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Desenvolvimento histórico-epistemológico da Epidemiologia e do conceito de risco

  1. 1. ARTIGO ARTICLE 1301Desenvolvimento histórico-epistemológico daEpidemiologia e do conceito de riscoThe historical and epistemological developmentof epidemiology and the concept of risk José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres 1 Abstract Introdução1Faculdade de Medicina, Statistical reasoning in health practice was dis- É sabido que o interesse no reconhecimento, emUniversidade de São Paulo,São Paulo, Brasil. seminated by epidemiology and is widely used escala populacional, das desigualdades no ado- in various health fields. This paper revisits the ecer humano emergiu no final do século XVIII eCorrespondência historical development of epidemiology and the início do XIX, tornando-se potente instrumentoJ. R. C. M. AyresDepartamento de Medicina concept of risk, responsible for the use of statis- da construção das sociedades modernas 1. EmPreventiva, Faculdade de tical chance as part of causal thinking in health conformidade com todo o amplo movimentoMedicina, Universidade de sciences. The study covered the period from 1872 iluminista, passou-se, desde então, a buscar asSão Paulo.Av. Dr. Arnaldo 455, sala to 1965, and the documental base consisted of “leis” socionaturais do adoecimento, objetivan-2213, São Paulo, SP scientific articles related to the development of do conhecer e dominar, por meios racionais, as01246-903, Brasil. epidemiology as a field, particularly in the Amer- condições de vida e saúde das populações hu-jrcayres@usp.br ican Journal of Hygiene, as well as scientific manas e construir a utopia da sociedade plena- books. Three phases were identified in the devel- mente saudável 2. opment of epidemiology: constitution, exposure, Foi com base nesses saberes, ainda identifi- and risk. The article proceeds to discuss episte- cados como Higiene Social ou Pública, que a Epi- mological and social and health aspects required demiologia iniciou seu processo de conforma- for the historical understanding of each phase. ção científica. Na segunda metade do século XIX, It concludes by stressing the relevance of critical desenvolveram-se procedimentos sistemáticos reflection on epidemiological science and its re- para conhecer a mecânica de interdição ou fa- lationship to health practice, especially in public cilitação que o meio 3 produzia sobre os eventos health, in order to optimize its current use and fisiopatológicos, progressivamente identificados foster its on-going creative reconstruction. pelas ciências médicas da época. Este processo permitiu à incipiente ciência epidemiológica re- Risk; Epistemology; Social Medicine lacionar causalmente os fenômenos do organis- mo humano às condições de vida das populações nos termos das ciências positivas modernas 4. Ao longo do século XX, observa-se importan- te inflexão nessa trajetória. A Epidemiologia, que buscava identificar exaustivamente os determi- nantes externos do adoecimento, integrando-os nas totalidades sintéticas designadas como meio Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(7):1301-1311, jul, 2011
  2. 2. 1302 Ayres JRCM externo, passou a delimitar relações causais ana- toricamente, requer, por sua vez, a explicitação líticas e abstratas, na forma de associações de ca- das pretensões de validade do próprio discurso ráter probabilístico. Traduzidas no conceito de histórico-epistemológico que se debruça sobre risco epidemiológico, este construto torna-se ele- ele. Por isso, será sempre desde uma perspectiva mento central para as práticas de saúde atuais 5. crítica que essa epistemologia histórica se reali- O objetivo do presente artigo é recuperar as prin- za, isto é, dependerá sempre do livre e público cipais etapas históricas desse processo, demons- exame de seus próprios critérios de interpretação trando como, pela formalização do conceito de da validade do discurso científico estudado. risco, o caráter probabilístico passou a instruir o Assim, o desenvolvimento da Epidemiologia raciocínio causal em epidemiologia, com reper- será narrado aqui como a história da construção cussões nas ciências biomédicas em geral. do discurso conceitual do risco, tomando-se sem- pre como contraponto uma análise crítica dos personagens, contextos sociais e institucionais, Método recursos teóricos e técnicos, valores e aspirações que foram conformando, e sendo conformados Trata-se de um estudo de caráter transdiscipli- também, por esse discurso. Os aspectos “inter- nar, situado nas fronteiras entre a Saúde Pública, nos” e “externos” 11 na conformação da ciência a Medicina Social, a História e a Epistemologia. epidemiológica são aqui articulados em uma tota- Seu desenho está apoiado em uma metodologia lidade de sentido que confere significado aos con- que pode ser genericamente descrita como uma ceitos estudados, em um movimento de mútua epistemologia histórico-crítica 6. referência entre parte e todo, chamado de “círcu- Com tal denominação quer-se apontar, em lo da compreensão” ou “círculo hermenêutico” 12. primeiro lugar, a escolha do desenvolvimento dos O período trabalhado situa-se entre 1872 e conceitos como o fio condutor da narrativa histó- 1965, por considerar-se que esse período abran- rica que sustenta o estudo. Sob essa perspectiva, ge os principais movimentos de constituição da os conceitos atuais de uma ciência são entendi- Epidemiologia como ciência moderna. dos como ponto de maior desenvolvimento de A base documental do estudo foi constituída uma racionalidade aplicada 7, cuja construção de fontes primárias e secundárias. As fontes pri- busca-se recuperar desde suas primeiras mani- márias foram os artigos de periódicos científicos festações específicas – no chamado método da pelos quais a produção epidemiológica foi sendo recorrência 8. Não se trata, portanto, de um exa- organizada e difundida, em particular o Ameri- me estritamente