Follow-up of high risk pregnancies

1. 29.12.2013
1
ASM'de gebe takibi; "Ya riskli
gebe ise?"
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Sunum Akışı
• Gebe takibi
– Amaçlar
– Mevcut çalışmalar /meta-analizler
– Klinik uygulama rehber kitapçıkları
• RCOG
• Üsküdar Kaymakamlığı İlçe Sağlık Grup Başkanlığı Doğum öncesi
bakım yönetimi rehberi
– Doğum öncesi bakım check-list
• Riskli gebe takibi
– Tanım ve klinik durumlar
– Klinik uygulamalar
Gebelik Muayenesinden Beklenenler -1
1) Perinatal mortalite ve morbiditenin
azaltılması
2) Maternal mortalite ve morbiditenin
azaltılması
Gebelik Muayenesinden Beklenenler -2
1) Mevcut durumun/risklerin ortaya konulması
2) Gebeliğin sağlıklı olarak devam ettirilmesi
3) En uygun doğum şeklinin planlanması ve
gerçekleştirilmesi
4) Termde sağlıklı bebeğin en uygun şekilde
doğurtulması
5) Sonlandırılacak gebeliklerin erkenden tanınıp
sonlandırılması
Doğum öncesi bakımın yenidoğan
sonuçları üzerine etkisi var mıdır?
Düşük doğum ağırlıklı bebekler ve erken
doğumlar azalmaktadır
(Kogan et al, 1998, Herbst et al, 2003)
Prenatal bakımın mortalite üzerine
etkisi var mıdır?
Almayanlar 14.1 / 1000
Alanlar 2.7 / 1000

2. 29.12.2013
2
Maternal bakımda fakir-zengin
eşitsizliği -1
Maternal bakımda fakir-zengin
eşitsizliği -2
Maternal bakımda fakir-zengin
eşitsizliği -3
Maternal bakımda fakir-zengin
eşitsizliği -4
Maternal bakımda fakir-zengin
eşitsizliği -5
Az vs standart antenatal bakım -1
Anne ölümleri

3. 29.12.2013
3
Az vs standart antenatal bakım -2
Hipertansif durumlar
Az vs standart antenatal bakım -3
Perinatal ölüm
Az vs standart antenatal bakım -4
Erken Dogum
Az vs standart antenatal bakım -5
Gestasyonel haftaya
göre ufak bebek
Az vs standart antenatal bakım -6
Antepartum kanama
Az vs standart antenatal bakım -7
Postpartum kanama

4. 29.12.2013
4
Az vs standart antenatal bakım -8
Sezaryen dogum
Az vs standart antenatal bakım -9
Dogum indüksiyonu
Az vs standart antenatal bakım -10
Düsük dogum kilosu
Az vs standart antenatal bakım -11
Yenidogan yogun bakım
ünitesine yatıs
Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -1
Erken dogum
Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -2
Gebeligin tetikledigi hipertansiyon

5. 29.12.2013
5
Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -3
Preeklampsi
Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -4
Sezaryen dogum
Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -5
Malprezentasyon
Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -6
Antepartum kanama
Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -7
Postpartum kanama
Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -8
Perinatal mortalite

6. 29.12.2013
6
Ebe gözetiminde vs diğer bakım -1
Antenatal ziyaret
Ebe gözetiminde vs diğer bakım -2
Hastaneye yatıs
Ebe gözetiminde vs diğer bakım -3
Antepartum kanama
Ebe gözetiminde vs diğer bakım -4
24 hafta öncesi fetal kayıp
Ebe gözetiminde vs diğer bakım -5
24 hafta sonrası fetal kayıp
Ebe gözetiminde vs diğer bakım -6
Fetal ölüm

