Clase 3 muerte encafálica y ev - diplomado if ftpcl (2017)

1. Muerte encefálica y
Estado Vegetativo
Dr. Renzo Paccini
paccini.r@gmail.com

2. Criterio
Funcional
SN Somático
SN Vegetativo
Criterio
Anatómico
SN Central
SN Periférico
dentro de
estructuras óseas
fuera de
estructuras óseas
movimientos
voluntarios
acciones
involuntarias:
latido cardiaco
respiración
salivación
digestión, etc.
(por su ubicación)
(por lo que maneja)
División del Sistema Nervioso
RPaccini

3. División anatómica
(por su ubicación)
• SN Central
– Dentro de estructuras óseas
• Cráneo
• Columna vertebral
• SN Periférico
– Fuera de estructuras óseas
RPaccini

4. 1
2
columna
vertebral
cráneo
Mesencéfalo
Cerebelo
Bulbo raquídeo
Médula espinal
Cerebro
Diencefalo
Sistema Nervioso Central
Encéfalo
Médula
espinal
(dentro de una estructura ósea que lo protege)
RPaccini
Protuberancia
Protuberancia
Cervical
Mesencéfalo
Bulbo
Cerebro
Cerebelo
Dorsal
Lumbar
Sacra Coccígea
Tronco encefálico

5. bulbo raquídeo
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
cerebelo
cerebro
6 médula espinal
6
RPaccini
mesencéfalo
protuberancia

6. SN SomáticoDivisión funcional
(por lo que controla) (acciones voluntarias)
RPaccini

7. SN Vegetativo (o Autonómico)
Situaciones de estrés
Estado alerta
Situaciones normales
Estado de reposo
División funcional
(por lo que controla) (acciones involuntarias)
RPaccini

8. Daño cerebral
agudo
Coma
Recuperación
Estado
Vegetativo
E. Mínima
Conciencia
Recuperación
de conciencia
¿E.M.C.
permanente?
E. Vegetativo
Persistente
Síndrome
Locked-in
Muerte
Encefálica
Progresión del coma …
4 semanas
incapaz de comunicar
pensamientos y
sentimientos;
evidencias de estar alerta
de sí mismo y del medio.
inconsciencia profunda;
los ojos permanecen
cerrados;
no puede ser despertado
Duración >1h
despierto y consciente;
no puede hablar ni hacer
movimientos de
extremidades/rostro
RPaccini

9. apertura de ojos
movimientos voluntarios
comunicación
E.V.
E.M.C.
Disca-
paci-
dad
severa
coma
Disca-
paci-
dad
mode
-rada
vida
indepen-
diente
reinserción
profesional
plena
recupe-
ración
RESPUESTAMOTORA
CAPACIDAD COGNITIVA
Entidades clínicas encontradas en la recuperación gradual del coma
RPaccini

10. contenido de conciencia y nivel de conciencia, y estados de coma
vigilia
vigilia
vigilia
vigilia
vigilia
atención
atención
atención
atención
atención
Estado de
conciencia
normal
Estado
vegetativo
Estado de
Mínima
Conciencia
Síndrome
“Locked-in”
Coma
(“arousal” / “awareness”) RPaccini

11. contenido de conciencia y nivel de conciencia, y estados de coma
Nivel de conciencia: despierto
Contenidodeconciencia:atento
RPaccini

12. Estado Vegetativo
• El SN Vegetativo sigue
funcionando completa o
parcialmente (de allí el nombre
“vegetativo”), aunque haya
cesado total o parcialmente la
función cerebral (“muerte
cerebral”)
mesencéfalo
protuberancia
bulbo raquídeo
1
2
3
4
5
cerebelo
cerebro
1
2
3
4
5
Tronco encefálico
• Condición clínica caracterizada
por:
– completa falta de consciencia
de sí mismo y del ambiente
– ciclos sueño-vigilia
– conservación completa o
parcial de la funciones
autonómicas del tronco
encefálico
RPaccini

13. Estado Vegetativo
• Por su duración puede ser
– transitorio, mientras se recupera de
un daño encefálico agudo o crónico
– persistente, cuando la recuperación
fracasa (˃1 año, aproximadamente)
• Expectativa de vida promedio:
– 2 a 5 años (sobrevida >10 años: rara)
• ¿Recuperación?
RPaccini
La distinción no influye en la valoración ética

14. Estado Vegetativo
causas clínicas
Daños agudos
• Traumáticos:
accidentes
• No traumáticos:
hipoxia cerebral
Enfermedades
degenerativas y
desordenes metabólicos
• Alzheimer
• Parkinson
Malformaciones
• Encefalocele
• Microcefalia
• Hidrocefalia

15. Estado Vegetativo
criterios diagnósticos
1. Ausencia evidente de
conciencia de sí mismo o
del entorno, e incapacidad
para interactuar con otros.
2. Ausencia de respuesta
sostenida, reproducible,
propositiva y voluntaria al
estímulo visual, auditivo,
táctil o nociceptivo.
3. Ausencia total de expresión
o comprensión de lenguaje.
4. Despertar intermitente
manifestado por ciclos de
sueño-vigilia.
5. Preservación de actividad
hipotalámica y de tronco
encefálico que permita
sobrevivir con cuidado
médico.
6. Incontinencia fecal y
vesical.
7. Variable preservación de
reflejos en nervios
craneales y espinales.
RPaccini

