Caso Clinico

1. CONFERENCIA MEDICO QUIRURGICA

2. DATOS DE IDENTIFICACION:
 NOMBRE: M.E.R.P
 EDAD: 32 a.
 SEXO: Femenino.
 EXPEDIENTE: 21453
 ESCOLARIDAD: 5º Grado
 DIRECCION: Bº Los Remedios, Santa María,
Usulután.
 OCUPACION: Empleada Domestica.

3. « LA TOS»
CONSULTA POR:

4. PRESENTE ENFERMEDAD:
 Paciente sin antecedentes mórbidos previos ,
que en esta ocasión consulto con historia de
dos meses de presentar tos con expectoración
blanquecina, no cianotizante no emetizante.
Que se acompaña de hiporexia, palidez,
perdida de peso la cual no sabe precisar.
 Dos semanas previas se agrega fiebre de tipo
intermitente, no cuantificada a predominio
nocturno con diaforesis, sin calofríos.

5.  Por lo que consulto en Unidad de Salud donde
la medicaron con acetaminofén mas
amoxicilina con lo que consigue leve mejoría
de los síntomas. Pero acusa que dos días
previos la tos se exacerba y presenta disnea
no relacionada con el esfuerzo físico por lo que
consulta en hospital de Usulután, donde la
ingresan le toman exámenes, y deciden
referirla.

6. ANTECEDENTES
PERSONALES:
 No antecedentes médicos previos.
 No alergias conocidas.
 No tabaquista.
 No etilista.
 No hábitos toxicómanos.
 2 ingresos hospitalarios previos por motivos
no relacionados.
 No antecedentes familiares de relevancia.

7. ANTECEDENTES GINECO
OBSTETRICOS
 P4, P0, A0, V4.
 ETB hace 10 años.
 No se ha realizado PAP.
 No ITS.
 IRS a los 16 años.
 3 compañeros sexuales.

8. ECOLOGICO SOCIAL:
 Vivienda de construcción mixta, en área
urbana, cuentan con letrina lavable, el agua
para consumo es potable, cocinan con gas y
leña fuera de la vivienda.
 No talleres o fabricas cercanas al domicilio.

9. EXAMEN FISICO:
 SIGNOS VITALES:
 TA: 110/70
mmhg.
 FC: 76 Lat./min.
 FR: 18
Resp./min.
 Tº: 37.1 ºC
 Peso: 55 kg.
 Talla: 1.6 Mt.
 IMC: 21Mt2

10. APARIENCIA GENERAL
Paciente femenina cursando
la cuarta década de la vida,
edad cronológica coincide
con edad biológica,
consciente, orientada en
tiempo lugar y persona,
eupneica, pálida 1/4+, afebril
al tacto, sin dificultad para la
deambulación, colaboradora.

11. Examen físico por sistemas
Cabeza : Normocráneo, no palpo masas a este
nivel.
-Ojos PIRLA.
-CAE: no otorrea, membrana timpánica translucida,
no hematomas.
-FN: no rinorrea, tabique nasal en posición central.
-Boca: lengua y mucosas húmedas, Faringe y
amígdalas no muestran anormalidades.
Cuello: Simétrico, no deformidades, no
adenopatías, no ingurgitación yugular, no rigidez,
tiroides no palpable.

12. Tórax: mamas: no inversión del pezón, no cambios de coloración de la piel, no
palpo masas, no adenopatías axilares.
Inspección: Ligera asimetría a la expansión costal a predominio izquierdo
Palpación: disminución de expansión costal izquierda, ausencia de frémito
táctil izquierdo, no palpo adenopatías supraclaviculares.
Auscultación: ausencia de murmullo vesicular en campo pulmonar izquierdo
, no pectoriloquia áfona.
Percusión: Matidez no cambiante en hemitorax izquierdo.
CVRR, no ausculto soplos, no frote.

13. -Abdomen: plano blando y depresible, peristaltismo presente y
normal, no dolor a la palpación, rebote (-), hígado y bazo no
palpable, no masas.
-Genitales: externos femeninos normales, no sangrado
transvaginal.
-Extremidades: simétricas, no palpo masas, no deformidades, no
dolor a la palpación y movilización, no adenopatías inguinales,
No atrofia muscular.
-Neurológico sin anormalidades.