7. 29.12.2013
7
Ebe gözetiminde vs diğer bakım -7
Postpartum kanama
Ebe gözetiminde vs diğer bakım -8
Düsük dogum kilosu
Ebe gözetiminde vs diğer bakım -9
Erken dogum
Ebe gözetiminde vs diğer bakım -10
Yenidogan yogun
bakım ünitesine yatıs
Düşük riskli gebelerde gebelik eğitimi
• Düşük doğum ağırlığı
• Sezaryen ile doğum
• Alet yardımıyla doğum azalmaktadır
• Erken doğuma etkisi yok
Bastani et al, 2006

8. 29.12.2013
8
Düşük riskli Gebe
Takiplerinde Amaçlar
• Gebelik değişikliklerinin anlatılması (belirtiler ve
yakınmalar)
• Çiftin risklerinin belirlenmesi
• Beslenme ve destek tedavileri hakkında bilgi
• Alışkanlıkların ve çalışma şartlarının gözden
geçirilmesi
• Kontrol zamanlarının ve yapılacak testlerin
açıklanması
• Tedavilerin planlanması
• Gebelik /gebelik dışı problemlerin erken tanısı ve
tedavisi
Bilgilendirme
• Beklenen adetin gecikmesi
• Kusma, bulantı, aşerme
• Vaginal akıntıda artma
• Deri renginin koyulaşması
• Göğüslerde dolgunluk ve hassasiyet
• Sık, idrara çıkma
• Halsizlik, yorgunluk, uykuya eğilim
İlave beslenme
• Gebelik öncesi ve ilk 12 hafta folik asit
• Demir her gebeye önerilmeyebilir
• A vitamini teratojen olabilir ve sakınılmalıdır (
> 700 microgram)
• D vitamini günde 10 mikrogram
Besin kaynaklı enfeksiyonlar
• UHT süt
• Sert peynir
• Pişmemiş veya az pişmiş önceden hazırlanmış
yiyeceklerden sakınılmalı
• Çiğ veya rafadan yumurta sakıncalı
• Mayonez sakıncalı
• Az veya pişmemiş kanatlı hayvan
yemeklerinden kaçınılmalı
Alkol
• Gebelik planlayanlar ilk üç ayda alkol
almamalıdır
• İçenler haftada bir veya iki kez olmak kaydıyla
bir küçük kadeh şarap veya bir şişe bira içebilir
• Sarhoş olmak bebeğe zarar verebilir
Erken gebelikte Bulantı ve kusma
• 16-20 haftaya kadar geriler
• Zencefil
• Bileklik
• Antihistaminikler

9. 29.12.2013
9
Vaginal akıntı
• Akıntıda artış fizyolojik bir değişikliktir
• Bir haftalık topikal imidazol etkilidir
• Oral tedavi verilmemelidir
US fetal anomali taraması
• 18+0 ile 20+6 arasında
• US taramasının sınırları belirtilmeli
• Bilgilendirilmiş onam
• Fetal echo (4 kadran görüntüsü) rutin
yapılmalı
• Down taraması hakkında bilgi verilmeli
– Pozitif ve negatif sonuçlar
– Her noktada verilmesi gereken kararlar
– Tarama ≠ tanı
– KVÖ / AS hakkında bilgi
Enfeksiyon taraması
• Asemptomatik bakteriüri
• Asemptomatik BV –rutin tarama gereksiz
• CMV rutin tarama gereksiz
• Rubella
• GBS
• Sifiliz
• Toksoplazmozis –rutin tarama gereksiz
Tekiz gebelik- orta trimester & termde anne yaşına bağlı Down &
herhangi bir anöploidi riski
Dizygotik ikiz gebelik—orta trimester & termde anne yaşına bağlı
Down & herhangi bir anöploidi riski

