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A maioria dos seres vivos possui a capacidade de produzir descendentes, permitindo a
perpetuação da espécie e a transmissão da vida desde o seu aparecimento até aos dias de hoje.
A reprodução consiste num conjunto de processos através dos quais os seres vivos
originam novos indivíduos semelhantes, com informação genética idêntica.Nos seres vivos
existem dois tipos de reprodução: a reprodução sexuada, em que os novos indivíduos
seformampor fusão de dois gâmetas;e a reprodução assexuada, em que os novos indivíduos
tem origem num só indivíduo, sem intervenção de gâmetas.
Nos seres humanos a reprodução é sexuada e está
dependente da fecundação, isto é, da união de duas
células especializadas, os gâmetas, que têm a sua origem
em dois indivíduosdiferentes (ver figura 1).Durante a
fecundação ocorre a cariogamia, isto é, a fusão dos
núcleos dos gâmetas de onde resulta uma célula
denominada ovo ou zigoto, que, por mitoses sucessivas, FIG .1 FECUNDAÇÃO (MOMENTO EM QUE O
ESPERMATOZOIDE COMEÇA A PENETRAR O

origina um indivíduo com características resultantes da

OÓCITO

II)

combinação genética dos gâmetas dos progenitores.
O êxito da procriação depende de numerosos fatores como a produção e libertação de
espermatozoides viáveis e em número suficiente; a produção e libertação de oócitos II viáveis;
a capacidade dos espermatozoides fecundarem os oócitos II nos ovidutos e o endométrio estar
propício à nidação.
Por vezes, a reprodução torna-se um acontecimento biologicamente impossível, por isso
desde cedo que a ciência enfrenta vários desafios:a identificação das diversas causas de
infertilidade e respetivo tratamento e ainda o desenvolvimento de métodos e técnicas que
permitam aos casais inférteis a produção de descendência.

1
O nosso trabalho incidirá sobre este último ponto, os métodos e técnicas de reprodução
assistida.

A infertilidade foi reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como um
problema de extrema relevância em Saúde Pública, representando um fenómeno mundial que
afeta entre 50 e 80 milhões de pessoas em idade reprodutiva. Assim, cerca de 10% a 15% dos
casais apresentam problemas de fertilidade.
Comparado com outras espécies, o ser humano apresenta maior incapacidade em
termos reprodutivos, sendo a fecundabilidade de cerca de 20% e a probabilidade cumulativa de
gravidez nos casais férteis 90% aos 12 meses, e 94% aos 2 anos.
A infertilidade é o resultado de uma falência orgânica devida à disfunção dos órgãos
reprodutores, dos gâmetas ou do concepto, isto é, do produto da conceção, em qualquer fase
da gravidez, desde a fertilização até o nascimento.
Um casal é considerado infértil quando não alcança a gravidez desejada ao fim de um a
dois anos de vida sexual contínua sem uso de métodos contracetivos. Esta definição é válida
para o casal com vida sexual frequente (três a cinco vezes por semana), plena de amor e prazer,
e em que ambos não conhecem qualquer tipo de causa de infertilidade que os atinja. Também
se inclui nesta definição todos os casais que alcançam a gravidez mas esta não chega a termo
de modo viável (abortamentos de repetição- mais de 3 abortamentos consecutivos). De acordo
com a OMS, a infertilidade primária implica que o casal que mantém relações sexuais regulares
e desprotegidas nunca tenha conseguido uma conceção e a infertilidade secundária refere-se
ao casal que já conseguiu uma conceção, mas que posteriormente é incapaz, considerando que
mantêm relações sexuais regulares e desprotegidas durante um período de dois anos.
Considerando que ter um filho constitui um dos maiores desejos dos casais, a
infertilidade tem um impacto negativo nestes, trazendo consequências nefastas que incluem
sofrimento psicológico, social e físico, isto é, ansiedade, depressão, frustração, medo, culpa,
divórcio, estigma social e violência física.

2
Felizmente, nos dias de hoje, os casais que não podem procriar devido a problemas de
fertilidade podem recorrer à aplicação de biotecnologias adequadas. Os tratamentos para a
infertilidade incluem as técnicas de reprodução assistida: ovulação induzida, inseminação
artificial, fertilização in vitro e injeção intracitoplasmática de esperma.
Nos últimos 20 anos registaram-se enormes progressos no sentido de esclarecer as
causas de infertilidade (ver tabela 1).
Causas de infertilidade
Masculina

Feminina

Anomalias congénitas dos testículos;

Anomalias congénitas (ausência ou

Produção de espermatozoides em

atrofia

número insuficiente;

útero,….)

Deficiência

na

mobilidade

dos

gâmetas;

ovários,

elevada

de

espermatozoides anormais;
na

libertação

trompas,

Anomalias na secreção hormonal,
desencadeando

Percentagem

Anomalias

dos

problemas

na

ovulação;
Obstrução ou alteração das trompas;

de

Problemas ao nível do endométrio;

espermatozoides;

Infeções das vias genitais;

Exposição a tóxicos, como o tabaco, o

Muco

álcool e drogas;

espermatozoides;

….