14. EXAMENES DE
LABORATORIO
Hemograma 13-04-12 19-04-12 V. Normales
Leucocitos 12,400/μl 10,800 5,000-10,000 mm3
Neutrófilos 87.4% 44.3% 50-70%
Linfocitos 11.1% 37.6% 20-40%
Monocitos 11.3% 10..4% 4-8%
Eosinófilos 0.1% 7.2% 0-6%
Hemoglobina 11.4 g/dl 11.7.7 12.0-15.8 g/dl
Hematócrito 33.2% 34.3 79-93.3 fl
VCM 87.1fl 88.2 26.7-31.9 pg
HCM 29.9 pg 34.1 35.4-44.4%
Plaquetas 680,000/μl 722,000 150,000-450,000/mm3

15. EXAMENES DE
LABORATORIO
13-04-12 V. Normales
creatinina 0.3 0.5 – 1.2 mg/dl
Proteina Total 7.0 g/dl 6.4 – 8.2 g/dl
Globulina 3.9 g/dl 0.0 – 0.0
Albumina 3.1 g/dl 3.4 – 5.o g/dl
Na. 142 mmol/l 135 – 145 mmol/l
K 4.8mmol/l 3.5-5.o mmol/l
Cl 103 mmol/l 98-107 mmol/l
LDH 158 U/l 100- 180

16. EXAMENES DE LABORATORIO.
 BK: (-)
 VIH: (NR)
 VDRL (NR)

17. DISCUSION

18. ESTUDIO DE CASO
TOS
CRONICAAGUDA

19. ESTUDIO DE CASO
TOS
CRÒNICAAGUDA
ANAMNESIS
EXAMEN FÌSICO
PRUEBAS DE GABINETE
Y LABORATORIO
RX DE
TÒRAX
PATOLOGIA
RINOSINUSALASMA ERGE NEOPLASIA
ICC IECA

20. EXAMENES DE GABINETE

21. EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
 USG TORÀCICA:
 No se identifica liquido sobre diafragma
izquierdo, llamando la atención que el corazón
se encuentra desplazado hacia el lado
izquierdo de la línea media, apreciándose una
zona hiperecogenica en los contornos
cardiacos lo que podría tener relación con un
pulmón colapsado.
 CONCLUSION:
 A considerar un pulmón colapsado.

22. RX DE TÒRAX
DE PEQUEÑO TAMAÑO.DE GRAN TAMAÑO.
RADIOPACIDAD
DERRAME
PLEURAL
ATELECTASIA
SÌNDROME DE
CONSOLIDACIÒ
N PULMONAR
NEOPLASIA
MALFORMACIONES
CONGÈNITAS
NEUMONECTOM
IA

23. ATELECTASIA
 Disminución del volumen pulmonar que puede
ser restrictiva o no restrictiva.
 Clínica: disnea, dolor pleurítico, hipoxemia,
taquicardia e hipotensión.
 RX: Radiopacidad homogénea del lado de la
lesión.
 Retracción del mediastino hacia el lado de la
lesión.
 Elevación del hemidifragma.
 Disminución de los espacios intercostales.

24. ATELECTASIAS
PULMONAR LOBULAR SEGMENTARIAS
SUBSEGMENTARI
AS
MASA
INTRINSICA
MASA
EXTRINSICA
NEOPLASIAS
CENTRALES
PERIFERICA
S

25. ETIOLOGIA DE LAS
ATELECTASIAS
Intraluminal
• Cuerpo extraño.
• Tuberculosis.
• Secreciones (tapón mucoso):
– Fibrosis quística.
– Bronquiectasias.
– Absceso de pulmón.
– Bronquiolitis.
– Laringotraqueobronquitis
aguda.
– Postoperatorio en cirugía de
tórax.
• Neumonía o neumonitis.
Extraluminal
• Adenopatías: procesos
infecciosos
agudos y TB.
• Malformaciones vasculares:
anillos
vasculares y aneurismas.
• Tumores mediastínicos
• Malformaciones congénitas.
NEOPLASIAS

26. MALFORMACIONES
CONGENITAS
 Se produce durante el período
embrionario.
 Hasta el 50% de los casos
muere antes de los 10 años.
 El lóbulo no afectado se
hipertrofia en forma
compensatoria.
 RX: PA: Densidad homogénea
en el lado afectado.
Elevación del hemidiafragma y
mediastino desviado al lado
afectado.
 TAC: Ausencia de parénquima
pulmonar.
 Broncoscopia: Ausencia de
carina, tronco bronquial o saco
ciego.

