemia.

13. Reclutamiento y Resultados
3,071 Pacientes reunieron los
criterios de eliginilidad del
protocolo 784 no dieron el consentimiento
- 450 no recibieron aprobación
médica
- 237 se abstuvieron de dar
2,287 Admitieron participar (74% de
autorización
los pacientes elegibles por
protocolo) - 97 tuvieron una razón no
conocida
1,138 Fueron asignados al grupo de tratamiento médico
1,149 fueron asignados al grupo ICP
46 no fueron sometidos a ICP
27 Tuvieron una lesión que no pudo ser
dilatada
1,006 Recibieron por lo menos un stent
107 perdió seguimiento 97 perdió seguimiento
1,149 Fueron incluídos en el análisis primario
1,138 Fueron incluídos en el análisis
primario

14. Características Clínicas y Angiográficas
Característica ICP + TMO TMO (N=1138) P
(N=1149)
Edad – años 62 ± 10.1 62 ± 9.7 0.54
Sexo % 0.95
Masculino 85 % 85 %
Femenino 15 % 15 %
Raza o grupo étnico% 0.64
blanco 86 % 86 %
No-blanco 14 % 14 %
CLINICAS
Angina (CCS – clase) % 0.24
0yI 42 % 43 %
II y III 59 % 56 %
Mediana de duración de 5 (1-15) meses 5 (1-15) meses
angina
Mediana de epidios de 3 (1-6) 3 (1-6)
anigina/semana

15. Características ICP + TMO TMO (N=1138) P
CLINICAS (N=1149)
Historia – %
Diabetes 32 % 35 % 0.12
Hipertensión 66 % 67 % 0.53
FCC 5% 4% 0.59
Enfermedad 9% 9% 0.83
cerebrovascular
IAM 38 % 39 % 0.80
Previa ICP 15 % 16 % 0.49
CABG 11 % 11 % 0.94

16. Características ICP + TMO (N=1149) TMO (N=1138) P Value
CLINICAS
Prueba de esfuerzo 0.84
Total de pacientes - % 85 % 86 %
Prueba de ejercicio 57 % 57 % 0.84
Estres farmacologico 43 % 43 %
Imágenes Nucleares - % 70 % 72 % 0.59
Defecto reversible simple 22 % 23 % 0.09
Defectos reversibles 65 % 68 % 0.09
Angiográficas
Vasos con enfermedad – % 0.72
1, 2, 3 31, 39, 30 % 30, 39, 31 %
Enfermedad en el colgajo 62 % 69 % 0.36
Lesión LAD proximal 31 % 37 % 0.01
Fracción de eyeccion 60.8 ± 11.2 60.9 ± 10.3 0.86

17. Resultados
• EL PFP: Muerte de cualquier causa e IAM
no fatal ocurrió :
211 pacientes en el grupo PCI y
202 en el grupo terapia medica.
• A los 4,6 años se estimo primer evento de
19% en Grupo PCI y 18.5% en grupo de
terapia medica.
HR 1,05 (IC 95% 0,87 a 1,27) p 0.62

18. PFS
Muerte, IAM no fatal y Stroke:
• Grupo PCI: 20%
• Grupo Terapeutica medica: 19.5%
HR 1.05 IC 95% (0.87 a 1.27) p 0.62
• Hospitalización por SCA:
12.4% PCI y 11.8% tto medico
HR 1.07 IC: 95% (0.84 a 1.37) p: 0.56

19. N Eng J Med 2007; 356: 1503-16

20. Sobrevida Libre de Eventos
Primarios
1.0 Terapia Medica Optima (TMO)
0.9
0.8
ICP + TMO
0.7
Hazard ratio: 1.05
0.6
95% CI (0.87-1.27)
0.5 P = 0.62
0.0
0 1 2 3 4 5 6 7
Años
Numero en Riesgo
Terapia Medica 1138 1017 959 834 638 408 192 30
ICP 1149 1013 952 833 637 417 200 35

21. Sobrevida Total
ICP + TMO
1.0
0.9
TMO
0.8
0.7 Hazard ratio: 0.87
95% CI (0.65-1.16)
0.6 P = 0.38
0.5
0.0
0 1 2 3 4 5 6 7
Años
Numero en Riesgo
Terapia Médica 1138 1073 1029 917 717 468 302 38
ICP 1149 1094 1051 929 733 488 312 44

22. Sobrevida Libre de Hospitalizacion
por SCA
1.0 TMO
0.9
0.8
ICP + TMO
0.7 Hazard ratio: 1.07
0.6 95% CI (0.84-1.37)
P = 0.56
0.5
0.0
0 1 2 3 4 5 6 7
Años
Numero en Riesgo
Terapia Medica 1138 1025 956 833 662 418 236 127
ICP 1149 1027 957 835 667 431 246 134

23. Sobrevida Libre de Infarto del
Miocardio
1.0 TMO
0.9
0.8
ICP + TMO
0.7
Hazard ratio: 1.13
0.6 95% CI (0.89-1.43)
P = 0.33
0.5
0.0
0 1 2 3 4 5 6 7
Años
Numero en Riesgo
Terapia Medica 1138 1019 962 834 638 409 192 120
ICP 1149 1015 954 833 637 418 200 134

24. N Eng J Med 2007; 356: 1503-16

25. CONCLUSION
• Como estrategia inicial de tratamiento en
pacientes con enfermedad coronaria
estable, la PCI + TMO no redujo el riesgo
de muerte, IAM, u otros eventos
cardiovasculares mayores.