Exposição a tóxicos, como tabaco,

cervical

desfavorável

aos

álcool, drogas;
…
T AB .1PRINCIPAIS CAUSAS DE INFERTILIDADE

Fatores como a idade, o nível socioeconómico, a atividade profissional, a frequência das
relações sexuais, a utilização de métodos contracetivos, a qualidade da assistência de saúde, e
as condições ambientais, nomeadamente a exposição a potenciais substâncias tóxicas na
alimentação e/ou no ambiente como os solventes orgânicos, plásticos, mercúrio, álcool,
nicotina, cafeína, cocaína e marijuana, têm sido também relacionados com a infertilidade. Os

3
fatores genéticos, alimentares (obesidade, perda e ganho excessivo de peso, perturbações
alimentares, malnutrição) e o exercício físico excessivo, associam-se, de igual forma, com a
infertilidade.

4
As tentativas de fecundação extracorporal culminaram no nascimento do primeiro ser humano
concebido fora do organismo materno, isto é, em meio laboratorial, em 1978. Pela primeira vez
na história da Humanidade, um novo ser tem origem biológica diferente daquela que, ao longo
dos séculos, assegurou a continuidade da espécie, iniciando-se, assim, uma nova era na
Medicina da Reprodução que levou ao aparecimento de metodologias e técnicas de
intervenção médica vulgarmente designadas por Procriação Medicamente Assistida (PMA) ou
Reprodução Medicamente Assistida (RMA).Estas técnicas têm sofrido um enorme
desenvolvimento em todo o mundo elevantado inúmeros problemas éticos.
A reprodução medicamente assistida é o processo segundo o qual são utilizadas
diferentes técnicas médicas para auxiliar a reprodução humana. Estas técnicas são
normalmente utilizadas em casais inférteis, ainda que também o sejam em casais em que haja
portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV positivo), ou do vírus da hepatite B ou C
e ainda em casais com elevado risco de transmissão de doenças genéticas.
As técnicas autorizadas em Portugal são: a Inseminação Artificial ou Intrauterina, a
Fertilização in vitro e a Microinjeção Intracitoplasmática de Espermatozoides, que são
complementadas com a estimulação ovárica, a transferência de embriões,gâmetas ou zigotos e
o diagnóstico genético pré-implantação, além de outras técnicas laboratoriais.
O desenvolvimento destas técnicas revelou-se muito benéfico para os casais, tanto a
nível emocional e psicológico como a nível da relação dos mesmos, havendo também uma
contribuição para o crescimento populacional.
Mas, como tudo, também a reprodução medicamente assistida comporta riscos. Os
principais são:
erro humano- troca acidental de esperma e embriões dos pacientes.
gestações múltiplas- estudos têm revelado que as gestações múltiplas, devidas ao
número excessivo de embriões transferidos para o útero, aumentam os riscos de parto

5
prematuro e de o bebé nascer com o peso abaixo do normal, com alguma deficiência
crónica ou mesmo morto.
malformações congénitas: segundo um estudo, os bebés gerados por fertilização in vitro
têm um risco maior de desenvolver malformações congénitas, tais como problemas
cardíacos ou renais, fenda palatina e testículos atrofiados.
saúde da mãe: possíveis complicações resultantes do tratamento hormonal ou de uma
gestação múltipla aumentam os riscos para a saúde da mãe.
desapontamento do casal, no caso de ineficácia dos tratamentos.
a laparoscopia exige anestesia geral e isso, em situações muito raras, pode trazer
complicações.

6
Estimulação ovárica
Se a investigação clínica de um determinado caso indicar que a infertilidade do casal é
devida a um problema ovulatório da mulher e caso não seja verificada a existência simultânea
de problemas masculinos, é eleita uma metodologia mais simples, mais fisiológica e menos
intervencionista, para uma primeira abordagem terapêutica.
A forma mais simples de intervenção terapêutica é a Estimulação da Ovulaçãoe consiste
essencialmente num período de estimulação ovárica, seguido de relações sexuais programadas,
com data e hora indicadas pelo médico que coordena o tratamento.
Há vários tipos de protocolo de tratamento com estimulação ovárica.Um destes
protocolos é realizado com citrato de clomifeno que é o mais antigo e provavelmente o mais
utilizado dos medicamentos envolvidos no tratamento da infertilidade. Este medicamento
utiliza-se para estimular o amadurecimento dos folículos e, consequentemente a formação de
oócitos II, na medida em que “engana” o cérebro fazendo com que este desencadeie uma série
de reações de resposta às “supostas”baixas quantidades de estrogénios.
Trata-se de um medicamento que se utiliza principalmente em mulheres com menos de
40 anos, cuja infertilidade é devida a problemas na ovulação.
Nas situações em que o tratamento com citrato de clomifeno não funciona, poderá ser
necessário o recurso a medicamentos contendo gonadoestimulinas, que são hormonas que
actuam estimulando directamente os ovários, promovendo o desenvolvimento folicular e a
produção de oócitos II.
As hormonas gonadoestimulinasusadas no tratamento da infertilidade podem ser urinárias
(extraídas e purificadas a partir da urina de mulheres pós-menopáusicas) ou recombinantes
(sintetizadas em laboratório através da aplicação de técnicas de biologia molecular).
As duas principais gonadoestimulinassão a hormona folículoestimulina (FSH) e a hormona
luteoestimulina (LH).

