Cirugia del cancer de recto. Integra Equipo Medico.

Cirugía: Que hacer en
Cáncer de Recto?

XI Jornadas Interdisciplinarias de Oncología del Interior” Sociedad Argentina de Cancerología – Agosto 2015
Cáncer de recto - Epidemiologia

Clasificación anatómica
Szereszwski G. Enciclopedia Cirugía Digestiva 2014
5-6 cm.
medio
bajo
alto
van de Velde et al. EURECCA. Eur J Cancer 2013

Cirugía: Que hacer en Cáncer de Recto?
 Técnicas quirúrgicas en
Cáncer de Recto

Que debe hacer el cirujano en cáncer de
recto?
Preoperatorio
• Evaluación Preop.
• Estadificación
• Preparación para
Cirugía
Intraoperatorio
• Técnicas y
consideraciones
• Emergencias
Oncológicas
Tratamiento
multimodal
• Neoadyuvancia
• Adyuvancia
Monson et al. Dis Colon Rectum 2013

recto?
A. Evaluación preoperatoria
1. Historia clínica y examen físico. Laboratorio de rutina y CEA. (1B)
2. Examen digital de Recto y Recto-sigmoideoscopía (1C)
1. Define Localización: Distancia del tumor del margen anal (esfínter)
2. La Rectoscopía rígida posee gran exactitud para determinar ubicación tumoral
3. Evaluación colónica completa (1B)
1. Incidencia de 1-3% de cánceres sincrónicos
2. Encuentra pólipos en un 30%
3. Colon por enema doble contraste o Colonoscopía virtual en caso de no poder
completarla
Preoperatorio
Schmoll, Van Cutsem et al. Ann Oncol 2012

Estadificación
B. Estadificación
1. Se debe realiza de manera
rutinaria según AJCC-TNM 7°
ed. 2010 “c”, “p” e “γ” (1B)
Preoperatorio
Schmoll, Van Cutsem et al. Annals of Oncol 2012
RMN
Glimelius B. et al. Annals of Oncology, 2013

Estadificación
B. Estadificación
1. Se debe realiza de manera rutinaria de
acuerdo a AJCC-TNM “c”, “p” e “γ” (1B)
2. Estadificación clínica del T primario
con ECOER o RMN(1B)
1. T1-T4
2. Compromiso ganglionar
3. Margen Circunferencial
Preoperatorio
ECOER. T2
RMN. T3

Estadificación
B. Estadificación
2. Estadificación clínica del T primario
(1B)
1. T1-T4
Preoperatorio
1. Valoración del T
ECOER 69-97% - Menor en T3-4(44-50%)
TC 52-74%
RM 71-91% - Dificultades en T2-3 inicial
ECOER 67-78%
TC 55-74%
RM 66-76%
PET/TC 51%(s) - 85%(e)
RM altamente sensible
Beets-Tan and Beets. Radiology 2004
Bipat. Radiology 2004

Estadificación
B. Estadificación
Preoperatorio
Ayuso Colella et al. Estadificación del cáncer de recto. Radiología 2010Arya et al. Indian J Radiol Imaging. 2015
T1
T2
T3
T3

Estadificación
B. Estadificación
2. Estadificación clínica del T primario (1B)
1. T1-T4
3. Evaluación de MTS (1B)
 TC de tórax, abdomen y pelvis de rutina
Preoperatorio
 25% de los CC y 18% de CR se presentan
con MTS sincrónicas
 Los métodos utilizados son: US, Rx, TC, RM
y PET/TC
 NCCN recomienda TC de tórax, abdomen y
pelvis para evaluación inicial o RM.
Sens Espec
TC 74-84% 95-96%
RM (mejor en -1cm) 80-88% 93-97%
Kekelidze et al. Imaging of colorectal cancer. WJG 2013