lógico-formal da construção do can Journal of Hygiene, atual American Journal of conceito, mas da sua significação no âmbito da ra- Epidemiology (96 documentos), artigos de outros cionalidade da prática científica à qual pertence. periódicos de relevância – The Lancet, Proceedin- Em segundo lugar, quer-se assinalar uma gs of the Royal Society of Medicine, American Jour- concepção de racionalidade que a toma como nal of Public Health, The Journal of Experimental expressão de uma ação comunicativa 9. A cons- Medicine, The Journal of Hygiene, Journal of Pre- trução dos conceitos é entendida, nesse sentido, ventive Medicine, Annals of the American Acade- como uma prática discursiva 10, isto é, como a my of Political and Social Science, British Medical produção de proferimentos que aspiram à ex- Journal, Human Biology, The New England Jour- pressão de juízos intersubjetivamente válidos nal of Medicine, Journal of Chronic Diseases, Jour- sobre determinada esfera da realidade. Tal pre- nal of Public Health – e publicações científicas tensão – e seu sucesso ou insucesso – tem por da época, como livros, brochuras e boletins (85 base a capacidade de esses discursos produzirem documentos). Esse material constituiu o corpus comunicação e entendimento sobre algo entre que permitiu mapear a construção do discurso os sujeitos de uma comunidade de prática – no epidemiológico, especialmente por conta de sua caso, a dos cientistas entre si e deles com a so- “internalidade”. As fontes secundárias foram ar- ciedade de modo mais geral. Esta validade se tigos e livros de diferentes épocas e áreas, sobre- apoia na coerência lógica e verificação empíri- tudo de História da Medicina, da Saúde Pública ca dos proferimentos (validade proposicional), e da Epidemiologia, História Geral, Ciências So- mas também, e inextricavelmente, no reconhe- ciais e biografias, as quais permitiram compreen- cimento do interesse prático e correção moral der as relações entre os movimentos internos da desses proferimentos (validade normativa) e na Epidemiologia e sua “externalidade”, vale dizer, autenticidade e legitimidade de sua formulação as personagens, instituições, práticas e contex- (validade expressiva). tos sociais envolvidos em sua história. Em razão Em terceiro lugar, quer-se também apontar dos limites de espaço do artigo, só serão referidos que o exame de um discurso científico, ao julgar aqui os textos mais centrais para a narrativa. Para as condições de validade a que respondeu his- maior aprofundamento e listagem completa das Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(7):1301-1311, jul, 2011
  3. 3. DESENVOLVIMENTO DO CONCEITO DE RISCO 1303referências, pode-se consultar o estudo em que O período, ambiente e personagens cobertosse baseia este artigo 13. por este estudo, no trajeto da Epidemiologia da Constituição à Epidemiologia do Risco, serão, em última análise, a história das diversas conforma-Da constituição ao risco: um novo ções experimentadas por essa tríade discursiva:discurso entre as ciências biomédicas “controle técnico – comportamento coletivo – variação quantitativa”.Se fosse preciso resumir em uma única expres- Embora os primeiros movimentos de apli-são a ideia mais centralmente representativa cação de métodos quantitativos em saúde re-do processo de construção da linguagem epi- montem ao século XVII, na Inglaterra, marcadodemiológica e da formalização do conceito de pelo trabalho de John Graunt 14, a conformaçãorisco, essa expressão seria tecnopragmatismo. discursiva característica da Epidemiologia só iráPor tecnopragmatismo quer-se aqui referir à ten-dência de organização do saber epidemiológicoem torno de objetos eminentemente práticos emétodos substantivamente aplicados, isto é, por Figura 1sua positividade e produtividade quanto à iden-tificação e transformação de fenômenos direta- Representação esquemática das fases de desenvolvimento histórico-epistemológicomente relacionados a necessidades de proteção da epidemiologia, relacionando tipo de estudo, natureza do objeto e pesquisadoresou recuperação da saúde de indivíduos e grupos paradigmáticos.populacionais. Esse tecnopragmatismo correspondeu a umduplo e articulado movimento epistemológico.De um lado, transitou-se das concepções onto-lógicas da Higiene do século XIX a concepçõesprocessuais dos fenômenos epidêmicos, isto é,abandonou-se a pretensão de tomar como ob-jeto de conhecimento o fenômeno epidêmico,em si mesmo, em favor do conhecimento de as-pectos parciais do comportamento epidemioló-gico das doenças. De outro lado, o interesse doconhecimento transitou de pretensões teóricasa pragmáticas, quer dizer, da ambição de formu-lar “leis gerais” de determinação dos fenômenosepidêmicos, passou-se à pretensão de desenvol-ver investigações epidemiológicas na justa medi-da de sua relevância para a apreensão e manejotécnico dos problemas de interesse para o cam-po da saúde. Na apreensão e interpretação dessemovimento, foram delimitadas três etapas de de-senvolvimento da Epidemiologia: Epidemiologiada Constituição, Epidemiologia da Exposição eEpidemiologia do Risco (Figura 1). Pode-se entender as etapas acima aponta-das, e o tecnopragmatismo que as subjaz, comoa crônica do desenvolvimento de um discursosobre os fenômenos de saúde e doença carac-terizados por três traços fundamentais: controletécnico dos processos saúde-doença como inte-resse prático (horizonte de validação normativado discurso epidemiológico), comportamentocoletivo dos fenômenos de saúde e doença co-mo seu campo específico de objetividade (esferade validação proposicional de seu campo cientí-fico) e variação quantitativa como forma de tra-duzir esse comportamento em linguagem cien-tífica (modo de validação expressiva dos sujei-tos participantes de sua comunidade científica). Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(7):1301-1311, jul, 2011
