O slideshow foi denunciado.
Seu SlideShare está sendo baixado. ×

Cdha lao o bung. abdominal tuberculosis.T10.2022.

Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Carregando em…3
×

Confira estes a seguir

1 de 171 Anúncio

Mais Conteúdo rRelacionado

Diapositivos para si (17)

Semelhante a Cdha lao o bung. abdominal tuberculosis.T10.2022. (20)

Anúncio

Mais recentes (20)

Anúncio

Cdha lao o bung. abdominal tuberculosis.T10.2022.

  1. 1. Dr Trần Quý Dương Khoa CĐHA - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình Sưu tầm và lược dịch: 10.01.2022 HÌNH ẢNH CT VÀ MRI LAO Ổ BỤNG (Abdominal Tuberculosis - Imaging Findings ) LAO HẠCH, LAO HỒI MANH TRÀNG, LAO PHÚC MẠC, LAO GAN, LAO LÁCH, LAO TỤY, LAO TIẾT NIỆU SINH DỤC
  2. 2. Mục lục 1. Phân loại lao ổ bụng ( 3-6) 2. Viêm hạch do lao: Các kiểu ngấm thuốc của hạch lao (7-14) 3. Lao đường tiêu hóa: Lao hồi manh tràng ( 15-43) 4. Lao phúc mạc: Thể ướt, thể khô và thể xơ (44-65) 5. Lao tạng đặc: Lao gan, lao lách, Lao đường mật, lao tụy. Bổ xung thêm: Lao thượng thận ( 66-106) 6. Lao tiết niệu sinh dục: Lao thận. Lao vòi-buồng trứng, Lao tinh hoàn ( 107-140). 7. Chẩn đoán phân biệt lao hồi manh tràng với bệnh crohn, Lymphoma ( 141-161) 8. Bảng các nguyên nhân gây dày thành hồi manh tràng ( 162- 166).
  3. 3. Phân loại lao ổ bụng
  4. 4. Dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, lao ổ bụng được chia thành 5 loại khác nhau bao gồm: ( Classification of Abdominal Tuberculosis)  Lao dạ dày ruột (gastrointestinal Tuberculosis)  Tổn thương tạng đặc (solid organ lesions: Tuberculosis of the solid viscera: liver, Pancreas, Spleen)  Hạch ổ bụng (ymphadenopathy: Tuberculosis of the mesentery and it’s content ).  Lao phúc mạc ướt (wet peritonitis: Peritoneal Tuberculosis).  Lao phúc mạc khô/ dẻo (dry/plastic peritonitis)
  5. 5. Viêm hạch do lao (Tuberculous Lymphadenitis)  Nổi Hạch lao (Tuberculouslymphadenopathy)là biểu hiện thườnggặp nhất của bệnh lao ổ bụng (abdominal tuberculosis)và gặp trong khoảng 25-93% các trường hợp.  Các hạch bạch huyết mạc treo, mạc nối, quanh tụy và cạnh động mạch chủ trên (The mesenteric, omental, peripancreatic and upper paraaortic lymph nodes ) thường liên quan đến các dẫn lưu bạch huyết (lymphatic drainage ) từ các khu vực nhiễm trùng chính từ: ruột non, hồi manh tràng, đại tràng phải, gan và lách. các hạch cạnh động mạch chủ dưới (Lower paraaortic lymph nodes) là rất hiếm gặp và được thấy trong sự lây lan theo đường máu toàn thân hoặc do sự lây lan trực tiếp từ các cơ quan sinh sản.  Nhiễm lao bệnh lý của một hạch bạch huyết theo một phổ từ giai đoạn xuất tiết sớm đến bã đậu hóa rồi đến xơ hóa- vôi hóa ở giai đoạn muộn (Pathologicallytuberculousinfection of a lymph node follows a spectrum from early exudative to caseous to late fibro-calcification phases).
  6. 6. Viêm hạch do lao (Tuberculous Lymphadenitis)  Các hạch bạch huyết giảm tỷ trọng trung tâm (Lymph nodes with hypodense centers) cũng có thể thấy trong các di căn hạch ác tính, ung thư hạch sau điều trị, tình trạng viêm nhiễm mạn tính như bệnh crohn nhiễm trùng sinh mủ, bệnh whipple( metastatic malignancy, lymphoma after treatment, inflammatory conditions- Crohn’s disease, pyogenic infection and Whipple’s disease, Tuy nhiên các đặc điểm hình ảnh khác và biểu hiện lâm sàng khác nhau có giá trị hữu ích trong chẩn đoán phân biệt.  Tương tự, các hạch vôi hóa cũng có thể gặp trong ung thư tinh hoàn di căn hoặc u lympho không hogkin sau điều trị (calcified lymph nodes are also seen in metastases from teratomatous testicular tumors and non-Hodgkins lymphoma after treatment).. Tuy nhiên các vôi hóa dạng nốt (nodal calcification) trong vùng dịch tễ lưu hành bệnh lao kèm không có phát hiện bệnh lý ác tính nguyên phát đã biết (absence of known primary malignancy) sẽ gợi ý căn nguyên bệnh lao.
  7. 7. Theo pombo và al có 4 kiểu ngấm thuốc của hạch lao trong lao ổ bụng (Four types of contrastpatterns of abdominal tuberculosis) a. Ngấm thuốc dạng viền với trung tâm không ngấm thuốc (peripheral rim enhancement with hypodense centers): Thường gặp nhất. b. Ngấm thuốc không đồng nhất (inhomogeneous enhancement), c. Ngấm thuốc đồng nhất (homogeneous enhancement) d. Hạch không ngấm ngấm thuốc (nonenhancing nodes). Các mẫu hình ngấm thuốc đồng nhất hoặc không đồng nhất là không điển hình của bệnh lao. Tuy nhiên, mẫu hình ngấm thuốc dạng viền với trung tâm không ngấm thuốc do hoại tử bã đậu hóa hoặc dịch hóa là thường gặp trong bệnh lao (caseous and/or liquefactive necrosis). Các kiểu ngấm thuốc khác có thể gặp trong bệnh lao: e. Khối hạch lớn do nhiều hạch tập trung thành đám với hoại tử phá vỡ vỏ kết dính lại với nhau do viêm (Conglomerate lymph node masses with areas of necrosis secondary to perinodal inflammation). f. Nhiều hạch mạc treo (> 3 hạch) trên CT có kích thước bình thường hoặc tăng nhẹ kích thước và ngấm thuốc đồng nhất: Increased number (>3 in one CT section) of normal sized or mildly enlarged mesenteric nodes of homogeneous density. g. Các Hạch vôi hóa (Calcified lymph nodes)
  8. 8.  Các kiểu ngấm thuốc của hạch bạch huyết trên phim chụp CLVT (Pattern of lymph node enhancement on CT): a. Các Hạch mạc treo lớn ngấm thuốc mạnh đồng nhất (Enlarged homogeneously enhancing mesenteric lymph nodes); b. Các hạch sau phúc mạc ngấm thuốc không đồng nhất ( Enlarged heterogeneously enhancing retroperitoneal lymph nodes); c. Các hạch mạc treo ngấm thuốc dạng viền (Peripheral rim enhancing mesenteric lymph nodes); d. Hạch mạc treo kết dính lại với nhau thành khối hạch ( Conglomerate mesenteric lymph node mass); e. Cụm hạch mạc treo kích thước bình thường ( Cluster of normal sized mesenteric lymph nodes); f. Hạch cạnh động mạch chủ vôi hóa trung tâm (Calcific focus in aortocaval lymph node)
  9. 9.  Trên MRI, các hạch lao thường biểu hiện: Giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, T2 FS, sau tiêm ngấm thuốc dạng viền.  Bệnh lý hạch trên MRI (Lymph node pathology on MRI):  A. Nhiều hạch mạc treo tập trung thành khối hạch lớn (conglomerate mesenteric lymph node mass) có tăng tín hiệu không đồng nhất trên T2 FS với một số hạch có giảm tín hiệu ở ngoại vi xen kẽ các vùng tăng tín hiệu.  B. Khối hạch với những vùng ngấm thuốc ngoại vi và trung tâm  C. Hạch lớn tăng tín hiệu đồng nhất.  D. Một số hạch ngấm thuốc mạnh đồng nhất  E.Hạch tăng tín hiệu không đồng nhất  E. Hạch ngấm thuốc không đồng nhất.
  10. 10.  Viêm hạch do lao (Tuberculous lymphadenitis):là hình ảnh thường gặp nhất của lao ổ bụng. Các hạch bạch huyết có thể xuất hiện rải rác hoặc kết dính lại với nhau thành khối hạch kết dính (conglomeratemasses). Các hạch lớn thường có hoại tử vùng trung tâm.  Vôi hoá hạch bạch huyết cũng có thể gặp ở 1 số bệnh nhân.
  11. 11. Lao đường tiêu hoá (Gastrointestinal tuberculosis): Lao ruột là 1 biểu hiện hiếm gặp của bệnh lao. Chỉ chiếm ~ 0,8% các lao ổ bụng. Bất kỳ phần nào của đường tiêu hoá cũng có thể liên quan đến bệnh lao, nhưng vùng hồi manh tràng là vị trí thường gặp nhất của lao ruột, chiếm khoảng 90% các trường hợp. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp: tiêu chảy, sốt về chiều, đổ mồ hôi ban đêm, đau và chướng bụng, chán ăn và sụt cân.  Sinh bệnh học của lao đường tiêu hóa (Pathogenesis of Gastrointestinal Tbc) - Hình thành các nốt biểu mô lao trong mô lympho của lớp dưới niêm mạc (sau 2-4 tuần,): Formation of epithelioid tuberclesin the lymphoid tissue of the submucosa - Hoại tử bã đậu hoá của củ lao (Caseous necrosis of the tubercle)- loét niêm mạc. - Dày thành ruột và hạch vùng lân cânnj - Hình thành u hạt, xơ hoá và sẹo ở giai đoạn muộn (Granulomaformation, fibrosis, and scarring at late phase).