Estadificación preoperatoria
Preoperatorio

Estadificación preoperatoria - Resumen
van de Velde C.J.H. et al., EURECCA colorectal: Multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum, Eur J Cancer 2013
Preoperatorio

recto?
Objetivos generales del Tratamiento quirúrgico
1. Curación de la enfermedad.
2. Control local (evitar recurrencia pélvica).
3. Restauración de la continuidad intestinal.
4. Preservación de la función del esfínter ano-rectal.
5. Preservación de la función sexual-urinaria.
Minetti AM, Manoni JD. REV ARGENT COLOPROCT 2013
Intraoperatorio

recto?
Conceptos Técnicos
1. Disección instrumental aguda y bajo visión directa del plano mesorrectal.
2. Mantenimiento intacto de la pieza operatoria.
3. Reconocimiento y preservación de los nervios autónomos.
4. Mayor y mejor preservación de la continencia, con el fin de disminuir el número de
colostomías permanentes.
5. Restitución del transito considerando el empleo de un reservorio colónico corto,
cuando la anastomosis es baja o ultrabaja.
Minetti AM, Manoni JD. REV ARGENT COLOPROCT 2013
Intraoperatorio

Tratamiento quirúrgico
Técnicas y consideraciones
Intraoperatorio
Criterios
 T1, sm1 o sm2
 bien a moderadamente
diferenciado,
 Tumor móvil,
 ausencia de invasión linfovascular o
perineural,
 ≤ 3cm,
 ≤ 1/3 de circunferencia,
 ≤ 8 cm de margen anal,
 Margen de 3 mm,
 Ausencia de ADP en RM
 Escisión Local (2b)
 T1: 7-21% RL
 T2: 26-47% RL
 N+ en 6-11%
Menor SM 5a (p = 0.0002)
Sin diferencia significativa en TEM
Mayor RL (p < 0.00001)
Pero…
Menor índice de complicaciones
Menor mortalidad PO (p = 0.005)
Menor N° Ostomías perm. (p < 0.001)
1 ECR y 12 EO - 2855 pacientes
Dis Colon Rectum 2015
TEM

Tratamiento quirúrgico
Técnicas y consideraciones
Intraoperatorio
 continuación
7. Realización de reservorio (2b)
8. Evaluación IO de anastomosis (1b)
9. Ostomía de protección (1b)
10.Lavado IO (2c)
11.Resección en bloque de T avanzados (T4)
12.Cirugía laparoscópica (1b)
13.Ooforectomía rutinaria (1c)
 Escisión Radical
1. Exploración de cavidad (1c)
2. Escisión Total de Mesorrecto (1a)
3. Margen distal (1b)
4. Ligadura vascular alta (1a)
5. Disección ganglionar lateral (1c)
6. Resección ante respuesta patológica
completa (1b)

Escisión Total del Mesorrecto (ETM)
Intraoperatorio
Kosinski, Habr-Gama et al. CA Cancer J Clin 2012

Escisión Total de Mesorrecto (1a)
Intraoperatorio
• Tumores de Recto medio y bajo
• Margen de 5 cm en recto alto
• Margen Radial/Circunferencial
adecuado (CR-07)
• 4% Vs. 13% RL según plano
• 10,7% de CRM (+) en ETM
• > 30% de CRM (+) en RAP
Quirke et al. Lancet 2009
Nagtegaal et al. J Clin Oncol 2008
Nagtegaal-Quirke. J Clin Oncol 2008

ETM
Recurrencia local
ETM incompleta 20% -30%
ETM completa 8-10%
Sobrevida a 5 años
ETM incompleta 48%
ETM completa 68%.
Intraoperatorio
1156 Pacientes resecados
700(64%) LAR --- CRM + 7%
356(32%) APE --- CRM + 16%
RL N CRM + RL 3a RT PRE DFS 3a
1156 media CRM+ media CRM+
Mesorrectal 52% 9% 4% 12% 1% RL 79% 55%
Intra-mesorrectal 34% 12% 7% 13% 4% RL 75% 49%
Muscular propia 13% 19% 13% 21% 10% RL 70% 51%
p 0,001 0,0039 0,14
78 (7%) Recurrencia local (RL)
128 (11%) CRM +
RL (3y) 6% (-) Vs 17% (+) p=0,0011
DFS (3y) 79% (-) Vs 50% (+) p=0,0001
Quirke et al, Lancet 2009

