Ponencia del Mg Raul Cruzado

1. REVISION DE ATENCION FARMACEUTICA EN EL PACIENTE DIABETICO Q.F. RAÚL CRUZADO UBILLUS Magister en Farmacología Docente ULADECH

3. Esencia filosófica de la evaluación y optimización de la Farmacoterapia

7. Se pone en cuestión todo el modelo sanitario, público o privado, del primer mundo o del tercero, de cultura europea o americana.

8. Y por tanto, la Atención Farmacéutica surge en un proceso histórico en el que se necesita un especialista que pueda contribuir a mejorar los resultados de los medicamentos, en un entorno social que ha sufrido cambios drásticos, como nunca los hubo en la historia de la humanidad. LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA COMO RESPUESTA

13. El ejercicio de la atención farmacéutica de forma integral es un proceso evolutivo que parte de la práctica profesional tradicional. Este proceso requiere una adaptación del farmacéutico y de su entorno, con el fín de que toda la práctica se dirija hacia la satisfacción de la necesidades del paciente en relación con los medicamentos que utiliza. Atención Farmacéutica

14. “ Es la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades1. 1. Definición propuesta por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid y aceptada por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Abreviada . Atención Farmacéutica

15. Atención Farmacéutica “ El desarrollo práctico de la atención farmacéutica depende fundamentalmente de la actitud de los farmacéuticos, de su preparación científica, de su capacidad de comunicación y del grado de confianza en sí mismos.” Dr. Joaquim Bonal

17. IMPLEMENTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN TRES CENTROS COMUNITARIOS DE SALUD DE LOS ÁNGELES: RESULTADOS PRELIMINARES 1 1. Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2006;1:19 Dominguez y col. I MPLEMENTACIÓN DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA

19. La consulta o indicación farmacéutica (Medicamentos que no requieren prescripción médica) a) indicar al paciente la actitud más adecuada para resolver su problema de salud, y en su caso seleccionar un medicamento, b) resolver las dudas planteadas por el usuario o las carencias de información detectadas por el farmacéutico, c) proteger al paciente frente a la posible aparición de problemas relacionados con los medicamentos, d) evaluar si el problema de salud es precisamente consecuencia del un problema relacionado con un medicamento.

20. El seguimiento farmacoterapéutico personalizado a) Buscar la obtención de la máxima efectividad de los tratamientos farmacológicos. b) Minimizar los riesgos asociados al uso de los medicamentos, y por tanto, mejorar la seguridad de la farmacoterapia. c) Contribuir a la racionalización del uso de medicamentos como principal herramienta terapéutica de nuestra sociedad. d) Mejorar la calidad de vida de los pacientes. “ Responder a las expectativas del paciente: Profesionalidad y eficiencia en el servicio, suficiente grado de agilidad y confidencialidad si es requerida”. “ Garantizar la seguridad en las recomendaciones y la asunción de responsabilidad sobre las consecuencias”. “ Disponibilidad de información científica actualizada, sobre el paciente y su tratamiento. Documentación y registro de la actividad, tanto de las intervenciones realizadas como de los resultados obtenidos”.

22. Dentro de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA se distinguen actividades que podrían agruparse en el ámbito de la CLÍNICA por estar orientadas a la asistencia al sujeto en el manejo de los medicamentos antes que al medicamentos en sí. Son actuaciones como: la indicación de medicamentos que no requieren prescripción médica, prevención de la enfermedad, educación sanitaria, farmacovigilancia, seguimiento farmacoterapéutico personalizado y todas aquellas otras que se relacionan con el uso racional del medicamento. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO PERSONALIZADO, es la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM), de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.

24. Elevada Morbimortalidad

26. Alteraciones metabólicas del diabético Hiperglicemia  captación de glucosa  síntesis de glucógeno  gluconeogénesis  glicólisis Glucosuria Poliuria Polidipsia Polifagia Baja de peso Hipertrigliceridemia  lipólisis  ácidos grasos libres  cuerpos cetónicos cetonemia  cetonuria desbalance electrolítico

32. Fisiopatología vs. fármacos

33. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

34. Modelo Prestacional (AIS) Estress Trabajo Familia Información Nutrición Grado de instrucción Farmacéutico Ejercicio físico Estilo de vida saludable Enfermedad Costo Medicamentos Creencias Médicos y profesionales de la salud Terapias alternativas Otros ELEMENTOS ATENCION DE SALUD – SERVICIOS DE ATENCION DE FARMACIA Educación Análisis de Laboratorio

