O slideshow foi denunciado.
Seu SlideShare está sendo baixado. ×

Mri viem tuy cap và bien chung. MRI for acute Pancreatitis

Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Carregando em…3
×

Confira estes a seguir

1 de 224 Anúncio

Mais Conteúdo rRelacionado

Diapositivos para si (19)

Semelhante a Mri viem tuy cap và bien chung. MRI for acute Pancreatitis (20)

Anúncio

Mais recentes (20)

Anúncio

Mri viem tuy cap và bien chung. MRI for acute Pancreatitis

  1. 1. HÌNH ẢNH CỘNGHƯỞNG TỪ VIÊM TỤY CẤP CÁC BIẾN CHỨNGCỦAVIÊM TỤY CẤP VIÊM TỤY MẠN TÍNH: VIÊM TỤY TỰ MIỄN, VIÊM TỤY RÃNH GIÁ TRỊ CỦACHUỖI XUNG DWI TRONGĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG TỤY DR. TRẦN QUÝ DƯƠNG KHOA CĐHA BVĐK TỈNH HÒA BÌNH Hòa Bình, Ngày 08/12/2021
  2. 2. Mục lục Phần 1: Hiểu biết chung viêm tụy cấp: lâm sàng, CLVT/MRI (T3-T50) Phần 2: MRI viêm tụy cấp ( T51-T84). Phân biệt các ổ tụ dịch quanh tụy (T85-T98). Các ảnh viêm tụy cấp trên MRI ( T99- 129).Nang giả tụy ( 130-146) Phần 3: MRI Viêm tụy mạn tính ( Viêm tụy tự miễn, viêm tụy rãnh). T150-T193 Phần 4: Tiếp cận hệ thống tổn thương dạng nang tại tụy, PB nang giả tụy với u tụy dạng nang ( T194- T210) Phần 5: Giá trị của chuỗi xung DWI trong đánh giá tổn thương tụy. ( T211- T220).
  3. 3. Phần 1: Đại Cương • VTC là một tiến trình tự huỷ mô tuỵ do chính men tuỵ. Bình thường tuyến tuỵ bài tiết các men tuỵ Amylase, Lipase, Proteases, Trysin … để giúp sự tiêu hoá thức ăn. Trong VTC các men tuỵ trở lại tiêu huỷ mô tuỵ • Viêm tụy cấp là tình trạng viêm đột ngột của tuyến tụy, diễn biến có thể nhẹ hoặc nặng nề tùy theo sự đáp ứng viêm của cơ thể gây rối loạn chức năng đa cơ quan và đe dọa mạng sống. Ở các nước phương Tây, sỏi mật và lạm dụng rượu là nguyên nhân của 80% các trường hợp VTC phải nhập viện. • Chẩn đoán VTC, ngoài các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa máu thì chụp CTVT là thăm dò tốt nhất để đánh giá tổn thương, tiên lượng và hướng dẫn điều trị VTC. Hiện nay, MRI với các chuỗi xung nhanh và máy từ lực cao giúp đánh giá viêm tụy cấp và biến chứng của nó thuận lợi hơn, đặc biệt với các BN dị ứng với thuốc cản quang iode hoặc có CCĐ Tiêm thuốc cản quang. • VTC được chia thành 2 thể gồm thể phù nề và thể hoại tử chảy máu. Thể hoại tử chảy máu có tiên lượng nặng, diễn biến nặng, dễ dẫn tới nhiễm trùng, suy giảm chức năng sinh tồn... tử vong cao.
  4. 4. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp: A. 2 nguyên nhân chính gây viêm tụy cấp là Rượu và sỏi đường mật chính, sỏi ống túi mật. + Rượu: thường gây ra viêm tụy mạn tính. + Sỏi đường mật chính ( Sỏi OMC) thường gây giãn đường mật, trào ngược dịch mật vào ống Wirsung. + Tắc nghẽn cơ oddi, rối loạn vận động cơ vòng oddi gây tăng áp lực trong lòng đường mật, nứt vỡ các ống tụy ngoại tiết nhỏ và thoát dịch tụy vào khoảng kẽ. Ở việt nam, Giun chui ống mật chủ và trong ống tụy là nguyên nhân hay gặp. B. Viêm tụy cấp do rối loạn chuyển hóa (Tăng triglycerid là nguyên nhân hay gặp)., Do thuốc, do mắc các bệnh tự miễn ( Viêm tụy tự miễn). Cường tuyến cận giáp. C. Ngoài ra: Viêm tụy cấp có thể xảy ra sau chấn thương bụng kín, Sau phẫu thuật vùng dạ dày-tụy.sau chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi. Sau chấn thương tụy. U tụy gây tắc nghẽn ống tụy. D. Tụy chia ( Pancreatic Divisum): dẫn đến rối loạn bài tiết của dịch tụy qua 2 ống Wirsung và santorini. Lưu ý: khoảng 10-15% các trường hợp viêm tụy cấp là không tìm thấy nguyên nhân.
  5. 5. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM TUỴ CẤP Viêm tụy cấp thể phù: • Tuy to ra, có thể một phần hay toàn bộ tụy, tụy có màu tái nhợt hoặc xám khi cắt có dịch trong chảy ra. Có thể sự phù nề chỉ giới hạn ở tuyến tụy, cũng có khi sự phù nề lan ra các tổ chức xung quanh: mạc treo đại tràng ngang, mạc nối nhỏ, cuống gan, các lá phúc mạc, khoang sau phúc mạc... Trong ổ bụng có thể thấy ít dich trong. Viêm tụy cấp hoại tử: • Khi mổ thấy trong ổ bụng có ít nước máu, thường màu đỏ sẫm, có khi hơi đục, số lượng thay đổi từ vài mm dến hàng lít. Hiện tượng hoại tử mỡ biểu hiện những vết trắng bóng như những vết nến có thể thấy trên bề mặt tụy xung quanh tụy, gốc mạc treo đại tràng ngang, cũng có khi lan tỏa khắp bụng ở các lá phúc mạc. Tuyến tụy to ra, bờ không đều có những ổ hoại tử màu xám hoặc xám đen lẫn với những ổ chảy máu đỏ sẫm, có thể khu trú ở một phần tụy có khi lan rộng toàn bộ tụy. • Hiện tượng hoại tử có thể khu trú ở tụy cũng có khi lan sang các tạng lân cận (đại tràng ngang, dạ dày tá tràng, lách...). Dịch và tổ chức hoại tử có thể khu trú ở quanh tụy cũng như có thể lan theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, ra sau phúc mạc.
  6. 6. CĐHA Viêm tuỵ cấp (CT/MRI): Mục đích chụp CLVT/MRI • Khẳng định và xác định chẩn đoán. • Xác định rõ tính chất trầm trọng, góp phần tiên lượng. • Tìm nguyên nhân. • Theo dõi tiến triển và phát hiện biến chứng. • Hướng dẫn cách thức điều trị. • Tràn dịch màng phổi hay gặp tràn dịch màng phổi trái. Có thể thấy hình ảnh phù phổi cấp. Giá trị của CT/MRI • Phân tích tụy và khoang cạnh tụy, đánh giá chính xác tình trạng nhu mô tụy. • Đánh giá sự lan tỏa của hoại tử trong khoang phúc mạc, sau phúc mạc, hạ vị, trung thất... • Phát hiện sỏi trong đường mật chính nhất là sỏi kẹt Oddi(enclavé au niveau de la papille). • Nghiên cứu những dấu hiệu hướng tới chẩn đoán nguyên nhân như do rượu: gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vôi hoá tụy...
  7. 7. Đường lan tỏa của dòng chảy tụy trong khoang sau phúc mạc và ổ phúc mạc: 1. Khoang cạnh thận trước 2. hậu cung mạc nối (Lesser Sac). 3. Rễ mạc treo đại tràng ngang. 4. Mạc treo ruột non. 5. Dạ dày. 6. Tá tràng. 7. tụy. 8. Đại tràng ngang. 9. Quai ruột non. 10. Thận trái.
  8. 8. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp: • Chấn đoán VTC theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến 2013 gồm ít nhất 2/3 tiêu chuẩn: (1) Đau bụng gợi ý VTC (đau điển hình ở thượng vị, ¼ trên trái, lan ra sau lưng, thường đau mức độ nhiều) (2) Amylase máu hoặc Lipase máu tăng ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường (3) Hình ảnh học phù hợp chẩn đoán VTC (thường dùng siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang hoặc chụp cộng hưởng từ bụng có chất tương phản từ). Nếu bệnh nhân không cải thiện sau 48 giờ đầu nhập viện thì bệnh nhân sẽ được chụp cắt lớp vi tính bụng cỏ cản quang hoặc chụp cộng hưởng từ bụng có chất tương phản từ để đánh giá biến cố hoại tử tụy.
  9. 9. Mức độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến • VTC nhẹ khi không suy tạng và không có các biến chứng tại chỗ hay toàn thân. • VTC nặng trung bình khi suy tạng hồi phục trong vòng 48 giờ (suy tạng thoáng qua) và/hoặc có biến chứng tại chỗ hay toàn thân. • VTC nặng khi suy tạng kéo dài (kéo dài trên 48 giờ) và/hoặc tử vong Mối liên quan giữa mức độ tăng Triglyceride (TG) trong 24h hoặc 72 giờ đầu với độ nặng của VTC và suy tạng theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến và biến cố hoại tử của VTC? Tăng TG khá thường gặp ở bệnh nhân viêm tụy cấp với mức tăng thường gặp ở độ trung bình và nặng. Chúng tôi không ghi nhận mối liên quan giữa tăng TG với mức độ nặng của viêm tụy cấp. Tuy nhiên, mức độ tăng TG có liên quan với suy thận và hoại tử tụy
  10. 10. Phân tầng các yếu tố nguy cơ chính và định hướng điều trị • Giai đoạn: sớm ( 1 tuần), Muộn (> 1 tuần) • Mức độ: nhẹ, vừa và nặng 1.Nhẹ: Khi không có suy tạng, không có biến chứng tại chỗ hay toàn thân 2. Vừa: Có suy tạng hồi phục trong vòng 48h ( Suy tạng thoáng qua) và/ hoặc có biến chứng tại chỗ hay toàn thân. 3. Nặng: Suy tạng kéo dài (> 48H). • Thể viêm tụy: Viêm tụy cấp thể phù kẽ và viêm tụy cấp thể hoại tử. • Biến chứng: Tụ dịch trong và quanh tụy. 1. Thể phù kẽ: ổ Tụ dịch quanh tụy cấp tính (ACL) < 4 tuần, > 4 tuần gọi là nang giả tụy. 2. Thể hoại tử: ổ Tụ dịch hoại tử cấp tính (< 4 tuần), Hoại tử tụy tạo vách (> 4 tuần)
  11. 11. BẢNG TRẢ LỜI KẾT QUẢ Mức độ ngấm thuốc • Tụy ngấm thuốc đồng nhất • Có phần không ngấm thuốc • Vị trí: đầu, thân, đuôi tuỵ • Mức độ lan rộng: <30, 30-50, >50% • Thành dải hay ổ khu khu Tụ dịch • Không có tụ dich, tuỵ to, thâm nhiễm • Có 1 hoặc >1 ổ dịch quanh tuỵ Mô tả • Dịch quanh tuỵ • Vị tri, hình dạng, kích thước • Đồng nhất hay không (chảy máu?) • Có vỏ không? • Có khí bên trong không • Biến chứng ngoài tuỵ • RL lưu thông dạ dày, ruột • Huyết khối TM, giả phình • Sỏi mật, tắc mật, viêm đường mật • Các tạng bụng khác: gan, lách, thận • Dịch ổ bụng, dịch màng phổi
  12. 12. Chẩn đoán viêm tụy cấp thông qua các hình ảnh: 1. Dấu hiệu tại nhu mô tụy: tụy to lan tỏa hoặc to từng vùng. Thể phù nề có thể thấy hình ảnh bờ tụy không rõ, phù nề, thâm nhiễm mỡ và tụ dịch quanh tụy. Thể hoại tử có thể đánh giá thông qua hình ảnh nhu mô tụy ngấm thuốc không đồng nhất, có những vùng ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc tương ứng với ổ hoại tử. Ống tụy chính có thể bình thường hoặc giãn. Đánh giá tính chất ngấm thuốc của nhu mô tụy: Trước khi tiêm thuốc tụy giảm tỷ trọng, có những mảng tăng tỷ trọng biểu hiện của chảy máu mới.Sau tiêm thuốc nhu mô tụy thường không đồng tỷ trọng, với những vùng giảm tỷ trọng tương ứng với phù nề, ổ thiếu máu hay hoại tử) 2. Dấu hiệu ngoài tụy: Tụ dịch hậu cung mạc nối, khoang cạnh thận trước, khoang quanh thận, rễ mạc treo, mạc treo đại tràng ngang. 3. Chẩn đoán được nguyên nhân: sỏi mật, sỏi ống tụy. 4. Chẩn đoán được biến chứng: + Các ổ tụ dịch trong nhu mô tụy hoặc quanh tụy: cổ chướng, tràn dịch khoang màng phổi thương ở bên trái, đôi khi cả hai bên. + Nang giả tụy + Áp xe tụy ( viêm tụy cấp nhiễm khuẩn) + Biến chứng mạch máu: giả phình động mạch lách hoặc nhánh động mạch tụy; huyết khối tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo…
  13. 13. Tiên lượng bệnh: Dựa vào chẩn đoán hình ảnh - Balthaza Score (CT Score, MRI Score)
  14. 14. Hình ảnh của VTC trên chụp CLVT rất đa dạng, cụ thể: • Về kích thước tụy: Ở giai đoạn sớm hoặc VTC thể nhẹ thì kích thước tụy bình thường trong khoảng 20% các trường hợp. Ở giai đoạn tiến triển sau 24h đa số tụy tăng kích thước lan tỏa hoặc khu trú. Trong trường hợp VTC hoại tử chảy máu, giai đoạn đầu do tổ chức hoại tử còn nhỏ và vẫn còn xen lẫn với tổ chức lành nên tụy to lúc đầu chủ yếu do phù nề xung huyết hoặc do tích tụ các sản phẩm viêm. Giai đoạn sau, khi tụy bị hoại tử nhiều thì tụy to và thường có thêm bờ cong lồi. Nhưng nếu tụy tiếp tục hoại tử thêm thì dịch hoại tử sẽ chảy vào khoang sau phúc mạc và ổ bụng sẽ làm cho kích thước tụy giảm đi. Nếu chụp CLVT trong giai đoạn này có thể không thấy tụy to nữa. Do vậy khi theo dõi kích thước tụy phải chú ý kết hợp với các dấu hiệu khác để đề phòng, vì dù kích thước tụy bình thường nhưng thực tế VTC đã ở giai đoạn tụy hoại tử nhiều và dịch đã chảy vào ổ bụng. Thực tế không thể dựa đơn thuần vào kích thước tụy để chẩn đoán VTC mà phải dựa thêm về cấu trúc tụy và dấu hiệu ngoài nhu mô. • Về tình trạng ống tụy: Trong viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học thì đa số ống tụy không giãn (90% các trường hợp). Ống tụy chỉ giãn khi viêm tụy cấp là do nguyên nhân cơ học như do sỏi kẹt Oddi, do bị chèn ép hoặc do bị phù nề. Sỏi OMC cũng có thể gây tắc nghẽn cơ oddi gây tăng áp lực trong đường mật và áp lực trong ống tụy, làm nứt vỡ các ống tụy ngoại tiết nhỏ và thoát dịch tụy. Sỏi OMC thường gây viêm- dày thành đường mật và trào ngược dịch mật vào ống Wirsung. • Về bờ tụy: Bình thường bờ tụy thường liền, mảnh, liên tục và rõ nét trên chụp CLVT. Khi tụy viêm thì bờ tụy không rõ nét với bờ trở thành không đều, mấp mô, lồi lõm hoặc mờ đi làm khó phân biệt ranh giới giữa nhu mô tụy với tổ chức mỡ quanh tụy. Ý nghĩa của việc nhìn thấy rõ đường bờ tụy giúp tiên lượng và phân loại thể bệnh VTC rất hiệu quả, nhất là trong trường hợp VTC thể hoại tử. bờ tụy đều thường gặp ở giai đoạn sớm, bờ tụy không đều gặp ở giai đoạn tiến triển. • Tình trạng khoang quanh tụy: Trong VTC có thể thấy các dấu hiệu sau: dấu hiệu thâm nhiễm mỡ quanh tụy sớm (83,8%); thâm nhiễm mỡ quanh khoang cạnh thận là 47,7%; xoá vách mỡ trong tuyến là 23,1%; dày thành tạng rỗng lân cận là 11,5%; dày cân sau phúc mạc là 5,4%.
