Intoxicação exógena abnt

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Intoxicação exógena abnt

  1. 1. JOELMA BARBOSA FERREIRA MARCIA GOMES DE OLIVEIRA MARCIO RODRIGO DE MOURA MARCOS MEDEIROS SEVERINA FERREIRA DOS SANTOS INTOXICAÇÃO EXÓGENA JOÃO PESSOA 2014
  2. 2. JOELMA BARBOSA FERREIRA MARCIA GOMES DE OLIVEIRA MARCIO RODRIGO DE MOURA MARCOS MEDEIROS SEVERINA FERREIRA DOS SANTOS INTOXICAÇÃO EXÓGENA Trabalho apresentado ao Curso de Enfermagem da Faculdade Mauricio de Nassau, para a disciplina Urgência e Emergência. Profª. Narjara JOÃO PESSOA 2014
  3. 3. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................3 2 FASES DA TOXICOLOGIA ..................................................................................................4 3 CONCEITOS BÁSICOS .........................................................................................................4 4 PARÂMETROS TOXICOLÓGICOS .....................................................................................5 5 CIÊNCIAS DA TOXICOLOGIA............................................................................................6 6 INTOXICAÇAO EXÓGENA AGUDA NA EMERGENCIA ................................................6 8 ABORDAGENS DE DESCONTAMINAÇÃO ....................................................................10 9 MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA ELIMINAÇÃO .............................................................10 10 ALGUNS GRUPOS DE AGENTES QUE CAUSAM INTOXICAÇÕES E SUAS CARACTERÍSTICAS .............................................................................................................13 11 SERVIÇO DE REFERÊNCIA DE TOXICOLOGIA .........................................................14 REFERENCIAS .......................................................................................................................15 ANEXO ....................................................................................................................................16
  4. 4. 3 1 INTRODUÇÃO Um tóxico é qualquer substância, que, quando ingerida, inalada, absorvida, aplicada na pele ou produzida dentro do corpo em quantidade relativamente pequenas, lesa o corpo através de sua ação química. Os tóxicos podem penetrar por qualquer via, mas as mais comuns, pela ordem de frequência, são a digestiva, a respiratória e a cutânea. O veneno introduzido no organismo exerce a sua ação de acordo com o sistema atingido, sangue, aparelho cardiovascular, aparelho respiratório, aparelho gastrintestinal, aparelho urinário e aparelho nervoso. O tratamento de emergência para intoxicações tem como fundamental exigência remover ou inativar o tóxico antes que ele seja absorvido; fornecer cuidados de suporte na manutenção de sistemas orgânicos e vitais; administrar um antídoto específico para neutralizar um tóxico específico; programar o tratamento que acelere a eliminação do tóxico absorvido.
  5. 5. 4 2 FASES DA TOXICOLOGIA Histórico Fase do descobrimento - Teve início com o homem primitivo em seu contato com a natureza como meio de sobrevivência, que em seu dia a dia tomou contato com plantas e animais, surgindo deste contato a identificação de substâncias que eram ou não benéficas a sua vida. Fase primitiva - É talvez a parte mais importante, pois estuda os venenos como meio de suicídio, de homicídio e até punitivo, trazendo importantes conclusões inclusive para a moderna toxicologia. Fase moderna - Início a partir de 1800, com o surgimento de métodos de estudos para identificação de venenos, com o que, diminuiu sua atuação criminosa, porém a partir deste conhecimento houve um aumento significativo de intoxicações acidentais (ex. uso de agrotóxicos). 3 CONCEITOS BÁSICOS Toxicologia é a ciência que estuda a natureza e o mecanismo das lesões tóxicas nos organismos vivos expostos aos venenos. Segundo definição de Casarett: “Toxicologia e a ciência que define os limites de segurança dos agentes químicos, entendendo-se como segurança a probabilidade de uma substancia não produzir danos em condições especiais”. Veneno é toda substancia que incorporada ao organismo vivo, produz por sua natureza, sem atuar mecanicamente, e em determinadas concentrações, alterações da físico-química celular, transitórias ou definitivas, incompatíveis com a saúde ou a vida. Intoxicação Exógena ou Envenenamento: é o resultado da contaminação de um ser vivo por um produto químico, excluindo reações imunológicas tais como alergias e infecções. Para que haja a ocorrência do envenenamento são necessários três fatores: substancia, vitima em potencial e situação desfavorável. Toxicidade é a capacidade de uma substancia produzir efeitos prejudiciais ao organismo vivo.