35. Educación de la persona con DM Propósitos básicos del proceso educativo a) Lograr un buen control metabólico b) Prevenir complicaciones c) Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad d) Mantener o mejorar la calidad de vida e) Asegurar la adherencia al tratamiento f) Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta costo-efectividad, costo-beneficio y reducción de costos La educación debe hacer énfasis en la importancia de controlar los factores de riesgo asociados que hacen de la diabetes una enfermedad grave. Dichos factores son la obesidad, el sedentarismo, la dislipidemia, la hipertensión arterial y el tabaquismo. … Enfermedad, y uso de medicamentos … ? Tratamiento no farmacológico de la DM2

36. 1. Plan de alimentación Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente. Debe ser fraccionado. Los alimentos se distribuirán en cinco a seis porciones diarias (Dieta) La sal deberá consumirse en cantidad moderada (seis a ocho gramos) y sólo restringirse cuando existan enfermedades concomitantes No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohólicas (precaución). Las infusiones como café, té, aromáticas y mate no tienen valor calórico intrínseco y pueden consumirse Libremente Es preferible que se consuma la fruta completa en lugar del jugo Es recomendable el consumo de alimentos ricos en fibra soluble. 2. Ejercicio físico A corto plazo, cambiar el hábito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del paciente A largo plazo se recomienda el ejercicio aeróbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etcétera) 3. Hábitos saludables Es indispensable que toda persona con diabetes evite o suprima el hábito de fumar (riesgo de complicaciones macrovasculares) Tratamiento no farmacológico de la DM2

37. Alimentos recomendados Fruta Verdura Aves Aceite de oliva Cereales y pastas

38. Alcohol en exceso Alimentos no recomendados Leche entera y sus derivados Grasas animales Yema de huevo Mariscos Postres con grasas

40. EJERCIO DIETA EDUCACION NO ALCOHOL NO FUMAR

42. -------------------- --------------------- A).- SULFONILUREAS 1ª Generación: Tolbutamida, Clorpropamida 2ª Generación: Glibenclamida, Gliclazida, Glipizida (más potentes) ‏ B).- BIGUANIDAS Metformina y Buformina. C).- TIAZOLIDINEDIONAS Troglitazona, Rosiglitazona, Pioglitazona D).- INHIBIDORES DE α -GLUCOSIDASAS miglitol y la acarbosa E).- MEGLITINIDAS Repaglinida, Nateglinid

43. Algoritmo del tratamiento escalonado de la diabetes tipo 2

44. Primer paso: Definir el problema del paciente (Dx y Fisiopatologìa) Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico ¿Qué se desea conseguir con el tratamiento? Tercer paso: Estrategías (farmacológicas y no farmacológicas) Cuarto paso: Seleccionar un medicamento sobre la (eficacia, seguridad, costo y conveniencia) Quinto paso: Escribir una prescripción correcta Sexto paso: Dar información, instrucciones y advertencias (Medicamento y terapias alternativas) Setimo paso: Supervisar el tratamiento EL PROCESO DE LA TERAPEUTICA RAZONADA

46. SELECCION DE GRUPOS “P”

47. C/U: 0.40 La más destacadas son con el alcohol, ya que aumenta El riesgo de acidosis láctica por sinergismo Insuficiencia renal, alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria, desnutrición importante, embarazo o lactancia insuficiencia Cardiaca y uso de contrastes yodados. La acidosis láctica es el efecto adverso más grave, Con una mortalidad en torno al 50%. Gastroin- testinales: diarrea, nauseas y vómitos, anorexia o "sabor metálico". Metformina se utiliza en obesos con diabetes tipo 2 que no responden a la dieta, aunque es igual de eficaz en no obesos. Disminuye la producción hepática de glucosa, inhibiendo la glucogenolisis y la gluconeogénesis, en menor medida sensibiliza a los tejidos (grasa y músculos) a la acción de la insulina. BIGUANIDAS C/U: 0.30 Su efecto es inhibido por tiazidas, propanolol, furosemida,corticoides, Barbitúricos y rifampicina En diabetes mellitus tipo I, insuficiencia renal moderada, reacciones adversas a sulfonilureas, alergia a Sulfamidas e insuficiencia hepática grave. El principal efecto adverso de las sulfonilureas es hipoglucemia GI: (nauseas, vómitos, diarrea) o hipotiroidismo Subclínico transitorio. Las sulfonilureas se consideran el fármaco de elección en pacientes con diabetes tipo 2 que no requieren insulina ni son obesos y no responden adecuadamente al tratamiento dietético. Actúan estimulando la secreción de insulina a nivel de las células Beta pancreática. Las sulfonilureas actúan bloqueando los canales de potasio ATP dependientes, Provocando una mayor liberación de insulina. SULFONILUREAS Interaccin Contraindicaón Graves Leves Costo Conveniencia Seguridad Eficacia Perfil farmacológico Grupo farmacológic