  15. 15. Hình ảnh của VTC trên chụp CLVT rất đa dạng: • Dịch tự do trong ổ bụng: Dịch trong khoang lách thận (69,0%), khoang gan thận (33,1%), dịch ở túi cùng Douglas (31,5%). Dấu hiệu dịch tự do có trong ổ bụng thường là dấu hiệu tiên lượng nặng. Vì vậy, chụp CLVT tìm dịch tự do ngoài chẩn đoán còn có giá trị đánh giá tiên lượng rất tốt • Dòng chảy tụy: Dòng chảy của dịch tụy và dịch của các tổ chức hoại tử chứa nhiều amylase, chảy dọc theo dây chằng phúc mạc quanh tụy vào các khoang dưới phúc mạc và những khoang thấp hoặc tổ chức quanh tụy. Do mạc Toldt phải và trái ghép với nhau thành khoang nên khi có dịch chảy vào sẽ làm cho chúng có thể tách ra. Dòng chảy tụy còn có thể tạo khối hoặc thoái hóa trở thành nang giả tụy. Nang có thể hình thành ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng. Phát hiện thấy dịch quanh tụy 90%, dịch khoang cạnh thận trước trái 57,7%, dịch khoang cạnh thận trước phải 29,3%, dịch hậu cung mạc nối là 19,6% • Tràn dịch màng phổi: Có thể gặp tràn dịch màng phổi trái hoặc màng phổi phải hoặc cả 2 bên trong khoảng 33% các trường hợp.
  16. 16. Dấu hiệu tại nhu mô tụy: • Đặc điểm về tỷ trọng nhu mô tụy trước khi tiêm thuốc cản quang: Nhu mô tụy bình thường có tỷ trọng 40-60 HU, tương đương với tỷ trọng của nhu mô gan, lách. Khi viêm, nhất là viêm tụy hoại tử thì mô tụy bị giảm tỷ trọng. Ngược lại, nếu nhu mô tụy tăng tỷ trọng thì đó là biểu hiện có chảy máu trong nhu mô. Hiện tượng nhu mô giảm tỷ trọng là thường gặp 81,5% ( viêm tụy cấp thể phù nề) nhưng nhu mô tăng tỷ trọng chỉ phát hiện được 18,5% các trường hợp ( viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu). • Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của nhu mô tụy trên chụp CLVT: Do viêm tụy hoại tử chảy máu rất khó dựa vào tỷ trọng của nhu mô để chẩn đoán thể bệnh do ổ hoại tử nhỏ nên tỷ trọng nhu mô và tổ chức viêm nhiễm xung quanh tụy tương tự nhau. Để chẩn đoán thể bệnh phải tiên hành tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Khi chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, viêm tụy thể phù nề và viêm tụy thể hoại tử có thể dễ dàng phân biệt được với độ nhạy tới 87%, độ đặc hiệu 100%. Sau tiêm thuốc nhu mô tụy thường có tỷ trọng không đồng nhất ( không đồng tỷ trọng), với những vùng giảm tỷ trọng tương ứng với phù nề, ổ thiếu máu hay hoại tử. • Dựa vào đặc điểm ngấm thuốc của nhu mô tụy mới phân biệt được 2 thể bệnh viêm tụy cấp: Viêm tụy cấp thể phù nề ( chiếm 81,5% các trường hợp), viêm tụy cấp thể hoại tử ( chiếm 18,5% các trường hợp). Vùng hoại từ là vùng ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc sau tiêm.
  17. 17. Dấu hiệu tại nhu mô tụy: • Hoại tử nhu mô tụy: Là một trong những yếu tố quyết định sự tiến triển tại chỗ của tổn thương và để tiên lượng VTC. Trước kia người ta quan niệm hoại tử là giai đoạn tiếp theo của VTC phù nề. Ngày nay nhờ có chụp CLVT nên quan niệm này đã thay đổi. Tiên lượng: Nghiên cứu các vùng hoại tử rất có ý nghĩa tiên lượng. Baron nhận thấy rằng nếu tụy có vùng hoại tử thì 82% là VTC hoại tử, tỷ lệ tử vong là 23%. Nếu không có vùng hoại tử thì tỷ lệ có VTC là 6% và không có tử vong. • Thời gian hoại tử: Theo Balthazar, chỉ có một số ít trường hợp VTC hoại tử chảy máu xảy ra sau giai đoạn viêm phù nề. Chúng tôi chưa xác định được thời gian hoại tử nhu mô tụy nhưng chụp CLVT đã phát hiện được 24/130 trường hợp (18,5%) VTC có tổn thương hoại tử chảy máu. Chính vì vậy chụp CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ lực để đánh giá hoại tử nhu mô tụy, vì nó phát hiện rất chính xác vùng bị tổn thương và mức độ hoại tử để giúp các nhà lâm sàng quyết định cách thức điều trị • Trên cơ sở mức độ viêm, mức độ hoại tử, dòng chảy tụy, VTC được phân thành 5 bậc theo Balthazar. Dựa theo phân loại VTC của Balthazar, hầu như đa số các trường hợp VTC được chỉ định điều trị nội khoa là chủ yếu, chỉ định phẫu thuật chỉ chiếm 3,1%.
  18. 18. Viêm tụy cấp thể phù nề (Acute edematous pancreatitis) trên hình ảnh CLVT thì TMC ( Thì nhu mô tụy) thấy: Tụy tăng kích thước lan tỏa, thâm nhiễm mỡ quanh tụy ( mũi tên dài) và các ổ tụ dịch cấp tính tại khoang cạnh thận trước trái và dịch trong rãnh đại tràng trái, không thấy vùng hoại tử nhu mô tụy.
  19. 19. • Hình ảnh cộng hưởng từ (MR) đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán và phân giai đoạn viêm tụy cấp và mãn tính và có thể là kỹ thuật hình ảnh tốt nhất trong chẩn đoán viêm tụy do độ phân giải tương phản mô mềm chưa từng có cũng như tính chất không ion hóa và độ an toàn cao của thuốc đối quang từ. • MRI và MRCPlà phương pháp hình ảnh an toàn, hiệu quả và không xâm lấn nhất để đánh giá tuyến tụy và hệ thống ống tuỵ. • MRI đặc biệt có giá trị đối với những bệnh nhân nhạy cảm với phóng xạ (Tia X) như bệnh nhân có thai và bệnh nhân bị viêm tụy cấp tái phát cần tái khám nhiều lần (pregnant patients, and patients with recurrent pancreatitis requiring multiple follow-up examinations). MRI có khả năng phát hiện sớm các dạng viêm tụy mãn tính và phân biệt tốt hơn ung thư biểu mô tuyến với viêm tụy mãn tính khu trú (differentiate adenocarcinoma from focal chronic pancreatitis).
  20. 20. Hình dạng tụy bình thường trên phim chụp cộng hưởng từ (Normal pancreatic appearance on magnetic resonance imaging). A: Hình ảnh T2 nhanh (HASTE) có xóa mỡ; B: Hình ảnh 3D-GRE T1 trước tiêm có xóa mỡ. C: Hình ảnh T1W GRE sau tiêm thì động mạch. D: T1W GRE Thì TM cửa. Tuyến tụy bình thường có cường độ tín hiệu thấp trên T2W FS (A), cao trên T1W FS trước tiêm do có hàm lượng protein cao của tuyến tụy ngoại tiêt (high protein content of the exocrine gland). Tụy ngấm thuốc mạnh nhất trong thì động mạch gan (hepatic arterial-dominant phase: C), ngấm thuốc giảm dần trong thì tĩnh mạch và thì muộn (D), phản ánh tuần hoàn mao mạch bình thường (normal capillary blush)
  21. 21. CHUỖI XUNG MRCP: Hình ảnh ống tụy bình thường và đường mật ngoài gan trên MRCP
  22. 22. Viêm tụy cấp thể phù kẽ với tụ dịch quanh tụy (Acute interstitial edematous pancreatitis with acute peripancreatic fluid collection). A: T2W nhanh (HASTE) có xóa mỡ; B: Axial 3D-GRE T1 FS. Tụy tăng nhẹ tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W kèm thâm nhiễm mỡ quanh tụy biểu hiện các sợi tăng tín hiệu kèm có tụ dịch quanh tụy ( đầu mũi tên) khoang cạnh thận trước và khoang quanh thận. Ít dịch tự do ổ bụng trong hình A. Dịch khoang cạnh thận trước trái tăng tín hiệu trên T1W FS là dịch giầu Protein.
  23. 23. Viêm tuỵ cấp thể phù kẽ mức độ nhẹ ( Mild acute interstitial edematous pancreatitis): Ảnh T2 nhanh (Haste), ảnh T1 3D GRE FS và T1C+ FS thì động mạch. Hình ảnh Tuỵ tăng nhẹ kích thước phần thân và đuôi tuỵ, bờ tuỵ không đều, có lớp dịch mỏng quanh tuỵ trên T2W, nhu mô tuỵ tăng nhẹ tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W, sau tiêm nhu mô tuỵ ngấm thuốc nhẹ không đồng nhất vùng xa của thân và đuôi tuỵ trong thì động mạch, phù hợp với viêm tuỵ cấp thể phù kẽ lan toả (diffuse edematous pancreatitis).
  24. 24. • Viêm tuỵ cấp thể phù kẽ do sỏi ( Gallstone acute interstitial edematous pancreatitis): ảnh T2 HASTE FS, T1 inphase và T1 FS sau tiêm thì động mạch. • A:Hình ảnh tăng nhẹ tín hiệu lan toả nhu mô tuỵ với các sợi tăng tín hiệu như sợi chỉ bên trong nhu mô tuỵ (mild diffuse lace-like increased T2 signal involving the pancreatic parenchyma: Đầu mũi tên) kèm theo có lớp dịch mỏng quanh tuỵ ( mũi tên. Có nhiều sỏi nhỏ trống tín hiệu trong lòng túi mật (*). • B: có lớp giảm tín hiệu rất nhẹ khoang mỡ quanh tuỵThe pancreas • C: Nhu mô tuỵ ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm.
