Clase para el Curso de Formación de Especialista en Cirugía de la Universidad de Chile. Conceptos Básicos

1. Manejo de Quemados
Graves
Clase para Cirujanos
Junio 2009
Dr. Jorge Villegas
Hospital de Urgencia Asistencia Pública
Instituto Traumatológico
Hospital Luis Calvo Mackenna

2. http://www.ciplast.cl/
http://www.cirugiaplasticayquemados.cl/
http://docvillegas.blogspot.com/
http://www.slideshare.net/docvillegas

3. ¿Hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves?
Ver Guía Clínica MINSAL
No hay
Bajo N
Gran Diversidad
Gran Número de variables
Imposibilidad Etica de Grupo Control
Predomina opinión de Expertos

4. ¿Que es lo que un Cirujano General Necesita saber
… en el contexto actual?
HITOS
1 de Enero de 2005
Intervención en el Servicio de Quemados HUAP
1 de Julio de 2007
Quemado Grave ingresa al AUGE

5. Intervención en el Servicio de Quemados HUAP
Cambios en el Protocolo Quirúrgico
Estrategia terapéutica
 El tratamiento de la quemadura en un quemado grave es
quirúrgico
 Escarectomía precoz en quemadura de espesor total
 Protección del queratinocito en quemadura de espesor parcial
 Protocolización: Normar tiempos, técnicas, equipos.
 Incorporación de nuevos recursos.
Homoinjerto irradiado crio preservado.
Heteroinjerto irradiado crio preservado
Enfisema subcutáneo para toma de injerto
Evaluación Prospectiva de resultados
 Indicadores
 Registro electrónico
Congreso Mundial de Quemaduras. Montreal 2008

6. Incorporación al AUGE
Tratamiento garantizado por Ley.
Acceso a Centro Especializado antes de las 72 horas
Guía Clínica Nacional.
Registro
Evaluación de Resultados
Estándares de calidad
Selección de procedimientos costo efectivos.

7. RESULTADOS
Mortalidad por Grupo de Gravedad.
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes
Porcentaje comparado
comparados
100
100
8080
6060 2000-2004
% % 2000-2004
2005
4040 2005
2006-2007
2020
0 0
Letal
Letal Crítico
Crítico Grave
Grave
Congreso Chileno de Salud Pública. 2007

8. Indicador de Resultado
% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)
100
75 %
35
1980 2005

9. ¿Que es lo que un Cirujano General
Necesita saber?
Manejar un paciente quemado, previamente sano.
Con un compromisos no mayor de 20 % de SCQ
Sin compromiso de cara y manos
Curvas de Aprendizaje
•Teoría
• Indicación
• Ejecución

10. ¿ Que es lo que un Cirujano General Necesita saber?
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Semiología
 Diagnóstico
 Tratamiento Inmediato
 Reanimación
 Escarotomía - Fasciotomía
 Tratamiento Inicial

11. Epidemiología

12. Perfiles
Quemado Niño
Quemado adulto Servicio HUAP
Quemado Accidentado del Trabajo
2005.
Promedio Edad 43 años
% SCQ 37%
73 % Mecanismo Fuego
38 % Injuria Inhalatoria
40 % Alcohol excesivo
54 % Tabaquismo
19 % Enfermedad Psiquiátrica previa
23 % Lesión Autoinferida

13. Perfiles de los Quemados Graves en Chile
Niños. Líquidos calientes
Accidentados del Trabajo
Areas Productivas
Jóvenes
Sanos
Bien Nutridos
Red Social de Apoyo

14.  Adultos.
 Accidente en el Hogar. Fuego
 Pobres
 Compromiso de Conciencia
 Senilidad
 Patología Psiquiátrica
 Tratamiento Psicofármacos
 Alcoholismo
 Drogadicción
 Epilepsia
 Red social débil o ausente
 Bonzo
 Agresión

15. Quemados Graves Adultos en Chile
Hospitalizados en UPC
160
140
120
100
80 HUAP
60 OTROS
40
20
0
HUAP OTROS
Quemados Graves incorporados al AUGE 2008

16. Conceptos Básicos

17. Quemadura. Herida
Pequeña: Compromiso Local
Extensa: Compromiso Sistémico
Tratamiento Clínico Quirúrgico.
 Soporte Vital
 Cierre de la Herida

18. Conceptos Básicos
Traumatismo de
Cubierta Cutánea
Hemostasia
Mediadores Inflamación
Cicatrización

19. Quemadura Grave
Mediadores SRIS
 Permeabilidad Capilar
 Alteración de la Coagulación
 Impacto en Órganos y Sistemas
 FOM

