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1. HÉPATITE B
Réalisé par:
Dr merdaci 2019
CHU Batna
service de médecine interne

2. Plan
■ Introduction
■ Virologie
■ Pathogenèse et histoire naturelle
■ Diagnostic
■ Approches thérapeutiques
■ Conclusion

3. Introduction

4. • Hepatitis B est une maladie infectieuse causée
par Hepatitis B virus (HBV)
• HBV infection est une probleme de santé public
• transmission transfusionnelle, verticale( mère-
enft) et sexuelle( MST)
• chronic HBV infection est la 1 ere cause CHC,
entre 50% - 55% cas
• un trt précoce et efficace à long terme de
chronic HBV permet : une amélioration de la
qualité de vie et prévention de la survenue de
complications

5. Virologie
• HBV est classifié :genre Hepacivirus
famille Hepadnaviridae
• virus envelopé, hepatotropic avec DNA circulaire,
à dble bras partiels
• La classification genetique basée sur la
comparison des genomes completes donc il y’a
10 genotypes (designé A » J) et qlq subtypes of
HBV

6. Hepatitis B virus (HBV) proteins, open reading frame, and different particles.
rc DNA, Relaxed circular DNA.

7. Epidemiologie
• dans le monde entiers ≈250 million chronic
HBsAg
• Genotype A est predomint en nort d’Europe ,
USA
B / C en east d’Asie
• 686,000 mort a cause de HBV-related liver
disease et CHC en 2013

8. Increasing prevalence in
some European
countries:5,6
• Migration from high
endemic countries
HBsAg prevalence, adults (1949 years), 20053
<2%
24%
57%
≥8%
Not applicable
Decreasing
prevalence in some
endemic countries,
e.g. Taiwan7
Possible reasons:
• Improved
socioeconomic
status
• Vaccination
• Effective treatments
Epidemiology and public health burden EASL 2018

9. Modes de contamination
• Transfusions sanguines / percutané
Exposure to infectious blood or body fluids ( 50
– 100 times more infectious than HIV )
 Injections : médicales, toxicomanie intraveineuse.
 Gestes médicaux invasifs : chirurgie, endoscopie
 Tatouage, acupuncture, body piercing, rasage,…
• Transmission sexuelle:la mode
contagieuse majeur HBV dans les pays
developpés (heterosexual risque de 39% -
homosexual risque de 24% )

10. • Transfusions verticales:
-Perinatale : sans intervention,
si la mère AgHBs positive risk de
contamination 20% .
si la mère AgHBe positive risk de
contamination 90%
- allaitement :pas de risque
Concentration of HBV in Various Body Fluids

11. Pathogénie

12. • Le HBV n’a que peu d’effet cytotoxique
• La réponse immunitaire de l’hote est principalement à
l’origine de la lésion hépatocytaire
• On distingue : la réponse immunitaire innée ou
nonspecific (e.g., natural killer cells and IFNs) et La
réponse immunitaire adaptive , inclué (antibodies to
viral Ag , HLA class II–restricted CD4+ T cells, et
HLA class I–restricted CD8+ cytotoxic T cells )
• Le Ag cibles sont les Ag viraux exprimés sur la mb
hépatocytaire en association avec les molécules du
système HLA
• Une toxicité directe a été suggérée par des arguments
expérimentaux de l’hépato carcinogenèse et certaines
données cliniques

13. Life cycle of HBV.

14. Histoire naturelle
-

15. Hépatite B aigue
• Incubation: 6 semaines à 4 mois
• 2/3 des cas sont asymptomatic ou
subclinique
• 1% présentent insufisance hépatique aigue
• Diagnosic de HBV aigue dépand : test de
sérologie d’anti-HBc type Ig M

17. L’hépatite B chronique
Faire la part entre infection et « hépatite
» donc tous les sujets porteurs du VHB
n’ont pas d’hépatite (au plan
histologique)
-Evolution divisée en 5 phases: Prenant
en compte : Ag HBe, ADN viral B et
ALAT ,+/- une éventuelle
inflammation du foie (hépatite)