  25. 25. Viêm tụy cấp tính thể phù nề mô kẽ với tụ dịch quanh tụy cấp tính (Acute interstitial edematous pancreatitis with acute peripancreatic fluid collection). Nhu mô tuỵ tăng tín hiệu nhẹ dạng dải trên T2 FS, giảm nhẹ tín hiệu trên T1W, bờ tuỵ không đều, có nhiều dịch quanh đầu tuỵ kèm lớp dịch tăng tín hiệu sau đuôi tuỵ và dịch khoang cạnh thận trước trái trên T1W dạng dịch giầu protein không rõ vỏ (small proteinaceous fluid at the left anterior para- and peri- renal spaces), bờ tuỵ mờ- không phân biệt rõ ranh giới giữa bờ tuỵ và khoang quanh thận. Ít dịch quanh gan thấy rõ trên T2W .
  26. 26. Viêm tụy cấp hoại tử (Necrotizing pancreatitis) • Khoảng 5-10% các trường hợp có hoại tử tại nhu mô tụy, mô mỡ quanh tụy hoặc cả 2 (necrosis of pancreatic tissue, peripancreatic fat, or both). • Sự phát triển của hoại tử nhu mô tụy và khoang mỡ quanh tụy do suy giảm tưới máu trong viêm tụy cấp diễn ra trong vài ngày (the impaired perfusion in acute pancreatitis takes several days) ,giải thích tại sao hình ảnh ban đầu có thể đánh giá thấp sự tiến triển của bệnh. Hình ảnh ban đầu có thể cho thấy các khu vực không ngấm thuốc loang lổ mà trở nên hợp lưu hoặc lan rộng hơn theo thời gian (patchy non-enhancing areas that become more confluent or diffuse with time) . Các vùng không ngấm thuốc nhu mô tụy sau 7 ngày của bệnh được chẩn đoán là hoại tử nhu mô [Non-enhancing areas after 7 d of the disease are diagnosed as parenchymal necrosis ]. Sự ngấm thuốc bình thường của nhu mô tụy có thể thấy trong hoại tử quanh tụy (Normal enhancement of pancreatic parenchyma may be seen in peripancreatic necrosis), và có liên quan đến sự tiến triển nặng nề hơn trên những bệnh nhân bị viêm tụy cấp thể phù nề mô kẽ. Hoại tử tụy và quanh tụy có thể bị nhiễm trùng, hóa lỏng, vẫn rắn, vô trùng hoặc một số trường hợp tồn tại hoặc biến mất theo thời gian (Pancreatic and peripancreatic necrosis can be infected, liquefied, remain solid, sterile or in some cases persist or disappear with time).
  27. 27. Hoại tử tụy và quanh tụy ( Pancreatic and peripancreatic necrosis): Nhu mô tuỵ có tín hiệu không đồng nhất (dấu hoa thị) ranh giới không rõ được bao quanh bởi các ổ dịch tín hiệu không đồng nhất, sau tiêm có thành dày ngấm thuốc mạnh. Biểu hiện hoại tử nhu mô tụy, mô mỡ quanh tụy (necrosis of pancreatic tissue, peripancreatic fat)
  28. 28. Viêm tụy cấp hoại tử (Necrotizing pancreatitis): Tuyến tuỵ giảm tín hiệu lan toả trên T1W với các khu vực ngấm thuốc kém loang lổ ( đầu mũi tên). The pancreas shows diffuse decreased T1 signal intensity (A) with patchy areas of minimal enhancement (arrowheads) (B) in keeping with necrotizing pancreatitis.
  29. 29. Các biến chứng của viêm tuỵ cấp (Complications of Acute Pancreatitis) Biến chứng của viêm tuỵ cấp 1. Các tụ dịch quanh tuỵ cấp tính (Acute peripancreatic fluid collections). 2. Nang giả tuỵ ( Pancreatíc Pseudocysts) 3. Hoại tử cạnh tuỵ cấp tính (Acute necrotic collections): Sự tụ dịch cấp tính của các tổ chức hoại tử, gọi là tụ dịch hoại tử cấp (nguy cơ nhiễm trùng) 4. Hoại tử có vách ngăn (Walled-off necrosis): Tuỵ Hoại tử vô khuẩn 5. Tuỵ Hoại tử nhiễm khuẩn (Infected pancreatic necrosis). Áp xe tuỵ. 6. Hội chứng tắc nghẽn ống tuỵ chung Hay hội chứng đứt kết nối ống tuỵ (Disconnected pancreatic duct syndrome) 7. Hoại tử ruột già (large bowel necrosis) 8. Sẹo hoá ống tuỵ dẫn đến hẹp và viêm tuỵ mạn. 9. Dò tuỵ phế quản (Pancreaticobronchial Fistula) là một biến chứng hiếm gặp của viêm tụy nặng Các biến chứng mạch máu của viêm tuỵ cấp: • Bào mòn mạch máu trực tiếp gây viêm mạch máu. • Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC: Disseminated intravascular coagulation) • Giả phình động mạch lách hoặc giả phình ĐM tuỵ hoặc 1 nhánh của ĐM tuỵ. • HK TM lách, HK Tĩnh mạch cửa (splenic or portal veins thrombosis). Thông động tĩnh mạch lách. • Huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
  30. 30. Tụ dịch hoại tử cấp tính (ANC: acute necrotic collection) và hoại tử có vách hóa (WON: walled- off necrosis) • Theo phân loại Atlanta 2012 được cập nhật, tụ dịch xung quang tụy liên quan đến hoại tử gọi là tụ dịch hoại tử cấp tính (ANC- acute necrotic collection) và hoại tử có vách hóa (WON- walled- off necrosis). • Tụ dịch hoại tử cấp tính (ANC) là tình trạng tụ dịch xuất hiện trong 4 tuần đầu tiên và chứa một lượng dịch và mô hoại tử bao gồm mô tụy và / hoặc các mô xung quanh tụy. • Hoại tử có vách hóa (WON) là một dạng tiến triển sau đó, mô hoại tử tụy và / hoặc xung quang tụy hình thành vách viêm được xác định rõ, tăng cường. Sự hình thành rõ nhất thường mất 4 tuần hoặc lâu hơn sau khi bắt đầu viêm tụy cấp.
  31. 31. Viêm tụy cấp thể phù nề kèm sỏi túi mật có biến chứng tụ dịch quanh tụy cấp tính ( Gallstone acute edematous pancreatitis with acute peripancreatic fluid collection). T2 HASTE FS và T1C+ FS. Tụy tăng kích thước, bờ tụy không đều, tụ dịch quanh tụy. Nhiều sỏi túi mật
  32. 32. Ổ tụ dịch hoại tử cấp tính (Acute necrotic collection:ANC): hình ảnh ổ tụ dịch lớn thành dày chiếm phần lớn nhu mô tuỵ lan rộng vào khoang quanh tuỵ, bên trong có các ổ giảm tín hiệu không ngấm thuốc sau tiêm phù hợp với thành phần hoại tử (Debris)
  33. 33. Viêm tụy cấp hoại tử có biến chứng hoại tử có vách hóa quanh tụy (Necrotizing pancreatitis with peripancreatic walled-offnecrosis: WON): Khối dạng nang dịch có thành tại vùng thân và đuôi tụy, vỏ dày ngấm thuốc ít sau tiêm ( mũi tên), trong khối có mảnh vụn hoại tử không ngấm thuốc sau tiêm (Contains a dependentnon-enhancing debris:dấu hoa thị)
  34. 34. Hình ảnh nang giả tuỵ lớn vị trí vùng dưới hoành trái (Large pancreatic pseudocyst, the left subdiaphragmatic region) biểu hiện khối dạng nang dịch đồng nhất, giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, vỏ nang mỏng ngấm thuốc sau tiêm. Tuy teo nhỏ, ống tuỵ chính giãn không đều- có giãn cả ống tuỵ phù phù hợp với viêm tuỵ mạn tính (Chronic Pancreatitis).
  35. 35. Nhiều nang giả tuỵ trong nhu mô tuỵ (Multiple intrapancreatic pseudocysts): có nhiều nang thành mỏng nằm trong nhu mô tuỵ kéo dài đến mạc nối nhỏ(lesser sac ) và rãnh ngang gan (porta hepatis). Vỏ nang mỏng ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm.
  36. 36. Tiêu chuẩn dẫn lưu nang giả tuỵ • Tồn tại trên 6 tuần. • Đường kính trên 5cm, theo dõi, kích thước không giảm. • Có biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, thủng trong ổ bụng.
  37. 37. Hoại tử tụy nhiễm trùng (Infected pancreatic necrosis) • Nghĩ đến biến chứng hoại tử tụy nhiễm trùng khi thấy có sự hiện diện của khí ở khoang quanh tụy hoặc mức dịch-khí trong những vùng hoại tử tụy hoặc quanh tụy (extra-luminal gas or gas- fluid level in the areas of pancreatic or peripancreatic necrosis ). Mức dịch- khí nhiều hay ít tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. • Khi có hoại tử tụy nhiễm trùng có liên quan đến tiên lượng nặng và nguy cơ tử vong cao, cần dẫn lưu và điều trị kháng sinh (requires drainage and antibiotic therapy)
  38. 38. Biến chứng viêm tụy hoạitử nhiễm khuẩn (Infected pancreatic necrosis):Viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng và hội chứng gián đoạn ống tụy ở BN vị viêm tụy cấp ( Infected peripancreatic fluid and interrupted duct syndrome in a patient with acute pancreatitis). Hình ảnh ổ dịch lớn quanh tụy bờ thùy múi ranh giới không rõ ( chỉ nhìn thấy 1 phần) tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W, vỏ dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm- sau chọc hút thấy có dịch nhiễm trùng..Ngoài ra còn có 1 ổ dịch khác tại mạc nối nhỏ ( dấu*) với thành mỏng ngấm thuốc sau tiêm (D), có ít dịch ổ bụng ( đầu mũi tên ở hình A).
  39. 39. Biến chứng: Hội chứng mất kết nối ống tụy chính sau viêm tụy cấp (Disconnected pancreatic duct syndrome) • Hội chứng này được đặc trưng bởi sự gián đoạn của ống tụy chính với sự mất liên tục giữa ống tụy chính và đường tiêu hóa (disruption of the main pancreatic duct with loss of continuity between the pancreatic duct and the gastrointestinal tract ) do hoại tử ống tụy sau khi viêm tụy cấp hoại tử nặng được điều trị bằng dẫn lưu qua da hoặc cắt bỏ hoại tử [ductal necrosis after severe acute necrotizing pancreatitis treated by percutaneous drainage or necrosectomy ]. Chẩn đoán hội chứng mất kết nối ống tụy rất quan trọng trong việc xác định phương pháp tiếp cận tối ưu (phẫu thuật, nội soi và qua da: surgical, endoscopic, and percutaneous ) cho những bệnh nhân bị hoại tử tổ chức tụy hoặc tụ dịch [organizing pancreatic necrosis or fluid collections ]. Việc điều trị ống tụy bị mất kết nối là phẫu thuật và cần dẫn lưu bên trong hoặc cắt bỏ ống tụy xa để giải quyết hoàn toàn (The treatment of the disconnected pancreatic duct is surgical and requires either internal drainage or distal pancreatic resection for complete resolution). sự gián đoạn ống tụy đã được quan sát thấy ở khoảng 50% bệnh nhân sau một đợt viêm tụy cấp hoại tử nặng. • MRCP là một phương pháp không xâm lấn để đánh giá hội chứng ống tụy bị ngắt kết nối (disconnected pancreatic duct syndrome :DPDS), trong đó việc phát hiện ổ dịch trong nhu mô tụy dọc trên đường đi của ống tụy chính có giá trị gợi ý chẩn đoán].
  40. 40. Hội chứng mất kết nối ống tụy: Viêm tụy cấp hoại tử kèm đứt kết nối với ống tụy chính ở BN nữ 61 tuổi. Vùng hoại tử nhu mô thân tụy rộng chiếm gần hết bề dày nhu mô thân tụy ( mũi tên dài), đuôi tụy còn được bảo tồn ( mũi tên ngắn). Trên hình B thấy ống tụy chính có thông thương với vùng hoại tử.
  41. 41. MRI Viêm tụy cấp (MR imaging for acute pancreatitis) Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2999333/
  42. 42. Đại cương • Viêm tụy cấp được đặc trưng bởi tổn thương cấp tính hóa học của nhu mô tụy và mô quanh tụy. Tần suất tử vong trong viêm tụy cấp tăng có liên quan trực tiếp với mức độ và diễn tiến của hoại tử tụy. Hơn nữa, sự xuất hiện của một số biến chứng trong viêm tụy cấp, chẳng hạn như viêm tụy xuất huyết, áp xe quanh tụy hoặc nang giả tụy lớn, và giả phình mạch, có thể ảnh hưởng đến sự lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân này. • Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể được sử dụng để giúp đánh giá sự hiện diện và mức độ hoại tử tuyến tụy, và là rất quan trọng để xác định các biến chứng của viêm tụy cấp góp phần tiên lượng bệnh.