7
Assim, a doente é submetida a uma estimulação hormonal suave dos ovários,
normalmente com a hormona foliculoestimulina (FSH), através de injeções subcutâneas. A
resposta dos ovários a esta estimulação hormonal deve ser controlada, nomeadamente por
ecografias, de modo a ajustar a dosagem do medicamento e a definir o dia em que irá ocorrer a
ovulação, o que permitirá esclarecer o casal relativamente aos períodos mais indicados para
terem relações sexuais.
O número de ciclos em que é correto proceder a este método é variável, dependendo
da resposta ovárica obtida e dos muitos fatores que envolvem a infertilidade do casal.
Em casos muitos rasos a estimulação hormonal dos ovários pode provocar a síndrome
de hiperestimulação ovárica, havendo acumulação de fluidos e formação de quistos nos
ovários. Os principais sintomas são dor pélvica e/ou abdominal, falta de ar, vómitos e náuseas.
Se a indução da ovulação não permitir alcançar a gravidez, ou se o estudo realizado ao
casal não legitimar a tentativa de resolver o problema da forma mais simples, estará indicado o
recurso à Procriação Medicamente Assistida: inseminação artificial intrauterina, fertilização in
vitro ou fertilização in vitro com microinjecção intracitoplasmática.

Inseminação intrauterina ou artificial ou IUI
A inseminação artificial é, desde há muito, aplicada nos animais, no entanto, a sua
utilização nos seres humanos é relativamente recente. A primeira gravidez por inseminação
artificial data de 1791 e foi realizada pelo médico John Hunter, tendo sido esta técnica
introduzida em Portugal em 1985 no Porto.
Esta técnica pode ser feita com sémen do casal ou com sémen de um dador,
dependendo de vários fatores.
A inseminação artificial com esperma do casal é indicada em casais:
com esterilidade de origem desconhecida;

8
nos quais a mulher tem problemas de ovulação,alterações nas trompas ou
endometriose (presença de células endometriais em locais fora do útero, podendo levar
a infertilidade);
nos quais a mulher possui alterações ao nível do colo do útero como por exemplo
produção de secreções vaginais agressivas;
nos quais o homem apresenta defeitos leves ou moderados no esperma a nível de
concentração

como

de espermatozoides no

por

exemplo

ejaculado

oligospermia,

masculino

tem

isto
um

é,

a

valor

contagem
inferior

a

20 milhões por mililitro de sémen ejaculado (neste caso, pode ser inseminado
artificialmente esperma de várias ejaculações, concentrado em laboratório);
nos quais o homem apresenta defeitos leves ou moderados no esperma a nível de
mobilidade, nomeadamente quando os espermatozoides não são capazes de atingir as
trompas de Falópio.
A inseminação artificial com doação de esperma é indicada em casos:
em que o homem possui esperma com má qualidade ou com ausência de
espermatozoides;
em que o homem é portador de uma doença genética que não pode ser detetada nos
embriões;
de mulheres sem companheiro masculino.
Para o sucesso desta técnica é necessário proceder à estimulação ovárica e indução da
ovulação uma vez que de forma natural, a mulher só produz um folículo e, portanto, um oócito
II em cada ciclo menstrual. Quando se verifica, através de ecografia, que os folículos atingiram a
quantidade e o tamanho adequados, programa-se a inseminação artificial para cerca de 26
horas após a administração de uma injeção que induz a maturação ovariana e a ovulação.
Já na fase da preparação do esperma procede-se à seleção e concentração dos
espermatozoides de melhor mobilidade. Para isso, processam-se as amostras através de
técnicas de capacitação ou preparação de esperma que permite eliminar espermatozoides
mortos, imóveis ou lentos e otimizar a qualidade da amostra que se utilizará para a
inseminação. Na inseminação, os espermatozóides são separados do líquido seminal, através

9
de centrifugação, já que como são colocados acima do orifício interno do colo do útero, o
líquido seminal, que funciona como meio de transporte para os espermatozóides, não é
necessário. O líquido seminal é substituído por um meio de cultura adequado.
Em

suma,

de Inseminação

o

procedimento

Artificialconsiste

na

introdução artificial, através de cateter
apropriado, de esperma no organismo
feminino (ver figura 2), quer no endocolo,
isto é, no interior do útero, quer no cérvix
(inseminação intra-cervical).

F IG .2 INSEMINAÇÃO ARTIFICIALOU INTRAUTERINA

Neste procedimento pode ser utilizado esperma proveniente do cônjuge (IAC) ou de dador
(IAD), sendo o sémen inseminado depois de diversas preparações laboratoriais ou logo após a
respectiva colheita (a fresco).
A fertilização, neste caso, é in vivo, dentro das trompas de Falópio.
A IUI tem como vantagens a não necessidade de repouso para além dos 30 minutos que se
seguem à inseminação ou modificação da vida pessoal e a alta probabilidade de sucesso - cerca
de 25% por cada tentativa (ciclo).Os resultados indicam ainda que entre 15 a 20% das
gravidezes concretizadas são gemelares (gémeos) e que 15% terminam com uma situação de
aborto.

