1. Dokumen tersebut merupakan lembar verifikasi pelaksanaan penghapusan alat kesehatan bermerkuri dan amalgam gigi di puskesmas di Kabupaten Lombok Barat. 2. Terdapat beberapa variabel yang dinilai meliputi kebijakan, pembentukan tim, penilaian alat, standar operasional, perencanaan, implementasi, peningkatan kapasitas, komunikasi, penanganan tumpahan, penyimpanan limbah, dan pengangkutan limbah. 3

1. PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln. Gatot Subroto Gerung Telp. (0370). 681430 681684
Kode Pos 83363 Website: www.dikes.lombokbaratkab.go.id
E-mail : dikes@lombokbaratkab.go.id
Gerung,
Verifikasi Pelaksanaan Penghapusan Alkes Bermerkuri dan Dental Amalgam
Di Fasyankes
(PUSKESMAS)
Nama Fasyankes : JAKEM
Kepemilikan : Pemerintah
Penanggung Jawab :
Tanggal Verifikasi :
No Variabel Hasil Bobot Skor
diberikan utk
setiap
jawaban ada)
Total
Skor
Maks
Keterang
an
A Kebijakan/
Komitmen
2
a. Adanya
komitmen
pimpinan
a. Ada (2)
b. Tidak ada (0)
2 2 4 Scan
dokumen
c. Adanya SK a. Ada (3)
b. Tidak ada (0)
2 3 6 Scan
dokumen
d. Instruksi
pimpinan
Fasyankes
a. Ada (2)
b. Tidak ada (0)
2 2 4 Scan
dokumen
e. Komitmen tertulis
lainnya
a. Ada (1)
b. Tidak ada (0)
0 0 0 Scan
dokumen
atau foto
Total skor
maksimal
B Pembentukan Tim 2
a. Adanya Tim
dengan legal
a. Ada (2)
b. Tidak ada (0)
2 2 4 Scan
dokumen
b. Adanya Tim
tetapi tdk
dilegalkan
a. Ada (1)
b. Tidak ada (0)
0 0 0 Foto
Total skor
maksimal
C Penilaian/
Inventarisasi Alkes
2
a. Dilakukan
inventarisasi
Alkes
a. Ada (3)
b. Tidak ada (0)
2 2 4 Scan
dokumen
b. Data jumlah alkes
seluruhnya
a. Ada (2)
b. Tidak ada (0)
2 3 6 Scan
dokumen
c. Data alkes
bermerkuri dan
dental amalgam
a. Ada (2)
b. Tidak ada (0)
2 2 2 Scan
dokumen
d. Rencana
penempatan/
penyimpanan
sementara alkes
a. Ada (1-2)
b. Tidak ada (0)
Foto
14 Desember 2020 M
13 Safar 1442 H

2. No Variabel Hasil Bobot Skor
diberikan utk
setiap
jawaban ada)
Total
Skor
Maks
Keterang
an
bermerkuri dan
dental amalgam
e. Tempat khusus
untuk alkes
bermerkuri dan
dental amalgam
yang dihapus
dari Fasyankes
a. Ada (1-2)
b. Tidak ada (0)
2 2 4 Foto dan
video
f. Rencana tahapan
penggantian
alkes bermerkuri
dan dental
amalgam
a. Ada (1)
b. Tidak ada (0)
2 2 4 Scan
dokumen/
foto dan
video
g. Mekanisme
penghapusan
alkes bermerkuri
dan dental
amalgam(misaln
ya : berupa SOP
penghapusan
dan penggantian
alat)
a. Ada (2)
b. Tidak ada (0)
2 2 4 Scan
dokumen,
foto,
video
h. Berita acara
penghapusan
alkes bermerkuri
dan dental
amalgam
a. Ada (1)
b. Tidak ada (0)
2 1 2 Scan
dokumen
i. Tempat
penyimpanan
khusus untuk
alkes bermerkuri
dan dental
amalgam yang
tumpah
a. Ada (1-2)
b. Tidak ada (0)
2 2 4 Foto,
video
Total skor
maksimal
D Standar Prosedur
Operasional
2
a. SPO
penghapusan
alkes bermerkuri
dan dental
amalgam
a. Ada (2)
b. Tidak ada (0)
2 2 4 Scan
dokumen
b. Sosialisasi SPO a. Ada (1)
b. Tidak ada (0)
2 2 4 Foto
Total skor
maksimal
E Perencanaan 2
a. Perencanaan
penggantian
alkes bermerkuri
dan dental
amalgam
a. Ada (1-2)
b. Tidak ada (0)
2 2 4 Scan
dokumen/
foto
b. Ketersediaan
anggaran
c. Ada (1-2)
d. Tidak ada (0)
2 2 4 -
c. Target
penggantian
a. samasekali
belum
2 3 6 -