16.  Es una persona humana viva
 No es consciente de sí mismo
 No es consciente del entorno
 Está privado de su autonomía
 No se comunica
 Duerme y despierta solo
 No puede proveerse cuidados básicos
 Con respiración, latidos y demás
funciones orgánicas involuntarias
conservadas
 No deglute voluntariamente
 Su estado de salud es vulnerable
El sujeto en
Estado Vegetativo

17. Brindar las medidas de
rehabilitación que
correspondan, y
controlar los signos de
recuperación
Relaciones humanas y
solidarias con la
familia: asistencia
médica y psicológica,
subsidio económico,
integración y
relaciones sociales
Evitar toda obstinación
terapéutica en los
procedimientos de
reanimación: puede
ser causa sustancial de
estado vegetativo
post-anóxico
Las probabilidades
bajas de recuperación
no justifican el
abandono del paciente
y de las medidas de
cuidado humano
El diagnóstico clínico
debe ser hecho por
personal especializado
y con la tecnología
apropiada a estos
casos: evitar errores
diagnósticos.
La persona en EV debe
ser tratada de acuerdo
con su dignidad y
condición de vida:
respeto y tutela de su
vida
Dar calidad de vida:
cuidados básicos
(alimentación, abrigo,
hidratación, higiene,
prevención de daños
por la postración en
cama) y cuidado de la
salud
Suspender la
alimentación y la
hidratación causa
inevitable y
directamente la
muerte: es un acto de
eutanasia por omisión
Estado vegetativo: criterios éticos
RPaccini

18. ¿cómo diagnosticar muerto a un sujeto
cuya función cardio-respiratoria es
sostenida artificialmente?
relación con otros debates
eutanasia/obstinación
muerte
encefálica
depende del médico dar una definición
clínica de la muerte, que sea clara y precisa;
y del momento en que esta ocurre
“Una persona está muerta cuando ha padecido una pérdida irreversible de la
capacidad de integrar y de coordinar las funciones físicas y mentales del cuerpo”
(PAC 1985)
RPaccini

19. Muerte encefálica
mesencéfalo
protuberancia
bulbo raquídeo
1
2
3
4
5
cerebelo
cerebro
1
2
3
4
5
Tronco encefálico
Cese irreversible de todas las funciones
del encéfalo, de modo tal que el cuerpo
ya no es capaz de mantener la
homeostasis (autoregulación)
respiratoria y cardiovascular.
RPaccini
Consecuentemente:
 El cuerpo deja de funcionar como un
organismo integrado (como una unidad),
aunque algunos de sus tejidos se
mantengan vivos.
 Al no estar frente a un organismo
integrado, no estamos ya frente a una
persona viva, aunque algunos de los
tejidos (del cuerpo) se mantengan vivos.

20. Pasos del examen clínico para la verificación de la muerte encefálica
1) Respuesta motora
a estímulos dolorosos
2) Reflejos del
tronco encefálico
3) Test de apnea
N Engl J Med, Vol. 344, No. 16 April 19, 2001: 1217 RPaccini

21. muerte
de la
persona
paro
cardio-respiratorio
muerte
encefálica
RPaccini
patología
Diagnóstico clínico de muerte y muerte de la persona

22. No extrapolar a otras
entidades como EV o
el coma profundo, y el
debate sobre la
alimentación e
hidratación artificial
que se les brinda
Seguir el
procedimiento
diagnóstico según la
deontología
profesional para evitar
abusos, mal usos o
instrumentalización
Examinar con
objetividad y atención
las críticas a los
procedimientos que
hoy están implicados
en el diagnóstico de
muerte encefálica
Los parámetros
diagnósticos de
muerte encefálica no
son una definición
alternativa de muerte
de la persona: no
instrumentalizar para
favorecer la eutanasia
Emplear métodos
diagnósticos ciertos y
seguros: evitar que
una persona viva sea
considerada o tratada
como muerta.
El profesional médico
es quien valida con
rigor los signos
diagnósticos en el
paciente con función
cardiorrespiratoria
asistida artificialmente
Excluir intereses de
terceros en la
determinación del
diagnóstico de muerte:
pe. el equipo de
trasplante de órganos
Aplicar los parámetros
diagnósticos solo si
está indicado: pe. los
pacientes en UCI; no
en pacientes sedados
Muerte encefálica: criterios éticos
RPaccini

23. Comparación del metabolismo cerebral
“signo del cráneo vacío” disminuido masiva
y globalmente,
pero no ausente
Control normal Muerte encefálica Estado vegetativo
RPaccini

24. ¿ muerte encefálica = muerte cerebral ?
Estado Vegetativo
…la persona está viva…la persona está muerta
(si es donante de órganos, se mantiene
artificialmente la circulación y ventilación
en el cuerpo, en miras al trasplante)
Se debe suspender cualquier
medio artificial
Se debe continuar con los
medios de cuidado ordinarios
(no es lícito suspenderlos)
RPaccini