  4. 4. 1304 Ayres JRCM emergir no cenário acadêmico no final do sécu- pela Fundação Rockfeller 16, a reforma visava lo XIX e início do século XX, especialmente no substituir o perfil elitista e filosófico-humanista contexto da moderna Saúde Pública norte-ame- predominante nas universidades norte-america- ricana. A chamada Epidemiologia Moderna foi nas por um ensino pragmático, voltado para o capitaneada por Wade Hapton Frost 15 (Figura desenvolvimento tecnológico exigido pela radi- 2) desde o pioneiro Departamento de Epidemio- cal guinada industrial do país, particularmente logia da Johns Hopkins School of Hygiene and desde o final da Guerra de Secessão 17. Public Health (SHPH). De onde vem o impulso Quando William Welch montou a estrutura histórico para isso? A que projeto social e sanitá- e o corpo docente da SHPH, tinha como projeto rio está vinculado tal tipo de interesse? A resposta produzir um conjunto de conhecimentos e téc- não é simples, mas talvez possamos sintetizá-la nicas que superassem o sentido que considerava na afirmação de que é do projeto de um refor- excessivamente ideológico da então chamada mismo social cientificamente fundado que nasce “velha saúde pública”. Na Alemanha, no Ins- o impulso central desse movimento. tituto de Higiene, criado em 1872 por Max Von Pettenkofer (Figura 3) em Munique, Welch en- controu o modelo de investigação científica que buscava para sua escola 17. Figura 2 O Instituto de Higiene de Munique oferecia um poderoso apelo para o projeto de moderniza- Wade Hampton Frost (1880-1938). ção científica da Saúde Pública que Welch procu- rava: a combinação de rigorosas observações de fenômenos populacionais com pesquisa labora- torial de base fisiológica. Pettenkofer, como uma espécie de Claude Bernard da Saúde Pública, propôs tratar as questões sociossanitárias como uma “macrofisiologia”, buscando identificar em- piricamente os mecanismos favoráveis e desfa- voráveis à saúde dos indivíduos e comunidades, apoiando-se nos cânones e procedimentos da ciência experimental. Dava, assim, uma contri- buição decisiva para que se conformasse a base discursiva da Saúde Pública e da Epidemiologia modernas. Riqueza material, industrialização, o purita- nismo, o pragmatismo de James e Dewey, a am- pla penetração do darwinismo, todos esses as- pectos articulados fizeram do ambiente cultural, político e científico-filosófico dos Estados Uni- dos do início do século XX 18 o solo ideal para que prosperasse lá, como talvez em nenhuma outra parte do mundo, o moderno discurso científico da Higiene, tal como praticado no Instituto de Higiene de Munique. Crédito: Virginia University (domínio público). Epidemiologia da Constituição Na Epidemiologia que começa a se organizar desde a Higiene de Pettenkofer, o comportamen- A criação da SHPH foi uma acabada expres- to coletivo das doenças é entendido como ex- são desse processo. Tomemo-la, assim, por sua pressão das condições insalubres resultantes das situação emblemática e por sua decisiva influên- interações em um dado meio de organismos hu- cia político-institucional, como eixo condutor de manos entre si e com organismos não humanos, nossa narrativa. Criada em 1916, em Baltimore, assim como elementos externos não orgânicos. O Estados Unidos, a SHPH representou, no campo comportamento epidêmico revelava não apenas da saúde, uma ampla onda de reformas que so- o encontro entre um germe e populações huma- freu o ensino universitário norte-americano com nas, como postulava a visão bacteriológica, mas vistas à modernização e desenvolvimento social a resultante desse encontro na economia das dos Estados Unidos. Financiado especialmente funções vitais de indivíduos e grupos humanos. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(7):1301-1311, jul, 2011
  5. 5. DESENVOLVIMENTO DO CONCEITO DE RISCO 1305Figura 3 minantes da distribuição populacional dos fe- nômenos de saúde e doença deu visibilidade àMax Joseph von Pettenkofer (1818-1901). particularidade do objeto epidemiológico. Essa particularidade permitiu à Epidemiologia dis- tinguir-se da Bacteriologia e construir sua iden- tidade científica, alcançando uma mais clara e nova importância no início do século XX, parti- cularmente relevante no contexto da Nova Saúde Pública dos Estados Unidos. Os trabalhos epidemiológicos apresentam, no início do século XX, uma abertura ainda gran- de de motivos e metodologias, o que era espera- do num campo científico no estágio de desen- volvimento da Epidemiologia de então. Há, no entanto, um denominador comum a todos eles: a identidade que buscam estabelecer entre a va- riação quantitativa de fenômenos coletivos e uma constituição ambiental desfavorável à saúde. A primeira fase da produção epidemiológica capitaneada pela Johns Hopkins pode ser resu- mida, com efeito, como um conjunto de estudos populacionais. Esta designação busca diferen- ciar o estudo epidemiológico daqueles de outras áreas científicas da saúde, seja no que se refere ao seu substrato empírico (seres humanos, não cobaias; coletivos, não indivíduos), seja aos seus desenhos de estudo (eventos espontâneos, não experimentais; estudos de campo, não laborato-Crédito: Franz Hanfstaengl (domínio público). riais), seja às suas problemáticas (sanitárias, não clínicas ou fisiopatológicas). Predominava nesses estudos populacionais um caráter descritivo. Esse caráter eminente-As características objetivas do fenômeno epidê- mente descritivo tinha como escopo fundamen-mico passaram a ser constatadas com o intermé- tal expor à apreciação pública, ao menos à co-dio da distribuição dos casos, descrita segundo munidade acadêmica, determinados aspectoscritérios analíticos de lugar e tempo. Descrever ou condições relativas à constituição sanitária deos casos conforme esses critérios era, imedia- um local, população ou grupo, não acessível aotamente, atestar o caráter das interações entre senso comum.meio e organismos, resultantes de características As descrições desses estudos não dependiamconstitucionais de ambos e explicativos das “dis- de procedimentos