3. No Variabel Hasil Bobot Skor
diberikan utk
setiap
jawaban ada)
Total
Skor
Maks
Keterang
an
sampai dengan
2020
melakukan
(0)
b. kurang dari
50% (1)
c. 50%-85% (2)
a. 85% - 100%
(3)
Total skor
maksimal
F Implementasi
Penggantian
2
a. Terdapat wadah/
ruang khusus
sebagai tempat
penyimpanan
alkes bermerkuri
dan dental
amalgam
a. Ada
b. Tidak ada
2 2 4 Foto dan
video
b. Wadah/ ruang
khusus
memenuhi syarat
a. Ada
b. Tidak ada
2 2 4 Foto dan
video
c. TPS memenuhi
syarat
a. Ada
b. Tidak ada
2 2 4 Foto dan
video
d. Terpilah antara
TPS B3 dan TPS
limbah B3 alkes
bermerkuri dan
dental amalgam
(untuk yang
merkurinya
tumpah)
a. Ada
b. Tidak ada
2 2 4 Foto dan
video
Total skor
maksimal
G Penghapusan Alat 2
a. Telah dilakukan
penghapusan
alkes bermerkuri
dan dental
amalgam
a. Ya
b. Tidak
Foto dan
video
b. Berapa persen
jumlah alat yang
telah diganti
a. Dental
amalgam =
100 % 1
b. Thermometer
100 % 2
c. Tensimeter
100 % 3
2 3 6 Scan
dokumen,
foto
Total Skor
maksimal
H Peningkatan
Kapasitas
2
a. Dilakukan
sosialisasi
terhadap tenaga
di lingkungan
fasyankes
a. Ya
b. Tidak
2 2 4 Foto dan
video
b. Dilakukan KIE
kepada
a. Ada
b. Tidak ada
2 2 4 Foto dan
video

4. No Variabel Hasil Bobot Skor
diberikan utk
setiap
jawaban ada)
Total
Skor
Maks
Keterang
an
komunitas
fasyankes dan
masyarakat
Total skor
maksimal
I Komunikasi
Informasi dan
Edukasi
2
a. Adanya media
penggunaan
alkes non
merkuri
a. Ada
b. Tidak ada
2 2 4 Foto dan
video
b. Jenis Media
yang digunakan
a. Leaflet
b. Brosur
c. Banner
d. ………….
2 2 4 Foto dan
video
Total skor
maksimal
J Penanganan
Tumpahan
2
a. Adanya SPO
penanganan
tumpahan
merkuri
a. Ada
b. Tidak ada
2 2 4 Scan
dokumen,
foto
b. Ketersediaan kit
(spill kit)
a. Ada
b. Tidak ada
2 2 4 Foto
Total skor
maksimal
K Penyimpanan
Limbah Merkuri
2
a. Tersedia SPO
Penyimpanan
limbah merkuri
a. Ada
b. Tidak ada
2 2 4 Scan
dokumen,
foto
b. Tersedia TPSB3
berijin
a. Ada
b. Tidak ada
2 2 4 Foto dan
video
Total skor
maksimal
L Pengangkutan
Limbah Merkuri
2
a. Pengangkutan
dengan pihak ke
3 berizin
a. Ada
b. Tidak ada
2 2 4 Scan
dokumen,
foto
b. Pengangkutan
dengan
kendaraan lain
c. Ada
d. Tidak ada
0 0 0 -
Total Skor
maksimal
150 114
Tim Pembina :
1. .......................................................(........................................)
2. .......................................................(........................................)
3. ......................................................(........................................)

5. 4. . .....................................................(........................................)
Demikian atas perhatian serta kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat
Drg. Hj. Ni Made Ambaryati, M.Kes
NIP. 19611230 198701 2 001