  12. 12. Lao đường tiêu hóa (Gastrointestinal TB)  Đường tiêu hóa (The gastrointestinal tract) có liên quan đến khoảng 65-78% các trường hợp lao ổ bụng ( the abdominal TB).  Bệnh lao có thể liên quan đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn, phúc mạc và hệ thống tụy-mật (pancreatico-biliary system). Biểu hiện lâm sàng thường dễ gây nhầm lẫn với các bệnh thông thường và các bệnh lý hiếm gặp khác do các triệu chứng không đặc hiệu (non-specific symptoms).  Biểu hiện của bệnh trên bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa ( GI Tract) đều có 2 dạng chính: 1. Quá trình loét ( Ulcerative process) 2. Phản ứng tăng sản (Hyperplastic Reaction). - Vị trí thường gặp nhất của lao đường tiêu hóa tại ruột là tại đoạn cuối hồi tràng và vùng hồi manh tràng ( the terminal ileum and the ileocecal region), nguyên nhân được cho là do sự phong phú của mô lympho tại vùng này.
  13. 13. Lao hồi manh tràng  Thường Thứ phát sau lao phổi. Trong các lao ruột thì vị trí hay gặp nhất là ở góc hồi manh tràng do tại đây có nhiều tổ chứcbạch huyết. Tiếp đến là đại tràng lên và đại tràng ngang.  Các triệu chứng không đặchiệu bao gồm sốt, đổ mồ hôi đêm, đau bụng, giảmcân và tiêu chảy. Lao ruột thường chỉ cần điều tri nội khoa bằng thuốcchống lao, chứ hiếm khi phải phâu thuật.Tuy nhiên,1 số biến chứng của nó có thể cần phẫu thuật. Các biến chứng là xuất huyết và tắc nghẽn do hẹp lòng ruột, trong khi thủnghiếm khi xảy ra.  Hình ảnh tổn thươngthường không đặc hiệu, dễ được chẩn đoán nhầm với u hoặc viêm loét đại tràng trong bệnh Crohn. Theo 1 thốngkê của GPB thì khoảng 70% các trường hợp chẩn đoán u manh tràng trước mổ thì sau mổ là lao hồi manh tràng.  Ở châu âu, bất thườngđoạn cuối hồi tràng (Abnormal terminal ileum) thường là bệnh Crohn. Nhưng ở việt nam đó là lao.
  14. 14. Dấu hiệu lâm sàng quan tâm - Có hội chứng nhiễm lao, rối loạn cơ năng ruột, đại tiện lỏng 2 – 3 lần/ngày, phân sền sệt, tình trạng đại tiện lỏng kéo dài, có khi đỡ có khi xen kẽ đại tiện táo. - Đau bụng, vị trí đau không cố định, khi đau quanh rốn, khi đau hố chậu phải, biếng ăn, sôi bụng, bệnh nhân có sốt về chiều, gầy sút, đồng thời có dấu hiệu rối loạn tiêu hoá kéo dài - Khám: có thể sờ thấy khối HCP.
  15. 15. Chẩn đoán hình ảnh Lao hồi manh tràng  Hình ảnh Siêu âm lao hồi manh tràng: 1. Dày thành manh tràng và đoạn cuối hồi tràng 2. Thành ruột tăng sinh mạch trên cửa sổ Doppler 3. Nhiều hạch vùng quanh manh tràng.  X- quang có chuẩn bị: Sterlin’s Sign.  Chụp CT Scanner ( CT Enterography)  Chụp Cộng hưởng từ ( MR Enterography)
  16. 16. Lao hồi manh tràng ( Ileocecal tuberculosis)  Imaging findings of Ileocecal Tuberculosis  ¢ Barium study - dày van hồi manh tràng: Thickening of the ileocecal valve - Dấu hiệu Fleischner (Fleischner sign) : Khe hở rộng van hồi manh tràng với hẹp đoạn cuối hồi tràng: wide gaping of the valve with narrowing of the terminal ileum - Dày nếp gấp đại tràng, đường bờ không đều và tổn thương nhảy cóc: Fold thickening, contour irregularity, and skip lesions - Hẹp hình khăn ăn (napkin stenosis) : biến dạng do xơ hóa, hẹp hình khuyên đối xứng và tắc nghẽn liên quan đến rút ngắn, rút ​​lại và hình thành túi.: deformation due to fibrosis, symmetric annular stenosis and obstruction associated with shortening, retraction, and pouch formation. - Dấu hiệu Stierlins (Stierlins sign) : đoạn cuối hồi tràng hẹp và cố định với sự rỗng nhanh chóng của đoạn bị bệnh qua van hồi manh tràng thành manh tràng bị cắt ngắn, cứng và bị tắc: narrow and fixed terminal ileum with rapid emptying of the diseased segment through a gaping ileocecal valve into a shortened, rigid, obliterated cecum  US - dày thành ruột đồng đều và đồng tâm, loét, cổ chướng, nổi hạch: - uniform and concentric bowel wall thickening, ulceration, ascites, lymphnodes  CT - Dày thành manh tràng và đoạn cuối hồi tràng kèm hạch mạc treo ổ bụng (mesenteric lymphadenopathy.) - Sự dày lên không đối xứng của van hồi tràng và thành giữa của manh tràng, lồi ra ngoài và bọc quanh đoạn cuối hồi tràng. Asymmetric thickening of the ileocecal valve and medial wall of the cecum, exophytic and engulfing the terminal ileum - Thâm nhiễm Mỡ quanh manh tràng hoặc mạc treo ruột ít hoặc nhiều: Pericecal or mesenteric fat shows either absence or minimal haziness - Hạch vùng có hoại tử trung tâm; : Associated lymphadenopathy; central areas of low attenuation ( caseous necrosis )
  17. 17. Đặc điểm hình ảnh CLVT của Lao hồi manh tràng  Dày thành ruột chủ yếu ở vùng hồi manh tràng với tổn thươngchủ yếu tại đoạn cuối hồi tràng hoặc manh tràng hoặc cả 2.  Thâm nhiễm mỡ quanh manh tràng ( pericecal fat stranding)  Mức độ dày thành ruột có thể từ nhẹ ( giai đoạn sớm) đến nặng ( giai đoạn sau) tùy thuộcvào giai đoạn bệnh. Khi bệnh kéo dài sẽ gây hẹp lòng ruột dẫn đến tắc ruột.  Trong giai đoạn bệnh tiến triển thấy dày thành ruột nặng (> 10mm) kèm dính quai ruột, các hạch vùng lớn và dày mạc treo ruột, các tổn thương này nằm cạnh nhau và hợp thành khối tỷ trọng mô mềm quanh vùng hồi manh tràng (advanced disease, gross wall thickening, adherentloops, large regional nodes, and mesenteric thickening can together form a soft tissue mass centered around theileocecal junction).Ngoài ra, quá trình xơ hóa (Fibrosis) có thể co kéo manh tràng lên cao. Trong 1 số trường hợp có thể thây các vùng giảm tỷ trọng trongthành ruột do hoại tử tại chỗ thành ruột dày.  Đôi khi một số đoạn hồi tràng thành dày có thể bị bỏ qua do nhu động ruột. MRI đánh giá tổn thương ngấm thuốclớp niêm mạc tốt hơn CT.
  18. 18. Hình ảnh CLVT lao hồi manh tràng: cần nhớ  Dày thành ruột: Dày thành manh tràng và đoạn cuối hồi tràng, thường Dày không đối xứng theo chu vi manh tràng và đoạn cuối hồi tràng. Có thể gây hẹp lòng hồi tràng.  Hạch vùng manh tràng và hồi tràng (hạch to giảm tỷ trọng,kém ngấm thuốc trung tâm- hạch hoại tử trung tâm thường là hạch lao): Nhiều hạch mạc treo sau manh tràng và đoạn cuối hồi tràng (pericolic lymph nodes).  Dh điển hình nhất là xơ hóa và co kéo hồi manh tràng.  Dấu hiệu lâm sàng gợi ý: Đau bụng mạn tính, tiêu chảy kéo dài, sốt nhẹ về chiều.
  19. 19. MRI Lao đường tiêu hóa (Gastrointestinal TB)  Bất thườngtín hiệu thành ruột trong lao ruột so với thành ruột bình thường trên MRI: Giảm nhẹ tín hiệu trên T1W trước tiêm, tăng nhẹ tín hiệu không đồng nhất trên T2W. Dày thành manh tràng có thể đối xứng và không đối xứng (Symmetric and asymmetric thickening of cecum ). Hình ảnh T2W rất quan trọng để xác định nguyên nhân dày thành ruột (T2-weighted imaging is critical for characterizing the cause of wall thickening because) vì vùng có tín hiệu cao sẽ thấy trong giai đoạn viêm hoạt động, (active inflammation) trongkhi tổn thươngxơ hẹp (fibrostenotic disease ) đi kèm với các vùng có cường độ tín hiệu bình thườnghoặc giảm.  Chuỗi xung T2W là rất nhạy để phát hiện tình trạng viêm của quai ruột. Chuỗi xung T2 FS giúp bộc lộ rõ hơn tổn thương mạc treo đồng thời phát hiện các tổn thương viêm mạc treo khu trú (local mesenteritis) tăng tín hiệu trên T2W. Với thuốccản quang đường uống ( Manitol 2,5%) là cần thiết để làm căng ruột non, giúp bộc lộ tổn thương tốt hơn. Đồng thời chuỗi xung Dynamic với thời gian thực (cine sequencein MRI ) giúp đánh giá nhu động ruột (bowel peristalsis assessment ) và phát hiện các tổn thương hẹp kín đáo (detect subtlestrictures ).
  20. 20. BN Lao Manh tràng gây chít hẹp manh tràng và đại tràng lên dễ nhầm K manh tràng: CĐ được xác định sau mổ
  21. 21. Lao hồi manh tràng (Ileocecal tuberculosis). (a) Dày thành manh tràng- dày đồng tâm theo chu vi ( concentric cecal wall thickening). (b) Dày lan tỏa thành đoạn cuối hồi tràng ( diffuse thickening of the terminal ileum).
  22. 22. Lao hồi manh tràng và lao màng bụng- loại ướt (Ileocecal tuberculosis and peritonealtuberculosis -wet type). - Manh tràng thành dày đồng tâm ngấm thuốcmạnh sau tiêm ( mũi tên thẳng). Giãn quai ruột non (Mũi tên cong). - Dịch tự do ổ bụng và dày phúcmạc ( mũi tên mở).