quantitativos sofisticados, efunções” sociossanitárias resultantes 19. nem havia ainda facilidades técnicas e teóricas A busca de equações de lugar e tempo que que estimulassem a produção nessa direção. Osconferissem identidade objetiva aos movimentos procedimentos descritores se resumiam em suade favorecimento ou perturbação da economia quase totalidade a taxas e coeficientes de mor-funcional de populações foi, assim, conforman- talidade, morbidade, dados demográficos oudo a primeira objetividade propriamente “epide- dados biométricos. As aplicações matemáticasmio-lógica”. A resultante das diversas influências requeridas para a construção desses indicado-que favoreciam ou obstaculizavam a saúde era res eram de uma natureza predominantementesintetizada, na terminologia pettenkoferiana, aritmética. As inferências objetivas passavam aopelo chamado “fator y”, ou seja, as condições do largo da análise matemática, a qual só ocorre, emeio que tornavam as populações efetivamente num sentido fraco da expressão, no momento dosuscetíveis aos agravos à saúde, uma espécie de despretensioso e rudimentar tratamento estatís-tradução científica positiva da antiga noção me- tico que recebiam. A validação do conhecimentotafísica de miasma 20. Ainda que grande parte das epidemiológico mantinha ainda o instrumentalproposições teóricas de Pettenkofer tenha sido matemático em posição subordinada às teoriassuperada já no final do século XIX, sua obstina- já consagradas na Higiene Social, sintetizadasda defesa da síntese que uma Higiene científica na noção hipocrática de constituição epidêmicadevia buscar na apreensão dos diversos deter- – termo utilizado pelo clínico inglês Sydenham, Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(7):1301-1311, jul, 2011
  6. 6. 1306 Ayres JRCM no século XIX, mas reutilizado e ressignificado conceitos e métodos das ciências que se ocupa- nesse período, especialmente pelos ingleses, no vam da saúde no plano fisiopatológico, especial- sentido genérico de um meio propício às mani- mente com as relações entre agente infeccioso festações mórbidas de um tempo e lugar deter- e resposta imunológica. O sucesso na resposta minados 21,22. a esse desafio vem particularmente do trabalho Na Epidemiologia da Constituição, o con- de Frost, nos Estados Unidos, e de Greenwood e ceito central do raciocínio causal e a busca de Topley, na Inglaterra. evidências empíricas para sustentá-lo era, como Topley, bacteriologista e imunologista, e Gre- apontado acima, o conceito de meio externo. Vi- enwood, estatístico e epidemiologista, professo- mos que esse conceito traduziu os determinan- res da London School of Higyene and Tropical tes extraorgânicos da saúde em função de uma Medicine, inspirados por uma longa tradição mecânica de interdição/facilitação de processos quantitativista que remonta a nomes como Farr, favoráveis ou desfavoráveis para a economia vi- Brownlee, Hamer e Ross, realizaram um fecundo tal. Porém, conforme a Epidemiologia foi se for- casamento entre a análise matemática de even- malizando cientificamente, o conceito de meio tos populacionais e a pesquisa experimental de externo foi gradualmente substituído pelo con- eventos imunológicos, gerando uma verdadeira ceito de risco. revolução dentro da Epidemiologia e fora dela, fa- vorecendo o progresso da própria Imunologia 24. Epidemiologia da Exposição A noção de constituição epidêmica foi sendo substituída por formulações mais pragmáticas e Os anos 20 do século XX foram repletos de acon- estreitamente relacionadas com o conhecimento tecimentos de enorme significação para a com- biomédico, como o conceito de “potencial epi- preensão do modo como evoluiu o discurso dêmico” 25. Os estudos epidemiológicos passam, epidemiológico. Naturalmente não se pode aqui desde aqui, a procurar a relação entre os casos de fazer mais que indicá-los de forma genérica e uma doença e as populações expostas, entendida superficial, mas cabe destacar, de todo modo, a como função matemática das chances de con- Grande Depressão do final da década, de um la- tacto entre infectados e suscetíveis, como opor- do, e, de outro lado, o espantoso progresso cientí- tunidade de exposição ao agente causal. Eis aqui fico e tecnológico das ciências de um modo geral o discurso da Epidemiologia da Exposição, base e das ciências biomédicas em particular. para a formalização do conceito de risco. Destaca-se o primeiro aspecto porque ele foi Valendo-se dessa lógica das oportunidades um poderoso fator de tensão para o ambiente de exposição, duas alternativas se abriram para cultural e político da época, com forte influência a construção de enunciados objetivos na Epide- no desenvolvimento da Epidemiologia. A crise miologia. Uma, de perfil mais teórico, buscou es- econômica e social do pós-I Guerra abriu espa- tabelecer qual conjunto de condições deveria es- ços importantes para uma consciência social tar presente para expor os membros de uma po- mais forte e um maior intervencionismo do Es- pulação à infecção por um determinado agente, tado, inclusive nos Estados Unidos, na regulação traduzindo matematicamente a mesma orienta- das relações de produção e organização social, ção epistemológica genérica da etapa anterior. A de modo geral. Foi nesse ambiente que os Es- outra, no mesmo sentido, mas na direção inver- tados Unidos elegeram o democrata Roosevelt sa, buscava reconhecer o que a ocorrência de ca- e sua plataforma do New Deal, que priorizava sos de uma doença em uma população permitia ações voltadas para a saúde pública 23. Foi assim inferir sobre a influência de uma dada condição a que o epidemiologista Frost assumiu, em 1931, a que esta população esteve submetida. A primei- direção da SHPH, demonstrando o prestígio da ra buscava apreender e representar, por funções Epidemiologia no projeto da saúde pública nesse matemáticas, um conjunto de aspectos que ex- contexto 17. punha as populações a determinadas infecções. Mas o segundo