20. Manejo Moderno del Paciente Quemado
Conceptos Fisiopatológicos Básicos
x Respuesta Inflamatoria
x Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
x Cicatrización
x Infección
x Respuesta Inmunitaria
x Nutrición
x Métodos de Reparación

21. La piel. Un Organo Complejo.
Funciones
Protectora.
Sensitiva
Termorreguladora.
Estética.
Funcional.
Funcional

22. Grosor de la Piel.
Depende de:Localización
Sexo
Edad

23. Grosor de la Piel.
Adaptación Funcional. Herencia de
mamíferos cuadrúpedos
Cara Externa: Mayor Grosor
Adaptación al roce
Cara Interna: Menor Grosor
Adaptación al movimiento

25. Quemaduras. Fisiopatología.
Fisiopatología
Energía Cubierta
Calórica Cutánea
² Irritación
² Dolor
² Inflamación
Hiperemia
Alteración de la permeabilidad
Trombosis
² Necrosis

26. Semiología

27. Quemaduras.
Semiología
Dolor
Enrojecimiento
Edema
Flictenas
Palidez
Momificación

28. Quemaduras. Fisiopatología.
Estructuras Histológica
x Epidermis.
x Membrana Basal
x Terminaciones Libres
x Plexo Dérmico Superficial (Subpapilar)
x Elementos epiteliales de la dermis. La piel
x Glándulas sudoríparas.
x Folículos Pilosos
x Glándulas sebáceas.
x Plexo Dérmico Profundo.
x Hipodermis.

31. Quemaduras.
Correlación Clínico Fisiopatológica.
Fisiopatológica
Dolor.
Compromiso de Epidermis
Irritación de Terminaciones Libres
Quemadura Superficial
Reparación “ad integrum”

32. Quemaduras.
Correlación Clínico Fisiopatológica.
Enrojecimiento
 Compromiso de la Epidermis
 Compromiso del Plexo superficial
 Hiperemia
 Quemadura Superficial
 Reparación ”ad integrun”

34. Quemaduras.
Correlación Clínico Fisiopatológica.
Edema
 Compromiso Epidérmico
 Compromiso del plexo Superficial
 Alteración de la Permeabilidad
 Salida de plasma al intersticio
 Quemadura Superficial
 Reparación “ad integrun”

37. Quemaduras.
Correlación Clínico Fisiopatológica.
Flictenas
 Compromiso Epidérmico
 Compromiso del Plexo Superficial
 Alteración importante de la permeabilidad
 Salida de Plasma al Intersticio
 Separación de las capas epidérmicas
 Quemadura Dérmica Superficial
 Dispigmentación

39. Quemaduras.
Correlación Clínico Fisiopatológica.
Fisiopatológica
Palidez
 Compromiso Epidérmico.
 Trombosis parcial de plexo dérmico
 Destrucción parcial de Fanéreos.
 Quemadura Dérmica
 Evolución Epidermización desde fanéreos
Profundización
 Secuela Estética y/o Funcional

43. Quemaduras.
Correlación Clínico Fisiopatológica.
Momificación
 Compromiso Epidérmico
 Compromiso Dérmico
 Trombosis de los Plexos
 Isquemia
 Necrosis
 Quemadura de espesor Total. Profunda
 Reparación Quirúrgica
 Secuelas Estéticas y/o Funcionales.

45. QUEMADURAS
Magnitud del daño
x Cantidad de Energía
x Tiempo de Exposición
x Grosor de la piel

46. Profundidad
 Epidérmica
 Dérmica Superficial
 Dérmica Profunda
 Espesor total

47. Gravedad
Riesgo Vital
Compromiso de la calidad de vida
Diagnóstico

48. Quemadura
Riesgo Vital
Factores condicionantes
 Extensión
 Profundidad
 Edad
 Patología Previa
 Patología Concomitante

49. Quemadura
Factores condicionantes
Extensión
Profundidad
Mayor gravedad en
Edad los extremos de la
vida
Patología Previa
Patología Concomitante

50. Quemadura
Factores condicionantes
Extensión
Diabetes
Profundidad
Tabaquismo
Edad Alcoholismo
Patología Previa Desnutrición
Hipertensión
Patología Concomitante
……………..