Intraoperatorio
Amputación Abdominoperineal

Intraoperatorio
AAP vs. AAPE
 Perforación rectal 10.4 % vs. 4.1% (p = 0.004)
 Margen circunferencial (+)15.4 % vs. 9.6% (p = 0.02)
 Recurrencia local 11.9% vs 6.6% ( p = 0.01)
CAPE vs. APE
 Perforación rectal 8 vs. 28% (p= 0.001)
 Margen circunferencial (+) 20% vs. 49% (p=0.001)
 Recurrencia local 15-33% (APE) y 1-13% (LAR)
 Complicaciones perineales 38 vs. 20% (p= 0.019)
Int J Colorectal Dis. 2011
J COLOPROCTOL 2 0 1 3

Intraoperatorio
EJC 2013

EAPE – ELAPE - AAPE – CAPE
Intraoperatorio
Holm. Br J Surg 2007
Arch Oncol 2013
Ann Surg 2005
J Clin Oncol 2008
Chinese Medical Journal 2015
LELAPE (Lap)

Margen distal
Intraoperatorio
• 95% de compromiso mural distal menor a 1
cm
• 1 cm en caso de cercanía con esfínter o
limite mesorrectal
1 cm- 3 mm.Ann Surg Oncol 2001.

Cirugía Laparoscópica
IntraoperatorioN Engl J Med 2015
CLASICC trial (n=253)
• Mayor tasa de CRM+ en Lap RA (12%) Vs RA
abierta (6%) --- NS
• No mostró diferencias en SV 5a ni en RL entre
los grupos
• Conversión de 38% a 16% en último año
COLOR II (n=1103)
• No hubo diferencias en cuanto a Margen Distal o
CRM, tampoco en N° de ganglios obtenidos.
• RL de 5% a 3A
• Lap en Recto bajo presentó un menor índice de
CRM+ y RL en relación a Cirugía abierta
• SLE a 3a de 74,8% (L) Vs 70,8% (A)
• Estadios III 64,9% (L) Vs 52% (A)
• Tiempo quirúrgico 1/2 de 240 min (L)
• Indice de conversión de 16%
• Se excluyeron T3 y T4 con CRM de 2 mm
Conclusión: la Cirugía Laparoscópica es tan segura
y efectiva como la cirugía abierta en pacientes con
Cáncer rectal sin invasión de tejidos adyacentes.

Ostomía de defuncionalización
Intraoperatorio

Manejo de la Obstrucción
Conclusiones: (Colon y Recto medio-alto1)
• Han demostrado ser seguros y efectivos
• En pacientes con enfermedad resecable como
puente al tratamiento electivo.
• Tasa de éxito de 85-92%
• Tratamiento paliativo
• 25% de complicaciones (migración, perforación,
tenesmo, sangrado e ingrowth)
• Menor estadía, índice de ostomas y tiempo a inicio
de QT.
Gastrointest Endosc 2001
Arch Surg. 2007
Endoscopy 2014
World J Gastroenterol 2014

Intraoperatorio
Acta Oncológica 2008Blomqvist L, Glimelius B
Kosinski, Habr-Gama et al. CA Cancer J Clin 2012

Cirugía en enfermedad Metastásica

CCRM
Resumen
 La estrategia clásica, la resección simultanea y la técnica reversa están asociadas a una similar
evolución.
 Algunos autores sugieren que una Hepatectomía mayor asociada a la resección colónica conllevan
una morbi-mortalidad considerable mientras otros la desestiman.
 A pesar de la experiencia reportada por algunos autores no existe un rol claro de la estrategia
reversa en mejorar la sobrevida a largo plazo en CCRM.
 No hay evidencia en estudios controlados y randomizados en cuanto a la estrategia en el manejo de
MTs Hepáticas desaparecidas luego de QT.
 La técnica reversa procura un downstaging de la enfermedad MTs permitiendo una cirugía hepática
curativa.
 Podría ser una opción en pacientes con carcinoma rectal en estadios tempranos y con enfermedad
hepática sincrónica, o en casos con primario asintomático con Mts extensas.