  6. 6. 5 4 PARÂMETROS TOXICOLÓGICOS Toxicidade aguda - É aquela produzida por uma única dose, seja por via oral, dermal ou pela inalação dos vapores. Toxicidade crônica - É aquela que resulta da exposição contínua a um defensivo, sendo que este não pode causar não causa toxicidade aguda por apresentar-se em baixas concentrações. A toxicidade crônica é mais importante que a toxicidade aguda, pois normalmente ocorre pela contaminação de alimentos ou lentamente no seu ambiente de trabalho. Veneno - É todo e qualquer produto natural ou sintético, biologicamente ativo, que introduzido no organismo e absorvido, provoca distúrbios da saúde, inclusive morte, ou, se aplicado sobre tecido vivo e capaz de destruído. Toxicidade - É a capacidade de uma substância química produzir lesões, sejam elas físicas, químicas, genéticas ou neuropsíquicas, com repercussões comportamentais. Intoxicação - É um estado deletério manifestado pela introdução no organismo de produto potencialmente danoso. DL50 (Dose Letal) - É a dose letal média de um produto puro em mg/Kg do peso do corpo. Esta terminologia pode ser empregada para intoxicação oral, dermal ou inalatória. Dosagem Diária Aceitável (DDA) - Quantidade máxima de composto que, ingerida diariamente, durante toda a vida, parece não oferecer risco apreciável à saúde. Carência - Compreende o período respeitado entre a aplicação do agrotóxico e a colheita dos produtos. Efeito Residual - Tempo de permanência do produto nos produtos, no solo, ar ou água podendo trazer implicações de ordem toxicológica. Antídoto - Toda substância que impede ou inibe a ação de um tóxico é chamada antídoto. Toxicidade Aguda - O processo tóxico em que os sintomas aparecem nas primeiras 24 horas após a exposição às substâncias. Toxicidade Crônica - Processo tóxico em que os sintomas aparecem após as primeiras 24 horas, ou mesmo de semanas ou meses após a exposição às substâncias.
  7. 7. 6 Toxicidade Recôndita - É o processo tóxico em que ocorrem lesões, sem manifestações clínicas. 5 CIÊNCIAS DA TOXICOLOGIA A Toxicologia busca o conhecimento das manifestações produzidas pelos venenos no organismo e tudo que se relaciona aos mesmos. Por suas variadas áreas de interesse e uma ciência multidisciplinar, pois e integrada por varias ciências: · Química Toxicológica: Estrutura Química e Identificação dos Tóxicos. · Toxicologia Farmacológica: Efeitos Biológicos e Mecanismos de Ação. · Toxicologia Clinica: Sintomatologia, Diagnóstico e Terapêutica. · Toxicologia Ocupacional: Prevenção, Higiene do Trabalho. · Toxicologia Forense: Implicações de Ordem Legal e Social. · Epidemiologia das Intoxicações. · Toxicologia Ambiental. · Toxicologia dos Alimentos. Estas ciências interessam, portanto, aos profissionais de varias áreas: médicos, sanitaristas, farmacêuticos, ecologistas, veterinários, biólogos, psicólogos, etc., cada um visualizando o veneno por uma determinada ótica. 6 INTOXICAÇAO EXÓGENA AGUDA NA EMERGENCIA Intoxicação exógena pode ser definida como a consequência clínica e/ou bioquímica da exposição a substâncias químicas encontradas no ambiente ou isoladas. Como exemplo de substâncias intoxicantes ambientais, podemos citar o ar, água, alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos. Por sua vez, os principais representantes de substâncias isoladas são os pesticidas, os medicamentos, produtos químicos industriais ou de uso domiciliar. Intoxicação exógena aguda (IEA) representa hoje 5% a 10% dos atendimentos no pronto socorro, sendo que apenas 5% do total realmente necessitarão de cuidados em unidade de medicina intensivos. O grande volume de ocorrência é de