48. C/U: 3.0 Reducen su efecto los antiácidos, la resincoles- tiramina y los preparados con enzimas digestivos Tratamiento en monoterapia de diabetes mellitus tipo I, alteraciones gastrointestinales, insuficiencia renal (creatinina sérica mayor de 2 mg/dl) en el caso del miglitol e insuficiencia hepática en el caso de la acarbosa. Los efectos secundarios aumentan al aumentar la dosis y con dietas ricas en hidratos de carbono y disminuyen Con el tiempo. Son principalmente de origen gastrointestinal, especialmente flatulencia. También se puede producir Diarrea, dolor abdominal y nauseas. Tienen menor efecto que las sulfonilureas y las biguanidas; reducen entre 25-30 mg/dl la glucemia basal, 40-50 mg/dl la postprandial y de 0,5-1% los niveles De HbA1c. No tienen efectos sobre el perfil lipídico ni Sobre el peso. Actúan como inhibidores de las á-glucosidasas presentes en las vellosidades intestinales, que son las enzimas encargadas de desdoblar los oligosacáridos en monosacáridos, mejorando la digestión de los hidratos de carbono con reducción de los picos hiperglucémicos Posprandiales. INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASAS C/U: 10.0 Cimetidina, ranitidina, trimetoprim, etc, ya que disminuyen su eliminación .  bloqueantes, corticoides, diuréticos, antagonistas del calcio. Las Glitazonas están contraindicadas en monoterapia, en diabetes tipo I, en enfermedad hepática y en insuficiencia Cardiaca. • Pueden causar edema que empeora o desencadena una insuficiencia cardiaca, precaución en ancianos • Raras veces, pueden causar disfunción hepática GI: dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, vómitos Nueva clase de fármacos no comercializados en España que actúan aument la acción de la insulina, y la utilización de glucosa en tej periféricos, posiblemente por estimulación del metab no oxidativo de la glucosa en músc y la supresión de la gluconeogénesis en el hígado. No existen efectos en la secreción de insulina. F avorecen la captación de glucosa por tejidos periféricos (músculo y grasa) por medio de su agonismo sobre el receptor gamma Tienen además un efecto sobre el metabolismo lipídico aumentado la fracción HDL del colesterol y Disminuyendo los triglicéridos. TIAZOLIDI- NEDIONAS Interacción Contraindicación Graves Leves Costo Conveniencia Seguridad Eficacia Perfil farmacológico Grupo farmacológico

49. MEGLITINIDAS PERFIL FCOLÓGICO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO Actúan estimulando la secreción de insulina a nivel de la célula beta pancreática, aunque con un perfil de union a la celula beta diferente al de las sulfonilureas. Es un farmaco indicado en el paciente con DM2 no obeso. Tiene una accion mas rapida y mas corta que las sulfonilureas, por lo que puede tener un especial interes cuando se quieren corregir las glucemias postprandiales. Hipoglucemia Contraindicaciones Diabetes tipo 1 Hipersensibilidad Embarazo y lactancia IH severa IR avanzada Interacciones Potencian su accion IMAO Beta bloqueantes no selectivos IECA AINES y salicilatos Alcohol Esteroides anabolizantes Reducen su acción Anticonceptivos orales Tiazidas Corticosteroides Danazol Hormonas tiroideas Simpaticomiméticos

50. MEGLITIDINAS ++ ++ ++ ++ 08 10 ++ ++ +++ +++ INHIBIDORES DE α-GLUCOSIDASAS 09 ++ ++ +++ ++ TIAZOLIDINEDIONAS 12 +++ ++ +++ ++++ BIGUANIDAS 13 +++ +++ +++ ++++ SULFONILUREAS TOTAL COSTO CONVENIENCIA SEGURIDAD EFICACIA GRUPO FARMACOLOGICO