27. MALFORMACIONES
CONGENITAS
 Agenesia. Es la
ausencia completa
de un pulmón o de
ambos (no existe
parénquima,
bronquios ni vasos).

28. MALFORMACIONES
CONGÈNITAS.
 Aplasia. Consiste
en la existencia de
un bronquio
rudimentario que
termina en fondo de
saco (no hay vasos
ni parénquima).

29. MALFORMACIONES
CONGENITAS
 Hipoplasia. Existe un
bronquio completamente
formado, aunque de
tamaño reducido, que
termina en una estructura
parenquimatosa no
funcionante. Vasos
hipoplásicos.

30. TAC TORACICO:

32. TAC TORACICO

33. TAC TORACICO.

34. TAC DE TORÀCICO.
 Se observa herniación de las estructuras del
mediastino hacia la izquierda, ocupando el
espacio pulmonar de este lado.
 Llama la atención la presencia de esbozo
bronquial izquierdo la cual esta intimo
contacto con la imagen nodular, presenta área
central de baja ecogenicidad que podría estar
en relación con proceso inflamatorio-
infeccioso a este nivel.

35.  Pulmón derecho aumentado de tamaño de
aspecto compensador que atraviesa la línea
media, desplazando las estructuras del
mediastino hacia la izquierda.
 CONCLUSION: Las imágenes reportadas
impresionan estar en relación con atresia
bronquial congénita del lado izquierdo con
pequeña condensación de aspecto inflamatorio-
infeccioso no pudiendo descartar otra etiología.
 Desplazamiento de las estructuras mediastinales
del hemitorax izquierdo.

36. NEOPLASIAS PULMONARES.
 El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por
cáncer en los países occidentales.
 El factor etiológico responsable de la mayor parte de los
casos es el tabaco.
 El pronóstico de los pacientes con cáncer de pulmón
depende claramente del estadio tumoral en que se
diagnostica la enfermedad.
European School of Oncology 2005

37. EPIDEMIOLOGÌA.
 Es la neoplasia más frecuente y con mayor mortalidad en ambos
sexos en los países desarrollados.
 Se producen más muertes asociadas a Ca de pulmón que de Ca de
próstata, mama, colon, y recto combinados.
 Su pronóstico global es malo con una supervivencia total a los 5
años del 15%.
 1.2 millones de casos cada año.
 12.3% del total de casos de cáncer diagnosticado.
N Engl J Med 2008;359:1367-80.
American Cancer Society 2006.

38. Clin Chest Med 28 (2007) 559–573

39.  EXPOSICIÓN AMBIENTAL AL HUMO DE TABACO.
 El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de Ca de pulmón.
 OTRAS EXPOSICIONES.
Grupo 1:
Radón. Amianto.
Arsénico. Berilio.
Éter biclorometil.
Cromo. Cadmio.
Níquel.
Cloruro de vinilo.
Hidrocarburos policíclicos
aromáticos
Grupo 2 A.
Acrilonitrilo.
Formaldehído.
Vapor de diésel.
Grupo 2 B:
Acetaldehído.
Sílice.
Humos de fundición.
Mayo Clinic Internal Medicine Review EIGHTH EDITION, 2008

40.  ENFERMEDADES PULMONARES DE BASE.
 EPOC( 4 veces más riesgo de Ca).
 Fibrosis pulmonar idiopática ó secundaria.
 HERENCIA:
 Los familiares de primer grado de los enfermos con carcinoma
pulmonar tienen un riesgo 2-6 veces mayor de sufrir un Ca de
pulmón(ajustado en función del tabaquismo.
 Los no fumadores con antecedentes familiares de Ca pulmonar
tienen un riesgo de 2-4 veces mayor
Mayo Clinic Internal Medicine Review EIGHTH EDITION, 2008

41. CLASIFICACIÒN
Diagnóstico y estadificación del carcinoma broncogénico.
Normativa SEPAR 2005.

42. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
15% inicialmente no tienen síntomas.
Los síntomas pueden deberse a:
1. A la propia lesión pulmonar: crecimiento local del
tumor, infiltración u obstrucción,
2. Ser intratorácico: tumor regional que afecta los
ganglios linfáticos y estructuras adyacentes,
3. Ser extratorácicos: diseminación a distancia de la
enfermedad,
4. Ser síndromes paraneoplásicos
Chest 2003;123(1 suppl):97S-104S.