  8. 8. 7 emergência psiquiátrica, como ideia e tentativa de suicídio sejam com uso de medicamentos ou drogas ilícitas ou licitas e o uso inadequado de agrotóxico. Como ainda há um número crescente da população jovem envolvida tanto em intoxicação como em óbito por intoxicação exógena, encontramos a necessidade de que a enfermagem esteja cada vez mais familiarizada com esta realidade nas unidades de Emergência. O tratamento de emergência para intoxicações tem como fundamentais exigências, identificar o agente com uma boa historia clinica (lembrando que 92% dos casos são de uma única substância); avaliar a gravidade do caso; fornecer cuidados de suporte na manutenção de sistemas orgânicos e vitais; instalar medidas de suporte clínico e medidas para prevenir a absorção do agente; fazer uso de antídoto quando indicado; aumentar a eliminação do agente; prevenir nova exposição: avaliação psiquiátrica em casos de ideias e tentativa de suicídio. Fatores que influenciam na Toxicidade Fatores que dependem do sistema biológico - Idade, peso corpóreo, temperatura, fatores genéticos, estados nutricionais e patológicos. Quantidade ou concentração do agente tóxico. Estado de dispersão - Importante à forma e o tamanho das partículas. Afinidade pelo tecido ou organismo humano. Solubilidade nos fluídos orgânicos. Sensibilidade do tecido ou organismo humano. Fatores da substância em si. Durante o exame físico sempre avaliar: PUPILAS SUGESTIVO A USO DE Midríase Cocaína, efedrina, anfetamina, etc. Miose Heroína, morfina, codeína, antipsicóticos, etc. Histagmo Barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, lítio, etanol, IMAO´S. Tabela 1 – Alterações nas pupilas
  9. 9. 8 ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS SUGESTIVO A USO DE Convulsões Cocaína, anfetamina, teofilina, antidepressivos, fenotiazinas, inseticidas, lítio, antiarrítmicos, betabloqueadores, monóxido de carbono. Coma Anticolinérgicos, antidepressivos, hipoglicemiantes, antiepiléticos, lítio, inseticidas, sedativos, opioídes, álcool. Agitação Alucinógenos (LSD, quetamina e ecstasy). Simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas). Escopolaminas, relaxantes musculares, atropina, antihistaminico, lítio, lidocaína. Metais pesados Tabela 2 – Alterações neurológicas ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES SUGESTIVO A USO DE Hipertensão taquicardia: geralmente agitado, midríaco. Simpaticomimético, anticolinérgico, alucinógeno, inseticida. Hipertensão bradicardia Derivados Ergot, finelefrina, chumbo, carbamatos e organofosfarados, inseticidas, etc. Hipotensão taquicardia Álcool, agonista beta-adrenérgico, hidralazina, fenitoína, antidepressivo tricíclicos, metais pesados (ferro e arsênio), colchicina e nitratos. Hipotensão bradicardia Beta-bloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio, digoxina, alfa metildopa, sedativos, opioídes, inseticidas e antiarrítmicos. Tabela 3 – Alterações cardiovasculares A farmacologia da intoxicação é outro ponto peculiar. Não se podem aplicar os conceitos de farmacodinâmica ou farmacocinética ao paciente intoxicado. Um produto, em doses tóxicas, passa a ter efeitos outros que os habituais, em doses terapêuticas, pois passa a atuar em mecanismos moleculares diversos, muitos dos quais