10. 29.12.2013
10
Down sendromu tarama stratejileri Fetal büyüme ve iyilik hali -1
• Düşük risk grupta fetal büyüklük için US gereksiz
• Düşük risk grubunda rutin Doppler US gereksiz
• Fetal prezentasyon abdominal muayene ile
değerlendirilmeli (36 hfda)
• Fetal malprezentasyon US ile doğrulanmalı
• Bebek hareketlerinin sayılması rutin
kullanılmamalı
• Komplike olmayan gebeliklerde rutin EFKH
monitorizasyonu gereksizdir
Fetal büyüme ve iyilik hali -2
• 24.hfdan sonra rutin US yapılması için kanıt
yoktur
• 41 hfdan sonra doğum indüksiyonu önerilmeli
• 42 hfdan sonra yakın takip
10. hf
• gebelikte bebek nasıl gelisir
• beslenme ve diyet, vitamin D eklenmesi
• egzersiz, pelvik taban egzersizleri
• antenatal tarama, tarama testlerinin riskleri ve yararları
• gebelik bakım takipleri
• dogum yeri
• emzirme
• antenatal sınıflar
• annelik faydaları.
10. hf
• kan grubu ve rhesus D durumu
• anemi, hepatit B virus, HIV, rubella ve sifiliz için tarama
öner
• asemptomatik bakteriuri için tarama öner
• 25 yas altındakiler için yüksek klamidya enfeksiyon
prevalansından bahset,
• Down sendromu için tarama öner
• Gestasyonel haftanın belirlenmesi için US öner
• Yapısal anomaliler için US öner
10. hf
• Boy ve kiloyu ölç ve VKI hesapla
• Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak
• risk faktörlerini kullanarak gestasyonel diabet ve pre-eklampsi
taraması öner
• geçmisteki ve su andaki ciddi mental hastalık veya
psikiyatrik tedavileri ögren
• muhtemel depresyonu tanımlamak için genel halini
sorgula
• kadının isini sor

11. 29.12.2013
11
16 hf
• tüm tarama testlerinin sonuçlarını irdele, tartıs; gebe için
planlanan bakımı tekrar degerlendir ve ek bakım
gerekenleri belirle
• 11 gr altında HB degeri için arastırma yap ve demir
ilavesini düsün
• kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak
• rutin anomali taraması hakkında bilgi ver, yazılı bilgi ver,
antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle.
18-20 hf
• Eğer kadın isterse yapısal anomalilerin
yakalanması için US öner.
• Plasentanın servikse uzandığı durumlarda
32.haftada US tekrarı yap
25 hf
• simfizis- fundus yüksekliğini ölç ve işaretle
• Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak
• bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver,
antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle.
Fundus – Pubis yüksekliggi
Gebelikte Fundus Yüksekligi
4. Aydan sonra pubis üzerinde
yükselmeye baslar
5. Ayda umbilikus ile symfisis pubis
arasındadır
6. Ayda umbilikus seviyesinde
7. Ayda umbilikus ile sternum
arasındadır
8. Ayda sternumun 4 parmak
altındadır
9. Ayda sternuma dayanır
10. Ayda sternumun 2 parmak
altındadır
Fetal kalp sesleri
Sunu bir
saniyeligine
verir misin ?
ÇIK
IÇIMDEN

12. 29.12.2013
12
Fundus - Pubis yüksekliggi
18-32 haftalar arasıı gebelik haftasıı ± 3 cm
FP mesafesi büyük
polihidramnios
makrozomi
çoggul gebelik
yanlııss GH
FP mesafesi küçük
oligohidramnios
IUGG
yanlııss GH
28 hf
• anemi taraması yap
• 11 gr altında HB degeri için arastırma yap ve demir
ilavesini düsün
• Rh negatif kadın için anti-D profilaksisi yap
• Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak
• simfizis- fundus yüksekligini ölç ve isaretle
• bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal
sınıflardaki bilgiler ile destekle.
31 hf
• Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak
• simfizis- fundus yüksekligini ölç ve isaretle
• bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal
sınıflardaki bilgiler ile destekle
• 28.haftada yapılan tüm tarama testlerinin sonuçlarını
irdele, tartıs; gebe için planlanan bakımı tekrar
degerlendir ve ek bakım gerekenleri belirle.
34 hf
• Rh negatif kadın için ikinci doz anti-D profilaksisi öner
• Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak
• simfizis- fundus yüksekligini ölç ve isaretle
• bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal
sınıflardaki bilgiler ile destekle
• 28.haftada yapılan tüm tarama testlerinin sonuçlarını
irdele, tartıs; gebe için planlanan bakımı tekrar
degerlendir ve ek bakım gerekenleri belirle.
36 hf
• Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak
• simfizis- fundus yüksekligini ölç ve isaretle
• bebegin pozisyonunu kontrol et
Leopold Manevraları
1.Leopold manevrası –fundus
yüksekligi
2.Leopold manevrası -durus

