Epistaxe

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Epistaxe

  1. 1. Epistaxe Diego M. de Carvalho R1 - ORL-CCF /FHAJ Maio -2012
  2. 2. Corresponde a alteração da hemostasia nasal relacionada com anormalidades da mucosa, patologias vasculares, ou desordens de coagulação. Definição Epistaxe
  3. 3. Vascularização Fossa Nasal Carótida Interna Carótida Externa Oftálmica Etmoidal Anterior Etmoidal Posterior Maxilar Esfenopalatina Nasal Lateral Posterior Septal
  4. 4. Art. etmoidais Art. esfenopalatina Ramos da Art. Carótida INTERNA Ramo da Art. Carótida EXTERNA Vascularização Fossa Nasal Figura 1 – Anatomia Vascular nasal. Fonte: Testut, 1983.
  5. 5. Epistaxe (Sistema CE) Artéria maxilar interna – artéria esfenopalatina Figura 2 – Anatomia comparativa. Fonte: Barros, 2003.
  6. 6. Figura 3 – Anatomia comparativa. Fonte:?. Epistaxe (Sistema CE)
  7. 7. Figura 4 – Variações da Anatomia. Fonte:?. Epistaxe (Sistema CE)
  8. 8. EtmoidalEtmoidal anterioranterior EtmoidalEtmoidal posteriorposterior Figura 5 – Anatomia Comparativa. Fonte: Barros, 2003. Epistaxe (Sistema CI)
  9. 9. Área de Kesselbach Figura 6 – Anatomia Comparativa.
  10. 10. Incidência 14% da população tiveram epistaxe uma vez na vida (3% necessitaram cuidados médico-hospitalares) 15% de incidência anual para homens e 9% para mulheres Epistaxe
  11. 11. Epidemiologia 70% dos pacientes tem acima de 50 anos Mais freqüente nos meses de clima frio e seco Homem:mulher = 2:1 A associação entre hipertensão arterial e aterosclerose aumenta o risco para epistaxe (ainda discutível) Epistaxe
  12. 12. É anterior em 90% das vezes. Secundária a fatores locais ou sistêmicos. Etiologia Epistaxe Figura 7: Área de fragilidade. Fonte: Corry J, 2005
  13. 13. Epistaxe Fatores locais Fatores sistêmicos Trauma: digital, fraturas Desordens vasculares Uso de sprays nasais Discrasias sangüíneas Reações inflamatórias Neoplasias Deformidades anatômicas Alergia Corpos estranhos Desnutrição Tumores intranasais Alcoolismo Inalantes químicos Hipertensão arterial Uso prolongado de O2, CPAP Drogas
  14. 14. Epistaxe / Traumas Figura 8: TRAUMAS. Fonte: Raza M. Jafri, FRCS. 2004.  Lesões de estruturas adjacentes ao nariz: seios paranasais, órbita e ouvido médio;  Fraturas da base do crânio – seio esfenoidal (a. septal post.);  Fístula entre ACI e seio cavernoso;  Fraturas de face (a. maxilar);  Acidentes automobilísticos: pseudoaneurismas da porção cavernosa da ACI;  Fraturas nasoetmoidas: AEA;  Crianças: trauma digital da zona de Kisselbach;  Tubos, SNG ou naso-traqueais.
  15. 15. Epistaxe / Tumores Figura 9: Tumores. Fonte: Raza M. Jafri, FRCS. 2004.  Todos os tumores da cavidade nasal e dos seios paranasais podem cursar com epistaxe (sintoma tardio geralmente)  Nasoangiofibroma juvenil:  Tumor clássico com sangramento nasal;  Homem jovem com sangramento recorrente unilateral.
  16. 16. Epistaxe / HHT (Sind. Rendu-Osler-Weber) Figura 10: HHT. Fonte: M E Begbie, Postgrad Med J 2003.