Fertilização in vitro (FIV)
A FIV foi a primeira metodologia de reprodução assistida adotada, dando origem, em 1978,
ao nascimento do primeiro bebé concebido fora do corpo da mãe.
Esta técnica pode ser realizada com esperma do membro masculino do casal ou com
esperma de um doador dependendo de cada situação.
Assim, a Fecundação in Vitro com esperma do casal está indicada em:
pacientes em que tenham fracassado tratamentos anteriores mais simples, como a
Inseminação Artificial;

10
mulheres com ausência ou lesão nas trompas, necessárias à fecundação natural ou por
inseminação artificial;
mulheres com endometriose avançada, com provável repercussão nas trompas e na
qualidade ovocitária;
mulheres com bloqueio das trompas de Falópio, mas ovários e útero funcionais e
situações nas quais dispomos de um número limitado de ovócitos ecasos de fator
masculino severo.
Esta técnica deve ser realizado com doação de esperma em situações de:
fator masculino severo;
fracasso anterior de fecundação com esperma do casal;
má qualidade embrionária ou fracasso de implantação repetido em que se suspeite de
um fator masculino como causa principal;
homens com uma doença de transmissão sexual incurável e as relações sem
preservativo podem contaminar o parceiro;
homens portadores de uma doença genética que não pode ser estudada nos embriões e
em caso de mulheres sem companheiro masculino.
Para o sucesso desta técnica é necessário proceder à estimulação ovárica de forma a obterse mais do que um folículo maduro e, consequentemente, mais do que um oócito II. Assim, a
partir do terceiro ou quinto dia do ciclo sexual, é administrado um derivado sintético, próximo
da FSH, que vai ativar a maturação de vários folículos.
Quando se evidencia, através de uma ecografia e a partir do décimo dia, que os folículos
alcançaram a dimensão adequada e se considera que existe disponível um número adequado
de oócitos IIprocede-se à injeção de uma hormona sintética identica a LH, que provoca a
ovulação. Posteriormente é realizada a recolha dos oócitos II, que pode ser feita através de dois
processos: aspiração transvaginal (punção) ou laparoscopia.
Devido à aspiração folicular, o teor de progesterona produzido é insuficiente para que
ocorra a posterior implantação do embrião, daí que seja necessário administrar

11
progesterona intramuscular, oral ou vaginal à paciente, no sentido de melhorar o estado do
endométrico, facilitando a nidação.
É de referir que a paciente, quando impossibilitada completamente de ovular, pode obter
o gâmeta feminino recorrendo a um banco de oócitos.
Relativamente aos espermatozoides, normalmente a coleta é feita por masturbação. No
caso de o paciente apresentar azoospermia, são adotadas técnicas especiais para retirar os
espermatozoides dos epidídimos ou dos testículos, sendo selecionados os que têm maior
mobilidade e capacidade para fertilização. Os espermatozoides podem ainda provir de um
banco de esperma, caso o paciente não tenha mesmo possibilidade de produzir
espermatozoides.
Depois de colhidos os gâmetas, o próximo passo é realizar a fertilização dos oócitos II. Este
processo pode ser realizado através da técnica FIV convencionalqueconsiste na colocação de
um óvulo num meio de cultura que semelhanteao ambiente das trompas (37 ºC e atmosfera
húmida), rodeado por espermatozoides para que um deles penetre a zona pelúcida. Os
óvulos e espermatozoides permanecem juntos durante 12 a 18 horas, período após o qual
são examinados ao microscópio. Na observação microscópica procurar-se-á um sinal de
fecundação normal, ou seja, a presença de dois e só doispronúcleos.
Após a fecundação e a formação de embriões, alguns destes são selecionados, sendo
transferidos de um a três para cavidade uterinacom a ajuda de umtubo (ver figura 3)
especialmente concebida para o efeito. Os embriões formados, com cerca de oito células, são
transferidos para o útero, onde se desenvolvem normalmente.

F IG .3CATETER/SONDA DE TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA

O procedimento é realizado em internamento, apesar de neste caso não ser necessário
administrar uma anestesia, já que é um processo rápido e indolor.

12
Em suma a fertilização in vitro consiste na extração cirúrgica de oócitos II, que são colocados
em placas de Petri com um meio adequado, e aos quais se juntam os espermatozoides (ver
figura 4).

F IG .4FERTILIZAÇÃO IN VITRO

A taxa de sucesso varia entre 20 e 35% em mulheres até 35 anos. A partir dos 40 anos,
a taxa de gravidez é de 15%. É importante referir que com embriões frescos a taxa de sucesso
ronda os 30% e com embriões que sofreram crioconservação é cerca de 20%. Considerando
que uma gravidez natural tem igualmente 20% a 30% de probabilidade de ocorrer os valores
são bastante satisfatórios.

Injeção intracitoplasmática de um espermatozoide (ICSI)
Originária da Bélgica (1991) e introduzida em Portugal em 1994 por Alberto Barros e
Mário Sousa, a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) ou microinjecção
representa a primeira abordagem das técnicas de procriação medicamente assistida à
infertilidade masculina. Esta técnica tem vindo a substituir a fertilização in vitro nas clínicas de
reprodução assistida, já que os seus resultados são melhores.