  43. 43. • Viêm tụy cấp tính gây ra bởi chấn thương cấp tính hóa học của tuyến tụy, và sự rò rỉ của các enzym tuyến tụy hoạt dẫn đến hiện tượng tự tiêu của nhu mô tụy và các mô quanh tụy. • Nghiện rượu và sỏi đường mật là yếu tố phổ biến nhất gây bệnh cho căn bệnh này. • Sự đa dạng lâm sàng của viêm tụy cấp tính nhẹ (70% - 80% bệnh nhân), còn gọi là viêm tụy cấp thể phù nề, thể hiện một căn bệnh tự giới hạn với rối loạn chức năng cơ quan hoặc tối thiểu, không có biến chứng và có tiên lượng tốt. Viêm tụy cấp nặng (20% -30%), còn được gọi là viêm tụy xuất huyết hoại tử tụy, đặc trưng bởi rối loạn chức năng cơ quan dễ thấy, tỷ lệ mắc các biến chứng tại chỗ và toàn thân tăng đáng kể, Tiên lượng nặng nề và nguy cơ tử vong (10% -23% trong viêm tụy hoại tử)
  44. 44. • Mức tăng của amylase và lipase tụy trong máu hay nước tiểu đã được phát hiện trong hầu hết các bệnh nhân bị viêm tụy cấp sau khi khởi phát triệu chứng. Tuy nhiên, các enzyme tuyến tụy không có vai trò quan trọng trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng bệnh [8]. Chẩn đoán hình ảnh trong viêm tụy cấp có một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác định viêm tụy cấp, thể viêm tụy cấp, giúp phát hiện hoại tử tuyến tụy và chẩn đoán các biến chứng khác
  45. 45. Giá trị của MRI trong viêm tụy cấp (1) MRI là 1 phương pháp hình ảnh chẩn đoán không có nguy hiểm bức xạ; (2) nó là đặc biệt hữu ích trong các bệnh nhân có tiền sử dị ứng với iod hoặc có chống chỉ định khác. (3) MRCP là phương pháp khảo sát hình ảnh duy nhất có khả năng cung cấp các hình ảnh không xâm lấn của nhu mô tụy và toàn vẹn ống tụy, và nó có lợi thế trong việc thể hiện mối liên hệ có thể có của một nang giả tụy với ống tụy chính. (4) MRI có giá trị cao hơn CLVT trong việc phát hiện sỏi mật không cản quang, chảy máu trong nhu mô tụy và quanh tụy, nang giả tụy hoặc giả phình mạch, có thể giúp lên kế hoạch phẫu thuật. (5) MRI không tiêm thuốc đối quang từ có vẻ là chính xác và đáng tin cậy hơn cho các đánh giá ban đầu mức độ nghiêm trọng và tiên lượng của viêm tụy cấp hơn là chụp CT cản quang (6) MRI không tiêm thuốc đối quang từ có giá trị vượt trội so với CT không cản quang trong mô tả và xác nhận trường hợp viêm tụy cấp nhẹ.
  46. 46. Một số hạn chế của MRI trong đánh giá viêm tụy cấp: (1) Đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân và giữ hơi thở, nếu không, có thể tạo ra hình ảnh chuyển động ảnh hưởng đến kết quả chụp tuyến tụy và cấu trúc quanh nó. Trong thực hành lâm sàng yêu cầu này là khó khăn cho bệnh nhân viêm tụy nặng, những người quá già hoặc quá yếu để giữ hơi thở của họ đủ lâu. (2) MRCP, tầm nhìn ống tụy có thể được giảm bởi sự chồng chéo của các cơ quan có chứa dịch (ví dụ như dạ dày và tá tràng) (3) MRI thì tốn thời gian và tương đối tốn kém so với siêu âm hoặc CT (4) MRI có cản quang (ví dụ như gadolinium) có một nguy cơ tiềm năng phát triển xơ hóa thận hệ thống ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng kết hợp với suy thận sau khi thực hiện MRI có cản quang.
  47. 47. Kỹ thuật MRI (MRI TECHNIQUE) • Để đánh giá được toàn diện tổn thương tụy ta cần đánh giá nhu mô tụy, các mô quanh tụy và các mạch máu. MRI cho viêm tụy cấp tính đòi hỏi việc sử dụng các chuỗi xung nhanh tránh được nhiễu ảnh do cử động, cần kết hợp hình ảnh T1W FS, T2W FS và MRCP, T1 FS sau tiêm gadolinium. • Các đặc điểm của chúng là như sau (1) ảnh T1W FS cải thiện việc phân định ranh giới giữa nhu mô tụy và khoang quanh tụy, và nó cũng có giá trị quan trọng trong đánh giá chảy máu trong nhu mô tụy (pancreatic hemorrhage) và các biến chứng xuất huyết của viêm tụy cấp (hemorrhagic complications of acute pancreatitis). (2) Ảnh T2 W có lợi thế đáng kể trong việc chứng minh tổn thương chứa đầy dịch ở trong hoặc xung quanh tuyến tụy và ống tụy chính (fluid-filled lesions in or around the pancreas and the pancreatic ducts). Hình ảnh T2 xóa mỡ ( T2 FS) là bổ sung hữu ích để đánh giá các trường hợp viêm tụy cấp nhẹ (3) MRCP có giá trị vượt trội trong đánh giá không xâm lấn tình trạng ống tụy chính- các nhánh bên và toàn bộ đường mật ngoài gan (noninvasive evaluation of pancreatic ducts, side-branches and the whole extrahepatic biliary tract). (4) T1W FS sau tiêm gadolinium và MRI mạch máu (magnetic resonance angiography: MRA) cung cấp thông tin để hiển thị tốt hơn về mức độ ngấm thuốc của nhu mô tụy, đánh giá vùng hoại tử nhu mô tụy, đánh giá mạng lưới các mạch máu tuyến tụy.
  48. 48. Một số lưu ý về kỹ thuật trong chuẩn bị bệnh nhân trước chụp MRI tụy • Chụp cộng hưởng từ tụy bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 4-6 tiếng để túi mật và ống tụy chứa căng dịch. Có thể sử dụng các chất đối quang âm cho bệnh nhân uống hoặc bơm vào dạ dày để giảm tín hiệu do dịch từ dạ dày và tá tràng. Các chất đối quang âm (negative contrast agent) như nước dứa (có nhiều mangan), gadolinium pha loãng (5ml pha với 75ml nước muối sinh lý) giúp khử tín hiệu ở đường tiêu hóa trên trong các ảnh của chuỗi xung T2W. • Do có nhiều protein và mangan, nên tụy là một trong những tạng có tín hiệu cao nhất trong các ảnh của chuỗi xung T1W. Trên ảnh T1W, các khối của tụy thường giảm tín hiệu. • Do nhu mô tụy có T2 ngắn hơn các tạng khác trong ổ bụng, nên tụy có tín hiệu trung gian trong các ảnh T2W. Các ảnh chuỗi xung T2W giúp phân biệt nang với khối đặc, các ống tụy và đường mật. Đối với các khối u đặc, cần chụp các chuỗi xung kết hợp tiêm thuốc đối quang từ ở các thì động mạch, tĩnh mạch và thì muộn (có thể ước tính thời điểm sau tiêm thuốc đối quang từ khoảng 25 giây, 60 giây và 180 giây) với các lớp cắt mỏng từ 2 mm đến 5 mm. • Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đường mật và ống tụy (MRCP) hai chiều (2D) hoặc ba chiều (3D) giúp khảo sát ống tụy và đường mật không xâm lấn, có thể kết hợp với thuốc tăng tiết dịch tụy để làm giãn ống tụy. Sử dụng các kỹ thuật xóa mỡ, khử chuyển động hô hấp sẵn có trong các máy giúp chụp cộng hưởng từ tụy và các tạng tiêu hóa rõ hơn mà bệnh nhân không cần nín thở.
  49. 49. Các phát hiện hình ảnh trong viêm tụy cấp: (MRI FINDINGS OFACUTE PANCREATITIS) Trong viêm tụy cấp, các thay đổi hình ảnh liên quan đến nhu mô tụy và mô quanh tụy được mô tả rất điển hình 1. Các thay đổi tại nhu mô tụy (Pancreatic patterns): Thay đổi hình thái tụy (Morphology of the pancreas), thay đổi tín hiệu nhu mô tụy (Signal intensity of pancreatic parenchyma), Tín hiệu vách ngăn trong nhu mô tụy (Pancreatic interlobular septa), Hoại tử tụy (Pancreatic necrosis), Xuất huyết tụy (Pancreatic hemorrhage), 2. Các thay đổi quanh tụy (Peripancreatic changes): Bao tụy (Pancreatic capsule), Các thay đổi tại khoang mỡ quanh tụy và khoang sau phúc mạc (Peripancreatic and retroperitoneal fat changes), các ổ tụ dịch quanh tụy và khoang sau phúc mạc (Peripancreatic and retroperitoneal fluid collections), Các thay đổi tại phúc mạc và cân mạc (Peritoneal and fascial changes) 3. Các biến chứng của viêm tụy cấp (COMPLICATIONS IN ACUTE PANCREATITIS): Nang giả tụy (Pseudocyst), Nhiễm khuẩn (Infections), các biến chứng liên quan đến mạch máu (giả phình mạch, huyết khối), Các biến chứng liên quan đến tổ chức mỡ dưới da và phần mềm thành bụng.
  50. 50. Một số hình ảnh bất thường trong viêm tụy cấp • Hình thái của tuyến tụy (Morphology of the pancreas): T1 FS rất hữu ích để đánh giá tụy to khu trú hay lan tỏa. Đường viền của tuyến tụy có thể biến mất và ranh giới tuyến tụy mờ. Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng khoảng 10-20% viêm tụy thể phù nề giai đoạn sớm không có thay đổi hình thái của tuyến tụy. Trong hoàn cảnh như vậy, đánh giá khách quan của bệnh này nên được dựa trên biểu hiện lâm sàng và các mạrker sinh hóa khác (Amylase, Lipase). • Cường độ tín hiệu của nhu mô tụy (Signal intensity of pancreatic parenchyma): Do tình trạng viêm và phù nề của tuyến tụy trong viêm tụy cấp, cường độ tín hiệu của nhu mô tụy có thể là giảm trên T1, và tăng tín hiệu trên T2W ( So với tín hiệu nhu mô gan). • Vách gian thùy nhu mô tụy (Pancreatic interlobular septa): Viêm tụy cấp có thể dẫn đến vách gian thùy tuyến tụy bị viêm, phù nề, và tụ dịch (pancreatic interlobular septal inflammation, edema, and fluid collections). Ảnh T2 FS có thể miêu tả chính xác tinh tế những bất thường vách ngăn liên thùy, chẳng hạn như cấu trúc sợi dạng đường tăng tín hiệu trong nhu mô tụy (threadlike hyperintense structures). • Tuyến tụy hoại tử (Pancreatic necrosis) : tuyến tụy hoại tử có thể khu trú hoặc lan tỏa, hoặc ở nông hoặc ở sâu trong tuyến tụy, được phát hiện sau tiêm thuốc cản quang ( vùng không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc ít sau tiêm). Hoại tử tuyến tụy khu trú (Focal pancreatic necrosis) được đặc trưng bởi các đốm, loang lổ , các vùng không ngấm thuốc như hạt tiêu (spotted, patchy non-enhanced areas -like “pepper”) trên hình ảnh T1 FS sau tiêm. Hình ảnh tuyến tụy lớn, lan tỏa, không ngấm thuốc (như “tuyến tụy đen “- “black pancreas”) trong hình ảnh MR sau tiêm phản ánh hoại tử lan tỏa tuyến tụy (pancreatic diffuse necrosis). Một kiểu đặc biệt của hoại tử lan tỏa là hoại tử tuyến-hóa lỏng (gland-liquefied necrosis). Trong trường hợp này, các cạnh của tuyến tụy trở nên không liên tục hoặc đầu tụy là không khớp với thân và/hoặc đuôi tụy, biểu hiện hình ảnh “vỡ tụy”- “rupture of the pancreas” . Hoại tử nhu mô tụy có thể xảy ra sau viêm tụy cấp 48-72h. • Tuyến tụy xuất huyết (Pancreatic hemorrhage): xuất huyết tụy, còn được gọi là viêm tụy chảy máu, được thấy ở 2% -5% bệnh nhân viêm tụy cấp và thường xảy ra trong các bệnh cảnh viêm tụy nặng. Với việc chuyển đổi của hemoglobin thành methemalbumin trong các khu vực xuất huyết, MRI cho thấy đốm hoặc loang lổ (như “muối”) - spotted or patchy (like “salt”) hoặc hình Sợi hoặc hình chùm tăng tín hiệu (threadlike or girdle-shaped hyperintensity) trên ảnh T1-weighted FS. MRI tốt hơn CT trong phát hiện viêm tụy xuất huyết. • Các thay đổi quanh tụy (Peripancreatic changes): các thay đổi mô mỡ quanh tụy và khoang sau phúc mạc (Peripancreatic and retroperitoneal fat changes), các ổ tụ dịch quanh tụy và khoang sau phúc mạc (Peripancreatic and retroperitoneal fluid collections). • Thay đổi của phúc mạc và cân mạc (Peritoneal and fascial changes) • Các biến chứng của viêm tụy cấp: Nang giả tụy (Pseudocyst), Nhiễm trùng (Infections). Ảnh hưởng đến mạch máu (Vascular involvement: Viêm mạch- vasculitis, giả phình mạch - Pseudoaneurysm, huyết khối tĩnh mạch- Thrombosis)., ảnh hưởng đến mô liên kết dưới da và vách gian cơ (Subcutaneous and intermuscular involvement).
