1. ANALGESIA
CONTROLADA POR EL
PACIENTE (PCA)
Eliana Castañeda Marín
Residente de anestesiología y
reanimación
UdeA
2. Definición
• Concepto amplio
• No limitado a bombas de PCA
• No limitado a un analgésico
particular
• No limitado a una vía
Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
3. HISTORIA
• Manejo inicial de dolor vía IM
• Roe 1963: opioides IV
• Sechzer pionero de la PCA
Demanda por enfermera y luego
por máquina
• Primeros modelos: DEMAND
DROPMASTER, DEMANALG
• 1976: Primera bomba en el
mercado CARDIFF PALLIATOR
Anesth analg 2005;101:S44–S61
6. Modos
• Dosis por demanda
• Infusión basal + dosis por demanda
• Infusión por demanda
• Infusión preprogramada variable +
dosis por demanda
• Dosis demanda más infusión con
retroalimentación
7. Parámetros PCA
Infusión Basal Dosis límite
Dosis de Dosis Bolo
Carga Intervalo de
bloqueo
8. Dosis de carga
o Se usa para titular
o Dosis inicial de analgésico
necesaria para establecer
analgesia
o Gran variación interindividual
o No influencia consumo
posterior de analgésicos
9. Dosis Bolo
o Cantidad administrada cuando el
paciente presiona el botón
o Óptima: Analgesia satisfactoria
sin efectos adversos excesivos
o Puede ser ajustada
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123
10. Intervalo de bloqueo
Depende de: tipo de fármaco, ruta de
administración, tamaño de dosis bolo
5-10 min
Dosis
Dosis adicional
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11. Dosis límite
Máximo número de dosis en tiempo dado
No evidencia de mejoría seguridad
Infusión basal
o Infusión constante
o No mejoría control analgésico
o Útil en pacientes consumidores de opioides
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12. Relación demanda /entrega
• Indicador de adecuada analgesia
• Relación 3:1 programación inadecuada o mala
utilización del paciente
Demandadas
Entregadas
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14. Fármacos
MORFINA MEPERIDINA
• Opioide de elección • Metabolito activo: normeperidina
• Agonista µ • Neurotóxico
• Metabolito activo por glucuronidación • No en Falla renal o en convulsiones
• Eliminación renal
• No usar si creatinina mayor de 2 TRAMADOL
• Dosis techo
FENTANILO • Más nauseas y vómito
• Vida media más corta • Efecto opioide y no opioide
• Pico de acción mas rápido
• Falla renal
HIDROMORFONA
• 5 a 6 veces más potente
• No tiene eliminación renal
• IRC, intolerancia a morfina Anesth analg 2005;101:S44–S61
Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337
15. Inicio de PCA
Algoritmo
Dosis: Morfina 1 mg o
Inadecuado control hidromorfona 0,2 mg
Mejoría
del dolor o Fentanyl 25-30 µg
satisfactoria
Bloqueo: 6-8 min
Sin infusión basal
Recibe 2-3 Sin límite en 4h
Continuar igual
demandas por hora?
régimen
Sí No
En el paciente consumidor
Sedado? Reeducar el
crónico, y cuando hay tolerancia
paciente usar infusión basal
Sí No
Control adecuado
del dolor
Agregar adyuvantes no
opioides (AINEs, técnica
regional) Administrar bolo y aumentar
dosis bolo a 1,5-2 mg Control inadecuado del Bolo e infusión
dolor basal a 1 mg/h
Anesth analg 2005;101:S44–S61
16. Problemas con la PCA
Errores de programación Los más
frecuentes:
Sedación excesiva
Depresión respiratoria
Inadecuado control del dolor
Drugs 2006;66:2321–37
17. Problemas con la PCA
El paciente
Entrenamiento
Disminución movilidad
Problemas con la ruta específica
Drugs 2006;66:2321–37
18. Efectos secundarios
Todos los opiodes los producen, pero hay variación
interindividual
Current and Developing Methods of Patient-Controlled
Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
19. Seguridad de la PCA
Depresión respiratoria
• Epidural 0.4 %
• IM 0.9 %
• Infusiones continuas IV
mayor de 30 % en
algunas series y no
ofrece ventajas
• PCA sola 0.25 %
Anesth analg 2005;101:S44–S61
20. Factores que influyen en
la eficacia de la PCA
• Edad
• Género
• Peso
• Uso crónico de opioides: Mayor
consumo
• Factores psicológicos
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123
21. Pacientes no candidatos a PCA
No
Rechazo Efectos adversos Niños
entendimiento Retraso Alteración
de la severos menores
del concepto mental conciencia
técnica opioides/alergia de 5 años
PCA
Pacientes especiales
Pacientes Apnea obstructiva Tolerancia a
Ancianos
obesos del sueño los opioides
22. Beneficios de la PCA
• Efectividad
• Menor consumo de opioides
• analgesia
MejorSeguridad y efectos adversos
• Costoefectividad
Mayor satisfacción del paciente
• Satisfacción
• Estancia hospitalaria
• Complicaciones pulmonares
Current and Developing Methods of Patient-Controlled
Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337
23. Estrategias para mejorar la
efectividad
• No usar como única técnica
• Uso de AINE, técnicas regionales, infiltración de heridas
Combinación con :
Lidocaína: No beneficio
Ketamina: Mezcla 1 : 1 con morfina y bloqueo de 8 min.
Sulfato de magnesio mezcla 30 : 0.4 con morfina ahorra
opioides
25. 55 estudios
2023 pacientes con PCA-1838
control
Mejor control del
dolor, mayor satisfacción
Mayor consumo de
opioides, mayor prurito
The Cochrane Library 2011, Issue 3
26. Rutas de administración
• Intravenosa
• Epidural
• Subcutánea
• Oral
• Transdérmica
Current and Developing Methods of Patient-Controlled
Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
27. Epidural
• La otra ruta más estudiada
• Mezclas con opioides a
concentraciones similares a
las de infusión continua
• Bolos de 2-4 ml, bloqueo de
10-20 minutos, infusión
continua de 3-10 ml/hora
• Más satisfacción
• Menos intervención
28. CONCLUSIONES
• Método que ofrece mayor satisfacción por su
inherente sensación de control.
• PCA IV es una técnica que debe combinarse con
otros analgésicos, en el contexto de analgesia
multimodal.
• PCA IV es inferior a técnicas regionales, pero
concepto PCA ya está incluyendo estas técnicas.