13
A injeção Intracitoplasmática permite a união direta do óvulo e do espermatozoide,
facilitando a fecundação. Um espermatozoide com baixa mobilidade ou má morfologia teria
maior dificuldade para consegui-lo de forma natural ou através da técnica de FIV clássica.
Este método pode ser utilizado nas seguintes situações:
no caso de o sémen do indivíduo do sexo masculino ser de baixa qualidade, isto é se
houver alterações no número, morfologia ou mobilidade dos espermatozóides, ou até
se houver ausência de espermatozóides (azoospermia);
em que o membro masculino do casal seja portador do vírus HIV ou do vírus da hepatite
B ou C, após os espermatozoides serem “lavados” e preparados. Apenas se procede à
microinjeção citoplasmática do espermatozoide após a confirmação da não-deteção do
vírus por estudos de biologia molecular.
A técnica de ICSI é realizada com auxílio de micromanipuladores unidos ao microscópio e
consiste em injetar um único espermatozoidediretamente dentro do oócito, fomentando assim
a fecundação. É de salientar que recolha dos gâmetas feminino e masculino é efetuada da
mesma forma que na técnica de fertilização in vitro.
O trabalho é feito numa placa de Petri com duas
micropipetas (mais finas que um fio de cabelo): uma delas
vai segurar o oócito e a outra vai imobilizar o
espermatozoide

e

injetá-lo

dentro

ultrapassando a zona pelúcida (ver figura 5).

do

oócito,
F IG .5 INJEÇÃO DE UM ESPERMATOZOIDE NUM
OÓCITO II COM AJUDA DA MICROPIPETA

A verificação da fecundação é feita após cerca de 18 horas,
através do microscópio. É verificada a presença de pró-núcleos e corpúsculos polares e a
presença de anormalidades. Após este procedimento, as placas de Petri são incubadas durante
cerca de 72 horas.
Os embriões resultantes são implantados no útero através das mesmas técnicas da
fertilização in vitro atrás descritas.
Esta técnica hoje em dia é a melhor técnica de tratamento da infertilidade atingindo 50%
de êxito em mulheres com menos de 35 anos.

14
Transferência intratubárica de gâmetas (GIFT)
A GIFT é indicada para casos em que a infertilidade se relaciona com disfunções do
esperma, quando a causa de infertilidade é desconhecida ou quando existem anomalias no
muco cervical.Nesta técnica, os gâmetas são obtidos pelas mesmas técnicas utilizadas na
fertilização in vitro e na microinjecção.
Após serem tratados e seleccionados em laboratório, os oócitos e os espermatozóides
são colocados no interior das trompas de Falópio através de laparoscopia para que aí se dê a
fecundação. Neste caso, a fecundação é in vivo e a paciente poderá ir para casa em poucas
horas.
A GIFT tem uma taxa de sucesso da ordem dos 25-30%. No entanto, cerca de um terço
das gravidezes são múltiplas.

Transferência intratubárica de zigotos (ZIFT)
Esta técnica é uma variante da GIFT. Na ZIFT, após recolha e selecção de oócitos e
espermatozóides, pelas mesmas técnicas da FIV, os gâmetas são postos em contacto in vitro,
num meio de cultura adequado durante 18 a 24 horas. Após a fecundação, realiza-se uma
laparoscopia e transfere-se o(s) zigoto(s) para as trompas de Falópio.
Relativamente à FIV, a ZIFT tem a mesma ou pior taxa de sucesso, daí que esta técnica
não seja das mais utilizadas.

Maternidade de substituição
Este método tem aplicação na esterilidade feminina por impossibilidade de gestação,
devido, por exemplo, à ausência de útero.
Consiste na geração de um ser por outra mulher. Para tal, pratica-se uma fecundação in
vitro ou ICSI com gâmetas do casal com posterior colocação no útero de acolhimento ou ainda
por inseminação artificial com espermatozoides do elemento masculino do casal, sendo o
oócito fornecido pela "mãe de substituição”.

15
Foi crescente, na última década, o número de mulheres portuguesas a optar pela
maternidade depois dos 30 anos ignorando o pico da fertilidade feminina, situado entre os 20 e
os 25 anos, e arriscando a partir dos 35. Isto deve-se sobretudo ao aumento do número de
mulheres que tiram cursos superiores e que constroem carreiras, adiando o nascimento do
primeiro filho (ver figura 6).
Paralelamente,

acentuou-

se o estrangulamento dos serviços
públicos de reprodução assistida,
com listas de espera de dois anos,
incomportáveis para os casais
desejosos de procriar. Por isso,
proliferaram no país as clínicas
privadas, com respostas quase
imediatas e variadas, e altas taxas
de sucesso. Em Lisboa, são já 6,
contra duas alternativas do Serviço
Nacional de Saúde, enquanto no
F IG. 6INDICE DE FECUNDIDADE EM PORTUGAL

Porto, existem 3 ofertas públicas
e 3 privadas.

Em condições ideais, 5 a 6 mil bebés poderão vir a nascer, por ano, em Portugal, graças
à reprodução assistida, compondo o índice de fecundidade que, em 2000 registou um valor de
1,52 crianças por mulher, bastante abaixo do nível de substituição das gerações (2,1 crianças
por mulher).