aspecto acima levantado é A segunda buscava indicadores matemáticos de também fundamental para entender as trans- aspectos estratégicos para apreender e transfor- formações experimentadas pela Epidemiologia: mar a conformação dessas situações. A primei- os enormes progressos tecnocientíficos da área ra partia dos antecedentes para tentar prever as biomédica, sobretudo os progressos da Imuno- consequências. A segunda partia das consequên- logia, pressionaram de forma impressionante cias para identificar antecedentes que pudessem toda a busca de conhecimento das forças favo- explicá-las. Na primeira, risco expressava o efeito ráveis ou desfavoráveis à saúde. Abre-se um es- negativo configurado pelo conjunto dos determi- paço sem precedentes para a Saúde Pública e a nantes da exposição. Na segunda, risco passou a Epidemiologia, mas ao mesmo tempo espera- indicar a relevância de um dado fator de exposi- se delas, mais do que nunca, o diálogo com os ção na ocorrência de um problema. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(7):1301-1311, jul, 2011
  7. 7. DESENVOLVIMENTO DO CONCEITO DE RISCO 1307 Um passo fundamental para que esta segun- ventivismo e securitarismo passam a dominar oda tendência, mais pragmática e tecnicamente cenário das práticas de saúde, especialmente nosoperacional, se tornasse hegemônica, foi o uso Estados Unidos.da lógica probabilística para mensurar e analisar Preventivismo e securitarismo são duasa chance de associação entre um determinado ideias tão inter-relacionadas quanto repletas deevento e um antecedente causal, ou fator de ex- contradições, com as quais lidamos ainda ho-posição. Stocks 25 e Greenwood 26, na Inglaterra, je. O preventivismo pode ser sintetizado comoe Frost 27, nos Estados Unidos, foram os princi- a doutrina que retraduz a concepção ampliadapais responsáveis por esse passo. Incorporado à de determinação do processo saúde-doença, talEpidemiologia, a lógica da probabilidade e seu como desenvolvida pelas disciplinas ligadas aomanejo estatístico possibilitaram uma extraor- campo da Higiene e da Saúde Pública desde o sé-dinária e diversificada capacidade de analisar e culo XIX, em práticas de caráter eminentementetestar a participação de fatores socioambientais técnico, essencialmente dirigidas ao âmbito dose comportamentais na ocorrência e distribuição cuidados individuais e apoiadas em ações assis-das doenças, especialmente das infecciosas, do- tenciais e educativas simplificadas, com baixaminantes na época. densidade de tecnologia especializada e equipa- Desse modo, a problemática epidemiológica mentos materiais 29. O securitarismo consiste,foi conduzida à definitiva ultrapassagem da fron- basicamente, na assunção da responsabilidadeteira entre o teórico e o pragmático. De um lado, privada pela conquista do bem estar e da saú-o controle estatístico das incertezas, de que a de, a qual se apoia num sistema assistencial decomplexidade e as lacunas dos dados populacio- níveis de elevada e progressiva sofisticação tec-nais nunca poderiam estar absolutamente livres, nológica e especialização, com acesso organi-e, de outro lado, a plausibilidade biológica como zado segundo sistemas meritocráticos de basebalizadora dos limites da validade científica dos atuarial – quanto mais recursos investidos pe-enunciados produzidos, permitiram à Epide- los indivíduos, melhores e mais completos osmiologia delimitar e quantificar uma variedade serviços de assistência provisionados por suaspotencialmente ilimitada de relações de exposi- seguradoras públicas ou privadas 30. Ambas asção de interesse. Essa suscetibilidade ao contacto tendências “capturaram” o desenvolvimento dainfectante estatisticamente inferida passou a ser Epidemiologia, interpelando-a para fornecero conteúdo fundamental das primeiras formu- subsídios para o controle e monitoramento daslações matematicamente formalizadas do risco chances de adoecimento dos indivíduos, confor-epidemiológico. me suas diversas situações sociodemográficas e Com a maior precisão na formulação de suas comportamentais.questões e no controle da credibilidade de suas Nos Estados Unidos do pós-guerra a situaçãorespostas, a utilização e o prestígio científico do era de pujança material, vitalidade econômica econhecimento epidemiológico avançaram rapi- hegemonia política internacional, dando mar-damente. Vários outros aspectos técnicos con- gem a uma onda de liberalização da economia ecorreram para consolidar esse processo, entre enfraquecimento das posições pró-intervencio-eles destacam-se, de um lado, o estudo epidemio- nismo estatal e controles públicos na vida social.lógico de coletivos humanos mais restritos, como De outro lado, a guerra fria gerava uma verda-núcleos familiares, escolas, creches, ambientes deira histeria “anticomunista” que identificavade trabalho, conferindo aos desenhos uma agi- em toda e qualquer referência à “socializaçãolidade operacional inédita e contribuindo para da medicina”, ou intervenção do Estado sobre aum rápido e diversificado acúmulo de informa- saúde da população, uma ameaça ao valor dasções teóricas e metodológicas, e, de outro lado, liberdades individuais. Há, consequentemente,o progresso dos métodos estatísticos, que des- um enfraquecimento das políticas de saúde pú-de as publicações de Fisher, a partir da segunda blica, preteridas em favor do estímulo ao consu-metade dos anos vinte do século passado, difun- mo individual e privado de assistência médica,diam-se amplamente entre os epidemiologistas e em si mesma uma emergente área de produçãopermitiam relacionar os fenômenos apreendidos capitalista 31.naqueles coletivos restritos a comportamentos Semelhante enfraquecimento da saúde pú-epidemiológicos de dimensão populacional 28. blica deu-se justamente no momento da cha- mada segunda revolução epidemiológica, com aEpidemiologia do Risco emergência das doenças crônicas como a maior preocupação com saúde nas sociedades indus-Em meados do século XX, ao término da II Gran- trializadas. Na SHPH a adaptação a esse novode Guerra Mundial, uma série de transformações cenário foi lenta e traumática. Uma eloquenteocorreu nas práticas médicas e sanitárias. Pre- expressão das dificuldades enfrentadas encon- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(7):1301-1311, jul, 2011