  51. 51. Hình ảnh bất thường trong viêm tụy cấp nặng • Hoại tử nhu mô tụy (Pancreatic necrosis): dựa trên thang điểm Balthazar của tiêu chuẩn và các điểm phân độ, mức độ hoại tử có thể được tiếp tục xác định số lượng ít hơn 30% (nhẹ), 30% -50% (trung bình), và> 50% (nghiêm trọng) của tuyến tụy. Chỉ sô nghiêm trọng MR (MRSI) có nguồn gốc từ CTSI, là kết hợp của cả hai điểm phân loại Balthazar và điểm số của mức độ hoại tử tụy, cũng có thể được kiểm tra. Nhiều báo cáo rằng MRSI có tương quan đáng kể với CTSI, điểm Ranson, mức độ protein C phản ứng, giúp đánh giá sự xuất hiện các biến chứng hệ thống, thời gian nằm viện, và kết quả lâm sàng. Hơn nữa, có một vấn đề bổ sung và không thể tránh khỏi là nhiễm trùng không thể được loại trừ ở những vùng hoại tử tuyến. • Viêm tụy chảy máu (Pancreatic hemorrhage): MRI tốt hơn so với CT để phát hiện viêm tụy xuất huyết. Điều này là bởi vì thay đổi cường độ tín hiệu của xuất huyết trên MRI có thể được duy trì trong một thời gian dài, và hình ảnh xuất huyết trên ảnh MRI có các đặc điểm khác nhau theo thời gian- sự thay đổi cường độ tín hiệu của xuất huyết theo thời gian hay tuổi xuất huyết (ví dụ như huyết thanh có methemalbumin thì tăng tín hiệu trên ảnh T1 FS- serum methemalbumin with hyperintensity on T1- weighted images with fat suppression) , và hemosiderin với giảm tín hiệu trên ảnh T2 - hemosiderin with hypointensity on T2-weighted images). Các biến chứng khác của viêm tụy cấp, chẳng hạn như nang giả tụy hoặc giả phình mạch, (pancreatic pseudocyst or pseudoaneurysm)cũng có thể cho hình ảnh xuất huyết.
  52. 52. Viêm tụy cấp ở bệnh nhân nam 37 tuổi. Hình ảnh MRI với chuỗi xung T1W FS không tiêm thuốc đối quang từ thấy biến đổi hình thái tụy (Morphology of the pancreas): thấy tụy phù nề tăng kích thước(mũi tên). Bờ tụy không đều, khó phân biệt ranh giới giữa nhu mô tụy với khoang quanh tụy vì Bờ tụy bị xóa nhòa do dịch tiết từ mô tụy ra quanh tụy. Có các đường giảm tín hiệu trong nhu mô tụy dạng khía do phù nề ( Phù nề vách gian thùy tuyến tụy).
  53. 53. • Sự thay đổi cường độ tín hiệu nhu mô tụy (Signal intensityof pancreatic parenchyma): Viêm tụy cấp thể phù nề (Acute edematous pancreatitis) ở bệnh nhân nam 29 tuổi Hình ảnh T1 FS không tiêm (A) và Hình T2 FS (B) cho thấy hình ảnh nhu mô đầu tụy, thân tụy và một phần đuôi tụy giảm tín hiệu – (mũi tên trong hình A) và tăng tín hiệu ( mũi tên trong hình (B) so với gan. • Bình thường nhu mô tụy tăng tín hiệu trên T1W rõ rệt do chứa nhiều Protein và mangan.
  54. 54. Vách liên thùy tuyến tụy (Pancreatic interlobularsepta): Viêm tụy cấp có thể dẫn đến vách gian thùy tuyến tụy viêm, phù nề, và tụ dịch. Ảnh T2 FS có thể miêu tả chính xác tinh tế những bất thường vách ngăn liên thùy, chẳng hạn như cấu trúc sợi tăng tín hiệu. Viêm tụy cấp ở bệnh nhân nam, 42 tuổi. Hình ảnhT2 FS cho thấy cấu trúc tăng tín hiệu dạng đường nhưsợi chỉ trong nhu mô tụy (intrapancreatic threadlike hyperintense structures) do viêm ở các vách gian thùy – mũitên (interlobular septal inflammation)
  55. 55. • Hoại tử tụy khu trú (Pancreatic focal necrosis) ở bệnh nhân nữ 43 tuổi sau một đợt viêm tụy cấp. • Hình ảnh T1 sau tiêm thuốc đối quang từ (A,B) cho thấy các ổ hoại tử dạng nốt lốm đốm hoặc vệt lốm đốm- loang lổ -spotted, patchy necrosis (giống như rắc hạt tiêu-“pepper) ở đầu và thân tụy, không ngấm thuốc sau tiêm. • Mức độ Hoại tử < 30% tuyến tụy (The extent of necrosis is < 30% of the pancreatic gland).
  56. 56. • Hoại tử tụy lan tỏa sau một đợt viêm tụy cấp ở bênh nhân nam 65 tuổi (Pancreatic diffuse necrosis in a 65-year-old man after an episode of acute pancreatitis). • Hình ảnh T1 ở thì động mạch muộn và thì tĩnh mạch cho thấy vùng hoại tử lan rộng (mũi tên) (tụy đen-“black pancreas”) ở đầu, cổ, và một phần thân tụy. • Mức độ hoại tử từ 30 – 50% toàn bộ tuyến tụy (The extent of necrosis is up to 30-50% of the pancreatic gland).
  57. 57. • Bệnh nhân nữ 33 tuổi, sỏi mật, viêm tụy cấp, hoại tử hóa lỏng tuyến tụy (Gallstones, acute pancreatitis, and gland liquefied necrosis in a 33-year-old woman). Hình ảnh T2 FS(A) cho thấy hình ảnh giảm tín hiệu của sỏi mật. Hình ảnh T1 ở thì động mạch muộn(B) và thì tĩnh mạch (C) cho thấy hình ảnh 2 vùng – mũi tên của một tuyến tụy đã hóa lỏng ở vùng ranh giới giữa cổ và thân tụy tạo hình ảnh như vỡ tụy (pancreatic liquefied necrosis in the neck and body of the gland- like “rupture of the pancreas”). Đầu và đuôi tụy vẫn còn ngấm thuốc (P). • Mức độ hoại tử lan rộng > 50% (The extent of necrosis is > 50% of the pancreatic gland) • Vùng hoại tử tụy dịch hóa ( dịch hóa vô trùng) ngăn cách giữa 2 vùng nhu mô tụy bình thường lân cận tạo nên hình ảnh như vỡ tụy.
  58. 58. Chảy máu trong nhu mô tụy (Pancreatichemorrhage): Viêm tụy cấp, nam 30 tuổi. Hình ảnh T1 FS không tiêm thuốc đối quang từ lúc nhập viện cho thấy nhiềunốt xuất huyết khu trú rải rác-multiplepatchy hemorrhagic foci (như muối-“salt”)(mủi tên)trong nhu mô tuyến tụy và mô mỡ phía sau tuyến tụy.
  59. 59. • Viêm tụy cấp ở bệnh nhân nam 50 tuổi. Trên T1W FS không tiêm thuốc có hình ảnh vùng xuất huyết trong nhu mô tụy và xuất huyết quanh tụy (areas of pancreatic and peripancreatic hemorrhage). Xuất huyến biểu hiện là các đường và các vùng tăng tín hiệu hình sợi chỉ, hình chùm- vành đai (pancreas exhibits threadlike, girdle-shaped hyperintense areas- mũi tên).
  60. 60. Thay đổi quanh tụy (Peripancreatic changes): Tuyến tụy được bao quanh bởi 1 lớp dịch lỏng ( lớp dịch dưới bao tụy-tạo hình ảnh như bao tụy: Pancreatic capsule). Hình ảnh Viêm tụy cấp và viêm căng bao tụy ở bệnh nhân nam 42 tuổi. Hình Ảnh MRI T2 FS cho thấy dày bao tụy, kèm tụ dịch dưới bao, biểu hiện với hình ảnh tăng quang dạng sợi chỉ (mũi tên)-thickening of pancreatic capsule co-existing with subcapsular fluid collections with threadlike or strip-line hyperintense
  61. 61. • Thay đổi khoang mỡ quanh tụy và khoang sau phúc mạc (Peripancreatic and retroperitoneal fat changes): Hình ảnh viêm tụy cấp ở BN nam 34 tuổi.ảnh T1 FS (A), T2 FS (B) và MRCP (C) thấy thâm nhiễm viêm quanh tụy kèm hoại tử mỡ (mũi tên) của mạc treo ruột và khoang cạnh thận trước 2 bên- peripancreatic inflammation extension co-existing with fat necrosis (arrows) in mesenteric fat tissue regions and anterior pararenal space of both kidneys. • Dịch thoát mạch (Extravasated fluid- mũi tên) cũng được quan sát thấy bao quanh tuyến trên MRCP.
  62. 62. Tụ dịch quanh tụy và sau phúc mạc: Xem thêm T85 (Peripancreatic and retroperitoneal fluid collections) • Viêm tụy cấp, tụ dịch quanh tụy, dịch sau phúc mạc ở bệnh nhân nam 42 tuổi (Acute pancreatitis and peripancreatic and retroperitoneal fluid collections in a 42- year-old man). • Hình A: T2 FS chụp lúc nhập viện thấy hình ảnh khối tụ dịch lớn tín hiệu không đồng nhất liên quan đến vùng hoại tử hóa lỏng mô tụy tại khoang cạnh thận trước bên trái và khoang quanh thận (mũi tên). • Hình B: T2 FS theo dõi tiến triển thấy khối tụ dịch có vỏ bao-encapsulated fluid collection ( mũi tên) của nang giả tụy • L: Liver; P: Pancreas; S: Stomach; d: Duodenal bulb; Ps: Pseudocyst.
  63. 63. Thay đổi của phúc mạc và cân mạc (Peritoneal and fascial change) Hoại tử tụy khu trú ở bệnh nhân nam 35 tuổi sau 1 đợt viêm tụy cấp (Pancreatic focal necrosis in a 35-year-old man after an episode of acutepancreatitis):Ảnh T1 sau tiêm(A,B) và MRCP (C) - Hình A, B cho thấy thành ruột dày không đều và ngấm thuốckhông đồng nhất ( mũi tên) và dày cân mạc khoang cạnh thận trước trái.( mũi tên đen- A) • Phù nề mạc treo ruột liên quan đến hoại tử mỡ (B- mũi tên:mesenteric edema associated with fat necrosis) • MRCP (C) thấy có nhiều ổ phù nề và nhiều ổ dịch nhỏ- mũi tên (multiple edema and small fluid collections) tiếp giáp với ruột non và ruột già. P: Tụy.
  64. 64. • Hình ảnh nang giả tụy lớn bao quanh tụy (A large peripancreaticpseudocys), ở bệnh nhân nam 41 tuổi hiệntại có chướng bụng sau một đợt viêm tụy cấp hoại tử (acutepost-necrotic pancreatitis). Hình ảnh T2 FS (A) và hình MRCP (B) cho thấyhình ảnh nang giả tụylớn tăng tín hiệu đồng nhất bao quanhtụy. Hình T1 sau tiêm(C) cho thấy nang giả tụy có thành dàyngấm thuốc mạnh sau tiêm. Hình ảnh đẩy lệch méo mó dạ dày do nang giả tụy căng to đè ép(C). G: Gallbladder;P: Pancreas; Ps: Pseudocyst; K: Kidney; Sp: Spleen; St: Stomach.
  65. 65. • Nhiều Nang giả tụy có biến chứng xuất huyết (Multiple pseudocysts complicated hemorrhage ) ở bệnh nhân nam 36 tuổi có tiền sử viêm tụy cấp trước đó. • Hình T1 FS (A) và T2 FS ( B) cho thấy nhiều nang giả tụy chảy máu(mũi tên) có tín hiệu không đồng nhất hay tín hiệu hỗn hợp (heterogeneous signal intensity).
  66. 66. Viêm tụy hoại tử cấp và viêm mô tế bào quanh tụy (Acute necrotic pancreatitis and peripancreatic cellulitis) ở bệnh nhân nam 39 tuổi. Hình A, B T1 sau tiêm thấy có khối viêm ranh giới không rõ ( mũi tên) hình vòng đa ổ nằm giữa thân và đuôi tụy, có nhiều vách ngăn ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
  67. 67. Abscess quanh tụy được xác định là do phẫu thuật ở bệnh nhân nam 33 tuổi sau một đợt viêm tụy cấp hoại tử (Extrapancreatic abscess confirmed by a surgical operation in a 33-year-old man after acute post-necrotic pancreatitis). Hình ảnh T1 FS sau tiêm thấy có khối dạng nang dịch vỏ dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
  68. 68. • Liên quan đến mạch máu và viêm mạch (Artery involvement and vasculitis): Hình ảnh Biến chứng viêm mạch máu ở BN nam 30 tuổi sau viêm tụy cấp . • A: Trên T2 FS thấy mất tín hiệu dòng chảy của động mạch gan chung ( mũi tên nhỏ: the loss of vascular flow voiding effect of the involved parts of the common hepaticartery ) và động mạch lách (splenic artery: mũi tên lớn). • B,C: T1 sau tiêm thì động mạch thấy sự ngấm thuốckém (the poor enhancement)của các động mạch này với bờ viền mờ và thô (obscure and rough edges).
  69. 69. • Hình ảnh giả phình động mạch lách ở bệnh nhân nam 36 tuổi có tiền sử viêm tụy cấp (Splenic artery pseudoaneurysm in a 36-year-old man with a history of acute pancreatitis). A: Ảnh T2 FS thấy phần động mạch lách giãn lớn ( Giãn phình mạch- aneurysmal dilatation) • B: Ảnh T1W sau tiêm thì động mạch thấy khoang giả phình mạch (C: pseudoaneurysm cavity ) có phần khuyết thuốc cản quang do huyết khối bám thành (T: a filling defect present as mural thrombosis).và vùng nhồi máu lách có dạng hình chêm ( mũi tên ngắn) và các phần của động mạch lạch ( mũi tên dài). • C: Hình ảnh MRA (MR angiography) làm rõ hơn mối liên quan giữa khối phình mạch này ( mũi tên lớn) với ĐM lách liên quan ( Mũi tên nhỏ).