16
Em Portugal, a primeira lei (n.º 32/2006) sobre a reprodução medicamente assistida foi
aprovada em Maio desse ano (2006) e apenas permite a procriação assistida a casais
heterossexuais, casados ou a viver em união de facto registada (com pelo menos dois anos). Na
sequência da promulgação desta lei, o Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS)
abriu, desde Setembro deste ano, um banco público de armazenamento de espermatozoides e
óvulos.
Aqui ficam alguns artigos da lei acima mencionada:
“Artigo 3.º
Dignidade e não discriminação
As técnicas de PMA devem respeitar a dignidade humana, sendo proibida a discriminação com
base no património genético ou no facto de se ter nascido em resultado da utilização de
técnicas de PMA.”
“Artigo 5.º
Centros autorizados e pessoas qualificadas
1 - As técnicas de PMA só podem ser ministradas em centros públicos ou privados
expressamente autorizados para o efeito pelo Ministro da Saúde.
2 - São definidos em diploma próprio, designadamente:
a) As qualificações exigidas às equipas médicas e ao restante pessoal de saúde;
b) O modo e os critérios de avaliação periódica da qualidade técnica;
c) As situações em que a autorização de funcionamento pode ser revogada.”
Exemplos de alguns destes centros:

17
Públicos:Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE, Centro Hospitalar de Vila Nova de
Gaia/Espinho, Centro Hospitalar de São João, EPE, Hospitais da Universidade de
Coimbra, Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Hospital Garcia de Orta, EPE
Privados:Centro de Genética da Reprodução Prof. Alberto Barros, Clínica Obstétrica e
Ginecológica de Espinho, CLINIMER, FERTICENTRO, British Hospital XXI-Centro de
Medicina da Reprodução, Centro Médico de Reprodução Humana.
“Artigo 24º
1- Na fertilização in vitroapenas deve haver lugar à criação dos embriões em número
considerado necessário para o êxito do processo
2- O número de ovócitos a inseminar em cada processo deve ter em conta a situação clinica do
casal e a indicação geral de prevenção da gravidez múltipla”
“Artigo 25º
1- Os embriões que, nos termos do artigo anterior, não tiverem de ser transferidos, devem ser
criopreservados, comprometendo-se os beneficiários a utilizá-los em novo processos de
transferência embrionária no prazo máximo de três anos.
2- Decorrido o prazo de três anos, podem os embriões ser doados a outro casal cuja indicação
médica de infertilidade o aconselhe, sendo os factos determinantes sujeitos a registo.”

18
O progresso nas técnicas de reprodução assistida, embora consiga responder ao desejo
de numerosos casais estéreis, tem levantado várias questões morais que põem em causa a
legitimidade dos progressos científicos feitos nesta área.
Os aspetos éticos mais consideráveis são os que se referem à seleção do sexo, à doação
de espermatozoides, oócitos e embriões, à seleção de embriões com base na evidência de
doenças ou problemas associados, à maternidade de substituição, às situações de
monoparentalidade, à clonagem ou modificações genéticas no embrião, ao destino dos
embriões excedentários e à pesquisa e criopreservação de embriões.
Existe ainda o problema que se levanta relativamente a aspetos reprodutivos de casais
homossexuais. Se casais homossexuais femininos solicitarem um serviço de reprodução
assistida, em que uma das parceiras utilizando esperma do dador, deve a comunidade médica
equiparar esta solicitação à de um casal heterossexual? Ou deve ser feita uma abordagem
totalmente diferente?
Deve realizar-se uma fecundação estritamente “artificial” quando a natureza não o
permitiu? Que pensar quando os embriões congelados são destruídos após a fecundação? Não
se está a destruir um potencial ser humano?
Outra objeção ética é relativa à reprodução heteróloga com recurso a dadores de sémen.
Entre elas, destaca-se o não reconhecimento, sem restrições, do direito de cada individuo ao
conhecimento da identidade dos seus progenitores biológicos, caso reclamem esse direito, o
que também se aplica às pessoas nascidas em consequência da transferência de embriões. Aliás,
os progressos recentes das técnicas de microinjeção intracitoplasmática de um espermatozoide
poderão tornar praticamente dispensável o recurso à dádiva de sémen.
Uma coisa é certa: nenhuma decisão, a este nível, deverá ser tomada de ânimo leve ou
tendo apenas em conta uma única perspetiva sobre o problema.

19
Com a realização deste trabalho, foi possível aumentar e alicerçar conhecimentos na
área da Reprodução Medicamente Assistida.
Pensamos que os objetivos globais a que nos propusemos com este trabalho foram
atingidos, nomeadamente a apresentação e explicação das diferentes técnicas de conceção
assistida que possibilitam o contorno de obstáculos impostos pela infertilidade e não só.
É de notar que antes de se submeter a qualquer um destes métodos o casal tem de se
submeter a vários testes para averiguar qual o mais adequado. Todos estes métodos são
realizados clinicamente com acompanhamento médico.Caso haja algum problema de
infertilidade extrema é possível recorrer a um dador de esperma ou de óvulos. Em certos casos
não é possível resolver o problema de infertilidade dado que em algumas situações o problema
ocorre ao nível do endométrio, impedindo a nidação ou seja a gravidez. Para estes casos
existem soluções como a “barriga de aluguer” ou a adoção.
Abordámos ainda o tema da infertilidade,a situação desta problemática em Portugal e a
bioética. A nosso ver as técnicas de reprodução assistida são legítimas e devem ser utilizadas e
popularizadas de modo a serem utilizadas sempre que seja necessário.
Em suma, esperamos que seja possível recolher deste trabalho informações claras e
concisas que ajudem a uma melhor compreensão do que será tratado nas aulas de Biologia
acerca deste assunto.Esperamos ainda que o potencial das técnicas de reprodução assistida
seja reconhecido e que se perceba que não está limitado aos casais inférteis mas que podem
tambémajudar casais férteis a conceber crianças saudáveis através da aplicação das novas
tecnologias de diagnóstico pré-implantatório e de seleção de embriões. Além disso, no futuro,
as técnicas de reprodução assistida permitirão uma melhor compreensão das primeiras fases
do desenvolvimento humano e da diferenciação, e permitirão abrir novos horizontes na
investigação científica com células estaminais, trazendo novas esperanças para o tratamento de
graves doenças, para as quais não existe hoje nenhum tratamento efetivo.No entanto, cada um
dos métodos apresentados possui as suas desvantagens, riscos e limitações.

