Cosa devo sapere di
neurotrauma?
Dott. Marco Sassi.
Neurochirurgo.
www.marcosassi.com

Un capitolo immenso
Naturalmente non è necessario approfondire in questa sede tutti gli aspetti del
neurotrauma.
Ma per non trasformare questa lezione in una serie di concetti da mandare a
memoria…
...occorre che vi spieghi LA NEUROLOGIA!
... e no, non ci saranno altre immagini di donne seminude

A cosa servono?
Cervello: mantenimento della
veglia e della coscienza
midollo spinale: trasportare il
controllo del cervello agli arti
radici nervose in periferia:
mettere in movimento, e inviare
le sensazioni

Il cervello: veglia e coscienza
Quando, durante un esame neurologico,
diciamo che il Paziente è “vigile e
cosciente”...
Vigile: ad occhi aperti. Non
necessariamente cosciente!
Cosciente: in grado di elaborare gli
stimoli esterni con le informazioni già
immagazzinate, e fornire una risposta
coerente

La veglia
Un danno, anche solo un
lieve insulto meccanico, a
queste strutture,
determina una immediata
interruzione della veglia e
di conseguenza una
interruzione di tutte le
funzioni del cervello.
Viene “staccata la spina”

La coscienza
Esistono diversi gradi di
danneggiamento della
coscienza del Paziente:
disorientamento spazio-tempo
liberazione frontale
coma

Il Cervello: l’”io” della Persona
Di qui in poi, esamineremo le funzioni delle altre strutture. Tuttavia, è bene
ricordare che è il cervello a costituire il punto finale di arrivo di tutte le altre
funzioni. Il Cervello è l’unico a dialogare con il midollo, e con i nervi periferici.
Quindi anche quando sospettiamo un danno sulle altre strutture, dovremo
comunque sospettare che vi sia un qualche coinvolgimento a livello cerebrale.

Esame obiettivo
per il Cervello in
emergenza
Il Paziente è vigile?
Il Paziente è cosciente?
Il Paziente è collaborante?
Il Paziente è orientato?
Il Paziente sa di avere una
alterazione delle proprie
funzioni?

Il midollo: la struttura più delicata in assoluto
… sì: più del cervello.
Parecchio di più del cervello!

Cosa fa il midollo spinale?
Come se fosse un cervello in
miniatura, il midollo spinale prende
alcune decisioni autonomamente,
esattamente come per i primi
esempi in natura di un
funzionamento “ad arcoriflesso”.

Il midollo spinale
Esiste una connessione tra le diverse strutture a livello del midollo, che viene
sottoposta ad un controllo da parte del cervello. Dobbiamo quindi distinguere un
danno:
1) del midollo come struttura
2) del midollo come connessione con il cervello
… naturalmente, spesso le due condizioni coesistono, per complicare
ulteriormente le cose!

i danni acuti: il midollo come struttura
Quali sono i sintomi che ci devono fare pensare che si sia danneggiato il midollo
di un Paziente?
1) perdita completa degli sfinteri con svuotamento
2) paralisi flaccida
3) perdita dei riflessi
4) perdita di sensibilità “a livello”

i danni “cronici”: il midollo come connessione
Se qualcosa danneggia il midollo “poco alla volta” (una frattura vertebrale non
riconosciuta, che nell’arco di qualche settimana deforma la vertebra e la manda a
sbattere contro il nastro midollare), i sintomi sono molto differenti e devono essere
riconosciuti prontamente:
1) gli sfinteri possono essere conservati, ma il Paziente non ne ha un controllo
completo (può svuotarsi inconsapevolmente, o presentarsi con un globo)
2) paralisi spastica
3) aumento dei riflessi, invece che scomparsa, e comparsa di riflessi patologici
4) la sensibilità potrebbe essere conservata, o potrebbero essere compromesse
solo alcune modalità di sensibilità

che differenza c’è tra paralisi “flaccida” e “spastica”?
nella paralisi flaccida il Paziente non ha tono muscolare, e l’arto paralizzato al
disotto del “livello” di anestesia è come quello di una “bambola di pezza”
Nella paralisi spastica, l’arto potrebbe essere in grado di obbedire al comando del
Paziente, ma sembrerà come contratto, sarà difficile da manovrare e flettere
dall’esterno, come se fosse “irrigidito”
Il Paziente nella paralisi spastica sente l’arto come “elettrico”, ingessato”,
“smanioso”, “bloccato”. Inoltre, come detto, potrebbe non esservi anestesia.