51. Quemadura
Factores condicionantes
Extensión Comp.. Respiratorio
Profundidad Alta Tensión
Edad Politraumatismo
Patología Previa
Patología Concomitante

52. Quemado Grave
Indice de Gravedad. Garcés. Artigas
Mortalidad
Leves --
Moderados --
Graves 30% 17%
Críticos 75% 36%
Sobrevida excepcional 99%
“Letal”. 80%
Indicador de Pronóstico relativo y Grado de complejidad
Nivel de Atención
Cantidad Calidad y Complejidad de recursos

53. Quemadura
Compromiso de la calidad de vida
Factores condicionantes
o Localización
o Extensión
o Profundidad

54. Sobrevida. Hoy día no es suficiente
Importa la calidad de vida

55. Pronóstico

56. Quemaduras.
Pronóstico
Espesor Parcial. Epidérmicas
Superficiales
Primer Grado
Tipo A
Reparación Espontánea en siete días.
Sin secuelas. Secuelas Estéticas mínimas
Dispigmentación

58. Quemaduras.
Pronóstico
Espesor Parcial. Dérmicas Superficiales
Segundo Grado Superficial
Intermedias
Tipo ABA
Reparación Espontánea en quince días.
Secuelas Estéticas y/o Funcionales
Cicatrización Hipertrófica

60. Quemaduras.
Pronóstico
Espesor Parcial. Dérmicas Profundas
Segundo Grado Profundo
Intermedias
Tipo ABB
Reparación Quirúrgica
Secuelas Estéticas y/o Funcionales
Cicatrización Hipertrófica
Dispigmentación

63. Quemaduras.
Pronóstico
Espesor Total Profundas
Tercer Grado
Tipo B
Caída Espontánea de la escara desde los
21 días de evolución
Escarectomía Precoz. Cobertura Inmediata.
Secuelas Estéticas y/o Funcionales

65. Reanimación

66. .
Reanimación
Reposición Hidroelectrolítica
Requerimientos Básicos
Pérdidas. Proporcionales a la Lesión
Fórmulas. Valor Referencial de los setenta
Actual. Monitoreo Presión Arterial
Diuresis Horaria
Hematocrito
Albuminemia

67. Casos Especiales
Injuria Inhalatoria
Lesión por calor.
Lesión por partículas
Lesión por Químicos
Monóxido de Carbono
Derivados del Cloro
Derivados del ácido cianhídrico
Intubación traqueal precoz. Ventilación
Mecánica

68. Injuria Inhalatoria
Investigar
Escenario
Tipo de Agente
Tiempo de exposición
Estado de conciencia previo

69. Casos Especiales
Quemadura Eléctrica Alto Voltaje.
Alcalinización de la Orina. Alto Flujo Urinario.
Debridamiento de compartimentos musculares
comprometidos.

70. Complicaciones Quirúrgicas

71. Una Simplificación del Problema
La Quemadura Superficial siempre debiera curar ad integrum
La Quemadura Profunda deberá repararse quirúrgicamente
El Problema es la Quemadura de Espesor parcial
!Esta se puede Profundizar¡
Esta depende de lo que hagamos o dejemos de hacer

72. Quemaduras Dérmicas.
Intermedias.
Segundo Grado. EVOLUCION
Tipo AB
 Remanentes Epiteliales viables
 Perfusión
Importancia de sostener perfusión adecuada

73. Quemaduras.
Correlación Clínico Fisiopatológica.
Q Hipotensión
Q Isquemia
Falla de Perfusión
Q Hipoxia
Q Edema
Q Hemoconcentración
Q Compresión
Profundización
Q Enfriamiento
Agravamiento

74. Manejo Inicial
Rescate.
No hacer más daño.
No acentuar la hipotermia.
Proteger del Frío
No macerar
No seleccionar la flora.
Proteger de la contaminación

75. Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas
•Reanimar
•Establecer el Diagnostico
•Resolver las Urgencias Quirúrgicas
•Proteger de la contaminación
•Preparar el traslado

76. Tratamiento local inicial

78. Aseo Quirúrgico
Asear
Retirar tejido Necrótico
Proteger de la contaminación

80. Aseo Quirúrgico
¿Cómo lo hacemos?

81. Aseo Quirúrgico
• Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables
• Aseo por Arrastre
Clorhexidina 2% 50ml en 500 ml de Agua Destilada
• Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno
Excluir cejas
Incluir Cuero Cabelludo
• Secado
• Cambio de campos quirúrgicos
• Aseo por arrastre. Secado
• Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción
• Escarotomía. Fasciotomía. Desbridamiento compartimentos
musculares
• Tronco Expuesto
• Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda
gasa (No elástica). Tubular de yeso.
• Postura de Drenaje

84. ¿Cuáles son las Urgencias
Quirúrgicas en Quemaduras
Graves?
Condicionantes del Resultado Final

85. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras
Lesiones compresivas
Retracción de la piel quemada
Aumento de volumen por inflamación y edema
1. Quemaduras profundas, circulares, en manguito
2. Quemaduras eléctricas por alta tensión

86. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras
Lesiones compresivas
Indicación. Descomprimir
Objetivo.
• Evitar las isquemia distal
• Evitar el síndrome de compartimento.
Evitar la necrosis de la masa muscular,
Evitar mioglobinuria.
Evitar IRA