  23. 23. 1.Manh tràng biến dạng hình nón do co rút, hồi tràng hẹp cứng 2.CT uống thuốc cản quang: dày đồng tâm thành manh tràng và đoạn cuối hồi tràng.
  24. 24. Ca lâm sàng lao hồi manh tràng, nữ, 81 tuổi: Lao ruột và bệnh crohn luôn là 1 thách thức trong chẩn đoán hình ảnh (Intestinal Tuberculosis and Crohn’s Disease is Always a Diagnostic Challenge): Đây là ca bệnh chẩn đoán ban đầu là crohn điều trị theo hướng CD với Corticosteroid trong 1 tuần không hiệu quả chụp lại thấy tổn thương thành hồi tràng dày hơn. Nội soi chưa thấy tổn thương niêm mạc hồi manh tràng. Sau đó cấy phân xác định là do vk lao gây nên. Lâm sàng: Đau bụng cơn tăng dần, nôn nhiều, tiêu chảy kéo dài, phân đôi khi lẫn máu. Không sốt, Tiền sử đã cắt ruột thừa 11 năm, thỉnh thoảng có các đợt bán tắc ruột. XN bình thường nhưng có CRP tăng nhẹ. Chụp CLVT thấy có dày thành hồi tràng- hẹp lòng ruột, giãn quai ruột phía thượng lưu nhưng không thấy điểm chuyển tiếp. Nội soi đại tràng cho kết quả bình thường, không phát hiện thấy tổn thương niêm mạc van hồi manh tràng.
  25. 25. BN đã được điều trị thử theo hướng Crohn bệnh với Corticosteroid, triệu chứng nôn và tiêu chảy cải thiện, tuy nhiên 1 tuần sau tiếp tục xuất hiện đau bụng, nôn tái phát, tiến hành chụp CT lần 2 thấy đoạn hồi tràng thành dày hơn, nội soi lại đại tràng vẫn cho kết quả bình thường. Tuy nhiên, may mắn cho bn vào thời điểm đó cấy tìm vi khuẩn trong phân cho kết quả dương tính với Mycobacterium tuberculosis (TB).
  26. 26. Lao hồi manh tràng (Ileocecal tuberculosis) a . Dày thành manh tràng theo chu vi, đối xứng, ngấm thuốcít sau tiêm (mildly enhancing circumferential symmetrically thickened cecal wall). b Dày thành manh tràng tăng tín hiệu không đồng nhất trên T2W FS (Cecal wall thickening showing heterogeneous hyperintense signal). c, d : Dày thành manh tràng với thành manh tràng đồng tín hiệu trên T1W trước tiêm, ngấm thuốcmạnh đồng nhất sau tiêm.  Hình ảnh MRI sau tiêm bộc lộ tổn thương và tính chất ngấm thuốccủa thành manh tràng tốt hơn CT.
  27. 27. Dày thành ruột non  CT: Nhiều đoạn ruột non thành dày nhẹ  b,c: Thành ruột dày đồng tín hiệu trên T2 FS.  d,e: thành dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
  28. 28. Lao phúc mạc
  29. 29. Lao phúc mạc hay viêm phúc mạc do lao (Peritoneal Tuberculosis)  Sự liên quan đến phúc mạc của bệnh lao (Peritoneal involvement in tuberculosis) xảy ra chủ yếu do lây lan theo đường máu ( occurs primarily by hematogenous spread)nhưng có thể xảy ra thứ phát do vỡ hạch bạch huyết bị nhiễm trùng vào khoang phúc mạc, thủng đường tiêu hóa hoặc liên quan đến vòi trứng (secondary to ruptured lymph nodes, a perforated gastrointestinal lesion, or fallopian tube involvement).  Các dấu hiệu hình ảnh có thể gặp trong lao phúc mạc: Dịch tự do ổ bụng (Ascites), dày phúc mạc (peritoneal thickening), các nốt phúc mạc(multiple peritoneal nodules), dày mạc treo ruột (thickened mesentery) kèm hạch mạc treo ổ bụng (enlarged mesenteric lymph nodes).  Lao phúc mạc (Peritonealtuberculosis)được chia thành 3 loại: 1. Loại ướt (“Wet”: The wet-ascitic type) là loại thường gặp nhất với nhiều dịch tự do ổ bụng hoặc khu trú với các sợi xơ dính dạng các dải tăng âm bên trong vùng trán dịch( with free or loculated ascites with strands of fine adhesions and floating membranes within fluid). 2. Loại xơ sợi bám dính (“Fibrotic fixed”: The fibrotic-fixed type) là loại ít gặp hơn với đặc trưng là liên quan đến mạc nối tạo khối thâm nhiễm mạc nối lớn và dínhquanh các quai ruột và mạc treo ruột tạo kén trong 1 số trường hợp ( with mass formation of omentum and matting of bowel loops with cocooning in some cases). 3. Loại khô (“Dry plastic”: The dry-plastic type) là loại hiếm gặp được đặc trưng bởi hình ảnh xơ hóa phúc mạc, các nốt phúc mạc và dính( fibrous peritoneal reaction, peritoneal nodules and dense adhesions). Hình ảnh dày mạc treo ruột, hạch bã đậu hóa và xơ dính ( with mesenteric thickening, caseous lymph nodes and fibrous adhesions). Có sự chồng chéo đáng kể giữa 3 mẫu hình trên CT. Chú ý: Luôn phải đưa ra chẩn đoán phân biệt lao phúc mạc với ung thư biểu mô phúc mạc, u trung biểu mô ác tính và viêm phúc mạc không do lao (The differential diagnosis of peritoneal tuberculosis includes peritoneal carcinomatosis, malignant mesothelioma and nontuberculous peritonitis)
  30. 30. Hình ảnh CLVT Lao phúc mạc  Lao phúc mạc chủ yếu được biểu hiện trên CT bằng các mức độ thâm nhiễm mạc treo ruột và / hoặc thâm nhiễm mạc nối lớn với có ( loại ướt) hoặc không có dịch ổ bụng kèm theo ( loại khô): Peritoneal tuberculosis is mainly manifested on CT by varying degrees of mesenteric and/or omental infiltration with (wet type) or without (dry type) associated ascites.  Những thay đổi ở mạc treo ruột (Mesenteric changes) được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm dạng các nốt nhỏ hoặc nốt lớn của mạc treo (nodular infiltration of mesentery with both micro and macronodules ) được nhìn thấy trong mạc treo và dọc theo bờ mạc treo của các quai ruột non.  Dày mạc treo ruột (Thickening of mesentery) với các mức độ khác nhau như dạng hình sao (Stellate) do thâm nhiễm phù nề mạc treo ruột hoặc dính các lá mạc treo ruột.  Dịch ổ bụng trong bệnh lao thường có tỷ trọng cao ( 25-45HU): Ascites in tuberculosis is usually of high density. Dịch tỷ trọng cao này được giải thích là do trong dịch tiết của bệnh lao có chứa nhiều protein và mảnh vụn tế bào(High density is explained by the high protein and cellular debris in tuberculous exudate). Tuy nhiên, nếu thấy dịch trong đồng nhất ( 5-10HU) thì được coi là thứ phát sau phản ứng miễn dịch của cơ thể.  Phúc mạc dày lên có bờ không đều và ngấm thuốc mạnh sau tiêm thường gặp trong lao phúc mạc, tuy nhiên cần phân biệt với ung thư biểu mô phúc mạc trong bệnh cảnh cụ thể (peritoneal carcinomatosis).  Thâm nhiễm mạc nối (Omental infiltration) có thể biểu hiện dưới 3 hình thái sau: Đường mờ (smudged), Bánh mạc nối (omental cake) và dạng nốt ( nodular). Trong đó mẫu hình smudged patter là thường gặp nhất.
  31. 31. Lao phúc mạc hay viêm phúc mạc do lao (Tuberculous peritonitis)  Lao phúc mạc là thể lao thường gặp nhất trong các lao ngoài phổi.  Có 3 thể: có thể đơn độc hoặc phối hợp 1/ Lao phúc mạc thể ướt (Wet Type Peritonitis) là loại phổ biến nhất ( chiếm 90% các trường hợp) đặc trưng bởi nhiều dịch tự do ổ bụng ( tỷ trọng cao 20-45 HU: dịch protein cao) hoặc dịch khu trú. 2/ Lao phúc mạc thể khô và thể xơ (Dry Type Peritonitis, Fibrotic Type Peritonitis) chiếm 10 % các trường hợp, được đặc trưng bởi dày mạc nối và mạc treo (characterized by large omental and mesenteric), không có dịch ổ bụng.
  32. 32. Các hình ảnh có thể gặp trong lao màng bụng  Nốt hoặc dày phúc mạc và mạc treo đối xứng  Ngấm thuốc bất thường phúc mạc và mạc treo  Dịch ổ bụng  Hạch to ổ bụng  Dày mạc nối dạng bánh mạc nối  Phải luôn đặt ra phân biệt với di căn phúc mạc và k màng bụng (peritoneal carcinomatosis )
  33. 33. Lao phúc mạc (Peritoneal tuberculosis). A. Dày phúc mạc, bề mặt mịn- ngấm thuốc phúc mạc sau tiêm (Smoothly thickened enhancing peritoneum) b. Dày phúc mạc kèm tăng nhẹ tín hiệu phúc mạc trên T2W. C. Nhiều dịch tự do ổ bụng, phúc mạc dày nhẹ ,ngấm thuốc mạnh sau tiêm. d. Tràn dịch màng bụng khu trú với nhiều vách ngăn trong vùng tràn dịch.
  34. 34.  Thâm nhiễm mạc nối lớn (Omental infiltration). - Dày mạc nối lớn dạng mảng thâm nhiễm mờ nhòe sau tiêm ngấm thuốc mạnh. - Tăng tín hiệu không đồng nhất trên T2W. Mạc nối thâm nhiễm dạng nhiều nốt trên T2W (Omentum infiltrated with multiple nodules). - Thickened omentum with smudged pattern of infiltration
  35. 35.  Bánh mạc nối bọc quanh quai ruột (Omental caking with clumped bowel loops).  Bánh mạc nối lớn biểu hiện mạc nối lớn dày vây quanh khoang phúc mạc (mental cake appears as thickened omentum enclosing the peritoneal cavity).  Dày mạc nối lớn dạng bánh mạc nối ngấm thuốc mạnh sau tiêm, Các ổ tụ dịch phúc mạc khu trú có vách ngăn mỏng trong vùng tụ dịch.