  17. 17. Epistaxe / HHT (Sind. Rendu-Osler-Weber) Figura 11: HHT. Fonte: M E Begbie, Postgrad Med J 2003.  Telangiectasia Hemorrágica Hereditária;  Autossômica dominante 1:100.000;  Causa vascular direta mais comum de epistaxes;  Falta de elementos contráteis nas paredes dos vasos;  Tríade:  Teleangiectasias;  Epistaxes recorrentes;  História familiar de quadros hemorrágicos.  Os primeiros sintomas aparecem na segunda década de vida;  O comprometimento visceral pode ocorrer em até 25% dos casos;
  18. 18. ABCDE (ATLS) Manejo Epistaxe Figura 12: Material utilizado Fonte: Corry J, 2005
  19. 19. Epistaxe Figura13: Graus de perda volêmica. Fonte: ATLS, 2004 Classe IClasse I Classe IIClasse II Classe IIIClasse III Classe IVClasse IV Perda SgPerda Sg (%)(%) 0-150-15 15-3015-30 30-4030-40 >40>40 Vol PerdidoVol Perdido (ml)(ml) 700-750700-750 750-1500750-1500 1500-20001500-2000 >2000>2000 Pulso (bpm)Pulso (bpm) <100<100 100-120100-120 120-140120-140 >140>140 FR (ipm)FR (ipm) 14-2014-20 20-3020-30 30-4030-40 >35>35 PressãoPressão ArterialArterial normalnormal normalnormal baixabaixa BaixaBaixa ReposiçãoReposição RingerRinger LactatoLactato RingerRinger LactatoLactato Ringer LactatoRinger Lactato + Sangue+ Sangue específicoespecífico RingerRinger Lactato +Lactato + Sangue O-Sangue O-
  20. 20. História clínica e exame físico Exames complementares (HMG,CGG) Assegurar permeabilidade das vias aérea e estabilidade hemodinâmica Posicionar o paciente sentado e efetuar a limpeza da cavidade Determinar o local de sangramento (vasoconstritores) Manejo Epistaxe
  21. 21. Epistaxe - Organograma Mendonça ML, Andrade NA. Epistaxe. In: Neto SC, Mello Júnior JF, Martins RHG, Costa SS. Tratado de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial: rinologia, cirurgia craniomaxilofacial e cirurgia plástica da face. 2ª Ed. Vol. 3. São Paulo: Roca, 2011. 276-83.
  22. 22. Anterior: Mais freqüente em crianças Geralmente na área de Kisselbach Normalmente de origem venosa Posterior Mais freqüente em idosos Geralmente no septo posterior ou parede lateral Normalmente de origem arterial(esfenopalatina) Local de sangramento Epistaxe
  23. 23. Gelo em dorso nasal Compressão digital por 5 a 10 min Cauterização Lavagem com água morna Química (nitrato de prata, ATA) Elétrica (monopolar, bipolar) Tratamento Epistaxe
  24. 24. Epistaxe (Cauterização Química)  Nitrato de prata ou o ácido tricloroacético (ATA) para cauterização de vasos superficiais da zona de Kisselbach.  Algodão com solução anestésica e epinefrina (diminuir o sangramento local);  Cauterização da região ao redor do sítio de sangramento (para evitar mais sangramento da região);  Cauterização da região sangrante.  Complicações:  Ressangramentos;  Ulceração e perfuração septal;  Descoloração da pele.
  25. 25. Epistaxe (Cauterização Elétrica) Indicação: epistaxe refratária à cauterização química  Eletrocautério na região do sangramento após anestesia local;  Gaze vaselinada com antibiótico tópico. Complicações:  Ulceração;  Perfuração septal.
  26. 26. Epistaxe (Cauterização Endoscópica) Endoscópio flexível ou rígido:  Localização seguida de cauterização da região da a. esfenopalatina e pontos de sangramento na mucosa. Eficácia entre 82 e 92% dos casos; Relativamente atraumático, rápido e efetivo, reduz o tempo de permanência dos pacientes em hospital.