19. Nouveau nomenclature pour
les phases chroniques HBV
HBeAg positive HBeAg negative
Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5
Chronic HBV
infection
Chronic hepatitis
B
Chronic HBV
infection
Chronic hepatitis
B
Resolved HBV
infection
HBsAg High
High/
intermediate
Low Intermediate Negative
HBeAg Positive Positive Negative Negative Negative
HBV DNA >107 IU/mL 104–107 IU/mL <2,000 IU/mL* >2,000 IU/mL <10 IU/mL‡
ALT Normal Elevated Normal Elevated† Normal
Liver disease None/minimal
Moderate/
severe
None
Moderate/
severe
None§
Old
terminology
Immune tolerant
Immune reactive
HBeAg positive
Inactive carrier
HBeAg negative
chronic hepatitis
HBsAg negative
/anti-HBc positive
The natural history of chronic HBV infection has been schematically divided into 05 phases

20. La Hepatite chronic B occulte:
- DNA< 200UI/ml détecté ds le sg et le foie
- situation non clarifiée
- possible réactivation chez ces patients au cas ou ils sont soumis à
un trt immuno-suppresseur.

21. HBeAg
Anti-HBe
Phases of chronic HBV infection
Phase 2 Phase 3
Phase 1 Phase 4
HBeAg-positive
chronic hepatitis B
HBeAg-negative
chronic HBV infection
HBeAg-positive
chronic HBV infection
HBeAg-negative
chronic hepatitis B
New
nomenclature2

22. Diagnostic

23. 1) Anamnèse
- Antécédents personnels
(Voyages, alcool,…)
- Antécédents familiaux
(Cirrhose ? cancer du foie ?)
2) Examen clinique
Hépatite B aigue:
• malaise, nausée, vomissement, maladie
sérique, arthralgies ou arthrite, et rash
cutnné ( la plus commun maculopapular /
urticaraire)
• Puis l’installation des manifestations
hépatiques comme l’ictere 30% des
patients.

24. Hépatite B chronique
• Patients peut etre asymptomatic
• fatigue est predominante des symptoms
constitutional, comme anoréxie et malaise
• reactivation de HBV peut associé avec
ictere franc et signe d’insuffisance
hépatique .
• Exanen physique: normale ou signe d’
HTP / IHC

25. Manifestations extra hépatiques
• Au cours hépatite B aigue mais plus
souvent lors hépatite chronique
• important de connaitre because ils
peuvent etre sans signe hépatique ou
confondre avec autre maladies
• Due a complexes immunes circulés qui
activé par les complements.

26. Arthrite-Dermatite
• manifestations prodromal d’hepatite B aigue
PAN (polyarteritis nodosa)
• 30% des patients avec PAN sont infecté par HBV
• On trouve : arthralgies, fever, rash, Dlr abdominal,
atteinte rénale , hypertension, mononeuritis multiplex,
abnormalities SNC
• Trt est antiviral agents, plasmapherese
Glomerulonephrite
• Surtout membranous GN et membranoproliferative GN

28. 3) Examens biologiques
 Marqueurs viraux B:
(Ag HBs ,Ag HBe, anti-Hbe ,ADN viral B)
 Autres virus: sérologie HDV,HIV,HCV
 Bilan hépatique: ALAT , ASAT, GGT, PAL
bilirubine, albumine, gamma-globulines
 NFS-plaquettes, TP

29. Interpretation of HBV serological profiles.

30. 4) Evaluer la fibrose
1/Invasive Tests (NITs)
Biopsie hépatique :
• La biopsie hépatique reste la technique de référence et
permet de grader le stade de fibrose et l’activité de la maladie
hépatique.
• . La classification « Meta-analysis of histological data in viral
hepatitis » (METAVIR) est la plus utilisée
2/Non-Invasive Tests (NITs)
• Fibrotest

31. • APRI
- score greater than 1.0 had a sensitivity of 76% and specificity of
72% for predicting cirrhose
-score greater than 0.7 had a sensitivity of 77% and specificity of
72% for predicting fibrose.
• FIB-4 : Estimé le dégrée de fibrose