  36. 36. Lao màng bụng (Peritoneal Tuberculosis): MRI T1 FS sau tiêm:Dày thành đoạn cuối hồi tràng ( mũi tên dài) và nhiều dịch tự do ổ bụng ( mũi tên ngắn).Phúc mạc ngấm thuốc mạnh sau tiêm. CT sau tiêm thấy: Nhiều hạch mạc treo ổ bụng ( mũi tên dài), dày thành hồi tràng ( đầu mũi tên) và dịch mạc treo ( mũi tên dày: mesenteric fluid ). Lưu ý: Đôi khi lao màng bụng có thể bắt chước triệu chứng của ung thư buồng trứng di căn phúc mạc trên hình ảnh, nên cần phải luôn đưa ra chẩn đoán phân biệt. Lao phúc mạc nên được xem xét ở những phụ nữ có biểu hiện cổ trướng, hình ảnh X quang có nốt phúc mạc và nồng độ CA 125 tăng cao, ngay cả khi hình ảnh lâm sàng gợi ý bệnh ác tính ở phụ nữ sinh sản ( u buồng trứng kèm theo).
  37. 37.  Lao phúc mạc: CLVT sau tiêm ở bN nữ 19 tuổi thấy nhiều dịch tự do ổ bụng có tỷ trọng cao (*: large volume of high density ascitic fluid ). Dày phúc mạc và dày mạc treo ruột- sau tiêm ngấm thuốc mạnh (peritoneal and mesenteric thickening and enhancement : mũi tên)
  38. 38.  Lao phúc mạc ở BN nam 49 tuổi A. CLVT sau tiêm thấy dày mạc treo ruột (mesenteric thickening). Mất kiến trúc mạc treo bình thường và ngấm thuốc mạnh mạc treo sau tiêm ( mũi tên). Ít dịch tự do cạnh rãnh đại tràng trái (*). B. Dày phúc mạc lan tỏa kèm dày mạc nối dạng mảng tạo bánh mạc nối ( mũi tên). Có dịch tự do ổ bụng (*)
  39. 39. Lao phúc mạc thể ướt (Wet type tuberculous peritonitis): biểu hiện nhiều dịch tự do ổ bụng (mũi tên) tăng tỷ trọng nhẹ so với nước tiểu trong bàng quang ( đầu mũi tên)
  40. 40. Lao phúc mạc thể ướt với tụ dịch khu trú 1/4 bụng phải kèm phù nề mạc treo và hạch mạc treo
  41. 41. Lao phúc mạc thể xơ ( Fibrotic type tuberculous peritonitis): biểu hiện dày phúc mạc (bánh mạc nối: Omental Caking) và dày thành ruột non (*)
  42. 42. Lao phúc mạc thể khô ( Dry TB)
  43. 43. Di căn phúc mạc từ K đại tràng ngang(Metastatic peritoneal cancer colon) : dày mạc nối lớn thành bánh
  44. 44. Peritoneal carcinomatosis : thì TMC
  45. 45. Lao các tạng đặc ( Viscera TB)  Lao gan ( Hepatic Tuberculosis, Liver Tuberculosis)  Lao lách (Splenic Tuberculosis)  Lao thượng thận ( Adrenal Tuberculosis)
  46. 46. Lao các tạng đặc ( Viscera TB)  Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) có thể di chuyển đến gan và lách theo đường máu hoặc đường bạch huyết do mạng lưới tĩnh mạch cửa phong phú.  Thường thấy gan to, lách to, các ổ áp xe nhỏ trong nhu mô gan lách.  Đôi khi trên siêu âm đó chỉ là các nốt giảm âm nhỏ đk < 10mm, âm không đồng nhất, có thể có vôi hóa, tổn thương dạng nốt lớn đơn độc là hiếm gặp trong bệnh lao.  Trên CT thường biểu hiện là các ổ giảm tỷ trọng dạng Microabcess- tỷ trọng không đồng nhất, ngấm thuốc dạng viền sau tiêm. Đôi khi trên CT tổn thương biểu hiện là nốt đặc lớn (Solid) giảm tỷ trọng hoặc khối tỷ trọng không đồng nhất với ngấm thuốc dạng viền sau tiêm.  Trên MRI, Biểu hiện hiện giảm tín hiệu trên T1W, ngấm thuốc nhẹ trên T1 sau tiêm. Trên T2W là ổ tăng tín hiệu với vành giảm tín hiệu ở ngoại vi.so với nhu mô gan haowjc lách lân cận. Các ổ tổn thương lao dạng áp xe nhỏ trong nhu mô gan lách (Tuberculous microabscesses of the liver and spleen ) cần chẩn đoán phân biệt với di căn, nhiễm nấm, u hạt ( sarcoidosis) và lymphoma. Với tổn thương là nốt lớn (Macronodular) cần phân biệt với di căn, áp xe và các khối u ác tính nguyên phát (Tuberculous microabscesses of the liver and spleen may simulate metastases, fungal infections, sarcoidosis and lymphoma. The differential diagnosis of the macronodular form includes metastases, abscess and primary malignancy).
  47. 47. Lao gan ( Tuberculous Liver abscess): CT sau tiêm ở bn nữ 61 tuổi dương tính với HIV thấy nhiều ổ áp xe nhỏ trong nhu mô gan và lách- mũi tên biểu hiện các ổ giảm tỷ trọng, bờ đều, ranh giới rõ, ngấm thuốc nhẹ dạng viền sau tiêm: multiple hepatic and splenic abscesses (arrows) appearing as hypoenhancing, nodular, well defined lesions. They have a slightly rim enhancement) Lao gan (Tuberculous of tubercular Liver Abscess: TLA, Tuberculous liver Abscess): Đây là thể lao ngoài phổi hiếm gặp (Extrapulmonary Tuberculosis: TB) Hình ảnh CT sau tiêm ở BN nam 45 tuổi HIV dương tính (HIV positive ) thấy nhiều ổ tổn thương dạng áp xe nhỏ trong nhu mô gan biểu hiện là các ổ giảm tỷ trọng nhỏ ngấm thuốc dạng viền- tương ứng với áp xe lao (multiple small hypoenhancing focci in the liver parenchyma corresponding to small tuberculous abscesses-arrows).
  48. 48.  Lao gan và lao thượng thận ở BN nữ 61 tuổi HIV dương tính: thấy 3 ổ tổn thương dạng áp xe nhỏ trong nhu mô gan ngấm thuốc dạng viền. Tổn thương dạng khối tuyến thượng thận 2 bên ngấm thuốc dạng viền và hoại tử trung tâm.  Hình ảnh CLVT thấy có nhiều hạch trung thất ngấm thuốc dạng viền ở ngoại vi và hoại tử vùng trung tâm ( đặc điểm điển hình của hạch lao)
  49. 49.  Lao gan lách ở bệnh nhân HIV (Hepatosplenic tuberculosis in HIV)  A,b: CT sau tiêm thấy có nhiều ổ tổn thương giảm tỷ trọng trong nhu mô gan và lách, ngấm thuốc không đồng nhất trong tổn thương lách.  C,d: ảnh T2 FS nhiều ổ tổn thương trong nhu mô gan và lách với các ổ tăng tín hiệu trong nhu mô gan và tăng tín hiệu không đồng nhất trong nhu mô lách với viền tăng tín hiệu ở ngoại vi.  e,f: T1 FS sau tiêm thấy các ổ tổn thương ngấm thuốc dạng viền ở cả gan và lách, trong đó các ổ tổn thương tại lách ngấm thuốc không đồng nhất.  MRI thấy các tổn thương rõ ràng hơn so với CT.
  50. 50. Lao thượng thận (Adrenal tuberculosis). A,b: tuyến thượng thận phải tăng kích thước với đường bờ được bảo tồn. Tuyến thượng thận 2 bên giảm tỷ trọng có ngấm thuốc ở ngoại vi. C. trên T2 FS Tổn thương tuyến thượng thận phải giảm tín hiệu với viền tăng tín hiệu ở ngoại vi D. T1 FS sau tiêm thấy tổn thương tuyến thượng thận phải giảm tín hiệu và ngấm thuốc ở ngoại vi.
  51. 51.  BN nữ 45 tuổi bị lao phổi có biến chứng lan vào tuyến thượng thận (45-year-old woman with pulmonary tuberculosis complicated by adrenal involvement): T1 in and Out phase thấy nốt thượng thận 2 bên( mũi tên) không thấy chứa mỡ vi thể trong nốt (no significant intravoxel lipid), T1 FS sau tiêm thì TMC và thì muộn thấy nốt thượng thận phải ngấm thuốc mạnh dạng viền, nốt thượng thận trái ngấm thuốc không đồng nhất trong thì TMC. Cả 2 nốt đều ngấm thuốc mạnh đồng nhất trong thì muộn. Sinh thiết thượng thận phải dưới sự hướng dẫn của CLVT thấy là viêm u hạt (granulomatous inflammation).
  52. 52. Lao gan và lách (Hepatic-Splenic Tuberculosis)  Lao gan và lách: Tổn thương gan và lách thườnggặp là thể lao kê (Miliary Tuberculosis) và tìm thấy ở khoảng 80-100%bệnh nhân được mổ tử thi. Tuy nhiên, tổn thươnglao kê thường rất nhỏ và dễ bị bỏ sót trên phim CLVT ( vượt quá khả năng phân giải của máy CT).  Lao gan lách (Hepatosplenic tuberculosis) thường thứ phát sau lao phổi hoặc lao kê hoặc lây nhiễm qua đường tĩnh mạch cửa từ tổn thương lao tại đường tiêu hoá.  Lao gan lách biểu hiện trên CT dưới 2 dạng: các nốt nhỏ hoặc các nốt lớn (micro- or macronodular forms), Các tổn thươngtại lách có thể là dấu hiệu duy nhất của bệnh lao. Trong các trường hợp này cần phải phân biệt với ung thư hạch (Lymphoma). Lao lách thường gặp ở các bệnh nhân HIV dương tính. Đa số các trường hợp lao kê chỉ thấy lách to (Splenomegaly) mà không quan sát thấy tổn thương do các ổ tổn thương quá nhỏ. Các nốt lớn trong nhu mô lách (Macronodular splenic involvement) thấy trong khoảng 15% các trường hợp HIV dương tính.