87. Quemadura Profunda Circular “en manguito”
Compromete perfusión distal
Dificulta el retorno venoso
Impide el flujo arterial
Síndrome compartimental
Genera Restricción Respiratoria
Escarotomía

90. Escarotomía
Descomprimir los segmentos comprometidos
Quemaduras Profundas
Abrir la piel
Celular
Fascia
Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico
Superficial
La compresión aumenta luego de la reposición
Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio
por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta
Inflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horas

91. Paso de corriente eléctrica de alta tensión
La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento
Hidrólisis
Calor (f de R)
Resistencias Diversas. ¡Hueso!
Síndrome de
Compartimento
Rabdomiolisis
Fasciotomía ampliada asegurando la
descompresión de las masas musculares

93. Descompresión en Quemadura de alta tensión
Lesión rápidamente evolutiva
Evitar Isquemia agregada
Evitar rabdomiolisis agregada
Evitar falla renal
Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis
Evaluar el músculo
Comprobar Descompresión de paquetes neuro
vasculares
Axila. Codo. Muñeca. Hueco poplíteo. Tobillo
Puede ser necesario abrir piel sana
Reevaluar en seis horas

94. Descompresión de Tronco
Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax.
Restricción Respiratoria.
Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.
Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

96. Manejo de la Quemadura de espesor parcial:
Protección con apósito primario poroso
transparente

97. Manejo del tronco con
Quemadura de espesor parcial.
Expuesto

100. Reparación de la cubierta cutánea en
Quemaduras
Reparación espontánea
Reparación Quirúrgica
Factor estratégico en el Pronóstico
Potencial reparativo espontáneo
Células epiteliales viables.
Eficacia de la perfusión.

101. Protección del queratinocito.
Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel.
Evitar Hipotensión
Hipoxia
Hemoconcentración
Vasoconstricción periférica
Edema
Local. Evitar daño agregado.
Maceración
Humedad
Trauma repetido

102. Protocolo Terapéutico
Giro Estratégico en el Tratamiento
Cambio en el Centro de Nuestra Atención
De la escara a un nuevo protagonista
El Queratinocito

103. Protocolo Terapéutico
Dos Ejes Conceptuales
1.- Preservación del Tejido Viable
Quemaduras de Espesor Parcial
2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor Total

104. Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA
Facilitar la Tarea del Queratinocito
Proteger de la contaminación
Retener la fracción orgánica del exudado
Retener proteínas de la reparación
Retener mediadores
Factores de Crecimiento liberados in situ
Evitar la Maceración

105. Amnios
Membranas semipermeables
Membranas Micro porosas

106. Uso de Membranas
Semipermeables
“Amnios sintético”

107. 15 días
Reduce Nº de Intervenciones
Evita Profundización

108. Cubierta
porosa

110. Queratinocito Agotado

111. Profundización
¿Un hecho fatal?
¿Iatrogenia?
Complicación Evitable

112. Espesor Parcial

113. 80 % AB
20 dias
La Profundización Aumenta el
riesgo de muerte

114. 75 %
11 días
75 %
19 días

115. 75 %
AB

120. Espesor Total

121. Espesor Total
Escarectomía precoz
cubierta inmediata

123. Reparación

124. ¿Cuando Escarectomía tangencial?
La cara

127. 4º día
3 meses

129. ¿Cuando la escarectomía tangencial
no da resultado?
Mala perfusión periférica
• Tabaquismo
• EPOC
• Hipertensión Arterial
• Enfermedad arterial obstructiva
• Diabetes
• Obesidad
• Cardiopatía

130. ¿Cuando Escarectomía tangencial?
Paciente Joven. Niño
Bien Nutrido
Mesomórfico
Sin co morbilidad
Sin falla de coagulación
Buena Perfusión Periférica
Extensión moderada

132. 1984. 90%

134. Cobertura temporal

135. 4 días 4 meses

136. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia?
En pacientes de alto riesgo.
Escarectomías mayores del 20% de SCQ
Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión

137. 48 Hs.

138. Escarectomía Inmediata
en plano útil
Homoinjerto de Banco

140. Escarectomía Precoz
Hasta Fascia
Debilidad en la
Perfusión del Celular
Paciente anciano
Paciente Diabético
Paciente Hipertenso
Paciente Obeso

146. Quemado por Alta Tensión
Caída de altura

149. Resección de necrosis
de la pared

150. Alternativa combinada. Agresiva - Conservadora
Cierre de la pared sin cierre de la brecha cutánea
Proteger. Observar

157. Preguntas y Comentarios por
favor

158. http://www.ciplast.cl/
http://www.cirugiaplasticayquemados.cl/
http://docvillegas.blogspot.com/
http://www.slideshare.net/docvillegas