20
http://www.infopedia.pt/$reproducao-assistida, consultado a 13 de novembro de 2013.
http://www.ivi-fertilidade.com/pt/pacientes/tecnicas-procria%C3%A7%C3%A3o-medicamenteassistida/DGPI/, consultado a 13 de novembro de 2013.
http://www.ferticentro.pt/pt/tratamentos/, consultado a 13 de novembro de 2013.
http://www.federacao-vida.com.pt/pma/pjl172-X[1]%20PCP.pdf, consultado a 13 de novembro
de
2013.http://pt.wikipedia.org/wiki/Reprodu%C3%A7%C3%A3o_medicamente_assistida#Insemin
a.C3.A7.C3.A3o_artificial_ou_IUI_.28Intra_Uterine_Insemination.29, consultado a 13 de
novembro de 2013.
http://www.notapositiva.com/trab_estudantes/trab_estudantes/biologia/biologia_trabalhos/i
nfertilidadehumanab.htm, consultado a 13 de novembro de 2013.
http://www.cienciahoje.pt/index.php?oid=2422&op=all, consultado a 13 de novembro de 2013.
http://www.notapositiva.com/pt/trbestbs/biologia/12_reproducao_medicamente_assistida_d.
htm, consultado a 16 de novembro de 2013.
http://saude.sapo.pt/saude-em-familia/casal-e-gravidez/artigos-gerais/procriacaomedicamente-assistida.html, consultado a 16 de novembro de 2013.

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Técnicas de Reprodução Assistida 12 ano