  53. 53. Lao gan lách Dạng nốt lớn (Macronodular form)  Hiếm gặp. KT thường > 2cm  Giả u hoặc u lao (pseudotumor or tuberculoma)  CT: Khối giảm tỷ trọng nhỏ trong nhu mô, ngấm thuốc rất ít dạng viền sau tiêm  Siêu âm: Nhiều nốt giảm âm trong nhu mô, đôi khi là nốt tang âm  MRI: Biểu hiện là nốt giảm tín hiệu với vành thay đổi tín hiệu ở ngoại vi trên T1W, đồng hoặc tăng tín hiệu nhẹ trên T2W.  Tổn thương sớm (Early lesion): tương tự như ổ áp xe.  Tổn thương tiến triển (Advanced lesions): Tương tự như vôi hoá.  Chẩn đoán phân biệt: Di căn, u ác tính nguyên phát, áp xe sinh mủ (: metastases, primary malignant tumor, pyogenic abscess). Dạng nốt nhỏ (Micronodular form)  Đây là dạng phổ biến nhất và biểu hiện là gan lách to mức độ vừa (moderatehepatosplenomegaly), có các ổ rất nhỏ (Foci) giảm tỷ trọng rải rác khắp nhu mô gan, lách. KT các nốt < 2cm.  Siêu âm: các nốt li ti tăng âm lan toả dưới dạng điểm sáng (diffuse hyperechogenicity, with a bright).  Chẩn đoán phân biệt: Di căn, u bạch huyết, bệnh u hạt, nhiễm nấm (metastases, lymphoma, sarcoidosis ,fungal infection).
  54. 54. Nam 42 tuổi bị lao gan, lao lách và lao thận (hepatic, splenic, and renal tuberculosis): Hình ảnh CLVT sau tiêm thấy các ổ giảm tỷ trọng dạng nốt lớn (macronodular) có xu hướng hợp lưu thành đám (coalescent) trong nhu mô gan (a), các ổ tổn thương giảm tỷ trọng rất nhỏ (micronodular or miliary) trong nhu mô lách và thận (b,c). Lưu ý: sự kết tụ hợp lưu lại của các nốt nhỏ trong hình b và c tạo nên nốt lớn (macronodular).
  55. 55. Lao gan ( Hepatic Tuberculosis, Liver Tuberculosis)  Tuberculosis (Bệnh lao): Tổn thương gan của bệnh lao có thể xảy ra thứ phát sau lao phổihoặc lao kê hoặc ít gặp hơn qua đường tĩnh mạch cửa hoặc đường tiêu hoá. Bệnh lao gan có thể khu trú ( phức hợp lao nguyên thuỷ với hoại tử bã đậu hoá của hạch rốn gan- tuberculous primary complex with caseous necrosis of the hepatic hilar lymph nodes ) hoặc lan toả dạng kê, là 1 phần của bệnh lao toàn thân. Sau này được gọi chung là bệnh lao gan (liver tuberculosis). U lao ( Tuberculoma) cũng có thể phát triển và hợp lưu thành khối lớn từ nhiều nốt nhỏ.  Siêu âm: Gan to cấu trúc âm không đồng nhất với tăng âm hoặc giảm âm lan toả, với nhiều nốt tăng âm hoặc giảm âm nhỏ trong nhu mô gan. Với lao nốt lớn (macronodular tuberculosis), các tổn thương có thể đơn độc hoặc nhiều nốt với cấu trúc âm khác nhau từ tăng âm đến giảm âm. Cả 2 đặc điểm tăng âm và giảm âm được cho là đại diện cho các giaiđoạn bệnh khác nhau tương ứng với mức độ hoại tử (different phases of disease correspondingto the degree of necrosis ).  Trên CT: Thấy nhiều nốt giảm tỷ trọng nhỏ ngấm thuốc dạng viền sau tiêm ( Thể nốt nhỏ- thể kê- The miliary Tuberculosis). Thể nốt lớn (The Macronodular lesions) biểu hiện là nốt giảm tỷ trọng có tỷ trọng từ 14-45HU trên CT trước tiêm, với ngấm thuốc rất nhẹ ở ngoại vi sau tiêm, phần trung tâm không ngấm thuốc. Vôi hoá có thể được quan sát thấy ở cả 2 dạng kê và dạng nốt lớn (both miliary and macronodular forms ).  Trên MRI: thể kê biểu hiện là nhiều ổ tổn thương nhỏ li ti giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W (the miliary form is detected as multiple tiny lesion which are hypointense on T1WI and hyperintense on T2WI). Thể nốt lớn biểu hiện giảm tín hiệu hoặc tăng tín hiệu vùng trung tâm trên T2W với viền giảm tín hiệu ở ngoại vi (The macronodular form presents hypo- or hyperintense central area on T2WI, with a hypointense rim). Do các ổ áp xe trong lao gan cũng có hạn chế khuếch tán trên DWI giống áp xe gan sinh mủ (pyogenic abscess)nên không thể phân biệt áp xe gan sinh mủ với lao gan trên DWI.
  56. 56. Chẩn đoán phân biệt lao gan với:  Lao gan ( Hepatic Tuberculosis) có các biểu hiện hình ảnh đa dạng và không đặc hiệu, dễ nhầm với các tổn thương gan nguyên phát hoặc thứ phát. Sinh thiết tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm làm giải phẫu bệnh là cần thiết để khảng định chẩn đoán nếu lâm sàng gợi ý và BN nằm ở vùng lưu hành dịch tễ bệnh lao. Khi thấy 1 tổn thương gan không điển hình mà có Sự hiện diện của vôi hoá và sự tham gia đồng thời của các vị trí ngoài gan ( Lách, phổi và hạch) là dấu hiệu chỉ điểm hướng tới bệnh lao gan mật: presence of calcifications and the concurrent involvement of extrahepatic sites (spleen, lungs and nodes) should prompt the possibility of hepatobiliary tuberculosis.  Chẩn đoán phân biệt: 1. Thể lao kê (military form) cần phân biệt với Ung thư hạch (Lymphoma), di căn ( Metastatic lesions), bệnh u hạt (sarcoidosis) và nhiễm nấm (fungal infections). 2. Thể lao nốt lớn (macronodular form) cần phân biệt với U gan nguyên pháp và di căn, áp xe gan sinh mủ (primary and metastatic hepatic lesions as well as pyogenic abscesses). CĐHA thường không đủ để chẩn đoán xác định (definitive diagnosis ) và sinh thiết tổn thương dưới hướng dẫn của siêu âm là cần thiết.
  57. 57. Lao gan (Liver tuberculosis)ở BN nữ 49 tuổi suy nhược cơ thể, sụt cân mà không sốt. Siêu âm thấy tổn thương là nốt giảm âm khu trú dưới bao gan HPT III ( mũi tên trắng). Hạch lớn cạnh tĩnh mạch cửa ( đầu mũi tên: Enlarged lymph node).
  58. 58. Hình ảnh lao gan trên các bệnh nhân khác nhau: a. Nữ 45 tuổi lao tiến triển thấy Nhiều nốt giảm tỷ trọng nhu mô gan phải và trái b. Nam 25 tuổi lao tiến triển với vài ổ giảm tỷ trọng dạng nang dịch nhỏ trong nhu mô gan kèm dịch ổ bụng. C-d: Nữ 50 tuổi bị sốt và lao tiến triển với nhiều ổ tổn thương giảm tỷ trọng ngấm thuốc dạng viền sau tiêm.
  59. 59. Di căn gan phân biệt với lao gan: CT không tiêm ở BN nữ 65 tuổi có tiền sử sụt cân CRNN cho thấy có hạch khoang sau phúc mạc có vôi hoá bên trong ( mũi tên). CT sau tiêm thấy nhiều ổ tổn thương giảm tỷ trọng nhỏ trong nhu gan phải và trái, nhu mô lách cũng có ổ tổn thương với đặc điểm hình ảnh tương tự. Sinh thiết hạch sau phúcmạc (retroperitonealnodes) thấy đó là di căn từ ung thư biểu mô tuyến nhầy (mucinous adenocarcinoma)
  60. 60. a.Hình ảnh Lymphoma gan cũng dễ nhầm với lao gan: CT sau tiêm ở bn nữ sốt và sụt cân thấy nhiều ổ tổn thương giảm tỷ trọng trong nhu mô gan ở thuỳ gan phải. Sinh thiết cho thấy đây là u lympho tế bào rỗng (null cell lymphoma). b. Hình ảnh U hạt (sarcoidosis) cũng dễ nhầm với lao gan: hình ảnh CT sau tiêm ở BN nữ 40 tuổi bị bệnh sarcoidosis cho thấy nhiều ổ tổn thương nhỏ trong nhu mô gan ( mũi tên đứt nét) và lách có tỷ trọng không đồng nhất.
  61. 61.  Một trường hợp lao gan đơn độc dạng nốt (nodular isolated hepatic tuberculosis): CT sau tiêm thấy 1 ổ tổn thương ranh giới tương đối rõ ở thuỳ gan phải với vỏ dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm, vùng trung tâm không ngấm thuốc dạng hoại tử (*).
  62. 62. Lao gan dạng khối đơn độc: Một người đàn ông 78 tuổi bị sụt cân và biếng ăn. Hình ảnh siêu âm thấy 1 khối giảm âm bờ viền không rõ nằm ở thuỳ gan phải sát bao gan. Sau tiêm khối ngấm thuốc ít với dày bao gan lân cận ( mũi tên đen).
  63. 63. Nam 20 tuổi bị sốt. Siêu âm thấy 1 tổn thương dạng khối lớn giảm âm không đồng nhất ở thuỳ gan phải, bên trong có những vùng rất giảm âm ( mũi tên) gợi ý đã dịch hoá (suggestive of liquefaction). CT sau tiêm thì tĩnh mạch cửa thấy khối ngấm thuốc ngoại vi với các vùng dịch hoá trung tâm- trong có vách ngăn do hoại tử (*). Ngoài ra, có dày phúc mạc thành bụng ( mũi tên chấm) và khối hạch hoại tử dưới gan- đầu mũi tên (infra-hepatic necrotic lymph nodal mass ), bệnh nhân đã được dẫn lưu khối áp xe (pigtail catheter drainage ) và nuôi cấy PCR dịch hút ra thấy có trực khuẩn acid nhanh (fast bacilli).