CCRM
 En ausencia de evidencia de calidad, el manejo de la enfermedad en el CCRM
debe ser personalizado, balanceando los riesgos y beneficios del tratamiento con
los riesgos de la enfermedad.

Intraoperatorio
Cirugía en cáncer de recto
Resumen de Diagnóstico y Estadificación
 La estadificación del cáncer de recto, debe ser informada utilizando la clasificación TNM propuesta por
el AJCC.
 El estudio de estadificación debe incluir una rectoscopía rígida y el tacto rectal que permiten distinguir
la altura del tumor de la línea dentada y el grado de penetración en la pared.
 La estadificación local debe ser complementada con un estudio por imágenes. Puede utilizarse la ECOER
o la RM. Es preferible el uso de la primera para estadios tempranos y la segunda para tumores
localmente avanzados.
 La RM es el mejor estudio para identificar variables pronósticas como el grado de penetración
extramural, el margen de resección circunferencial y la invasión venosa extramural.
 El margen de resección circunferencial debe ser evaluado como parte de la estadificación. Un margen
menor a 1 mm se considera positivo y aumenta la tasa de recaída local.
 Como parte de la estadificación debe realizarse una TC de tórax y abdomen.
 Debe realizarse un estudio completo del colon como parte de los estudios preoperatorios para
identificar posibles lesiones sincrónicas.
Rotholtz NA. “TRATAMIENTO MULTIMODAL DEL
CÁNCER DE RECTO”. 84° CONGRESO ARGENTINO DE CIRUGÍA, 2013.

Intraoperatorio
Cirugía en cáncer de recto
Resumen del Tratamiento quirúrgico
 La cirugía indicada para la mayoría de los pacientes con tumores extraperitoneales es la RAB con ETM.
 La construcción de un reservorio mejora los resultados funcionales. El reservorio en “J” es el que ha
mostrado más beneficios.
 El uso de una ostomía de protección sistemática es recomendable. El tipo de derivación queda a
criterio del cirujano ya que ninguna de ellas ha demostrado algún beneficio.
 La AAP cilíndrica (extraelevadores) pareciera imponerse como el procedimiento de elección cuando se
requiere una cirugía amputativa.
 La cirugía laparoscópica no ha mostrado perjuicios oncológicos y si menores tasas de complicaciones
postoperatorias.
 La resección local tiene buenos resultados si la selección del paciente es la adecuada. Los métodos
que utilizan instrumental endoscópico parecieran ser los que se impondrán en el futuro.

Conclusiones finales
 La RAB con el uso de la ETM es el procedimiento de elección.
 El compromiso del MRC determina pronóstico.
 Un margen de resección distal entre 1 y 2 cm es adecuado.
 La neoadyuvancia es la mejor alternativa de tratamiento complementario a la cirugía.
 El tiempo de espera aun no está definido (8-12 Vs 5-10)
 Frente a una respuesta clínica completa se debe realizar una resección radical.
 La conducta conservadora sólo bajo protocolos de investigación.
 La AAPE comienza a imponerse como la cirugía de elección.
 Cirugía Simultanea de MTS?
 Laparoscopía?
 Los médicos especializados y con volumen obtienen mejores resultados.
 El trabajo multidisciplinario en una misma institución mejora el tratamiento.

Trabajo en Equipo
Tratamiento multimodal
Orsini et al. EJC 2013
Muchas gracias!

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