Cateterizacion Venosa Central

Cateterización venosa central
(técnicas y complicaciones) y Presión
venosa central
Dr. Sergio Abraham Mejía Valero
R2CG
IMSS UMAE CMN MAC Puebla

Datos generales
• Por primera vez descrita
en 1953
• Mayor longevidad sin
infección
• Evita flebitis
• Lúmenes más largos
• Múltiples lúmenes

E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access
via subclavian approach to subclavian vein.
2011. Medscape

Cateterización venosa central
• Piedra angular de resucitación y cuidados
críticos
– Monitoreo hemodinámico avanzado
– Marcapasos transvenosos
– Infusión rápida de fluidos
– Nutrición parenteral
– Medicamentos selectos

Roberts: Clinical Procedures in Emergency
Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous
Catheterization and Central Venous
Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Principales accesos
• Subclavio
• Femoral
• Yugular Interno


Otros accesos
• Yugular externa
– Difícil y consume tiempo
• Basílica y Cefálica
– Diversas bifurcaciones
– Ángulos cerrados
– Válvulas


INDICACIONES CATETER VENOSO
CENTRAL

PVC Y MONITOREO OXIMETRIA
• Resucitación en sepsis
– Medición de saturación O2
• Infusión de líquidos rápida


Acceso venoso de emergencia
• Localizaciones anatómicas predecibles
– Subclavio
– Femoral
• Durante paros cardiacos
– RCP


Acceso venoso de rutina
• Abuso de drogas ilÍcitas
• Quemaduras mayores
• Obesidad
• Hospitalización prolongada


Toma de muestras sanguíneas seriadas
• No se deben colocar para éste propósito
• PERO
• Pueden ser utilizados si YA están colocados
• EXTRAER 0.3ml mínimo antes para evitar
dilución
– Cerrar linea 2 a 3 minutos antes


NPT y soluciones concentradas
• NPT
• Cloruro de potasio
– >40 mmol / L
• Solución salina hiperosmolar
• Cloruro de calcio
• Infusiones dextrosa 10%


NPT y Soluciones concentradas
• Quimioterapia
• Fenitoina
– por riesgo de síndrome guante morado
• Sustancias vasoactivas
– Dopa y Norepix necrosis en caso de
extravasación


Otras indicaciones
• Colocación de catéter arterial pulmonar
• Marcapasos transvenoso
• Cateterización cardiaca
• Angiografía pulmonar
• Hemodiálisis


Subclavio
• El más frecuente
• En trauma el mas usado por presencia de
collarín
• Supraclavicular en caso de RCP para no
interferir con maniobras
– Usado en pacientes sentados con ortopnea
• SV izquierdo  ruta directa a cava superior
para colocación marcapasos.
2011. Medscape

Yugular interna
• Riesgo de complicación 5 a 10%
• Complicaciones
– Mayores
• Laceración de vasos en cuello
• Punción de arteria carotida con tromboembolismo
• Embolismo
• Laceración pleural + pneumotórax
• Hemotórax
• Trombosis
• Infección.
Bradford L. Waters, et. Al. Central
Venousaccessvia posterior
approachtointernal yugular vein. 2011.

Yugular interna
• Complicaciones
– Menores
• Punción de arteria carótida con hematoma
• Lesión de plexo braquial y nervios periféricos
• La más preferida
• Punciones arteriales de fácil acceso para
compresión.


Yugular interna
• Menor incidencia pneumotórax
• Hematoma fácil de diagnosticar por
proximidad con la piel
• YI derecha paso directo a cava superior y
aurícula derecha
– Marcapasos
• Alta incidencia de punción arteria carótida


Femoral
• Acceso venoso
• Puerto de entrada
• Marcapasos transvenosos
• Monitorización de presión.
• Otras
– Hemoperfusión con carbón  sobredosis
– Accesos de diálisis
• Contraindicado en paciente ambulatorio

Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous
Access. 2012. Medscape

Contraindicaciones generales
• Anatomía local distorsionada
• Extremos de peso
• Vasculitis
• Cateterización venosa previa crónica
• Inyección de agentes esclerosantes
• Sospecha de lesión vascular proximal
• Terapia de radiación
• Coagulopatías
• Terapia anticoagulante o trombolítica
• Pacientes combativos
• POCA experiencia o sin supervisión.

Contraindicaciones SV
• Deformidad de pared torácica
• Pneumotórax de lado contralateral
• EPOC


Contraindicaciones Vena yugular
• Abuso de drogas vía sistema yugular
• Trauma cervical
• Aterosclerosis de arteria carótida por riesgo de
punción y liberación de placa


Vena femoral
• Deambulación
• Sospecha de hemorragia intra abdominal
• Lesión de pelvis, ingle o vasos iliacos


Contraindicación absoluta
• Colocación de catéter impregnado con
antibiótico si el paciente tiene antecedente de
alergia


Datos clave
• SV tiene diámetro de 10 a 20 mm y no tiene
válvulas
• Después de cruzar la primera costilla la vena
se encuentra JUSTO posterior al tercio medio
de la clavícula
• Si la guía no pasa fácil  reacomodar aguja
• Sangre pulsátil y roja  arterial
• Burbujas = Pneumotórax
2011. Medscape

Puntos clave
• Plasma y plaquetas si es necesario
• En caso de riesgo de sangrado, elegir lugar
comprimible
– Yugular interna o vena femoral
• Px PO pneumonectomia o enfermedad
pulmonar unilateral  elegir este lado
• Si la guía no avanza  retirar levemente , girar
y volver a avanzar