  70. 70. Viêm tụy cấp với huyết khối tĩnh mạch lách (Acute pancreatitis with splenic venous thrombosis ) ở một người đàn ông 30 tuổi. Hình ảnh T1W sau tiêm thì tĩnh mạch thấy trống tín hiệu dòng chảy tĩnh mạch lách 1 phần và hoàn toàn (mũi tên).
  71. 71. • Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở vùng tụy (Pancreaticregional portal hypertension)ở bệnh nhân nam 36 tuổi với tiền sử viêm tụy cấp. • A: Ảnh T1W sau tiêm thấycó ngấm thuốcmạnh của nhiềutĩnh mạch và các mạch ngoằn nghèo ( mũi tên trắng) vùng phình vị và tĩnh mạch lách vùng rốn lách. • B: Hình ảnh MRA thấynhiềumạch máu bàng hệ (collateral vessels) vùng đáy vị ( mũi tên trắng)và 1 giả phình mạch ( mũi tên đen). St: Stomach.
  72. 72. • Ảnh hưởng đến mô liên kết dưới da và trong vách gian cơ (Subcutaneous and intermuscular involvement) ở BN nữ 38 tuổi sau viêm tụy cấp. • A,B: ảnh T2 FS cho thấy các ổ tụ dịch khu trú có hình bầu dục (c: oval fluid collections ) trong túi mạc nối (Omental Bursa) và phù nề tổ chức mỡ dưới da và vách gian cơ với tăng tín hiệu ( mũi tên).
  73. 73. Kết luận: • Đánh giá toàn diện của viêm tụy cấp (The comprehensive assessment of acute pancreatitis) dựa trên đánh giá lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh học (clinical, laboratory and imaging evaluation). • MRI là một phương thức không xâm lấn tuyệt vời (excellent noninvasive ) được lựa chọn để giúp phân loại mức độ nghiêm trọng của quá trình viêm (stage the severity of inflammatory processes) và phát hiện sự hiện diện và mức độ của hoại tử tuyến tụy (detect the presence and extent of pancreatic necrosis). Sự hiện diện và phát triển của các biến chứng của viêm tụy cấp (The presence and development of complications of acute pancreatitis ) như xuất huyết, tụ dịch, nang giả, áp-xe, nang giả và huyết khối tĩnh mạch (hemorrhage, fluid collections, pseudocysts, abscesses, pseudoaneurysm, and venous thrombosis) được chứng minh rõ ràng bằng MRI.
  74. 74. Thể viêm tụy (CĐHA) < 4 tuần > 4 tuần ( >4 Weeks) Viêm tụy kẽ (IEP-Interstitial Edemotouspanceatitis) - Tụy tăng kích thước (khu trú hoặc lan tỏa) - Ngấm thuốc đồng nhất - Thâm nhiễm nhẹ mỡ quanh tụy và sau phúc mạc Ổ tụ dịch quanhtụy cấp tính (Acute peripancreatic collection) Nang giả tụy (Pseudocyst):Tỷ trọng dịch đồng nhất Viêm tụy hoại tử (NP-Necrotizing pancreatitis): cần có ít nhất 1 tiêu chí: - Hoại tử trong nhu mô tụy - Hoại tử tổ chức mỡ quanh tụy. Lưu ý: có thể khó phân biệtgiữa 2 thể trong nhữngngày đầu. Ổ tụ dịch hoạitử (Acute Necrotic collection) - Tỷ trọng không đồng nhất với mảnh mỡ và mảnh hoại tử. Hoại tử tạo vách (Walled off Necrosis) - Tỷ trọng không đồng nhất Phân biệt các tổn thương tụ dịch quanh và trong tụy ( Acute Pancreatitis – Fluid Collections)
  75. 75. A. Sơ đồ mô tả tụ dịch quanh tụy cấp tính trong vòng 4 tuần sau khi khởi phát viêm tụy cấp: Thuật ngữ “ tụ dịch quanh tụy cấp tính” (Acute peripancreatic fluid collections) chỉ áp dụng cho Bệnh nhân bị Viêm tụy cấp thể phù kẽ (interstitial oedematous pancreatitis). APFCs: Acute peripancreatic fluid collections; P: Pancreas. B. BN nữ 66 tuổi bị viêm tụy cấp thể phù kẽ. MRI T2W thấy có ổ tụ dịch quanh tụy có tăng tín hiệu đồng nhất không rõ vỏ.
  76. 76. A. Sơ đồ mô tả tụ dịch hoại tử cấp tính trong vòng 4 tuần sau khi khởi phát viêm tụy cấp hoại tử. Thuật ngữ tụ dịch hoại tử cấp tính (Acute Necrotic Collections: ANC) chỉ được chẩn đoán áp dụng cho BN viêm tụy cấp thể hoại tử. B. BN nam, 56 tuổi viêm tụy cấp hoại tử. Hình ảnh CLVT thì TMC thấy vùng hoại tử lớn (*) ở thân và đuôi tụy. Do đó 1 ổ tụ dịch nhỏ ở túi mạc nối- hậu cung mạc nối (a lesser omental sac collection: mũi tên) nên được chẩn đoán sơ bộ là tụ dịch hoại tử cấp tính. ANCs: Acute necrotic collections; P: Pancreas; N: Necrosis.
  77. 77. BN nữ 40 tuổi bị viêm tụy cấp thể phù kẽ. MRI T2W thấy có lớp dịch mỏng dạng đường ( Tụ dịch quanh tụy cấp tính) tại khoang cạnh thận trước trái ( đầu mũi tên) và sau mạc treo ruột( Mũi tên).
  78. 78. BN nam 53 tuổi bị viêm tụy cấp hoại tử. Hình ảnh các ổ tụ dịch không đồng nhất lan rộng ( Tụ dịch hoại tử cấp tính) từ khoang cạnh thận trước trái và khoang dưới phúc mạc/ mạc treo đại tràng ngang cũng như các vùng quanh mạc nối lớn.
  79. 79. cấp hoại tử (heterogeneous collections (acute necrotic collections) secondary to necrotizing pancreatitis). Có 2 thành phần trong ổ tụ dịch hoại tử: mảnh mỡ và mảnh nhu mô tụy hoại tử. There are two components within necrotic collections: fat fragments and necrotic parenchymal fragments (arrows) B. Bn nam 60 tuổi bị viêm tụy cấp hoại tử. CT sau tiêm thì TMC thấy các hạt mỡ dày đặc ( mũi tên) trong ổ tụ dịch hoại tử cấp tính, cũng như sự ngấm thuốc nhẹ của thành nang dịch ( đầu mũi tên). markedly hypodense fat globules (arrows) within acute necrotic collections as well as slight enhancement of capsule (arrowheads) of collections. P: Pancreas; N: Necrosis.
  80. 80. BN nam 46 tuổi bị viêm tụy cấp hoại tử. A. thấy một số thành phần giảm tín hiệu trên T2W hình dải, loang lổ ( Các mảnh hoại tử: Đầu mũi tên) được bao quanh bởi dịch. B: Trên T1W sau tiêm thấy ngấm thuốc mạnh vỏ bao khoang mỡ quanh tụy.
  81. 81. BN nam, 59 tuổi bị viêm tụy cấp hoại tử có biến chứng nhiễm trùng. Sau tiêm: Hình ảnh nhiều bóng khí tại khoang quanh thận và khoang sau phúc mạc, hướng tới viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng
  82. 82. • A. Hình ảnh vỡ và gián đoạn ống tụy ( các mũi tên) do 1 vùng lớn nhu mô thân tụy hoại tử hóa lỏng: The pancreatic duct rupture and interruption (arrows) resulting from a wide range of liquefied pancreatic bodytissue is seen. B. BN nam 60 tuổi bị viêm tụy cấp hoại tử thấy hoại tử xuyên nhu mô lan rộng vùng thân và cổ tụy. Ống tụy chính bị đứt đã được chứng minh trong phẫu thuật: extensive parenchymal transmural necrosis (arrows) in the region of neck and bodyof the pancreas. Disconnected main pancreatic duct was proved at surgery. C. Nữ 53 tuổi viêm tụy cấp hoại tử trên T2W thấy phần lớn thân tụy đã hóa lỏng do hoại tử. D. ống tụy chính ( mũi tên) của đuôi tụy bị đứt ( đầu mũi tên) do tổn thương tại hình C. P: Pancreas; N: Necrosis.
  83. 83. A. Viêm tụy cấphoại tử ( kiểu hoại tử quanh tụy). Tụ dịch hoại tử cấp tính chỉ liên quan đến khoang mỡ quanh tụy (Acute necrotic collection involving peripancreatic fat only ). B. BN nữ 58 tuổi viêm tụy cấp hoại tử ( chỉ hoại tử quanh tụy). CLVT thì TMC thấy nhu mô tụy ngấm thuốc bình thường mà không xác định thấy hoại tử nhu mô tụy. Và tụ dịch này dễ nhầm là tụ dịch quanh tụy cấp tính (“acute peripancreatic fluid collection.”). Tuy nhiên, thành phần dich quanh tụy có tỷ trọng không đồng nhất (multiple heterogeneous,nonliquid adipose components (arrows) are revealed among the collection), chính vì lý do này nên được coi là Tụ dịch hoại tử cấp tính (ANC). acute necrotic collection. P: Pancreas; APFC: Acute peripancreatic fluid collection; ANC: Acute necrotic collection.
  84. 84. A. Viêm tụy cấp hoại tử với hoạitử nhu mô tụy đơn thuần.Các vùng tụ dịch quanh tụy là đồng nhất. B. BN nam, 47 tuổi bị viêm tụy cấp hoạitử có Biến chứng xuấthuyết(necrotizing pancreatitis complicatedwith haemorrhage). Hình ảnh T1W không tiêm: nhiều dịch quanh đuôi tụy tăng tín hiệu đồng nhất, có thể được chẩn đoán nhầm là tụ dịch quanh tụy cấp tính. Tuy nhiên, có thể chẩn đoán là hoại tử và chảy máu ở thân và đuôi tụy (the necrosis and haemorrhage: Mũi tên). Do đó, vùng tụ dịch này phải được chẩn đoán là: tụ dịch hoại tử cấp tính (acute necrotic collection). P: Pancreas, N: Necrosis,H: Haemorrhage;APFC:Acute peripancreatic fluid collection;ANC:Acute necrotic collection.
  85. 85. A. Sơ đồ viêm tụy cấp hoại tử với tụ nhiều dịch quanh tụy mở rộng vào trong nhu mô tụy. B. Nữ 56 tuổi bị viêm tụy cấp hoại tử chụp thì ĐM muộn thấy khối tụ dịch quanh tụy tỷ trọng đồng nhất (peripancreatic homogeneouscollection:mũi tên) và được hiểu là tụ dịch quanh tụy cấp tính “acute peripancreatic fluid collection.” Tuy nhiên, lưu ý rằng dịch quanh tụy lan rộng vào nhu mô đầu và cổ tụy (mũi tên) nên nó nên được hiểu là Tụ dịch hoại tử cấp tính (ANC) P: Pancreas;APFC:Acute peripancreatic fluid collection;ANC:Acute necrotic collection.
  86. 86. Nam 61 tuổi – viêm tụy cấp thể phù nề ( acute edematouspancreatitis). Vào ngày thứ 3 sau khi khởi phát trên MRI thấy tụy phù nề tăng kích thước và có tụ dịch đồng nhất quanh tụy (the pancreas showed swelling and there was homogeneous peripancreatic fluid collectionon the axial) trên T1W (a) và T2W (b). Sau tiêm tụy ngấm thuốc mạnh đồng nhất (C). Sau 09 ngày điều trị, dịch quanh tụy đã được hấp thu gần hoàn toàn (D).
  87. 87. Nam 45 tuổi bị viêm tụy cấp hoại tử trong vòng 3 ngày sau khi khởi phát (hoại tử nhu mô tụy đơn thuần). Vùng giảm tín hiệu loang lổ vị trí eo và thân tụy trên T1W, tín hiệu hỗn hợp ( tăng và giảm) trên T2W, sau tiêm không ngấm thuốc. Mức độ hoại tử xấp xỉ 30-50% tuyến tụy. Trong mô quanh tụy, quan sát thấy các đường kẻ xọc trên T2WI (B).
  88. 88. Nam 55 tuổi bị viêm tụy cấp hoại tử (acute necrotizing pancreatitis). Vào ngày đầu tiên sau khi khởi phát, hình ảnh CT sau tiêm cho thấy tăng kích thước thân và đuôi tụy, tụ dịch quanh tụy và sự ngấm thuốc đồng nhất của nhu mô tụy sau tiêm.Tuy nhiên, vào ngày thứ 9 sau khi khởi phát, MRI T1W, T2W thấy nhu mô tụy có tín hiệu không đồng nhất ( tăng/ giảm tín hiệu) loang lổ (patchy hyper/hypo-intensity) với chảy máu trong nhu mô tụy (pancreatic hemorrhages) và vùng giảm- tăng tín hiệu của hoại tử sau tiêm không ngấm thuốc.