32. • Fibroscan
La mesure de l’élasticité hépatique est possible en
utilisant un appareil spécifique

33. Noninvasive Methods to Assess Liver Fibrosis

34. Evolution

35. Risk factors de CHC.

36. Traitement

37. But:
 Stabilisation voire régression des lésions
histologiques.
 Prevention les complications de HBV et les
manifestations extrahepatic
 Prevention la transmission de HBV

38. Objective therpeutique:
 Induction de la suppression HBV-
DNA au long-terme
 Induction de la perte Ag HBe (± anti-
HBe seroconversion)chez hepatite B
chronic
 Normalization ALT
 Induction de la perte Ag HBs (± anti-
HBs seroconversion)

39. Moyens therapeutiques

40. 1. PegIFN monotherapie
• traitment initial pour patients avec
hépatite B chronique HBeAg-positive
or
-negative (phase 2-4) légère-modérée
• Durée 48 Se
• Contrôle FNS, ALAT, TSH, serum HBV
DNA , HBsAg levels

41. 2. NA (nucleos(t)ide analogue)
• Tout les patients ont traités par NA
• ETV entecavir or TAFtenofovir
alafenamide mieux que TDF tenofovir
disoproxil fumarate surtout en cas de age
>60 ans , atteinte osseuse et rénale
• Discontinuation de NA aprés confirmaion
négativation HBsAg (± anti-HBs
seroconversion),
seroconversion stable HBeAg et indétectable
HBV DNA
Combination entre NA et PegIFN n’est pas
recommandée

43. Indications de traitment
 Patients avec Ag HBe-positive ou-negative
hepatite B chronic
 Patients avec cirrhose, qlq soit HBV DNA,
ALAT
 Patients avec HBV DNA >20,000 IU/mL et
ALT >2x ULN, qlq soit la severité histologique
 Aussi on peut indiquer en cas:
• Patients avec infection HBV chronic AgHBe-positive
(phase 1) >30 years old, qlq soit la severité histologique
• Patients avec infection HBV chronic AgHBe-
positive/négative (phase 1 ou 3) et ATCDs F de CHC
,cirrhose et extrahepatic manifestations‡

44. Les phases ou le trt
indiqué

45. Non indication
nessecitant surveillance périodique
Rc:
 Patients avec cirrhose decompensé doit etre préférés
la transplantation et utilisation précoce de NAs
La Prevention HBV aprés liver transplantation fait par NA
,parfois hepatitis B immunoglobulin (HBIG)

46. Echec de Trt
Trt d’echec thérapeutique faut être baser sur
Cross-resistance data
HBV variant‡ LAM TBV ETV ADV TDF/TAF§
Wild-type S S S S S
M204V R S I I S
M204I R R I I S
L180M + M204V R R I I S
A181T/V I I S R I
N236T S S S R I
L180M + M204V/I ± I169T ±
V173L ± M250V
R R R S S
L180M + M204V/I ± T184G
± S202I/G
R R R S S
Cross-resistance data for the most frequent NA-resistant HBV variants:
ADV, adefovir dipivoxil; ETV, entecavir;
LAM, lamivudine;;
TAF, tenofovir alafenamide; TBV, telbivudine;
TDF, tenofovir disoproxil fumarate

47. • Le Treatment de l’echec est adapté selon :
Resistance pattern Recommended rescue strategies
LAM resistance Switch to TDF or TAF
TBV resistance Switch to TDF or TAF
ETV resistance Switch to TDF or TAF
ADV resistance
If LAM-naïve: switch to ETV or TDF or TAF
If LAM-resistant: switch to TDF or TAF
If HBV DNA plateaus: add ETV† or switch to ETV
TDF or TAF
resistance‡
If LAM-naïve: switch to ETV
If LAM-resistant: add ETV§
Multidrug resistance Switch to ETV + TDF or TAF combination