  10. 10. 9 ainda desconhecidos. Conhecer o quadro clínico e o manejo das principais intoxicações é essencial àqueles que prestam assistência médica de emergência. O laboratório é uma ferramenta de grande auxílio em toxicologia. Alguns compostos têm seus metabólitos identificados na urina. Outros podem ser identificados no soro. A dosagem sérica da substância é um dado importante na classificação de gravidade da intoxicação por alguns compostos. Dosagens seriadas são importantes em intoxicações graves, sendo indicadores de resposta ao tratamento, bem como do momento em que o tratamento específico pode ser interrompido. E, por fim, é no relacionamento médico-paciente que talvez se encontre a maior dificuldade no atendimento em toxicologia. São frequentes os sentimentos de raiva e de desprezo, principalmente contra os que tentam autoextermínio. Não nos cabe, neste espaço, discutir os motivos que levam nossos pacientes a buscar tal solução para seus problemas. Muito menos, nos é permitido não lhes prestar a devida assistência médica e humanitária. Nem só de problemas físicos padecemos. Temos como exames complementares obrigatórios: Bioquímica: hemograma, ureia, creatinina, TAP, gasometria, sódio e potássio. ECG: realizar para todos os casos, podendo encontrar: a) Bradicardia e bloqueio AV: digoxina, betabloqueadores, etc. b) QRS alargado: lítio, fenitoína, antidepressivo tricíclico etc. c) Taquicardia supraventricular: cocaína, anfetamina, efedrina, escopolaramina, hormônio tireoidiano. d) Taquicardia ventricular: solventes, cocaína, potássio. RX de tórax: a) Opacidade: lembrar-se de substâncias aspirativas como hidrocarboneto, lítio, metais pesados. b) Edema pulmonar de origem não cardiogênica: opioides, organofosforato, carbamato, salicilato, etc. Situações de alto risco podem ser observadas durante a ocorrência como obstrução de vias aéreas, dor torácica, dor intensa, febre com neuropnia, hemoptise, enterorragia, hematemêse. Conduta em sala de emergência: MOV - Monitorização (PA, FC, Saturação); oxigênio, venóclise.
  11. 11. 10 7 MEDIDAS GERAIS Avaliar os sinais vitais e mantê-los em parâmetros adequados é o manejo básico, que deve ser dispensado a todo paciente em um atendimento de emergência. Isso pode ser feito de modo a manter os mecanismos fisiológicos, ou auxiliando-os, como no caso da ventilação mecânica, e é valido para o paciente intoxicado. Devemos ainda, despender todo o esforço possível na tentativa de retirar do organismo a substância causadora da intoxicação. Para tal, dispomos de algumas medidas gerais, aplicáveis a quase todos os casos de intoxicação. 8 ABORDAGENS DE DESCONTAMINAÇÃO Lavagem gástrica A lavagem gástrica deve ser indicada em intoxicações exógenas que preencham todos os seguintes critérios: tempo de ingestão menor que um a hora, substância potencialmente tóxica ou desconhecida e que não haja contraindicações à lavagem gástrica. Contraindicações à lavagem gástrica Rebaixamento do nível de consciência com perda dos reflexos de proteção das vias aéreas. Neste caso, indicado IOT antes da lavagem. Ingestão de substâncias corrosivas como ácidos ou bases. Ingestão de hidrocarbonetos. Risco de hemorragia ou perfuração do trato gastrointestinal, inclusive se cirurgias recentes e presença de comorbidades. Êmese O uso de xarope de ipeca ou de outro indutor de vômito não é medida terapêutica aceitável nos nossos dias, pelo potencial risco de dano aos tecidos, quando expostos à substância tóxica mais de uma vez, bem como pelo risco de aspiração, principalmente em casos de vias aéreas desprotegidas (coma ou convulsões).