  89. 89. Nữ 52 tuổi viêm tuỵ cấp hoại tử ( acute necrotizing pancreatitis) 7 ngày sau khi khởi phát triệu chứng thấy hình ảnh hoại tử quanh tuỵ đơn thuần kết hợp với chảy máu (peripancreatic necrosis alone associated with hemorrhage). Tụ dịch quanh thân và đuôi tuỵ không rõ vỏ với những thành phần tăng- giảm tín hiệu không đồng nhất trên T1W, T2W, sau tiêm không ngấm thuốc (Mũi tên). Nhu mô tuỵ ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm(c,d)
  90. 90. Nam 49 tuổi bị viêm tụy cấp hoại tử vào ngày thứ ba sau khi khởi phát (hoại tử cả nhu mô tụy và quanh tụy). T1WI (A) và T2WI (B) cho thấy cường độ tín hiệu không đồng nhất và các mảng xuất huyết tăng cường nhỏ (mũi tên). Sau tiêm thuốc đối quang từ, cả tuyến tụy và mô mỡ quanh tụy cho thấy các vùng không ngấm thuốc phù hợp với hoại tử hoặc xuất huyết (mũi tên) (C).
  91. 91. Nữ 32 tuổi viêm tuỵ cấp hoại tử đã được chụp cả CT và MRI trong khoảng 3 ngày sau khi khởi phát triệu chứng. TRên CT (A,C) thấy tuỵ tăng kích thước, nhu mô tuỵ có tỷ trọng đồng nhất và có tụ dịch quanh tuỵ (peripancreatic collections). Tuy nhiên, trên MRI T1W không tiêm (B,D) thấy tăng tín hiệu loang lổ vùng đuôi tuỵ và quanh tuỵ phù hợp với nốt chảy máu (patchy hyperintensity in the tail and around the pancreas - corresponding to hemorrhages- mũi tên).
  92. 92. Nam 68 tuổi bị viêm tụy cấp 4 tháng sau khi khởi phát chụp kiểm tra lại. Thấy có 2 nang giả tuỵ biểu hiện giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, vỏ khối mỏng ngấm thuốc mạnh sau tiêm. Sau khi chọc hút dịch trong nang làm xét nghiệm khảng định là nang giả tuỵ.
  93. 93. Một phụ nữ 39 tuổi bị hoại tử quanh tụy (peripancreatic necrosis) đã được chụp CT và MRI trong vòng 7-10 ngày sau khi khởi phát. - Trên chụp CT không tiêm (A), thấy có tụ dịch quanh tụy đơn độc ( mũi tên) phù hợp với viêm tụy cấp thể phù kẽ quanh tụy. - Tuy nhiên, trên MRI T2 FS (B) và Coronal T2W thấy có tụ dịch quanh thân và đuôi tụy có những ổ giảm tín hiệu loang lổ không ngấm thuốc sau tiêm phù hợp với mảnh vụn hoại tử chẩn đoán phù hợp phải là tụ dịch hoại tử cấp tính quanh tụy
  94. 94. WON (Walled-off Necrosis): Hoại tử có vách ngăn của đầu tụy, thân tụy và một phần đuôi tụy ở một phụ nữ 43 tuổi bị viêm tụy hoại tử 24 ngày sau khi khởi phát. Hình ảnh T2 FS(A) và T1 sau tiêm(B) cho thấy một khối dạng nang dịch lớn vùng tủy vỏ dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm- trong nang không thấy nhu mô tụy ngấm thuốc – chứng tỏ có hoại tử toàn bộ nhu mô tụy.
  95. 95. Một phụ nữ 67 tuổi bị viêm tụy cấp sau khi khởi phát 7 tuần. Viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng có vách ngăn ( infected WON) ở đuôi tụy đã được xác nhận bằng sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ. T1WI (A) và T2WI (B) cho thấy một khối dịch khu trú vùng đuôi tụy có vỏ dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm, dịch trong khối có hạn chế khuếch tán trên DWI. WON: walled-off necrosis.
  96. 96. Hội chứng đứt kết nối ống tụy chính (Disconnected pancreatic duct Syndrome) ở một phụ nữ 37 tuổi bị viêm tụy cấp hoại tử. Hình ảnh T2W ở trục (A) và T2WI ở vành tai (B) thu được 7 tuần sau khi khởi phát cho thấy một vùng WON có đường kính 6 cm nằm ở thân và đuôi tụy. Ống tụy trong thân tụy bị giãn, cắt đột ngột và nối với vùng WON (C, mũi tên). WON, hoại tử có vách ngăn.
  97. 97. Huyết khối tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân nam 78 tuổi bị viêm tụy cấp 4 tuần sau khi khởi phát. Có những dải tín hiệu cường độ cao trên T2WI xung quanh đầu và cổ của tuyến tụy. Tĩnh mạch cửa cho thấy tăng cường trên T1WI theo trục (A, mũi tên) và T2WI (B, mũi tên) và có khiếm khuyết lấp đầy trên các pha trễ sau khi tăng cường (C, D) (mũi tên).
  98. 98. Nữ 44 tuổi bị viêm tụy cấp. Chụp MRI được thực hiện vào ngày thứ 7 sau khi bắt đầu bị viêm tụy. Tá tràng cho thấy dày lên trên T1WI (A,mũi tên). “Dấu hiệu bia bắn” (mũi tên) của dày thành ruột có thể được nhìn thấy trên T2WI (B).T2WItrục (B) và coronal (C) cho thấy tá tràng và ruột non giãn ra, thành ruột dày lên và phù nề (mũi tên). Sau khi tiêm thuốc cản quang, tín hiệu của thành ruột được tăng cường đồng đều (D, mũi tên). Chụp MRI, MR.
  99. 99. Nam 39 tuổi bị viêm tụy cấp thể phù nề. Tình trạng viêm liên quan đến mạc treo đại tràng ngang (dấu hoa thị) và khoang sau phúc mạc trái và khoang mỡ sau mạc treo ruột (mũi tên mảnh).
  100. 100. Bệnh nhân nam 44 tuổi bị viêm tụy cấp và gan nhiễm mỡ. MRI T2WI cho thấy các tụ dịch xung quanh tuyến tụy (A). Gan nhiễm mỡ biểu hiện tăng tín hiệu trên Inphase (C), giảm tín hiệu trên out-phase (d).
  101. 101. Một bệnh nhân nam 72 tuổi bị viêm tụy cấp có biến chứng viêm phổi và tràn dịch màng phổi đã được chụp MRI 5 ngày sau khi khởi phát. T1WI (A) và T2WI (B) đông đặc nhu mô đáy phổi 2 bên kèm ít dịch màng phổi 2 bên.
  102. 102. Nữ 38 tuổi bị viêm tụy cấp. MRI T2WI (A, C) và fs-T2WI (B) cho thấy tín hiệu tăng âm không đều, loang lổ, giống dải, không gian cơ bị mờ và cấu trúc mô mềm bị rối loạn ở cả hai bên thành bụng (mũi tên). Không có hiện tượng tăng cường sau khi tiêm thuốc cản quang (D, mũi tên). Chụp MRI, MR.
  103. 103. MRI TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TRẦM TRỌNG CỦA VIÊM TUỴ CẤP (MRI for the severity of acute pancreatitis) • MRSI lấy từ chỉ số mức độ nghiêm trọng của CT (CTSI) được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm tuỵ cấp (AP )bằng cách kết hợp tình trạng viêm quanh tụy và hoại tử nhu mô tụy để đánh giá các tình trạng tại chỗ, và MRSI có thể so sánh với CTSI để đánh giá mức độ nghiêm trọng của AP ( 5 ). Nó đã được chứng minh rằng MRSI vượt trội hơn so với Đánh giá sức khỏe mãn tính và sinh lý cấp tính II (APACHEII) trong việc đánh giá các biến chứng tại chỗ do viêm tụy nhưng có một vai trò hạn chế trong việc xác định các biến chứng toàn thân, trong đó điểm APACHE II vượt trội ( 64 ). • Một số dấu hiệu hình ảnh ngoài hệ thống chấm điểm MRSI cũng có thể chỉ ra mức độ nghiêm trọng của AP.
  104. 104. CÁC Ổ TỤ DỊCH TRONG VIÊM TỤY CẤP
  105. 105. Thể viêm tụy (CĐHA) < 4 tuần > 4 tuần ( >4 Weeks) Viêm tụy kẽ (IEP-Interstitial Edemotouspanceatitis) - Tụy tăng kích thước (khu trú hoặc lan tỏa) - Ngấm thuốc đồng nhất - Thâm nhiễm nhẹ mỡ quanh tụy và sau phúc mạc Ổ tụ dịch quanhtụy cấp tính (Acute peripancreatic collection) Nang giả tụy (Pseudocyst):Tỷ trọng dịch đồng nhất Viêm tụy hoại tử (NP-Necrotizing pancreatitis): cần có ít nhất 1 tiêu chí: - Hoại tử trong nhu mô tụy - Hoại tử tổ chức mỡ quanh tụy. Lưu ý: có thể khó phân biệtgiữa 2 thể trong nhữngngày đầu. Ổ tụ dịch hoạitử (Acute Necrotic collection) - Tỷ trọng không đồng nhất với mảnh mỡ và mảnh hoại tử. Hoại tử tạo vách (Walled off Necrosis) - Tỷ trọng không đồng nhất Phân biệt các tổn thương tụ dịch quanh và trong tụy ( Acute Pancreatitis – Fluid Collections)
  106. 106. Ôn tập Một số kiến thức cơ bản cần nhớ
  107. 107. Đánh giá độ nặng của VTC trên CLVT Phản ứng viêm của tuỵ ( Balthazar score) • Tụy Bình thường phù hợp với viêm tụy nhẹ • Tuỵ tăng kích thước khu trú hay lan tỏa • Thâm nhiễm quanh tuỵ • 1 ổ tụ dịch quanh tuỵ • >=2 ổ tụ dịch quanh tuỵ Tình trạng Hoại tử nhu mô tuỵ • Không hoại tử • Hoại tử <30% • Hoại tử 30-50% • Hoại tử >50% TỔNG ĐIỂM TỐI ĐA ( Chỉ số mức độ nặng của viêm tụy cấp trên CT: Điểm CTSI = Điểm balthazar + Điểm hoại tử) Tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy cấp Điểm 0 1 2 3 4 0 2 4 6 10
  108. 108. BẢNG TRẢ LỜI KẾT QUẢ Mức độ ngấm thuốc • Tụy ngấm thuốc đồng nhất • Có phần không ngấm thuốc • Vị trí: đầu, thân, đuôi tuỵ • Mức độ lan rộng: <30, 30-50, >50% • Thành dải hay ổ khu khu Tụ dịch • Không có tụ dich, tuỵ to, thâm nhiễm • Có 1 hoặc >1 ổ dịch quanh tuỵ Mô tả • Dịch quanh tuỵ • Vị tri, hình dạng, kích thước • Đồng nhất hay không (chảy máu?) • Có vỏ không? • Có khí bên trong không • Biến chứng ngoài tuỵ • RL lưu thông dạ dày, ruột • Huyết khối TM, giả phình • Sỏi mật, tắc mật, viêm đường mật • Các tạng bụng khác: gan, lách, thận • Dịch ổ bụng, dịch màng phổi
  109. 109. Nang giả tuỵ • Đây là khối dạng nang phổ biến nhất của tuỵ, chứa dịch giầu Amylase. • Là biến chứng muộn sau viêm tuỵ cấp ( Thường sau 04 tuần) hoặc sau phẫu thuật, sau chấn thương. • Khối dạng nang, giới hạn rõ, thành đều. • Co nhỏ dần qua thời gian • Siêu âm nội soi chọc hút dịch trongnang làm xét nghiệm thấy: Amylase tăng cao, không có chất nhầy. CEA, CA 19-9 bình thường. • Hình ảnh CLVT: Khối dạng nang đơn độc, không có vách hoặc nốt ở thành. Bờ không đều ( sớm) Giới hạn rõ, thành dày và ngấm thuốc mạnh sau tiêm ( ngấm thuốcthì muộn). Thông với ống tuỵ. • MRI: Đặc trưng của dịch bên trong nang. Dịch giầu proteinTăng TH trên T1W. Cặn ( Debris) Dấu hiệu lắng cặn trên T2 ( rất đặc hiệu), sau tiêm không ngấm thuốc. • CĐPB với u nang dịch nhầy: Chụp kiểm tra qua các qua các giai đoạn U dịch nhầy Tiến triển và tồn tại dai dẳng. Có hoặc không tiền sử viêm tuỵ cấp hoặc mạn.
  110. 110. Nang giả tụy • Trên MRI, nang giả tuỵ tăng tín hiệu rõ rệt trên T2w và giảm tín hiệu trên T1w, rất giống với các nang tụy khác, do đó, để chẩn đoán chắc chắn là nang giả tuỵ, cần phải có mối tương quan với tiền sử lâm sàng của viêm tụy cấp. Trên 80% nang giả tuỵ biến mất hoặc giảm kích thước trong quá trình theo dõi (more than 80% of pseudocysts disappeared or decreased in size during follow-up). • Tuy nhiên, viêm tụy cấp có thể do u nang tuỵ gây nên (IPMN), hoặc bệnh nhân viêm tụy cấp có thể có u nang, do đó, một đợt viêm tụy cấp trước đó không thể loại trừ hoàn toàn sự hiện diện của u nang tuỵ thực sự (true cystic tumor).