  8. 8. 1308 Ayres JRCM tra-se na experiência vivida por seu periódico, o estratificada e de teste de hipótese que permiti- American Journal of Hygiene. Com efeito, este pe- ram adensar fortemente a validade proposicional riódico viveu, entre 1950 e 1960, a mais séria cri- dos estudos retrospectivos 37. De modo análogo se de sua história, desde a fundação, em 1921 32. ao que acontecia com os estudos experimentais, A própria American Epidemiological Society, o pesquisador podia agora escolher o tempo e os uma das principais instâncias de organização eventos que lhe interessavam, manuseando ana- e direcionamento tecnopolítico da moderna liticamente suas implicações quanto à segurança Epidemiologia norte-americana, e de estreitas das inferências estabelecidas. Não era mais pre- relações com a SHPH e com seu periódico (Ame- ciso aguardar o correr do tempo dos laboratórios rican Journal of Hygiene), passou a pressionar no ou dos fatos para confirmar ou não uma hipóte- sentido do abandono do velho perfil “sanitário” se causal. Assim como o médico, com base nos da revista, o que se reflete na mudança de seu controles fornecidos pelo conjunto de evidências nome para American Journal of Epidemiology, fornecidas pela história clínica, chegava a diag- em 1965 33. nósticos, prognósticos e intervenções plausíveis Nesse contexto, transforma-se também a para determinado caso, também o epidemiolo- geografia tecnopolítica da Epidemiologia, deslo- gista, com os crescentes controles estatísticos e cando-se de Baltimore para Boston o “centro de a versatilidade analítica fornecida pela análise gravidade” acadêmica da disciplina. Membro da estratificada, ficava então autorizado a enunciar Harvard School of Public Health (HSPH) desde o diagnósticos, prognósticos e intervenções plau- início de seu funcionamento, em 1922, Edwin B. síveis com base na história epidemiológica de Wilson já vinha trazendo para esta escola o que determinados grupos de casos. de mais avançado havia em termos de métodos Jerome Cornfield, do National Cancer Insti- quantitativos, levando-a progressivamente a so- tute, foi outro nome de peso na consolidação da brepujar, a partir dos anos 40, o prestígio que a Epidemiologia do Risco. Entre as suas maiores Johns Hopkins tinha conquistado com Frost. Wil- contribuições figuram a introdução, em 1951, da son, trabalhando em estreita parceria com Jane odds ratio, uma aproximação matemática ao risco Worcester, deu ao trabalho de análise matemá- relativo com base em taxas “não verdadeiras” dos tica dos fenômenos epidêmicos, amadurecido estudos tipo caso-controle, e o aperfeiçoamento nos Estados Unidos por Frost, uma continuidade da análise multivariada no estudo da interação que a própria escola de origem do fundador da entre fatores de riscos diversos, fundamental no Epidemiologia norte-americana não consegui- caso das doenças crônico-degenerativas 37. O do- ria. Além disso, foram inúmeras as contribuições mínio do tempo, isto é, a “sincronicidade” analiti- teóricas e metodológicas de Wilson ao campo, de camente produzida para o estudo dos eventos de modo que, quando ele se afastou de suas ativida- interesse epidemiológico, foi enormemente ex- des, em 1945, Harvard já tinha uma sólida escola pandido pela “virtualização” dos próprios even- quantitativista, a de maior prestígio entre as suas tos quando, pelas contribuições de Cornfield, a similares norte-americanas 34. análise estatística passou a oferecer um razoável Na London School, o principal sucessor de controle do grau de credibilidade das hipóteses Greenwood foi Austin Bradford Hill, um econo- causais estudadas por amostragens estatísticas. mista que se dedicou à estatística médica e que Os estudos que passaram, desde então, a do- junto a um expressivo grupo de estudiosos do minar a produção acadêmica da Epidemiologia assunto, teve na Inglaterra um papel equivalen- caracterizaram-se não mais necessariamente te ao de Wilson no desenvolvimento das bases como estudos populacionais, tampouco como quantitativas da Epidemiologia moderna 35. E foi estudos sobre exposição aos contactos infectan- dessa tradição inglesa que Harvard importou o tes. Os estudos epidemiológicos passaram a se mais relevante nome para a consolidação de sua configurar como estudos de associação (entre va- nova Epidemiologia: Brian MacMahon, conduzi- riáveis de exposição e variáveis de desfecho), seja do à chefia do Departamento de Epidemiologia de doenças infecciosas ou não, seja de exposição da HSPH, em 1958 36. a fatores causais conhecidos ou não. Essa liber- Contribuições metodológicas importantes dade de objetos de estudo permitiu, por sua vez, para a consolidação desta nova fase do desen- que os estudos ganhassem um marcado caráter volvimento da ciência epidemiológica foram especulativo: a Epidemiologia já podia levantar também trazidas por outros estudiosos de méto- e testar hipóteses causais para os mais diversos dos estatísticos aplicados ao estudo das doenças agravos, ou pelo menos inventariar fatores que crônico-degenerativas. Um dos mais relevantes é aumentam a chance da ocorrência de um agravo o trabalho de Nathan Mantel e William Haenszel, ou que, ao contrário, protegem dele. Consolida- pesquisadores do National Institute of Health. va-se, assim, como uma ciência altamente for- Esses autores desenvolveram métodos de análise malizada, na qual a inferência passa a ser de base Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(7):1301-1311, jul, 2011