52. SELECCIÓN DE FARMACOS “P”

53. SULFONILUREAS C/U: 0.20 Warfarina, betabloqueadores, alcohol, tetraciclinas, cloranfenicol, IMAO, diazepam, AINEs – salicilatos – hay mayor riesgo de hipoglicemia, corticoides, barbituricos, diuréticos, anticonceptivos orales. Hipersensibilidad al fármaco o sulfonamidas, diabetes juvenil, cetoacidosis diabética, acidosis severa, quemaduras graves, precoma o como diabética, insuf. hepática o renal severa, infección grave, cetosis importante, cirugia mayor,embarazo y lactancia Leucopenia, tromobocitopenia, agranulocitosis, hipoglucemia, retención de líquidos Rash, urticaria, prurito, nauseas, vómitos, epigastrialgia, estreñimiento, diarrea. No se han reportado Biodisponibilidad: 80 % T1/2: 8 – 12 h Absorción: TGI, los alimentos retrasan pero no disminuye la absorción. Distribución: limitada; similar a otras sulfonilureas. UPP 94 %. Alcanza su estado de equilibrio a los 2 d de iniciado el tto. Metabolismo: hepático. Excresión: renal; 60 – 80 % en 96 h, < 1% inalterada. Fecal hasta 20 %. GLICAZIDA C/U: 0.10 Los corticoides, ACTH, adrenalina, danazol, difenilhidantoina, hormonas tiroideas y el triamtereno Alcohol El alopurinol Los AINEs, Los anticonceptivos orales estrogénicos: Ketoconazol Acidosis importantes, quemaduras severas, coma diabético, infección severa, cetoacidosis, traumatismos severos. hipoglicemia Taquicardia Ansiedad, escalofríos, confusión, piel pálida y fría, somnolencia, cefalea, náuseas, agitación, nerviosismo, cansancio o debilidad no habituales. En estudio la glibenclamida Demostró superioridad al tratamiento convencional (7,2% vs 7,9% de HbA1c) con sólo un incremento de peso de 1,7 kg respecto al otro grupo y con un 0,6% de hipoglucemias Graves. Su vida media es de 10 horas, la concentración plasmática pico ocurre de 2-4 horas. Absorción es rápida. Unión a las proteínas es muy elevada (90 %) ‏ Se metaboliza en el hígado Metabolitos inactivos se Excretan por vía biliar en 50 % y el resto por el riñón. GLIBENCLA- MIDA Interacción Contraindicación Graves Leves Costo Conveniencia Seguridad Eficacia Farmacocinética fármaco

54. BIGUANIDAS C/U: 0. 30 Alcohol, Cimetidina, Anticonceptivos, estrógenos, isoniazida, niacina, fenotiazinas Medicamentos que causan hipoglicemia: clofibrato, MAO,probenecid, propanolol, rifabutina, rifampina, salicilatos Hipersensibilidad, insuficiencia renal (varones con creatinina >1,5 mg/dl; y mujeres >1,4 mg/dl), insuficiencia hepática, deshidratación, desnutrición grave, alcoholismo, embarazo y lactancia. Anemia megaloblástica, hipoglicemia, acidosis láctica, vasculitis, neumonitis. diarrea, flatulencia, dolor de cabeza, sabor metálico, náusea, vómitos, pérdida de peso, dispepsia , rash, dermatitis Eficaz en monoterapia y produce descensos de las glucemias y de la HbA1c similares a los de las SU: sulfonilureas. También ha demostrado ser eficaz en combinación con SU (cuando estas han fracasado), con acarbosa, glitazonas o Insulina. A:incompleta TGI, los alimentos disminuyen y retrasan la abs. Biodisp. es de 50 - 60 %. D:alcanza sus CC. plasmáticas de equilibrio a las 24 - 48 h. Atraviesa la placenta, Su t1/2 de E es 17,6 h. Su t1/2 plasmática es de 3 h. No se une a prot. plasmáticas M: no sufre metab hepático E: renal 90 % en 24 h, forma inalterada, no excreción biliar. METFORMINA Interacción Contraindicación Graves Leves Costo Conveniencia Seguridad Eficacia Farmacocinética fármaco

60. PRESCRIPCION: RECETA HOSPITAL III DE ESSALUD Ministerio de salud Sr: jorge del castillo torres Edad: 73 años Tel.: 324452 1. DIETA 2. EJERCICIO Y CONTROL DE PESO CORPORAL SELLO Dr. Carlos Perez Rios INDICACIONES: DIETA (disminución de sal en las Comidas, NO dulces, NO grasas, consumir verduras, frutas) Realizar caminata o natación por las mañanas de Empezando por 20 min a 30 min diarios. RECOMENDACIONES: No exceder el ejercicio ( NO correr) Realizar el control de peso todos los días. Próxima cita: 10/07/08