  12. 12. 11 Carvão ativado Medida posterior à lavagem gástrica. Também deve ser realizada em todos os intoxicados, sendo as exceções as mesmas para a lavagem gástrica. Seu efeito é melhor dentro da primeira hora após a intoxicação. Dificilmente se consegue estabelecer a relação temporal entre a exposição e a chegada do paciente ao hospital, sendo assim, tal medida deve ser tomada em todos os casos de intoxicação. Devemos lembrar que o carvão ativado é inefetivo contra alguns compostos, entre eles: álcalis cáusticos, lítio, álcoois e sais de ferro. Tem pouca efetividade contra organoclorados e digoxina. Tem grande capacidade de adsorver várias substâncias e prevenir a sua absorção sistêmica. Dose recomendada: 0,25 a 0,5g de carvão/kg 4/4h a 6/6h. Contraindicações ao carvão ativado Rebaixamento do nível de consciência com perda dos reflexos de proteção das vias aéreas. Neste caso, indicado IOT. Ingestão de substâncias corrosivas como ácidos ou bases. Ingestão de hidrocarbonetos. Risco de hemorragia ou perfuração do trato gastrointestinal, inclusive se cirurgias recentes e presença de comorbidades. Ausência de ruídos gastrointestinais ou obstrução. Substâncias que não são adsorvidas pelo carvão: álcool, metanol, atilenoglicol, cianeto, ferro, lítio e flúor. Laxativos O principal utilizado é o manitol, em solução a 20%. A dose utilizada é de 100 a 200ml, até de 8 em 8 h, nas primeiras 24 h. Sua utilização tem importância em associação ao carvão ativado, nos casos de compostos de elevada toxicidade, diminuindo a chance de absorção por reduzir o tempo de contato com o trato gastrointestinal.
  13. 13. 12 Irrigação intestinal Método: uma solução é administrada através de sonda nasogástrica, a uma taxa de 1500ml a 2000ml/hora. O objetivo é que a mesma solução administrada pela sonda seja recuperada por via retal, provocando uma limpeza „‟ mecânica‟‟do trato gastrointestinal. Muito raramente, esse método é utilizado para diminuir a absorção de tóxicos. É útil para indivíduos que ingeriram grandes doses de ferro ou outros metais pesados. 9 MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA ELIMINAÇÃO Diurese forçada e alcalinização da urina Compostos de eliminação renal podem ter sua depuração aumentada por simples hiper-hidratação e uso de diuréticos potentes. Uma condição especial de hiper-hidratação é a realizada nas intoxicações graves por barbitúricos, quando também se provoca a alcalinização urinária, conhecida como esquema de Briggs. SF 0,9% 1000ml 8/8h ou 6/6h para alcançar um débito urinário de 100-400ml/h. cuidado com congestão pulmonar. Principais tóxicos que têm sua excreção aumentada com a hiper-hidratação: álcool, brometo, cálcio, flúor, lítio e potássio. Manter o pH urinário maior que 7,5 aumenta a excreção de fenobarbital, salicilatos, clorpropamida, flúor, metotrexato e sulfonamidas. Utiliza-se SG 5% 850ml + bicarbonato de sódio a 8,4% 150ml. Hemodiálise e Hemoperfusão Esses dois métodos não são indicados com frequência, e, se mal indicados, podem causar maior morbidade ao invés de ajudar na recuperação do paciente. É essencial que se tenha o conhecimento, se o tóxico em questão é extraído
  14. 14. 13 por tais métodos. São indicados em casos graves, casos com dosagem sérica em níveis letais, deterioração progressiva do quadro clínico a despeito de terapia adequada e casos de compostos com toxicidade retardada. Podem ser utilizadas em intoxicações por alcoóis, barbitúricos, salicilato, lítio, arsênicas, paraquat, compostos de ferro, mercúrio e chumbo entre outros. Antídotos e Antagonistas Também têm indicações precisas. É importante que se conheçam as indicações e se pese a necessidade para cada caso. Além disso, devem ser conhecidas e respeitadas às doses para um composto, a fim de não se causar nova intoxicação ao paciente. Abaixo, listamos os principais compostos, com suas indicações. 10 ALGUNS GRUPOS DE AGENTES QUE CAUSAM INTOXICAÇÕES E SUAS CARACTERÍSTICAS Medicamentos: Tipo mais frequente de intoxicação em todo o mundo, inclusive no Brasil. Ocorre frequentemente em crianças e em tentativas de suicídio. Domissanitários: Produtos de composição e toxicidade variada, responsável por muitos envenenamentos. Alguns são produzidos ilegalmente por “fabricas de fundo de quintal”, e comercializados de “porta em porta”. Geralmente tem maior concentração, causando envenenamentos com maior frequência e de maior gravidade que os fabricados legalmente. Inseticidas de uso Doméstico: São pouco tóxicos quando usados de forma adequada. Podem causar alergias e envenenamento, principalmente em pessoas sensíveis. A desinsetização em ambientes domiciliar, comercial, hospitalar, etc., por pessoa ou “empresa” não capacitada pode provocar envenenamento nos aplicadores, moradores, animais domésticos, trabalhadores e principalmente em pessoas internadas, ao se utilizarem produtos tóxicos nestes ambientes.