  9. 9. DESENVOLVIMENTO DO CONCEITO DE RISCO 1309substantivamente matemática. O risco, seu con- e os correspondentes alcances e limites de seusceito central, já possuía seus critérios próprios e horizontes normativos (Tabela 1).autônomos para construir e validar enunciados,ganhando plena cidadania científica entre ossaberes do campo da saúde. Falar de risco des- Considerações finaisde então é, imediata e rigorosamente, falar degrandezas matemáticas e elas são estimativas da Esta breve recuperação do desenvolvimentochance de que a exposição a um fator (genético, histórico-epistemológico do conceito de riscoambiental, comportamental) possa estar causal- epidemiológico buscou contribuir para a com-mente associada a um determinado estado ou preensão sobre a formação desse discurso tãocondição de saúde, dado um certo grau de incer- poderoso nas práticas de saúde da atualidade.teza da inferência, considerada pragmaticamen- Tal compreensão é fundamental para que pos-te aceitável. samos melhor dimensionar seu sentido prático. Em síntese, esta revisita histórico-episte- No caso da Epidemiologia do Risco, a presentemológica mostra que o risco era, no discurso da recuperação histórica nos permitiu valorizar oEpidemiologia da Constituição, um elemento de grande esforço e o precioso legado representadosignificado quase indistinto da linguagem ordi- pelo uso da lógica probabilística e das ferramen-nária, sendo um adjetivo para designar a condi- tas estatísticas no raciocínio causal em saúde.ção de populações que viviam sob constituições Vimos como sua capacidade de aumentar nossoepidêmicas, ou meios insalubres. No discurso da conhecimento, testando a associação de fatoresEpidemiologia da Exposição o risco começa a das mais diversas naturezas com quaisquer fe-assumir um estatuto conceitual, passando a de- nômenos relevantes para a saúde, e seu podersignar um processo sistemático de busca de vali- de relacionar eventos passados com eventuaisdação de proposições sobre uma esfera determi- desfechos futuros, com crescente controle dosnada de aplicação. Não por acaso vai assumindo graus de incerteza dessa operação, expandiu oscentralidade no discurso dessa ciência, a ponto potenciais preventivos e curativos das práticas dede assumir-se que o objeto mesmo de inferência saúde contemporâneas.epidemiológica é o risco – nesse momento ainda Por outro lado, percebe-se que a Epidemio-entendido como chance de contacto entre agen- logia alcançou seu elevado grau de formalizaçãotes infecciosos e populações suscetíveis. Todavia, e rigor com base em um estreito diálogo comé na Epidemiologia do Risco que a linguagem as ciências biomédicas e os métodos analítico-do risco alcança sua formalização discursiva, quantitativos, relegando a um plano secundáriotornando-se uma grandeza matemática. O risco a interação teórica e metodológica com outrosnão adjetiva, apenas, uma condição insalubre, saberes e métodos também relevantes para atampouco se limita a designar inferências cons- saúde, como as Humanidades e os procedimen-truídas mediante comportamentos estatísticos. tos compreensivo-interpretativos. Com isso, osAgora ele próprio é a expressão matemática da conhecimentos epidemiológicos experimentaminferência epidemiológica. Risco passa a ex- dificuldades para lidar concretamente com ospressar, então, a racionalidade aplicada que é a processos de saúde e doença. Em que pese o in-Epidemiologia e, simultaneamente, a identidade vestimento da disciplina na construção de mo-discursiva da comunidade de epidemiologistas delos de análise e inferência causal não linearesTabela 1Síntese das características dos estudos epidemiológicos nas diversas fases de desenvolvimento histórico-epistemológico da Epidemiologia. Perfil dos estudos Epidemiologia da Constituição Epidemiologia da Exposição Epidemiologia do Risco Período 1872-1929 1930-1945 1946-1965 * Definição Populacional Suscetibilidade Associação Caráter Descritivo Analítico Especulativo Matemática Auxiliar Estruturante Validadora Meio Conceitual Lógico Residual Risco Adjetivo Substantivo Formal* Limite do período estudado, embora, em seus traços substantivos, julga-se ainda predominar este perfil na produção epidemiológica atual. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(7):1301-1311, jul, 2011
  10. 10. 1310 Ayres JRCM e mecanicistas 38, há na leitura biomédico-quan- A Epidemiologia, como de resto qualquer dis- titativa limites epistemológicos estruturais para curso científico, é produzida por homens e mu- apreender fenômenos cuja expressão objetiva re- lheres em seus contextos históricos. São, portan- clama reflexão e crítica baseadas na experiência to, respostas sociais aos desafios e possibilidades vivida; na atribuição de sentidos e significados abertos em cada época e local, segundo conflu- dependentes de aspectos subjetivos, relacionais, ências e conflitos de valores e necessidades. As- simbólicos e valorativos imediatamente envolvi- sim, cabe-nos aprender com a reflexão históri- dos. As implicações desses limites para as práti- ca, potencializar os sucessos já alcançados, mas cas de saúde vêm sendo amplamente debatidas, também construir novas formas para responder sendo apontadas repercussões que vão desde di- aos seus desafios 41. Como destinatários e herdei- ficuldades da Epidemiologia sustentar seu rigor ros dessa tradição discursiva, cumpre-nos buscar lógico frente à plurivocidade e contingência de nos recursos existentes os meios para superar as suas categorias analíticas 39 até o paroxismo da limitações e necessidades percebidas a cada mo- responsabilização individual sobre o estado de mento histórico, interna e externamente à nossa saúde e doença de cada um 40. praxis científica. Resumo Agradecimentos O raciocínio estatístico nas práticas de saúde foi disse- Ao Prof. Euclides Ayres de Castilho por sua atenta leitura minado pela Epidemiologia e é amplamente utilizado e sugestões para a redação final do artigo. em todas as suas áreas de conhecimento. O objetivo deste artigo é revisitar o desenvolvimento histórico da Epidemiologia e a formalização do conceito de risco, responsável pelo