  64. 64.  Một người đàn ông 27 tuổi bị sốt, chán ăn và đau tức vùng gan. Siêu âm thấy vùng cấu trúc âm không đồng nhất ở thuỳ gan phải với vài ổ giảm âm ranh giới rõ gợi ý đã gần dịch hoá. CT sau tiêm thì ĐM và Thì TMC thấy có nhiều ổ áp xe nhỏ có xu hướng hợp lưu thành đám, có thể quan sát thấy các mạch máu đi qua tổn thương mà không bị đè đẩy hoặc thâm nhiễm.dung chế độ phóng đại quan sát thấy cụm các ổ áp xe nhỏ.
  65. 65. Nam 62 tuổi bị áp xe gan do lao ( hepatic tubercular abscess), Hình ảnh CLVT sau tiêm thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa thấy tại thuỳ đuôi ( caudate lobe) có khối giảm tỷ trọng ngấm thuốc dạng viền, vỏ dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm, vùng trung tâm không ngấm thuốc dạng hoại tử. Sinh thiết bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm (Ultrasound guided fine needle aspiration biopsy ) cho thấy hoại tử bã đậu hoá với trực khuẩn lao và tế bào biểu mô khổng lồ (caseous necrosis with tubercle bacillus and epithelioid giant cells).
  66. 66. NỮ 2 TUỔI LAO PHỔI, CÓ NHIỀU NỐT VÔI HOÁ TRONG NHU MÔ GAN VÀ LÁCH ( DI CHỨNG LAO MẠN TÍNH).
  67. 67. NỮ 18 TUỔI LAO GAN VÔI HOÁ : TỔN THƯƠNG CŨ VÀ MỚI XEN KẼ
  68. 68. Một phụ nữ tuổi trung niên có tiền sử bệnh lao đã được điều trị. a , b Hình ảnh CT sau tiêm thấy có nhiều tổn thương dạng nốt vôi hoá trong nhu mô gan và lách phù hợp với u hạt vôi hoá (multiple calcified lesions in the liver and spleen in keeping with calcified granulomas)
  69. 69. Viêm đường mật do lao (Tubercular cholangitis)
  70. 70.  Nam 28 tuổi được biết đến là 1 trường hợp mắc bệnh lao lan toả có biểu hiện vàng da (disseminated tuberculosis presenting with jaundice)  A,b: siêu âm thấy nhiều vùng tăng âm dạng nốt và đường tuyến tính dạng vôi hoá tại cả 2 thuỳ gan (multiple areas of linear and miliary calcifications ).  C.Trên cửa sổ Doppler thấy có giãn đường mật và vôi hoá thành đường mật (dilated biliary radical with peripheral wall calcification).  D. Ngoài ra, còn quan sát thấy 1 ổ tổn thương giảm âm nhỏ trong nhu mô gan phải gợi ý tổn thương u hạt (Granuloma).
  71. 71. Hình ảnh viêm đường mật do lao (Tubercularcholangitis) với sự dày và hẹp đường mật ngoài gan (thickening and stricture of the extrahepatic common duct – mũi tên) với giãn đường mật trong gan ngược dòng. Sự hiện diện của vài nốt vôi hoá trong nhu mô gan tập trung thành đám giúp loại trừ ung thư đường mật (Cholangiocarcinoma)và thay vào đó xem xét bệnh lao với biểu hiện lâm sang phù hợp.
  72. 72. Nam 28 tuổi lao gan ( Hepatic Tuberculosis)/ HIV. A. Trên siêu âm: khối giảm âm bờ đều ranh giới rõ nằm ở thuỳ gan phải. B.MRI: Tăng tín hiệu trên T2W. C-d T1 In and out phase thấy các ổ tổn thương là đồng đến giảm tín hiệu với viền giảm tín hiệu rõ rệt phía ngoại vi. Lưu ý: các ổ tổn thương lớn mất tín hiệu rộng và rõ rệt hơn trong chuỗi xung Inphase, điều này có thể là do hoại tử bã đậu hoá (Caseous necrosis). Trên chuỗi xung T1 FS sau tiêm thì TMC thấy tổn thương ngấm thuốc không đồng nhất (mũi tên). Sinh thiết tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm cho thấy viêm u hạt với trực khuẩn tiết acid nhanh phù hợp với bệnh lao (ultrasound-guided biopsy of the lesions revealed granulomatous inflammation with acid-fast bacilli consistent with tuberculosis.
  73. 73. Lao tuỵ  Bệnh lao tuyến tuỵ (Tuberculosis of the pancreas) là rất hiếm gặp và chỉ có 1 số ít trường hợp được báo cáo trong y văn. Mặc dù tuyến tuỵ có liên quan đến bệnh lao kê nhưng nó có thể là vị trí duy nhất tái hoạt động (reactivation of tuberculosis ) của bệnh lao sau nhiều năm. Tổn thương lao ở tuỵ thường gặp ở đầu tuỵ và ít gặp ở thân và đuôi tuỵ.  Siêu âm: Đầu tuỵ tăng kích thước, có ổ giảm âm ở đầu tuỵ.  CT: Khối khu trú vùng đầu tuỵ, giảm tỷ trọng trước tiêm, ngấm thuốc ngoại vi sau tiêm. Có hạch bạch huyết lớn quanh đầu tuỵ kèm theo.  Chẩn đoán phân biệt: Ung thư tuỵ, viêm tuỵ mạn tính, di căn tuỵ.
  74. 74. Nữ 23 tuổi bị lao tuỵ và có tiến sử lao phổi (Pancreatictuberculosisand previous history of pulmonarytuberculosis). (a, b) CT sau tiêm tầng trên ổ bụng thấy có khối giảm vùng đầu và móc tuỵ ngấm thuốc mạnh không đồng nhất bên trong có các ổ giảm tỷ trọng không ngấm thuốc dạng hoại tử ( mũi tên trắng), có huyết khối tĩnh mạch cửa có chuyển dạng thể hang (mũi tên đen: portal vein thrombosis with cavernous transformation ). Hình ảnh này không thể phân biêt với ung thư tuỵ. Siêu âm hướng dẫn sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ cho thấy viêm u hạt (Ultrasound guided fine needle aspiration biopsyrevealed granulomatous inflammation).Bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ chống lao (Antitubercular theraphy) thấy có sự cải thiện rõ rệt.
  75. 75. Lao tiết niệu sinh dục (Genitourinary tuberculosis)  Lao tiết niệu sinh dục là vị trí thường gặp nhất trong các biểu hiện của bệnh lao ngoài phổi (extrapulmonary tuberculosis): thận là cơ quan chính bị ảnh hưởng sau đó mới tới niệu quản và bàng quang.  Bệnh lao sinh dục nữ thường liên quan đến vòi trứng (Female genital tuberculosis involves fallopian tubes) chiếm khoảng 94% các trường hợp. Thường biểu hiện áp xe vòi buồng trứng (Tubo-ovarian abscesses). Ở nam giới thì tiền liệt tuyến là cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất với biểu hiện viêm tiền liệt tuyến hoặc áp xe tiền liệt tuyến (Prostatitis or prostatic abscesses).
  76. 76. Lao thận ( Renal Tuberculosis)  Bệnh lao thận tiến triển theo 2 bước (Renal tuberculosis progresses in 2 steps): (1) Tạo mầm ban đầu (initial seeding) (2) Tái hoạt động ( reactivation).  Chụp X quang có thể chứng minh sự vôi hóa trong nhu mô thận (calcification within the renal parenchyma). Vôi hóa có thể là vô định hình, dạng hạt, hình cong hoặc hình thùy (thận dập nát): The calcification may be amorphous, granular, curvilinear, or lobar (putty kidney). Loét, dày thành và xơ hóa đặc trưng cho sự tham gia của bệnh lao trong đường bài xuất: Ulceration, wall thickening, and fibrosis characterize tuberculous involvement of the collecting system  CT rất hữu ích trong việc xác định các biểu hiện của bệnh lao thận (ví dụ, các nốt vôi hóa). Các dạng thận ứ nước khác nhau có thể được nhìn thấy trên CT tùy thuộc vào vị trí của đoạn hẹp với giãn đài thận khu trí, giãn bể thận. và bao gồm giãn calci ở khu trú, caliectan không giãn vùng chậu và thận ứ nước toàn thể. CT cũng hữu ích trong việc mô tả sự lan toả của bệnh vào khoang quanh thận  Hình ảnh lao thận (Imaging findings of renal tuberculosis): 1. Đài thận ( Calices): giãn và chứa đầy dịch- dilated and filled with fluid (0-10HU) Các mảnh vụn và hoại tử bã đậu hoá: debris and caseation ( 10-30HU) vôi hóa dạng bột bả: putty-like calcification-(50-120 HU) Sỏi nhu mô thận -calculi (> 120 HU) 2. Vỏ thận mỏng ( Cortical thinning) 3. Sẹo xơ nhu mô thạn ( Parenchymal scarring) 4. Hẹp xơ hoá cổ đài thận, bể thận, niệu quản( Fibrotic strictures of the infundibula, renal pelvis, ureters) khi chụp CT có cản qua ng- gợi ý niều đến bệnh lao,  Chẩn đoán phân biệt: Viêm thận bể thận mạn tính (chronic pyelonephritis), hoại tử nhú thận (papillary necrosis), Thận xốp tuỷ (medullary sponge kidney), Túi thừa đài thận (caliceal diverticulum), Ung thư tế bào thận (renal cell carcinoma), Ung thư tế bào chuyển tiếp ( transitional cell carcinoma), và viêm thận bể thận hạt vàng (xanthogranulomatous pyelonephritis).
  77. 77.  BN nam 38 tuổi bị lao thận (38-year-old man with renal tuberculosis). Hình ảnh CLVT hệ tiết niệu thì bài tiết ( excretory phase) thấy khối giảm tỷ trọng trong nhu mô thận tại cực trên thận trái với thâm nhiễm lan sang khoang quanh thận lân cận. Sinh thiết tổn thương cho thấy áp xe lao (tubercular abscess).
  78. 78. Nữ 43 tuổi mắc bệnh lao thận (renal tuberculosis). Hình ảnh CT urography thấy hẹp hình phễu cổ đài thận( mũi tên trắng: infundibular stricture) với túi thừa đài thận ( calyceal diverticulum: đầu mũi tên).