  15. 15. 14 Pesticidas de Uso Agrícola: São as principais causas de registro de óbitos no Brasil, principalmente pelo uso inadequado e nas tentativas de suicídio. Raticidas: No Brasil, só estão autorizados os raticidas a base de anticoagulantes cumarinicos. São grânulos ou iscas, pouco tóxicos e mais eficazes que os clandestinos, porque matam o rato, eliminam as colônias. A utilização de produtos altamente tóxicos, proibidos para o uso doméstico tem provocado envenenamentos graves e óbitos. Animais Peçonhentos: Constitui o grupo de maior numero de casos registrados em nosso Estado. Isto se deve a alguns fatores ambientais e locais, influenciados pelo habitat e coleta e conservação da guarda adequada do lixo. 11 SERVIÇO DE REFERÊNCIA DE TOXICOLOGIA O CEATOX/PB é um serviço oferecido pelo Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) através do Departamento de Ciências Farmacêuticas do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba e integrado a Pró- Reitoria de Assuntos Comunitários. A assistência é prestada por farmacêuticos, biólogos especialistas em Toxicologia e Toxinologia e, estudantes dos cursos de Enfermagem, Farmácia e Medicina, devidamente treinados, capacitados a reconhecer os diversos problemas que ocorrem em casos de intoxicação em parceria com as clínicas do HULW (Departamento de Doenças Infectocontagiosas e Serviço de Pronto Atendimento Adulto e Pediátrico), além de outros hospitais da rede pública e privada. O CEATOX atua na prevenção, diagnóstico e tratamento das intoxicações por substâncias químicas e acidentes provocados por animais peçonhentos. O Centro oferece informações sobre diversos temas: medicamentos, agrotóxicos, produtos de uso doméstico, produtos industriais, abuso de drogas, plantas tóxicas, alimento e animais peçonhentos. O serviço é dirigido à população em geral em regime de plantões vinte e quatro horas por dia, sete dias por semana.
  16. 16. 15 REFERENCIAS ANDRADE FILHO, A.; CAMPOLINA, D.; DIAS, M.B. Toxicologia na Prática Clínica.Belo Horizonte: Folium, 2001, pp. 133-136, 167-168 e 295-299. Centro de Assistência Toxicológica da Paraíba. Hospital Universitário Lauro Wanderley Site: www.ufpb.br/ceatox. E-mail: ceatoxpb@yahoo.com.br. Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Sistema Nacional de Informações Tóxico- Farmacológicas (SINITOX).Casos registrados de intoxicação humana por agente tóxico e centro, 2010. [Internet]. [acesso em: 12 mar 2014]. Disponível em: http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/media/nd1.pdf. OLIVEIRA RDR & MENEZES JB. Intoxicações exógenas em SCHVARTSMAN C, et al. Intoxicações exógenas agudas. J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.2): S244-S250 Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Sistema de informação sobre agrotóxico (SIA). Brasília, 2009. [Internet]. [acesso em: 12 mar 2014].Disponível em : http://www.anvisa.org.br/toxicologia/sia.htm. LARINI, LOURIVAL. Toxicologia. São Paulo: Manole, 1987, pp. 240-246 e 290-292. Clínica Médica. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 472-479, abr./dez.2003. Postado em 23de Out 2012 por Hélio Ortiz . Intoxicações exógenas o que fazer. Acessado em 11 mar 2014. Disponível em: http://www.webartigos.com/artigos/intoxicacao-exogena-o-que- fazer/16207/#ixzz2vaJqP6Xy Irwin e Rippe, Medicina intensiva; sexta edição; volume dois; paginas 1208 a 1430.
  17. 17. ANEXO
  18. 18. FIGURA 1 – Modelo de Ficha de Investigação Toxicológica / SINAN
  19. 19. FIGURA 2 – Modelo de Ficha de Investigação Toxicológica / SINAN

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