  111. 111. Nang giả tuỵ có mức cặn lắng trong nang. Thành phần lắng (Debris) không ngấm thuốc sau tiêm
  112. 112. • Nang giả tuỵ (Pseudocyst) trên bệnh nhân có tiền sử viêm tuỵ cấp thể phù kẽ trước đó (previous interstitial edematous pancreatitis):khi theo dõi sau 1 năm thấy có khối dạng nang không có vách ngăn hoặc mảnh vụn hoại tử trong nang vùng đuôi tuỵ (cystic lesion with no septa or debris is appreciablein the tail of the pancreas), khối biểu hiện tăng tín hiệu trên T2W (a), không có cường độ tín hiệu cao trên DWI b cao (b) và không ngấm thuốc sau tiêm (c). Khi theo dõi thêm 6 tháng, chụp CLVT sau tiêm thấy tổn thương giảm kích thước (d).
  113. 113. Hoại tử gần toàn bộ nhu mô tuỵ sau viêm tuỵ cấp hoại tử- necrotizing acute pancreatitis (e). Sau 1 năm xuất hiện khối u nang với các thành phần dạng mảng vụn hoại tử còn sót lại vùng đuôi tuỵ: Khối dạng nang vùng đuôi tuỵ tăng tín hiệu không đồng nhất trên T2W với các ổ giảm tín hiệu của mảnh vụn hoại tử trong nang. Các mảnh vụn ( debris) giảm tín hiệu trên DWI và ADC, T1 không tiêm. Nhưng sau tiêm không thấy ngấm thuốc. Trên T2W HASTE coronal thấy nang là tương đối lớn. Tụ dịch hoại tử có vỏ (WOW) chứa chất béo hoại tử và/ hoặc mô tuỵ biểu hiện trên MRI dưới dạng các mảnh vụn chưa hoá lỏng bên trong nang (WON contains necrotic fat and/or pancreatic tissue which manifest at MRI as intracystic non-liquefied debris)- có hình ảnh đặc hiệu trên MRI.
  114. 114. Hình 1: Hình ảnh nang giả tụy lớn ở tầng trên ổ bụng/ BN có tiền sử viêm tụy cấp. Vỏ nang mỏng ngấm thuốc mạnh sau tiêm. Có ít dịch ổ bụng và dịch màng phổi 2 bên kèm theo. Hình 2: Hình ảnh 2 Nang giả tụy ở BN nữ 45 tuổi có tiền sử chấn thương bụng ( Nang giả tụy sau chấn thương: traumatic pseudocysts). Có thâm nhiễm mỡ khoang sau phúc mạc bên phải ( mũi tên). - Đa số các nang giả tụy phân bố ở vùng quanh tụy, tuy nhiên đôi khi nó có thể kéo dài lên tới lồng ngực.
  115. 115. VIÊM TỤY MẠN TÍNH • Viêm tụy mãn là viêm tụy dai dẳng dẫn đến tổn thương cấu trúc vĩnh viễn với xơ hóa và chèn ép ống dẫn, tiếp theo là giảm chức năng ngoại tiết và nội tiết. Uống rượu và hút thuốc lá là hai yếu tố nguy cơ chính. Đau bụng là triệu chứng chủ yếu ở hầu hết các bệnh nhân. Chẩn đoán thường được thực hiện bằng các chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm chức năng tụy. Điều trị chủ yếu bao gồm kiểm soát đau và quản lý sự suy tụy. • Viêm tụy mạn tính có thể được phân thành 3 dạng: 1. Viêm tụy mãn tính vôi hóa 2. Viêm tụy mãn tính tắc nghẽn 3. Viêm tụy mạn tính tự miễn • Viêm tụy mãn tính vôi hóa là dạng phổ biến nhất và được đặc trưng bởi sự vôi hóa của tuyến tụy, sự hình thành sỏi trong các ỗng tụy, hoặc cả hai. • Viêm tụy mãn tính tắc nghẽn là do tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ ống tụy. • Viêm tụy mạn tính tự miễn là một dạng đặc biệt thường đáp ứng với glucocorticoid.
  116. 116. Sinh bệnh học của viêm tụy mãn tính không được hiểu rõ. • Các lý thuyêt về sỏi và tắc nghẽn đường mật đề xuất rằng bệnh là do tắc nghẽn đường mật gây ra bởi sự hình thành các cục giàu protein như là kết quả của sự mất cân bằng protein-bicarbonate. Các cục này có thể bị vôi hóa và hình thành nên các viên sỏi trong các ống tụy. Nếu tắc nghẽn là mãn tính, viêm dai dẵng dẫn tới xơ hóa, méo mó ống tụy, co thắt và teo. Sau vài năm, xơ hóa và teo tiến triển dẫn đến mất chức năng ngoại tiết và nội tiết. • Giả thuyết hoại tử - xơ hóa cho rằng sự tấn công lặp đi lặp lại của viêm tụy cấp với hoại tử là chìa khóa dẫn đến sự hình thành viêm tụy mãn tính. Qua nhiều năm, quá trình chữa lành thay thế mô hoại tử bằng mô sợi, dẫn đến sự phát triển của viêm tụy mãn tính. • Phì đại vỏ bọc thần kinh và viêm quanh dây thần kinh xuất hiện và có thể góp phần làm đau mãn tính.
  117. 117. Biến chứng - Khi sự tiết lipase và protease giảm xuống <10% bình thường, bệnh nhân phát triển chứng kém hấp thu đặc trưng bởi chứng phân mỡ, sự chuyển động của phân nhờn, hoặc thậm chí các giọt dầu trôi nổi trong nước và rất khó làm sạch. Trong những trường hợp nặng, suy dinh dưỡng, giảm cân, giảm hấp thu các vitamin tan trong chất béo (A, D, E, và K) cũng có thể xảy ra. - Không dung nạp glucose có thể xuất hiện bất cứ lúc nào, nhưng rõ ràng đái tháo đường thường xảy ra muộn trong quá trình viêm tụy mãn tính. Bệnh nhân cũng có nguy cơ hạ đường huyết bởi vì các tế bào alpha đảo tụy, sản sinh ra glucagon (một hormon điều hoà chống lại), bị mất. - Các biến chứng khác của viêm tụy mãn tính bao gồm: • Sự hình thành nang giả • Sự tắc nghẽn của ống mật hoặc tá tràng • Vỡ ống tụy (dẫn đến cổ trướng hoặc là Tràn dịch màng phổi) • Huyết khối tĩnh mạch lách (có thể gây ra giãn mạch dạ dày) • Phình động mạch ở động mạch gần tụy hoặc nang giả - Bệnh nhân viêm tụy mạn tính có nguy cơ gia tăng ung thư tuyến tụy, và nguy cơ này dường như là lớn nhất đối với những bệnh nhân bị viêm tụy di truyền và viêm tụy nhiệt đới
  118. 118. Viêm tụy mạn tính • Viêm tụy mãn tính được định nghĩa là sự phá hủy mô tụy liên tục do viêm dẫn đến những thay đổi cấu trúc không thể đảo ngược của tuyến tụy bao gồm nhu mô tụy và hệ thống ống dẫn (Chronic pancreatitis is defined as continuing inflammatory destruction of pancreatic tissue that results in irreversible structural changes of pancreas including parenchymal tissue and ductal system). MRI đáng tin cậy hơn CT và siêu âm trong chẩn đoán viêm tụy mãn tính. • MRI sẽ xác định teo nhu mô tụy, giãn ống tụy, và những thay đổi của ống tụy và nhu mô tụy sau khi kích thích nội tiết tố [parenchymal atrophy, duct dilation, and pancreatic ductal and parenchymal changes after hormonal stimulation]. Viêm tụy mãn tính làm tổn thương các tế bào ống tụy, ống tụy chính và các nhánh bên (Chronic pancreatitis damages the acinar cells, main pancreatic duct, and side branches) dẫn đến xơ hóa ống tụy và xơ hóa nhu mô tụy dẫn đến tụy teo nhỏ, hẹp- giãn không đều ống tụy, vôi hóa nhu mô tụy.
  119. 119. Viêm tụy mạn tính giai đoạn sớm (Early chronic pancreatitis ) • Viêm tụy mạn tính sớm (Early chronic pancreatitis) có thể được nhận biết trên MRI do có sự thay đổi hình thái nhu mô tụy và hình thái ống tụy trên MRCP, MRI giúp phát hiện các thay đổi xơ hóa sớm của nhu mô tụy (early fibrotic changes). Sự xơ hóa biểu hiện cường độ tín hiệu nhu mô tụy giảm dần trên ảnh T1W FS, nhu mô tụy ngấm thuốc ít sau tiêm Gadolinium. Sự giảm tín hiệu nhu mô tụy trên ảnh T1W FS phản ánh sự mất Protein nước (Aqueous Protein) bên trong chùm nang tuyến tụy(loss of the aqueous protein within the pancreatic acini). Sau tiêm nhu mô tụy ngấm thuốc ít là do sự tưới máu giảm do quá trình viêm mạn tính và xơ hóa. Các phát hiện MRCP trong viêm tụy mãn giai đoạn sớm đó là ống tụy chính bình thường nhưng các nhánh bên bị giãn nhẹ và giãn không đều (MRCPfindings in early chronic pancreatitis often demonstrate normal main pancreatic duct with dilated and irregular side duct branches ).
  120. 120. Viêm tụy mạn tính sớm (Early Chronic pancreatitis): Nhu mô thân và đuôi tụy ngấm thuốc kém trong thì ĐM (A), ngấm thuốc nhiều hơn trong thì muộn (B) liên quan đến xơ hóa. Phù hợp với viêm tụy mạn tính. Đặc điểm ngấm thuốc của xơ hóa: Ngấm thuốc tăng dần- ngấm nhiều nhất ở thì muộn.
  121. 121. Viêm tụy mạn tính giai đoạn muộn (Late chronic pancreatitis) • Viêm tụy mạn tính giai đoạn muộn (Late chronicpancreatitis): Tất cả các bệnh viên viêm tuy mạn tính muộn hoặc tiến triển ( late or advanced chronicpancreatitis)đều có cường độ tín hiệu giảm trên T1W FS.. Ngấm thuốckém trong thì động mạch và ngấm thuốcnhu mô tiến triển tăng dần trên hình ảnh trễ sau 5 phút (progressive parenchymal enhancement on the 5-min delayed post-Gadolinium), phản ánh mô hình ngấm thuốccủa mô xơ (pattern of enhancement of fibrous tissue). • MRCp trong giai đoạn tiến triển thấy có giãn ống tụy chính kèm giãn nhánh bên (dilatationof the main pancreaticduct with ectasia of the side branches)tạo dạng chuỗi hạt (giving chain of lakes appearance). Hình ảnh teo nhu mô tụy, các nốt vôi hóa bám thành ống tụy và vôi hóa nhu mô tụy cũng thường gặp trong viêm tụy mạn. Vôi hóa nhu mô tụy và vôi hóa thành ống tụy (intra ductal calcifications) thường gặp trong viêm tụy mạn do rượu chứ hiếm gặp trong viêm tụy mạn do các nguyên nhân khác.
  122. 122. Viêm tụy mạn tính tiến triển ( Chronic pancreatitis): Hình ảnh MRCP coronal (3D magnetic cholangiopancreatogram) thấy Giãn nhẹ ống tụy chính (mild pancreatic main ductal- Mũi tên) và giãn nhánh bên – đầu mũi tên (side branches dilatation) phù hợp với viêm tụy mạn tính.
  123. 123. Viêm tụy mạn tính( Chronic pancreatitis):Teo nhu mô tụy lan tỏa kèm giãn nhẹ ống tụy đồng đều với sự giãn nhánh bên nổi bật (diffuse atrophy of the pancreatic parenchyma with mild uniform pancreatic ductal dilatation- mũi tên, pancreatic side-branches prominence ) kèm giảm cường độ tín hiệu nhu mô tụy trên T1W, ngấm thuốc kém trong thì động mạch ( ngấm thuốc tối thiểu) phù hợp với đặc điểm của viêm tụy mạn tính. Ngoài ra, còn quan sát thấy một số hạch bạch huyết quanh tụy và hạch rãnh dây chằng tĩnh mạch gan (*). Lymph nodes in the peripancreatic and porta hepatis lymph nodes (*)
  124. 124. Complications of chronic pancreatitis • Complications of chronic pancreatitis The most common non-neoplastic complications of chronic pancreatitis include pseudocysts, pseudoaneurysms (due to erosion of the arterial wall), splenic vein thrombosis with subsequent development of collaterals, biliary obstruction (due to pseudocysts), and gastrointestinal complications; such as gastric outlet obstruction or bowel ischemia[19,54]. These complications are well depicted with MRI. MRI with MRCP may be superior to CT in detecting specific complications like pseudocysts, fistula formation, and distal common biliary dilatation. Vascular complications associated with higher morbidity and mortality. • Các biến chứng của viêm tụy mãn tính Các biến chứng không phải ung thư phổ biến nhất của viêm tụy mãn tính bao gồm nang giả, nang giả (do xói mòn thành động mạch), huyết khối tĩnh mạch lách với sự phát triển tiếp theo của các ổ thế, tắc mật (do nang giả), và các biến chứng đường tiêu hóa; chẳng hạn như tắc nghẽn đường ra dạ dày hoặc thiếu máu cục bộ ruột [ 19 , 54 ]. Những biến chứng này được mô tả rõ ràng bằng MRI. MRI với MRCP có thể vượt trội hơn CT trong việc phát hiện các biến chứng cụ thể như nang giả, hình thành lỗ rò và giãn đường mật chung xa. Các biến chứng mạch máu liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn.

×