Esame obiettivo se sospetto un danno midollare
impugnare il piede e la caviglia del
Paziente e flettere ginocchio ed anca.
Pungere la pelle del Paziente
Provare i riflessi del Paziente

I “fili elettrici”: il danno radicolare
Le radici nervose sono da
considerarsi niente più che fili
elettrici. Se sono danneggiate,
l’impulso non arriva al muscolo
corrispondente e di conseguenza
il Paziente presenterà:
1) paralisi flaccida
2) alterazione della sensibilità
3) è possibile una perdita di
controllo degli sfinteri

… esattamente come nel danno midollare acuto?
Sì e no:
1) la paralisi flaccida nel danno radicolare è solo
di quel gruppo di nervi danneggiati, mentre nel
danno midollare niente si muove più al disotto
del livello
2) gli sfinteri sono danneggiati in corrispondenza
solo del danno di alcuni nervi, quindi non per
forza associati a paralisi degli arti
3) l’anestesia è localizzata lungo il decorso dei
nervi danneggiati

esame obiettivo nel danno radicolare
individuare l’arto che il Paziente
riferisce “addormentato” o
“anestetizzato” o “formicolante”,
e valutare l’entità della
eventuale paralisi dei gruppi
muscolari, in modo da ricostruire
una “mappa del danno”.

Abbiamo abbastanza elementi per capire?
La finalità di una diagnosi come Operatore di soccorso sanitario è:
1) evitare di aggravare il danno già presente
2) il triage

Costruiamo un nostro esame obiettivo
...che poi integreremo con
ciò che già sappiamo, e
con dei consigli pratici
fondamentali…
… la neurologia non
perdona.

Esame obiettivo per il triage
...

...La glasgow.
strumento di triage,
adatto ai non medici,
per veloce
determinazione dello
stato neurologico del
Paziente.

è uno strumento limitato
1) imprecisa
valutazione
topografica di
danno motorio
2) la pupilla
3) i segni di
processo
occupante spazio

anisocoria ed anisociclia
Una anisocoria rappresenta una urgenza ASSOLUTA in emergenze medico-
chirurgiche e necessita immediatamente di un triage ROSSO al suo reperimento,
se associata ad un QUALUNQUE grado di alterazione alla Glasgow.

Perché è così importante?

I sintomi di “processo occupante spazio”
Qualunque processo patologico si sviluppi
all’interno della teca cranica non infastidisce
minimamente il cervello! Il cervello però è
avviluppato nelle meningi che sono molto
innervate e che non tollerano di essere premute
contro l’osso. Si determina CEFALEA.
Qualunque gradiente di pressione sul cervello
stimola il tronco cerebrale in cui è presente il
centro del vomito: si determina VOMITO, anche
senza nausea (vomito “a getto”).

L’erniazione dell’encefalo

Per ricapitolare quindi...
La valutazione adeguata è la glasgow + la valutazione della pupilla + i sintomi di
“processo occupante spazio”.
La glasgow è divisa in tre item:
1) gli occhi: vengono valutati per quanto riguarda la vigilanza
2) la risposta verbale: semplici domande che permettono di valutare la
coscienza del Paziente
3) la risposta motoria: spontanea, e al dolore per valutare eventuali deficit di
moto e sensibilità, quindi radicolari, midollari, o cerebrali se associati ad
alterazioni degli altri due item

Piccolo addendum
Quel meccanismo che citavamo prima sulla irritazione delle meningi che
determina cefalea è presente anche nelle MENINGITI, nelle quali oltre alla cefalea
abbiamo un altro sintomo specifico di irritazione meningea: la RIGIDITA’
NUCALE.

Regole di buon senso
La colonna vertebrale è un
sistema preciso e allo stesso
tempo molto delicato: la
mobilizzazione, anche ai soli fini
diagnostici, rischia di determinare
un danno irreversibile. Posso far
muovere spontaneamente al
Paziente braccia e gambe, ma
MAI il collo o la schiena.

Regole di buon senso
Mancata collaborazione, scoppi
d’ira possono essere in realtà il
segno inconsapevole per il
Paziente, di un danno cerebrale in
via di sviluppo. Cercare in questi
casi i segni esteriori di un trauma, o
valutare in base alla dinamica, o
all’esame obiettivo visto assieme.

Regole di buon senso
Un Paziente cosciente, ma che
descriva una cefalea “a pugnalata”,
iperacuta ed esplosiva, associata a
vomito ENTRO DUE ORE dall’esordio
della sintomatologia, DEVE essere
sospettato ed indagato per un danno
cerebrale in via di sviluppo.
Specialmente se vi è lo sviluppo di
alterazioni della coscienza o della
veglia (anche se lievi!!!)

Regole di buon senso
Ai sintomi tipici di cefalea e vomito, e
diminuzione del livello di coscienza
come detto può associarsi la rigidità
nucale, che deve eventualmente farmi
pensare ad una meningite.
Esiste un’altra manifestazione
patologica, che essenzialmente è
indice di rapidità di progressione, che
è la CRISI EPILETTICA.

Regole di buon senso
Il Paziente perfettamente
cosciente, che lamenta una
sensazione alterata a livello degli
arti inferiori o di tutti e quattro gli
arti, ha verosimilmente un danno
midollare. Come tale deve
essere mobilizzato.

Regole di buon senso
Anche una anestesia improvvisa,
con paralisi, tipicamente di un arto
superiore, può essere spia di una
lesione da strappamento,
stiramento, trazione sul plesso
brachiale (quindi un danno
radicolare). Sebbene meno gravi
delle altre quanto a mobilizzazione e
cura immediata, anche questi
Pazienti necessitano di
ospedalizzazione.