43. SINTOMATOLOGÍA INESPECIFICA
Anorexia (30%).
Pérdida de peso.
Fatiga (1/3 de los casos).
Anemia.
Fiebre (10-20)
80% padecen 3 ó más síntomas o
signos
SINTOMATOLOGÍA SECUNDARIA
A LA LESIÓN PULMONAR.
Tos (45%).
Hemoptisis(30%).
Disnea(30-50%).
Sibilancia ( poco frecuentes).
Dolor pleurítico (25%)
SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA A DISEMINACIÓN
INTRATORÁCICA.
Disfagia.
Fístulas traqueoesofágicas ó broncoesofágicas.
Ronquera(20%)
Parálisis del nervio frénico(hipo y disnea).
Síndrome de Horner.
Infiltración del plexo braquial.
Síndrome de vena cava superior.
Derrame pleural y pericárdico.
Diseminación cardiaca.
Chest 2003;123(1 suppl):97S-104S.

44. DIAGNÓSTICO.
• RX DE TÒRAX.
• TAC TORÀCICO.
• IRM.
• TOMOGRAFÌA POR
EMISION DE POSITRONES.
• VISIÒN DIRECTA POR FBB
• CITOLOGÌA DE ESPUTO.
• FBB + BX BRONQUIAL,
TRANSBRONQUIAL, CITOLÒGICO
DEL BRONCOASPIRADO O DEL
LAB.
• PUNCIÒN TRANSTORÀCICA
PULMONAR O PLEURAL.
• PUNCIÒN, BX PERCUTÀNEA O BX
ESCICIONAL DE ADENOPATIAS.
• TORACOCENTESIS O ESTUDIO
CITOLÒGICO DE UN DP.
• BX ESCICIONAL POR
VIDEOTORACOSCOPIA,
EXPLORACIÒN QX DEL
MEDIASTINO O TORACOTOMIA
TÈCNICAS QUE PERMITEN
ESTABLECER UN DX DE
SOSPECHA
TÈCNICAS QUE
PROPORCIONAN EL DX DE
CERTEZA
Chest 2003;123(1 suppl):97S-104S.

45. FIBROBRONCOSCOPIA
Árbol bronquial izquierdo:
 Se observa masa e bronquio principal tipo
lengüeta, a medio centímetro de la Carina
móvil que obstruye el 100% de la luz
bronquial cuya base esta en el bronquio
principal a las 10 según las agujas del reloj.
 Se toman 8 muestras de muñón.
 D/C: Tumor carcinoide.

46. REPORTE DE BIOPSIA
 Se observa neoplasia de células pequeñas
que forman mantos y grupos con núcleos
monótonos ovales en la lamina propia, no
mitosis anormales. Pero es difícil hacer
diagnostico diferencial con hematoxilina y
eosina con carcinoma de celulas pequeñas.
 DIAGNOSTICO: Tumor carcinoide central de
muñón bronquial izquierdo.

47. CARCINOIDE BRONQUIAL
 Son neoplasias que derivan de las células de
Kulchitsky.
 Según la clasificación de la OMS. Se incluyen
dentro de los tumores epiteliales malignos.
 Se manifiestan principalmente como infecciones
respiratorias a repetición, disnea, y dolor
torácico.
 El diagnóstico se realiza mediante confirmación
histológica, puede complementar con
inmunohistoquímica.
 Los carcinoides atípicos pueden ser difíciles de
distinguir del cáncer de células pequeñas.

48. ADENOCARCINOMA
 No microcitico.
 Mas frecuente en mujeres.
 Mas frecuente en personas que no fuman.
 Origen bronquial y crecimiento mas lento que
el epidermoide.
 Sintomatologia: tos, hemoptisis y dolor
toracico.

49. TRATAMIENTO
 QUIMIOTERAPIA.
 RADIOTERAPIA.
 RESECCIÒN QUIRÙRGICA

50. N Engl J Med 2004;350:379-92.

51. CONCLUSIÒN/EVOLUCIÒN
 Caso de paciente aún con duda diagnostica
debido a que biopsia es no concluyente, por lo
que paciente fue referida a Hospital Rosales
para toracotomía diagnostica.