uso da chance estatística como parte do raciocínio causal nas ciências da saúde. O período de estudo abrange os anos de 1872 a 1965 e sua base documental é constituída por trabalhos de periódicos científicos relacionados à construção do campo epide- miológico e outras publicações científicas. Foram iden- tificadas três etapas de desenvolvimento da Epidemio- logia: Epidemiologia da Constituição, Epidemiologia da Exposição e Epidemiologia do Risco, discutindo-se aspectos epistemológicos e sociossanitários que per- mitem compreender cada uma delas sob um ponto de vista histórico. Destaca-se a importância da reflexão crítica sobre a ciência epidemiológica e as suas rela- ções com as práticas de saúde, de saúde pública em particular, para aperfeiçoar seu uso atual e propiciar sua constante e criativa reconstrução. Risco; Epistemologia; Medicina Social Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(7):1301-1311, jul, 2011
  11. 11. DESENVOLVIMENTO DO CONCEITO DE RISCO 1311Referências1. Donnangelo MCF, Pereira L. Saúde e sociedade. 23. Sydenstricker E. Health in the New Deal. Ann Am São Paulo: Editora Duas Cidades; 1976. Acad Pol Soc Sci 1934; 176:131-7.2. Luz MT. Natural, racional, social: razão médica e 24. Silverstein AM. A history of imunology. San Diego: racionalidade científica moderna. São Paulo: Edi- Academic Press; 1989. tora Hucitec; 2004. 25. Stocks P. Infectiousness and immunity in regard3. Canguilhem G. Le vivant et son milieu. In: Can- to chickenpox, whooping cough, diphtheria, scar- guilhem G, editor. La connaissance de la vie. Paris: let fever and measles. Proc R Soc Med 1930; 23: J. Vrin; 1985. p. 129-54. 1349-68.4. Ayres JRCM. Epidemiologia e emancipação. São 26. Greenwood M. On the statistical measure of infec- Paulo: Editora Hucitec; 2002. tiousness. J Hyg (Lond) 1931; 31:336-51.5. Almeida Filho N. A clínica e a epidemiologia. Sal- 27. Frost WH. Risk of persons in familial contact with vador: APCE/Rio de Janeiro: ABRASCO; 1992. pulmonary tuberculosis. Am J Public Health 1933;6. Japiassu HF. Introdução ao pensamento episte- 23:426-32. mológico. Rio de Janeiro: Editora Francisco Alves; 28. The Conference of epidemiologists. Am J Public 1988. Health (N Y) 1927; 17:777-82.7. Bachelard G. A epistemologia. Lisboa: Edições 70; 29. Silva GR. Origens da medicina preventiva como 1984. disciplina do ensino médico. Revista do Hospital8. Canguilhem G. Ideologia e racionalidade nas ciên- das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer- cias da vida. Lisboa: Edições 70; 1977. sidade de São Paulo 1973; 28:91-6.9. Habermas J. Teoria de la acción comunicativa. Ma- 30. Starr P. The social transformation of American drid: Taurus; 1988. medicine. Washington DC: Basic Books; 1982.10. Habermas J. Pensamento pós-metafísico. Rio de 31. Terris M. The epidemiologic revolution, national Janeiro: Editora Tempo Brasileiro; 1990. health insurance and the role of health depart-11. Japiassu H. A revolução científica: dois modos de ments. Am J Public Health 1976; 66:1155-64. concebê-la. In: Japiassu H, organizador. A revo- 32. Fee E. Adapting to specialization: the founding, lução científica moderna. Rio de Janeiro: Editora growth, and transformation of the American Jour- Imago; 1985. p. 81-112. nal of Hygiene. Am J Epidemiol 1991; 134:1030-40.12. Gadamer HG. Sobre o círculo da compreensão. In: 33. Change in name [Editorial]. Am J Epidemiol 1965; Gadamer HG, organizador. Verdade e método II. 81:1. Petrópolis: Editora Vozes; 2002. p. 72-81. 34. Curran JA. Founders of the Harvard School of Pub-13. Ayres JRCM. Sobre o risco: para compreender a lic Health. New York: Josiah Macy Jr. Foundation; epidemiologia. São Paulo: Editora Hucitec; 2008. 1970.14. Rosen G. Uma história da saúde pública. São Pau- 35. Farewell V, Johnson T. Woods and Russel, Hill, and lo: Editora Hucitec/Editora da Unesp/Rio de Janei- the emergence of medical statistics. Statist Med ro: ABRASCO; 1994. 2010; 29:1459-76.15. Daniel TM. Wade Hampton Frost, pioneer epide- 36. Terris M. The Society for Epidemiological Research miologist 1880-1938: up to the mountain. Roches- (SER) and the future of epidemiology. Am J Epide- ter: University of Rochester Press; 2004. miol 1992; 136:909-15.16. Fosdick R. La Fundación Rockfeller. México DF: 37. Greenland S. Evolution of epidemiologic ideas: Gandesa; 1957. annotated readings on concepts and methods.17. Fee E. Disease and discovery: a history of the Johns Chestnut Hills: Epidemiology Resources; 1987. Hopkins School of Hygiene and Public Health, 38. Rothman KJ, Greenland S, Lash TL. Epidemiologia 1916-1939. Baltimore: The Johns Hopkins Univer- moderna. Porto Alegre: Editora Artmed; 2011. sity Press; 1987. 39. Almeida Filho N, Castiel LD, Ayres JRCM. Riesgo:18. Fichou JP A civilização americana. Campinas: Edi- . concepto básico de la epiemiología. Salud Colect tora Papirus; 1990. 2009; 5:323-44.19. Pettenkofer M. The value of health to a city. Bull 40. Castiel LD, Guilam MCR, Ferreira MS. Correndo o Hist Med 1941; 10:487-503. risco: uma introdução aos riscos em saúde. Rio de20. Winslow CEA. The conquest of epidemic disease: Janeiro: Editora Fiocruz; 2010. a chapter in the history of ideas. 2nd Ed. Madison: 41. Ayres JRCM, Paiva V, França Jr. I. From natural his- The University of Wisconsin Press; 1980. tory of disease to vulnerability: changing concepts21. Amsterdanka O. Demarcating epidemiology. Sci and practices in contemporary public health. In: Technol Human Values 2005; 30:17-51. Parker R, Sommer M, editors. Abingdon: Taylor22. Czeresnia D. Constituição epidêmica: velho e novo and Francis; 2011. p. 98-107. (Routledge Handbook nas teorias e práticas da epidemiologia. Hist Ciênc in Global Public Health). Saúde-Manguinhos 2001; 8:341-56. Recebido em 17/Out/2010 Versão final reapresentada em 09/Abr/2011 Aprovado em 06/Mai/2011 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(7):1301-1311, jul, 2011

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