Take home messages
1) La glasgow? Sì, ma valutando nausea, vomito, pupilla, rigidità nucale

Take home messages
1) La glasgow? Sì, ma valutando nausea, vomito, pupilla, rigidità nucale
2) non mobilizzare la colonna vertebrale del Paziente in fase di valutazione

Take home messages
1) La glasgow? Sì, ma valutando nausea, vomito, pupilla, rigidità nucale
2) non mobilizzare la colonna vertebrale del Paziente in fase di valutazione
3) l’erniazione cerebrale o cerebellare è una CAUSA DI MORTE IMMEDIATA.
Quando la sospetto devo muovermi con estrema rapidità

Sintomi simili...
Se adesso volessimo parlare di altre
patologie cerebrali?
incidente cerebrovascolare
tumore cerebrale
idrocefalo dell’anziano
Non è forse logico che i sintomi saranno
quelli del “processo occupante spazio”?

Cos’è un ictus?
Stime scientifiche definiscono come il cervello non sia in grado di tenere una
riserva di ossigeno o di zuccheri. Tutto quello che riceve dal sangue, lui lo usa
immediatamente.
Ecco perché il cuore destina il 25% del flusso ematico ad un organo che pesa
poco più di un chilo e mezzo.
Dopo quattro secondi dall’interruzione del flusso ad una determinata zona del
cervello, quella zona smette di funzionare. Si “spegne”.

La pressione di perfusione cerebrale
Questo il motivo per cui il cervello è l’unico organo del corpo in grado di
controllare, indipendentemente dal cuore, l’afflusso di sangue.
In altri termini, se il cervello si “accorge” che una zona sta ricevendo poco sangue,
può autonomamente diminuire il flusso in una zona “meno importante” per
inviarne di più nella zona sofferente.
Tuttavia, anche questo meccanismo di compenso è talvolta insufficiente...

Che sia un idrocefalo, un ictus o un tumore...
… comunque occupa dello spazio che sarebbe normalmente destinato al cervello
sano. Quindi i sintomi saranno:
cefalea
nausea, vomito,
alterazione del livello di coscienza,
fino all’ernia cerebrale e alla morte.

Tuttavia, per l’ictus dobbiamo precisare...
Come avrete visto nelle immagini
precedenti, la dislocazione delle
strutture cerebrali nell’ictus non è
così grave come per i traumi, i
tumori, l’idrocefalo, gli ematomi.
Nell’ictus la sintomatologia più che
dai sintomi visti fin’ora può essere
dominata dal deficit neurologico: di
movimento o di sensibilità, in
relazione all’area colpita.

Gli ictus rispetto a tutto il resto...
Un tumore, una emorragia cerebrale, un ematoma, o l’idrocefalo dislocano il
cervello e causano segni di processo occupante spazio.
Anche l’ictus può darli, ma è probabilmente più probabile che vi siano segni
neurologici relativi all’area colpita: paralisi o insensibilità di un arto o del volto
Differentemente alle altre patologie tuttavia, se ben trattato, un ictus potrebbe
regredire completamente, o anche risolversi spontaneamente.
Se questa guarigione spontanea avviene entro due ore, parliamo di TIA.

Take home messages
1) La glasgow? Sì, ma valutando nausea, vomito, pupilla, rigidità nucale

Take home messages
1) La glasgow? Sì, ma valutando nausea, vomito, pupilla, rigidità nucale
2) non mobilizzare la colonna vertebrale del Paziente in fase di valutazione

Take home messages
1) La glasgow? Sì, ma valutando nausea, vomito, pupilla, rigidità nucale
2) non mobilizzare la colonna vertebrale del Paziente in fase di valutazione
3) l’erniazione cerebrale o cerebellare è una CAUSA DI MORTE IMMEDIATA.
Quando la sospetto devo muovermi con estrema rapidità

Take home messages
1) La glasgow? Sì, ma valutando nausea, vomito, pupilla, rigidità nucale
2) non mobilizzare la colonna vertebrale del Paziente in fase di valutazione
3) l’erniazione cerebrale o cerebellare è una CAUSA DI MORTE IMMEDIATA.
Quando la sospetto devo muovermi con estrema rapidità
4) altri segni di danno cerebrale da ricercare sono la crisi epilettica, che deve
farmi pensare a qualcosa che irriti il cervello e stia crescendo

Take home messages
1) La glasgow? Sì, ma valutando nausea, vomito, pupilla, rigidità nucale
2) non mobilizzare la colonna vertebrale del Paziente in fase di valutazione
3) l’erniazione cerebrale o cerebellare è una CAUSA DI MORTE IMMEDIATA.
Quando la sospetto devo muovermi con estrema rapidità
4) altri segni di danno cerebrale da ricercare sono la crisi epilettica, che deve
farmi pensare a qualcosa che irriti il cervello e stia crescendo
5) la comparsa di un deficit neurologico con paralisi o alterazione di sensibilità,
anche come unico sintomo, deve farmi pensare all’ictus

Buona fortuna!
A voi, e ai vostri Pazienti.
E complimenti!