67. Hipoglucemias Sudor, Temblor, Ansiedad, Hambre intensa, a veces con preferencia por los alimentos dulces. Palpitaciones, sintiendo latir muy rápido su corazón. Mareo, confusión, dificultad para la concentración, o incluso para hablar. Sentirse extraño, raro. Ver doble o borroso. Por la noche puede presentar un dormir inquieto o pesadillas.Por último puede llegar a perder el conocimiento. visión borrosa, manos sudorosas, sudores fríos generalizados, confusión, ansiedad, temblores, y en las hipoglucemias nocturnas, pesadillas, sudor profuso y dolor de cabeza al despertar. Sintomatologías que detectan una falta de seguridad del tratamiento

70. Caso 2: Hombre hispano con diabetes Este paciente, un hombre hispano de 48 años, fue referido al farmacéutico por su médico de atención primaria, quien había tratado al paciente durante cinco años y no había conseguido bajarle la HbA1c por debajo de 12%. El paciente se había mostrado renuente a la utilización de insulina y en el momento de la primera visita estaba tomando para la diabetes metformina 850 mg tres veces al día y glipizida 10 mg dos veces al día, y gemfibrozilo 600 mg dos veces al día para los lípidos. Signos Vitales: Presión arterial: 101/72, Pulso: 110, Peso: 77 kg Glucosa: 314 mg/dL dos horas después de comer Otros datos analíticos iniciales: HbA1c 12.5% (<7.0%), Colesterol 254 mg/dL (<200 mg/dL), LDL 181 mg/dL (<100 mg/dL), Triglicéridos 174 mg/dL (<150 mg/dL), HDL 38 mg/dL (>40 mg/dL), creatinina sérica 0.9 mg/dL (0.5-1.4 mg/dL), ALT 31 U/L (2-60 U/L). ATENCION FARMACEUTICA…….

72. Facultad de Farmacia y Bioquímica  1 997 y 1998: primeras acciones de proyección D.A.F.A.F.  1998: primera charla a estudiantes  1998: primera conferencia a Profesionales Q.F. HNERM - EsSALUD  1999: G.A.F.  Siguientes años: Conferencias, Cursos, Seminarios  2000: Diplomatura en A.F  2002: U.C. De S.M. (Arequipa), Segunda Especialidad en A.F. 2004: UNMS: Diplomado en A.F. … .. Currículas de las Escuelas y/o Facultades de Farmacia ……? ATENCION FARMACEUTICA EN EL PERU ……PRIMEROS PASOS

73. HOY DÍA:  No hemos avanzado  Currícula de estudios?  Asignaturas de apoyo  NO se incorpora como asignatura

74. “ En la comunidad el servicio del farmacéutico debe ser pagado, pues si no se cobra , el paciente no valora el servicio” En USA existe una ley por la cual el farmacéutico puede cobrar por sus servicios” …… Servicio de Atención farmacéutica por 30 minutos = US$ 60.oo (Paga la compañía de Seguros) ¿Quién puede proveer servicios de Atención Farmacéutica? “ Cualquier Farmacéutico capacitado = TODOS” “ Caminante no hay camino, camino se hace al andar” “ Reconocimiento de la comunidad por el servicio que brinda el profesional farmacéutico” ATENCION FARMACEUTICA EN EL PERU: REFLEXIONES

75. ATENCION FARMACEUTICA EN EL PERU: REFLEXIONES

76. ATENCION FARMACEUTICA EN EL PERU: REFLEXIONES Habilidades Actitudes Conocimientos Objetivos de Aprendizaje Autoaprendizaje Objetivos claros Tareas a realizar Tiempo Dinámica Grupal

77. Libros de Referencia Índices Bases de datos Publicaciones de Artículos originales de investigación ATENCION FARMACEUTICA EN EL PERU: REFLEXIONES FUENTES TERCIARIAS FUENTES SECUNDARIAS FUENTES PRIMARIAS SEGURIDAD?? EFICACIA??

79. TLC PERU – USA: ACCESO A MEDICAMENTOS ATENCION FARMACEUTICA EN EL PERU: REFLEXIONES

80. GRACIAS