  79. 79. Nữ 51 tuổi mắc bệnh lao thận ( renal tuberculosis): Hình ảnh Coronal T2W và Chuỗi xung Heavily T2W ( Long TR) thấy thận phải ứ nước với giãn không đều các nhómđài thận do hẹp niệu quản đoạn 1/3 trên mạn tính do lao (grossly hydronephroticright kidney (arrow) due to chronic upper ureteric tubercular stricture).
  80. 80. Lao thận ( Renal tuberculosis)  Lao hệ tiết niệu là lao thứ phát sau lao ở các cơ quan khác thường là lao phổi  Trực khuẩn lao theo đường máu tới cầu thận gây tổn thương đỉnh các tháp thận ( tháp Malpighi) tạo các ổ lao nhỏ, các ổ lao nhỏ này hoại tử thông với nhau và tập trung lại thành 1 ổ áp xe mở vào đài thận tạo thành hang lao. Khi trong nước tiểu có vi khuẩn lao tổn thương toàn bộ hệ tiết niệu.  Các tổn thương lao hay gây vôi hoá và chít hẹp các đài thận.  Đặc điểm của lao TN: hẹp từng đoạn không đều các đài bể thận .
  81. 81. Lao thận  ổ lao nguyên phát  ổ lao vỏ thận  ổ lao tủy thận  Vỡ vào đường bài xuất  Tạo thành hang lao  Mủ và BK có trong đường niệu
  82. 82. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị ( ít giá trị) - Có thể thấy:  Tam chứng lao: vôi hoá thận + vôi hoá tiền liệt tuyến + vôi hoá tuyến thượng thận.  Vôi hoá có thể toàn bộ nhu mô thận (rein mastic - thận hoá đá) hay vôi hoá từng đám.  Thường thấy các nốt vôi hoá nhỏ, vôi hoá dạng đường thẳng, dạng vệt, dạng vòng cung trong nhu mô thận.
  83. 83. UIV - Rất có ý nghĩa trong chẩn đoán lao tiết niệu.  Hẹp cổ đài thận gây ứ nước giãn 1 đài hay nhiều đài thận riêng lẻ  Nếu hẹp bể thận gây ứ nước tất cả các nhómđài  Hình co kéo các đài thận ( do xơ hoá)  Hình co kéo, chít hẹp niệu quản: niệu quản co kéo, cứng, ngắn lại, chít hẹp lại, bị kéo căng, bờ không đều.  Bàng quang bé lại, co kéo ( dấu hiệu thận đau bàng quang kêu)  Thường gây ứ nước thận bên đối diện ( do trào ngược bàng quang- niệu quản: giãn cả đài –bể thận và niệu quản. Tiến triển của bệnh: Tổn thương bàng quang Hẹp, hở lỗ đổ vào của niệu quản ( lỗ niệu quản) Gây trào ngược bàng quang niệu quản bên thận lành ( dấu hiệu cái chết của thận lành).
  84. 84. Vôi hoá nhu mô thận kèm giãn đài thận, thoát thuốc cản quang ngoài thận. niệu quản niêm mạc phù nề bờ không đều dạng răng cưa, loét niêm mạc.
  85. 85. CLVT Lao thận  Hình ảnh vôi hoá nhumô thận  Hình ảnh giãn không đều các đài thận 1 bên (do chít hẹp cổ đài thận), bể thận và niệu quản không giãn, thành niệu quản dày ngấm thuốcsau tiêm.  Bàng quang thành dày, có thể có hình ảnh giả túi thừa nhỏ  Thận bên đối diện : đài bể thận giãn do trào ngược bàng quang niệu quản, nhu mô thận dày (cái chết của thận lành)  Đặc điểm chính cần nhớ: 1. Ngấn lõm nhu mô 2. Vôi hóa nhu mô 3. Giãn không đều đài bể thận 4. Các ổ áp xe trong nhu mô thận ( Áp xe thận= viêm thận bể thận mủ)
  86. 86. Ngấn lõm nhu mô thận
  87. 87. Vôi hoá nhu mô thận
  88. 88. Giãn đài thận phải khu trú, vỏ thận mỏng ( mũi tên), niệu quản thành dày, ngấm thuốc sau tiêm.
  89. 89. Giãn khu trú đài thận phải, co kéo đài thận , hẹp bể thận phải. Dày thành niệu quản phải, ngấm thuốc sau tiêm . Niệu quản trái bình thường.
  90. 90. Lao thận : các ổ lao trong đài bể thận trái (left tuberculous pyonephrosis: mũi tên thẳng), ít dịch khoang quanh thận (mũi tên cong), dịch ổ bụng ( mũi tên rỗng).
  91. 91. Lao tiết niệu sinh dục (Genitourinary tract):  Lao tiết niệu sinh dục (Genitourinary tract): Chiếm khoảng 40% các trường hợp lao ngoài phổi (extrapulmonary tuberculosis) và thường thứ phát sau lao phổi hoặc lao thận qua đường máu. Lao tiết niệu thường gây viêm tại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc thành đường bài xuất và Gây hẹp không đều đường tiết niệu từng đoạn, các vị trí hẹp thường gặp là hẹp cổ đài thận, hẹp chỗ nối bể thận niệu quản và hẹp chỗ nối bàng quang niệu quản (anatomic narrowing, such as the infundibula of the calyces, the pelviureteric junction, and the ureterovesical junction) 1.Niệu quản (Ureter): Dày thành niệu quản và thay đổi viêm quanh niệu quản. Có thể có vôi hoá thành niệu quản (thickening of the ureteral wall and periureteral inflammatory changes - Wall calcifications). CĐPB: Sỏi niệu quản và vôi hoá niệu quản do bệnh sán máng (ureteral stones and calcifications caused by schistosomiasis) 2. Bàng quang (Bladder): Bàng quang teo nhỏ (co nhỏ lại) với thành dày (a shrunken bladder with wall thickening) - Bàng quang bé xíu và bờ không đều ( Bàng quang mỏng: măng song hoặc hình ống: diminutive and irregular (thimble bladder). Chẩn đoán phân biệt với: Bệnh sán máng (schistosomiasis), Viêm bang quang Cytoxan (cytoxan cystitis), vôi hoá bang quang do bức xạ (radiation-induced bladder calcification), ung thư biểu mô bang quang vôi hoá (calcified bladder carcinoma) và dị vật có vỏ bọc ( encrusted foreign materials), ung thư tế bào chuyển tiếp ( transitional cell carcinoma). 3.Tuyến thượng thận ( Adrenal Glands): Sự liên quan đến tuyến thượng thận của bệnh lao là rất hiếm gặp. Nó có thể biểu hiện dưới dạng khối thượng thận 1 hoặc 2 bên với hoại tử vùng trung tâm.. Teo tuyến thượng thận với vôi hoá (Adrenal atrophy with calcification). Có thể xuất hiện cùng bệnh Addison. 4. Cơ quan sinh dục nữ ( Female genital organs): Thường liên quan đến vòi trứng ( 94% các trường hợp) gây viêm vòi trứng 2 bên (bilateral salpingitis). Khi chụp tử cung vòi trứng (hysterosalpingography ) thường thấy tắc vòi trứng nhiều đoạn và dính buồng tử cung hoặc biến dạng buồng tử cung (obstruction and multiple constrictions of the fallopian tubes endometrial adhesions or deformit of the cavity). Viêm vòi trứng do lao luôn sảy ra 2 bên. Áp xe vòi – buồng trứng lan vào phúc mạc và khoang ngoài phúc mạc thường gợi ý tới bệnh lao (tubo-ovarian abscess that extends through the peritoneum into the extraperitoneal compartment suggests tuberculosis). 5. Lao cơ quan sinh dục nam ( Male Genital Organs): Lao sinh dục thường liên quan đến tuyến tiền liệt hoặc túi tinh (the prostate gland or seminal vesicles) có thể dẫn đến hoại tử, vôi hoá, bã đậu hoá và tạo hang (lead to necrosis, calcification, caseation, and cavitation ). Viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn do lao (Tuberculous epididymo-orchitis ) trên siêu âm biểu hiện là các vùng giảm âm khu trú hoặc lan toả với sự liên quan đến mào tinh hoàn (Epididymal).
  92. 92. Nữ 26 tuổi viêm vòi- buồngtrứng mạn tính do lao ( chronic tubercular salpingo-oophoritis). A. Siêu âm thấy khối giảm âm phần phụ 2 bên. B. CT sau tiêm thấy khối vòi- buồngtrứng 2 bên với vôi hoá ngoại vi (bilateral tubo-ovarian masses with calcification ).
  93. 93. Nữ 38 tuổi ứ dịch vòi trứng mạn tính do lao (38-year-oldwoman with chronictubercular hydrosalpinges): hình ảnh T2W và T1 FS sau tiêm thấy: ứ dịch vòi trứng 2 bên trong có vách ngăn, vỏ dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm. Tử cung bị đè ép ở vị trí đường giữa ( đầu mũi tên).
  94. 94. Lao cơ quan sinh dục nam ( Male Genital Organs): Lao sinh dục thường liên quan đến tuyến tiền liệt hoặc túi tinh (the prostate gland or seminal vesicles) có thể dẫn đến hoại tử, vôi hoá, bã đậu hoá và tạo hang (lead to necrosis, calcification, caseation, and cavitation ). Viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn do lao (Tuberculous epididymo- orchitis ) trên siêu âm biểu hiện là các vùng giảm âm khu trú hoặc lan toả với sự liên quan đến mào tinh hoàn (Epididymal). Ca lâm sang: BN NAM 31 TUỔI VIÊM TINH HOÀN DO LAO (tubercular orchitis): hình ảnh siêu âm lát cắt dọc thấy tinh hoàn tăng kích thước, giảm âm không đồng nhất, có vài ổ dịch nhỏ trong nhu mô cực dưới tinh hoàn (đầu mũi tên).