  27. 27. Epistaxe (Cauterização VIDEOS )
  28. 28. Não manipular o local Não assoar o nariz Espirrar com a boca aberta Evitar esforço físico por 7 dias Elevar cabeceira Evitar salicilatos Usar creme lubrificante Evitar tabagismo Cuidados após cauterização Epistaxe
  29. 29. Tamponamento anterior Indicado quando falham as medidas anteriores Anestésico local Cadarço recoberto com antibiótico Se possível, adicionar uma camada de material absorvível Pacientes com patologias crônicas devem ser tratados de forma mais conservadora. Epistaxe / Tamponamentos
  30. 30. Epistaxe Figura 14: Tamponamento nasal Anterior. Fonte: Corry J, 2005
  31. 31. Epistaxe Figura15: Tamponamento nasal Anterior. Fonte: Corry J, 2005
  32. 32. Epistaxe Figura 16: Tamponamento nasal Anterior. Fonte: Corry J, 2005
  33. 33. Epistaxe Figura 17: Tamponamento anterior, várias possibilidades de materiais. Fonte: www.networkmedical.co.uk
  34. 34. Tamponamento anterior Antibióticos sistêmicos Analgesia Seguimento ambulatorial Remoção em 24 a 48 horas Epistaxe
  35. 35. Indicado no sangramento posterior ou quando houve falha no tamponamento anterior Associa-se ao tamponamento anterior Tamponamento posterior Epistaxe
  36. 36. Epistaxe Figura 18: Tamponamento nasal posterior. Fonte: Corry J, 2005
  37. 37. Epistaxe Figura 19: Tamponamento nasal posterior. Fonte: Corry J, 2005
  38. 38. Tamponamento posterior O tampão ideal se localizará firmemente na cavidade nasal posterior contra o septo. Não deve encher a nasofaringe ou deprimir o palato mole, o que aumenta significativamente o desconforto e obstrui a via aérea nasal contralateral. Epistaxe
  39. 39. Epistaxe Figura20 : Tamponamento nasal posterior, outros modelos. Fonte: www.networkmedical.co.uk
  40. 40. Tamponamento posterior Antibióticos sistêmicos Analgesia, sedação ? Seguimento em internação Remoção em 3 a 5 dias Epistaxe
  41. 41. Rinorragia Incoercível  Cauteriazação/ligadura Art. Esfenopalatina  Ligadura de art. Maxilar interna  Ligadura de art. Carótida externa  Ligadura das artérias etmoidais
  42. 42. Rinorragia Incoercível Figura21 : Rinorragia Incoercível. Foto: Botelho,JB 2006.
  43. 43. Incisão Coagulação Ligadura de esfenopalatina – via esdoscópica Figura21 : Ligadura Esfenopalatina..
  44. 44. Ligadura de esfenopalatina – via esdoscópica Figura22 : Ligadura esfenopalatina, endoscópica..
  45. 45. Ligadura da artéria maxilar Figura22 : Ligadura da art. Maxilar, por Caldwel.
  46. 46. Ligadura das artérias etmoidais – via externa Figura23 : Ligadura externa etmoidais.
  47. 47. Incisão externa Artéria etmoidal anterior Ligadura das artérias etmoidais – via externa Figura24 : Ligadura etmoidais..
  48. 48. Ligadura da artéria carótida externa Figuras 25 e 26 : Ligadura de CE. Foto: Botelho,JB 2006.
  49. 49. Ligaduras cirúrgicas Rhinology 2005;43(4), :300-304.. 1 - Em casos sem resposta aos procedimentos anteriores; 2 – A melhor técnica é discutível na literatura.
  50. 50. Embolização.  Cateterização percutânea da a. femoral sob anestesia local, cateter é guiado sob fluoroscopia, seguindo pela a. carótida externa até alcançar a a. maxilar e seus ramos. Pela a. carótida interna atinge- se a a. oftálmica e seus ramos etmoidais.  Álcool polivinil (Ivalon), ou partículas de gelfoam, ou micro-esferas dextran. Indicações: 1) Insucesso com tampão posterior; 2) Contra-indicação para procedimento cirúrgico; 3) Falha da ligadura da a. etmoidal anterior.
  51. 51. Embolização. Figuras 27: Embolização nasal.
  52. 52. Outros. NEJM, 2011
  53. 53. Outros.

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