Complicaciones

2011. Medscape

Complicaciones SV
• Infecciones locales o sistémicas
• Punción arterial
– NO ES POSIBLE LA COMPRESIÓN
– Se debe evitar en anticoagulados
• Hematoma solo requiere monitoreo
• Hemotórax
• Pneumotórax
• Trombosis relacionada al catéter
• Embolismo aire
• Disrritmias

2011. Medscape

Complicaciones SV
• Punción de pared auricular
• Guía perdida
• Anafilaxia
• Catéter muy adentro

2011. Medscape

Complicaciones Yugular
• Lesión pulmonar
– Pneumotórax
• Hematoma por punción de carótida.
• Perdida de guía
• Laceración de vaso

Medscape

Complicaciones Femorales
• Punción arterial
• Formación pseudoaneurisma
• Formación hematoma
• Penetración intestinal (hernias inguinales)
• Punción vesical
• Absceso psoas
• Artritis séptica ( contaminación capsula ósea)
• Infección
• Trombosis 21.5% VS 1.9% SV

Access. 2012. Medscape.

Errores en la colocación


Infección de catéter central
• Riesgo 2 - 8%
• Staphylococcusaureus

Técnicas de colocación
• Paciente en posición supina
• Rosier?
• Asepsia y antisepsia lugar

2011. Medscape

Subclavio
• Tercio medio y tercio medial de clavícula
• 1 cm por debajo
• Bisel caudal
• Succión continua
• Dirección supraesternal
• Cambio después de tres intentos
• Aspiración de sangre venosa  técnica de
Seldinger
• http://www.youtube.com/watch?v=D8OppkEb9Q
A
2011. Medscape

Yugular interno posterior
• Seldinger
– Posición Trendelemburg para evitar embolismo y
dilatar venas 10 a 15 grados
– La más usada lado derecho
– Identificar músculo esternocleidomastoideo
– Identificar vena yugular externa , palpar arteria
carótida para garantizar posición
– Introducción de aguja un tercio de la distancia entre
mastoides y clavicula por detrás de M. ECM
– Apuntando a manubrio esternal
– -- resto técnica de Seldinger.
Medscape

Medscape

Femoral
• Seldinger
– Paciente posición supina
– Regioninguinal expuesta
– Asepsia y antisepsia
– Identificar ligamento inguinal y pulsos femorales
– Identificar punto 1 cm por debajo de ligamento
inguinal y 0.5 – 1 cm medial a pulso femoral


Femoral
– Infiltrar
– Identificar vena
– Aguja entra la piel a 45º
endirección cefálica
– Succión negativa continua
– Sangre venosa en jeringa
– Resto técnica de Seldinger
– http://www.youtube.com/
watch?v=GHfGdpVJuMA


Revisión
• RX de tórax
• Monitoreo cardiaco
• US
• “Back flow”

2011. Medscape

Pneumotórax

2011. Medscape

Presión venosa central
• Primera vez descrita por Forssman 1931
• Uso generalizado hasta 1960
• Qué es?
– Presión ejercida por la sangre contra la pared de la
vena cava intratorácica
– Refleja la presión en la que la sangre regresa a la
aurícula derecha
• Interacción entre volumen intravascular, función
auricular y ventricular, tono venomotor y presión
intratorácica

• Razones
– Presión en auricula
derecha = PVC
• Medición con
manómetro
• Medición con paciente
en posición supina 90º
• Nivel 4º esp. Intercostal
• 5cm por debajo
esternón

Izakovic M. Central Venous Pressure.
University of Iowa. Mercy Hospital. 2008.

Indicaciones para medir PVC
• Falla circulatoria aguda
• Transfusión anticipada masiva para terapia de
reemplazo de fluidos
• Reemplazo de fluidos preventivo en pacientes
con status cardiovascular comprometido
• Tamponade cardiaco sospechado
• Resucitación con fluidos durante sepsis severa.


• Normal 5-10 cm H2O (2-6 MM Hg)
• Describe la presion de la vena cava torácica
• Precarga
• Cambio en PVC es determinado por cambio e
nvolumen
• Aumenta en caso de aumento de volumen o
disminución de la complianza venosa

Izakovic M. Central Venous Pressure.
University of Iowa. Mercy Hospital. 2008.

Cambios en PVC
• Embarazo eleva de 5 a 8 cm H2O
• Menor a 6 cmH2O presión auricula derecha
baja refleja disminución del retorno venoso
– Restitución de fluidos?
• Menor a 6 cuando tono vasomotor esta
disminuido
– Sepsis, lesion medular u otras interrupciones
simpatéticas.

Cambios PVC
• Mayor a 12 cm H2O falla cardiaca?
– Hipertrofia ventricular
– Sobrehidratación
– Sobretransfusión
• Falla de bomba
– Tamponade cardiaco
– Pericarditis restrictiva
– Estenosis pulmonar
– Embolia pulmonar
• VMA 12 – 15 cm H2O

Fuentes
• Bradford L. Waters, et. Al. Central Venousaccessvia posterior
approachtointernal yugular vein. 2011. Medscape
• E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach
to subclavian vein. 2011. Medscape
• Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape.
• Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22
Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure
Monitoring. Saunders. 2009.
• Izakovic M. Central Venous Pressure. University of Iowa. Mercy
Hospital. 2008.
• Townsend., Sabiston. Tratado de Cirugía. Ed. Elsevier. 18a Edición.
Barcelona, España 2009. 96-98 Capitulo 5 Shock ,
Electrolitosylíquidos.

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