  95. 95. Bệnh crohn Viêm loét đại tràng Chẩn đoán lao hồi manh tràng với:
  96. 96.  Hình ảnh CT Enterography thấy hẹp nhiều đoạn ruột non khác nhau- hẹp đoạn ngắn (multiple short segment strictures- mũi tên) tại đoạn cuối hồi tràng và vài quai ruột non giữa, kèm theo giãn nhẹ các quai ruột trước chỗ hẹp.  Đây là những hình ảnh không đặc hiệu, có thể gặp trong cả 2 bên lao ruột non và bệnh crohn (both intestinal tuberculosis and Crohn’s disease).
  97. 97. Phân biệt lao hồi manh tràng với bệnh Crohn TB ( Tuberculosis) Crohn Liên quan đến đoạn cuối hồi tràng (Involvement of terminal ileum ) Đoạn ngắn (shorter ) Đoạn dài (longer) Hình ảnh đặc trưng (Features) Hẹp, dày thành, thâm nhiễm cứng đoạn cuối hồi tràng co kéo manh tràng lên cao (Narrowed, thickened, rigid terminal ileum with pulled up ceacum ) Không đối xứng và có hình lát đá (Asymmetry and cobblestoning) Ổ loét theo chiều dọc (Longitudinal Ulceration) Vắng mặt (absent ) Xuất hiện (present)
  98. 98. MÔ HÌNH MÔ TẢ CÁC TỔN THƯƠNG TRONG BỆNH CROHN ĐẠI TRÀNG: TỔN THƯƠNG THÀNH RUỘT VÀ MẠC TREO RUỘT KHÔNG ĐỐI XỨNG, TỪNG ĐOẠN (NHẢY CÓC), CÁC Ổ LOÉT ÁP TƠ, LOÉT SÂU, NIÊM MẠC LÁT ĐÁ, HẸP, RÒ, CHỦ YẾU Ở HỒI MANH TRÀNG Đặc điểm dày thành ruột trong bệnh Crohn: Dày từng đoạn, không đối xứng.
  99. 99. Chẩn đoán phân biệt bệnh crohn và viêm loét đại tràng Crohn’s Disease  70-80% các trường hợp liên quan đén ruột non  Tổn thương nhảy cóc (Skip lesions)  Dấu hiệu quầng mỡ (Fat halo sign) thấy trong 9% các trường hợp  Loét áp tơ (Apthous ulcers).  Dày thành ruột mức độ trung bình(Bowel wall more thicker)  Bề mặt thanh mạc không đều (Irregular serosal surface)  Rò hoặc áp xe quanh hậu môn là thường gặp (Perianal fistula/sinus/abscess more common)  Bọc mỡ và áp xe (Creeping fat and abscess) là rất thường gặp trong giai đoạn viêm loét đại tràng mạn tính (chronic ULCERATIVE COLITIS).  95% cases rectal involvement  Continuous spread from rectum upwards Fat halo sign is commonly seen Collar button ulcers are seen. Smooth serosal surface Perianal disease rare Mesenteric creeping fat and abscess are uncommon. Carcinoma is more common in long standing cases. Ulcerative Colitis  95% các trường hợp liên quan đến trực tràng.  Tổn thương liên tục từ trực tràn lan lên phía trên (Continuous spread from rectum upwards)  Dấu hiệu quầng mỡ là thường gặp (Fat halo sign is commonly seen)  Loét dạng cúc áo (Collar button ulcers are seen).  Bề mặt thanh mạc nhẵn (Smooth serosal surface)  Hiếm gặp tổn thương quanh ống hậu môn (Perianal disease rare)  Bọc mỡ mạc treo và áp xe là không phổ biến (Mesenteric creeping fat and abscess are uncommon).  Ung thư biểu mô thường gặp trong viêm loét đại tràng lâu năm (Carcinoma is more common in long standing cases).
  100. 100. Bệnh Crohn (Viêm đại tràng hạt- Colite granulomateuse):Tổn thương nhảy cóc, từng đoạn. 3 vị trí phổ biến nhất của bệnh Crohn: - Hồi tràng+ Đại tràng - Đoạn cuối hồi tràng - Đại tràng. Hiếm gặp tổn thương crohn tại trực tràng. Tuy nhiên bệnh có thể gặp ở bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn. Viêm loét đại tràng: Gặp từ trực tràng lan lên trên, liên tục.
  101. 101. Dày thành đoạn cuối hồi tràng, thành hồi tràng ngấm thuốc mạnh dạng phân lớp với lớp niêm mạc ngấm thuốc mạnh nhất. Ngoài ra, có đoạn hồi tràng khác cũng có thành dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm trong hình A. Mạch máu mạc treo ngấm thuốc mạnh sau tiêm. Các đặc điểm ngấm thuốc dạng lớp, ngấm thuốc mạnh bất thường lớp niêm mạc và tăng ngấm thuốc mạc treo ruôt lân cận hướng tới bệnh crohn giai đoạn hoạt động (stratification, abnormal mucosal enhancement, and increased mesenteric vascularity suggest active disease).
  102. 102. Hẹp lòng ruột do viêm gây tắc ruột ở BN mắc bệnh Crohn giai đoạn hoạt động (Inflammatory bowel stricture in a patient with active Crohn disease). A. Dày thành đoạn cuối hồi tràng trên đoạn dài gây hẹp lòng ruột, thành ruột ngấm thuốc dạng lớp với lớp niêm mạc ngấm thuốc mạnh nhất. Hình B cho thấy hẹp lòng đoạn cuối hồi tràng ( mũi tên) kèm có giãn quai ruột non lân cận(*), dấu hiệu này phù hợp với tắc ruột.
  103. 103. Crohn Disease: BN nam 35 tuổi, Dày thành ruột không đối xứng với dày ưu thế phía mạc treo ruột, dày bờ mạc treo, tổn thương nhiều đoạn, ưu thế tại đoạn cuối hồi tràng, Dấu hiệu chiếc lược: Comb sign (+), hạch mạc treo, Đường rò, giãn đường mật
  104. 104. BN 39 tuổi mắc bệnh Crohn. Chụp CT Enterography ruột non: Dày thành đoạn cuối hồi tràng với ngấm thuốc mạnh lớp niêm mạc (mũi tên: transmural thickening of the terminal ileum and intense mucosal enhancement). Lưu ý: Sự phù nề trong thành ruột cũng như giảm tỷ trọng lớp giữa và ngấm thuốc lớp niêm mạc (intramural edema as hypodense layer located between the muscular and the enhanced mucosa)
  105. 105. Viêm loét đại tràng (Ulcerative Colitis): Được đặc trưng bởi tổn thương thành ruột có liên tục từ trực tràng đến đại tràng, không có bằng chứng của các tổn thương cách đoạn (Ulcerative colitis is characterized by a continuous pattern of bowel wall involvement, starting from the rectum, without evidence of skip lesions). Viêm loét đại tràng chủ yếu liên quan đến ruột già nhưng có thể kéo dài tới đoạn cuối hồi tràng, lúc này được gọi là viêm hồi tràng ngược dòng (“backwash ileitis” )
  106. 106. Các yếu tố căn nguyên khác nhau gây dày thành hồi-manhtràng (Various etiological factors of ileocecal thickening )
  107. 107. Các đặc điểm hình ảnh phân biệt nguyên nhân lành tính và ác tính của dày thành hồi manh tràng (Radiological features used to discriminate benign and malig-nant causes of ileocecal thickening )
  108. 108. Tóm lại  Việc chẩn đoán xác định lao ổ bụng vẫn còn nhiều thách thức và chỉ được đặt ra khi có các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý. Các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học trong lao ổ bụng thường không đặc hiệu và có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau. Tuy nhiên, việc chẩn đoán xác định bệnh là rất quan trọng, vì lao ổ bụng nếu không được điều trị sẽ có tỷ lệ tử vong cao.  Một số đặc điểm hình ảnh gợi ý lao ổ bụng bao gồm: dày thành đoạn cuối hồi tràng, manh tràng và van hồi manh tràng, dày phúc mạc, thâm nhiễm xóa mờ mạch máu mạc treo ruột kèm theo các hạch bạch huyết lớn hoại tử , dịch ổ bụng tự do hoặc khu trú với nhiều vách ngăn và các mảnh vụn hoại tử (imaging findings, features that suggest abdominal tuberculosis include thickening of the terminal ileum, cecum and ileocecal valve, smooth peritoneal thickening, misty mesentery with necrotic enlarged lymph nodes and free or loculated ascites with debris and septa). Các bất thường gợi ý tổn thương lao phổi trên xquang ngực làm tăng nghi ngờ mắc bệnh lao của bệnh nhân, vì đa số các loa ngoài phổi thường thứ phát sau lao phổi.  Chẩn đoán xác định lao ổ bụng vẫn cần các bằng chứng xác định của vi sinh hoặc mô bệnh học sau mổ.
  109. 109. Tài liệu tham khảo  Role of CT and MRI in Abdominal Tuberculosis (https://link.springer.com/article/10.1007/s40134-014-0066-8)  http://www.reocities.com/HotSprings/8093/abdtb.html ( Hình ảnh lao trong ổ bụng)  Gastrointestinal tuberculosis  Diagnosis of abdominal tuberculosis: lessons learned over 30 years: pectoral assay (https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-019-0252-3)  https://www.hindawi.com/journals/crionm/2019/5357049/ (ca lâm sàng: Peritoneal Tuberculosis: A Forsaken Yet Misleading Diagnosis)  Abdominal Tuberculosis - Imaging Findings ( EPOS: C-0549. ECR 2013)  TB or not TB: A comprehensive review of imaging manifestations of abdominal tuberculosis and its mimics (Heta Ladumor, Salma Al-Mohannadi)  Imaging of Tuberculosis of the Abdominal Viscera: Beyond the Intestines: HÌNH ẢNH LAO TẠNG ĐẶC TRONG Ổ BỤNG- NGOÀI RUỘT (Journal of Clinical Imaging Science-Sree Harsha Tirumani, Vijayanadh Ojili)  Hepatic tuberculosis: a multimodality imaging review- Insights into Imaging volume 6, pages647–658 (2015): https://insightsimaging.springeropen.com/articles/10.1007/s13244-015-0440-y  Typical imaging finding of hepatic infections: a pictorial essay (https://link.springer.com/article/10.1007/s00261-020-02642- z)  Hepatobiliary Tuberculosis: Imaging Findings (https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.15.15926)  Abdominal tuberculosis: Spectrum of imaging findings on MDCT (ECR 2010 / C-1637)  Các tài liệu khác…

×