13. 29.12.2013
13
3.Leopold manevrası
Önde gelen kısım
4.Leoplod manevrası
Pelvisle iliski
38 hf
• Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak
• simfizis- fundus yüksekligini ölç ve isaretle
• bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal
sınıflardaki bilgiler ile destekle. Uzamıs gebeligin
yönetimi hakkında bilgi ver
40 hf
• Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak
• simfizis- fundus yüksekligini ölç ve isaretle
• bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal
sınıflardaki bilgiler ile destekle. Uzamıs gebeligin
yönetimi hakkında bilgi ver
41 hf
• zarların süpürülmesini öner
• dogum indüksiyonu öner
• Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak
• simfizis- fundus yüksekligini ölç ve isaretle
• bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal
sınıflardaki bilgiler ile destekle.
Birinci izlem (ilk 14 hafta içerisinde)

14. 29.12.2013
14
Birinci izlem (ilk 14 hafta içerisinde) İkinci İzlem (Gebeliğin 19-24 hf)
Üçüncü izlem (Gebeliğin 30-32 hf) Dördüncü izlem (Gebeliğin 36-38 hf)
İlave bakım gerektiren durumlar-1
• kardiak hastalık, HT
• renal hastalık
• endokrin bozukluklar veya insülin gerektiren diabet
• psikiyatrik bozukluklar (ilaç kullanan)
• hematolojik bozukluklar
• otoimmun bozukluklar
• epilepsi
• malign hastalık
• ciddi astım

15. 29.12.2013
15
İlave bakım gerektiren durumlar-2
• eroin, kokain ve ekstasy kullanımı
• HIV veya HBV enfeksiyonu
• obesite (VKİ 30 kg/m2 veya üstü) veya düşük kilo (VKİ 18
kg/m2 altı)
• 40 yaş üzeri kadın, sigara içen kadın
• ergen hastalar veya sosyal desteği olmayanlar.
Önceki gebeliklerinde aşağıdakilerden
birisini yaşayanlar -1
• tekrarlayan gebelik kaybı
• erken doğum
• şiddetli pre-eklampsi, (H) hemolitik anemi, (EL) artmış karaciğer
enzimleri, ve (LP) düşük platelet sayısı (HELLP sendromu) veya
eklampsi
• rhesus isoimmunizasyonu
Önceki gebeliklerinde
aşağıdakilerden birisini yaşayanlar -2
• uterin cerrahi
• antenatal veya postpartum kanama 2 kez
• puerperal psikoz
• grand multiparite (6dan fazla gebelik)
• ölü doğum veya neonatal ölüm
• SGA bebek(5 persentil altı)
• LGA bebek (95 persentil üstü)
• 2.5 kg altı veya 4.5 kg üzerinde bebek
• konjenital anormallik olan bebek (yapısal veya kromozomal).
Fetal elektrokardiotokografi
Senin burda
zeki biri var !
Sinirli ama
zeki !
Çıkarın
beni
burdan

16. 29.12.2013
16
Yüksek riskli Gebe takibinde -1
www.yoldemir.com
Bu kadar
inleme ne için?
Kafası pelviste
olan benim !
www.yoldemir.com
www.yoldemir.com www.yoldemir.com

17. 29.12.2013
17
Yüksek riskli Gebe takibinde -2 Yüksek riskli Gebe takibinde -3
Yüksek riskli Gebe takibinde -4
Dikkatiniz için teşekkür ederim.