48. réponce au traitment
 Au cours de Trt :
Peg-IFN Réponce: HBV DNA <2,000 IU/ml
NA (nucleos(t)ide analogue) Réponce: HBV DNA
<10 IU/ml
 Aprés Trt:
HBV DNA <2,000 IU/ml de ≥12 mois
• Perte AgHbe et development of anti-HBe
• Perte AgHBs et development of anti-HBs
• normalization ALT (confirmé chaque 3 mois pendant for
1 ans post-traitment)
• dimunution l’activité necroinflammatoire sans fibrose

49. Algorithm for the management
of
chronic HBV infection
Chronic HBV infection*
(no signs of chronic hepatitis)
Monitor
(includes HBsAg, HBeAg, HBV
DNA, ALT, fibrosis assessment)
Consider
Risk of HCC, risk of HBV
reactivation, extrahepatic
manifestations, risk of
HBV transmission
HBsAg positive
Chronic hepatitis B
± cirrhosis*
Start antiviral treatment
HBsAg negative, anti-HBc positive
No specialist follow-up
but inform patient and general
practitioner about the potential
risk of HBV reactivation
In case of immunosuppression,
start oral antiviral prophylaxis
or monitor
Suspected chronic HBV infection
NO
YES

50. Groupes des patients Speciales
selon EASL
HÉPATITE B AIGUE
• Plus de 95% cas d’hepatite aigue ne
recoit pas Trt spécifique
• Sauf Hépatite B aigue severe, doit etre
traité par NAs et/ou la transplantation

51. HCV co-infection
Traiter HCV avec DAAs pour éviter la
reactivation d’HBV
Trt prophylactique par NA HBV jusqu’a 12 Se
aprés compléter Trt par DAAs HCV
HIV co-infection
Patient co-infecté HIV/HBV doit etre traité
TDF or TAF
HDV co-infection
PegIFN minimum 48 Se si cirrhose
compensé

52. EXTRA-HEPATIC MANIFESTATIONS
• Patients avec replicative infection HBV et
manifestations extrahepatic doit recevoir Trt
antiviral (NAs)
• PegIFN peut aggraver les M ExH, doit être éviter
IMMUNOSUPPRESSIVE THERAPIE OU
CHEMIOTHERAPIE
• Touts HBsAg-positive doit recevoir ETV, TDF,
or TAF comme traitment ou prophylaxie
• HBsAg-negative, anti-HBc-positive subjects
should receive anti-HBV prophylaxis

53. DIALYSE ET TRANSPLANTATION RENAL
• Patient dialysé ou renal transplanté avec
HBsAg-positive doit recevoir ETV or TAF
Gss
• chez la femme enceinte avec hepatite B
chronique et fibrose advancé ou cirrhose,
TDF est recommendé
• chez la femme enceinte déja sous NA doit
switcher vers TDF
• allaitement n’est pas contraindicaté chez
HBsAg-positive untreated women ou qui
sous TDF

54. PREVENTION &
IMMUNOPROPHYLAXIE

55. Indications de Vaccin HBV selon AALD
1. Health care workers including medical students.
2.Trouble Mental.
3. Accident de sang HBsAg-positive .
4. Close family et contacts sexual avec HBsAg-positive .
5. NNés des mères HBsAg-positive .
6. Les enfants as part of ‘Expanded Program on
Immunization’ (EPI).
7. toxicomanies.
8. Homosexuallité masculin active .
9. Voyageurs en high-risk areas.
• dose of 20μg (2 ml) en IM selon schéma:
M1, M2, M3 , une année puis aprés 2 ans
en algérie

56. Prophylaxis en cas accidents de sang
suspecté AALD
• Donner une fois Hepatitis B
immunoglobulin (HBIG) 0.06 ml/Kg
juste aprés l’ exposition
• Avec 1ere dose Vaccin HBV puis
continuer schéma vaccination.

57. conclusion
• Affection courante aux conséquences
dramatiques à long terme
• Intérêt d’un traitement préventif ( vaccination)
surtout dans les pays endémiques et chez les
groupes à haut risque
• Interet du traitement précoce afin d’obtenir une
viro-suppression rapide, optimale et durable et
par conséquence éviter la cascade fibrose-
cirrhose – carcinome hépatocellulaire.