26. DISCUSION
Como una estrategia de manejo inicial, la IPC
sumada a la terapia médica óptima no redujo el
punto final primario combinado de muerte e
infarto de miocardio no fatal o la ocurrencia de
eventos cardiovasculares mayores, en
comparación con la terapia médica óptima sola,
durante un seguimiento de 2.5 a 7.0 años, a
pesar de un alto predominio de enfermedades
clínicas coexistentes de base, evidencia objetiva
de isquemia, y de enfermedad arterial coronaria
extensa vista en la angiografía.

27. • Aunque de alguna manera el alivio de la angina fue
significativamente superior en el grupo IPC con respecto
al grupo de terapia médica, hubo también una mejora
sustancial en el grupo de terapia médica.
• Todos los puntos finales secundarios y los componentes
individuales del punto final primario no mostraron
ninguna diferencia significativa entre los grupos del
estudio, ni hubo una interacción significativa entre el
efecto del tratamiento y cualquier variable de subgrupo
preespecificada.

28. • Para el punto final primario, el 95% CI excluye un
beneficio relativo de más de 13% en el grupo IPC. Así,
es muy improbable que nosotros erremos en pronosticar
el beneficio importante del tratamiento en favor de la
estrategia de IPC inicial.
• Nuestros resultados pueden explicarse, en parte, por las
diferencias en la morfología de la placa ateroesclerótica
y la remodelación vascular asociada a los síndromes
coronarios agudos, en comparación con la enfermedad
arterial coronaria estable.

29. • Las placas vulnerables (las precursoras de los
síndromes coronarios agudos) tienden a tener delgadas
capas fibrosas, core lipídico, menos células musculares
lisas, más macrófagos, y menos colágeno, en
comparación con las placas estables, y está asociado
con el remodelado exterior (expansivo) de la pared de la
arteria coronaria, causando menos estenosis del lumen
coronario.
• Como resultado, éstas normalmente no causan
estenosis significativa antes de la ruptura y la
precipitación de un síndrome coronario agudo.

30. • En contraste, las placas estables tienden a tener las
capas fibrosas espesas, centro de lípidos pequeño, más
células musculares lisas, menos macrófagos, y más
colágeno y es finalmente asociada con el remodelado
interior (constrictivo) lo que estrecha el lumen coronario.
Estas lesiones producen isquemia y síntomas de angina
y se descubre fácilmente por la angiografía coronaria
pero probablemente como resultado de un síndrome
coronario agudo.
• Así, las lesiones coronarias inestables que llevan al
infarto de miocardio no son necesariamente
severamente estenóticas, y las lesiones severamente
estenóticas no son necesariamente inestables.

31. • El manejo focal de incluso las lesiones coronarias
severamente estenóticas con ICP en nuestro estudio no
redujo la tasa de muerte y de infarto de miocardio,
probablemente porque no era probable que las
estenosis tratadas activaran un evento coronario agudo.
• Además, nuestra proyección de bajar la tasa de eventos
en el grupo de terapia médica puede ser explicado por la
terapia sistémica que reduce la vulnerabilidad de la
placa a través de la intervención agresiva sobre los
factores de riesgo múltiples con el uso de medicación.

32. • La preponderancia de pacientes masculinos (85%) es
una limitación de nuestro estudio, como lo es la falta de
diversidad étnica (14% de los pacientes eran no
blancos).
• Nosotros usamos stents sin droga, el liberador de droga
no estuvo disponible hasta los 6 meses finales del
ensayo. Aunque el último factor puede percibirse como
una limitación, los datos publicados no indican el
beneficio (a corto plazo o a largo plazo) con respecto a
muerte e infarto de miocardio en los pacientes con
enfermedad arterial coronaria estable que reciben el
stent liberador de droga, comparado con aquéllos que
reciben stent sin droga.

33. • Nuestros resultados refuerzan las pautas de la práctica
clínica existentes, en las cuales la IPC puede ser
seguramente diferida en los pacientes con enfermedad
arterial coronaria estable, incluso en aquéllos con
enfermedad extensa, multivaso e isquemia inducible,
siempre y cuando la terapia médica intensiva se
instituya y se mantenga.
• Como un manejo inicial, la terapia médica óptima sin la
IPC rutinaria puede llevarse a cabo de forma segura en
la mayoría de pacientes con enfermedad arterial
coronaria estable. Sin embargo, aproximadamente un
tercio de estos pacientes puede requerir
posteriormente de revascularización para el control de
los síntomas o por el desarrollo subsecuente de un
síndrome coronario agudo.

34. • En resumen, nuestro ensayo comparó la terapia médica
óptima sola o en combinación con ICP como una
estrategia de manejo inicial en los pacientes con
enfermedad arterial coronaria estable. Aunque la suma
de ICP a la terapia médica óptima redujo la prevalencia
de angina, no redujo a largo plazo la frecuencia de
muerte, infarto de miocardio no fatal, y la hospitalización
por síndrome coronario agudo.