  • 1. A maioria dos seres vivos possui a capacidade de produzir descendentes, permitindo a perpetuação da espécie e a transmissão da vida desde o seu aparecimento até aos dias de hoje. A reprodução consiste num conjunto de processos através dos quais os seres vivos originam novos indivíduos semelhantes, com informação genética idêntica.Nos seres vivos existem dois tipos de reprodução: a reprodução sexuada, em que os novos indivíduos seformampor fusão de dois gâmetas;e a reprodução assexuada, em que os novos indivíduos tem origem num só indivíduo, sem intervenção de gâmetas. Nos seres humanos a reprodução é sexuada e está dependente da fecundação, isto é, da união de duas células especializadas, os gâmetas, que têm a sua origem em dois indivíduosdiferentes (ver figura 1).Durante a fecundação ocorre a cariogamia, isto é, a fusão dos núcleos dos gâmetas de onde resulta uma célula denominada ovo ou zigoto, que, por mitoses sucessivas, FIG .1 FECUNDAÇÃO (MOMENTO EM QUE O ESPERMATOZOIDE COMEÇA A PENETRAR O origina um indivíduo com características resultantes da OÓCITO II) combinação genética dos gâmetas dos progenitores. O êxito da procriação depende de numerosos fatores como a produção e libertação de espermatozoides viáveis e em número suficiente; a produção e libertação de oócitos II viáveis; a capacidade dos espermatozoides fecundarem os oócitos II nos ovidutos e o endométrio estar propício à nidação. Por vezes, a reprodução torna-se um acontecimento biologicamente impossível, por isso desde cedo que a ciência enfrenta vários desafios:a identificação das diversas causas de infertilidade e respetivo tratamento e ainda o desenvolvimento de métodos e técnicas que permitam aos casais inférteis a produção de descendência. 1
  • 2. O nosso trabalho incidirá sobre este último ponto, os métodos e técnicas de reprodução assistida. A infertilidade foi reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como um problema de extrema relevância em Saúde Pública, representando um fenómeno mundial que afeta entre 50 e 80 milhões de pessoas em idade reprodutiva. Assim, cerca de 10% a 15% dos casais apresentam problemas de fertilidade. Comparado com outras espécies, o ser humano apresenta maior incapacidade em termos reprodutivos, sendo a fecundabilidade de cerca de 20% e a probabilidade cumulativa de gravidez nos casais férteis 90% aos 12 meses, e 94% aos 2 anos. A infertilidade é o resultado de uma falência orgânica devida à disfunção dos órgãos reprodutores, dos gâmetas ou do concepto, isto é, do produto da conceção, em qualquer fase da gravidez, desde a fertilização até o nascimento. Um casal é considerado infértil quando não alcança a gravidez desejada ao fim de um a dois anos de vida sexual contínua sem uso de métodos contracetivos. Esta definição é válida para o casal com vida sexual frequente (três a cinco vezes por semana), plena de amor e prazer, e em que ambos não conhecem qualquer tipo de causa de infertilidade que os atinja. Também se inclui nesta definição todos os casais que alcançam a gravidez mas esta não chega a termo de modo viável (abortamentos de repetição- mais de 3 abortamentos consecutivos). De acordo com a OMS, a infertilidade primária implica que o casal que mantém relações sexuais regulares e desprotegidas nunca tenha conseguido uma conceção e a infertilidade secundária refere-se ao casal que já conseguiu uma conceção, mas que posteriormente é incapaz, considerando que mantêm relações sexuais regulares e desprotegidas durante um período de dois anos. Considerando que ter um filho constitui um dos maiores desejos dos casais, a infertilidade tem um impacto negativo nestes, trazendo consequências nefastas que incluem sofrimento psicológico, social e físico, isto é, ansiedade, depressão, frustração, medo, culpa, divórcio, estigma social e violência física. 2
  • 3. Felizmente, nos dias de hoje, os casais que não podem procriar devido a problemas de fertilidade podem recorrer à aplicação de biotecnologias adequadas. Os tratamentos para a infertilidade incluem as técnicas de reprodução assistida: ovulação induzida, inseminação artificial, fertilização in vitro e injeção intracitoplasmática de esperma. Nos últimos 20 anos registaram-se enormes progressos no sentido de esclarecer as causas de infertilidade (ver tabela 1). Causas de infertilidade Masculina Feminina Anomalias congénitas dos testículos; Anomalias congénitas (ausência ou Produção de espermatozoides em atrofia número insuficiente; útero,….) Deficiência na mobilidade dos gâmetas; ovários, elevada de espermatozoides anormais; na libertação trompas, Anomalias na secreção hormonal, desencadeando Percentagem Anomalias dos problemas na ovulação; Obstrução ou alteração das trompas; de Problemas ao nível do endométrio; espermatozoides; Infeções das vias genitais; Exposição a tóxicos, como o tabaco, o Muco álcool e drogas; espermatozoides; …. Exposição a tóxicos, como tabaco, cervical desfavorável aos álcool, drogas; … T AB .1PRINCIPAIS CAUSAS DE INFERTILIDADE Fatores como a idade, o nível socioeconómico, a atividade profissional, a frequência das relações sexuais, a utilização de métodos contracetivos, a qualidade da assistência de saúde, e as condições ambientais, nomeadamente a exposição a potenciais substâncias tóxicas na alimentação e/ou no ambiente como os solventes orgânicos, plásticos, mercúrio, álcool, nicotina, cafeína, cocaína e marijuana, têm sido também relacionados com a infertilidade. Os 3
  • 4. fatores genéticos, alimentares (obesidade, perda e ganho excessivo de peso, perturbações alimentares, malnutrição) e o exercício físico excessivo, associam-se, de igual forma, com a infertilidade. 4
  • 5. As tentativas de fecundação extracorporal culminaram no nascimento do primeiro ser humano concebido fora do organismo materno, isto é, em meio laboratorial, em 1978. Pela primeira vez na história da Humanidade, um novo ser tem origem biológica diferente daquela que, ao longo dos séculos, assegurou a continuidade da espécie, iniciando-se, assim, uma nova era na Medicina da Reprodução que levou ao aparecimento de metodologias e técnicas de intervenção médica vulgarmente designadas por Procriação Medicamente Assistida (PMA) ou Reprodução Medicamente Assistida (RMA).Estas técnicas têm sofrido um enorme desenvolvimento em todo o mundo elevantado inúmeros problemas éticos. A reprodução medicamente assistida é o processo segundo o qual são utilizadas diferentes técnicas médicas para auxiliar a reprodução humana. Estas técnicas são normalmente utilizadas em casais inférteis, ainda que também o sejam em casais em que haja portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV positivo), ou do vírus da hepatite B ou C e ainda em casais com elevado risco de transmissão de doenças genéticas. As técnicas autorizadas em Portugal são: a Inseminação Artificial ou Intrauterina, a Fertilização in vitro e a Microinjeção Intracitoplasmática de Espermatozoides, que são complementadas com a estimulação ovárica, a transferência de embriões,gâmetas ou zigotos e o diagnóstico genético pré-implantação, além de outras técnicas laboratoriais. O desenvolvimento destas técnicas revelou-se muito benéfico para os casais, tanto a nível emocional e psicológico como a nível da relação dos mesmos, havendo também uma contribuição para o crescimento populacional. Mas, como tudo, também a reprodução medicamente assistida comporta riscos. Os principais são: erro humano- troca acidental de esperma e embriões dos pacientes. gestações múltiplas- estudos têm revelado que as gestações múltiplas, devidas ao número excessivo de embriões transferidos para o útero, aumentam os riscos de parto 5
  • 6. prematuro e de o bebé nascer com o peso abaixo do normal, com alguma deficiência crónica ou mesmo morto. malformações congénitas: segundo um estudo, os bebés gerados por fertilização in vitro têm um risco maior de desenvolver malformações congénitas, tais como problemas cardíacos ou renais, fenda palatina e testículos atrofiados. saúde da mãe: possíveis complicações resultantes do tratamento hormonal ou de uma gestação múltipla aumentam os riscos para a saúde da mãe. desapontamento do casal, no caso de ineficácia dos tratamentos. a laparoscopia exige anestesia geral e isso, em situações muito raras, pode trazer complicações. 6
  • 7. Estimulação ovárica Se a investigação clínica de um determinado caso indicar que a infertilidade do casal é devida a um problema ovulatório da mulher e caso não seja verificada a existência simultânea de problemas masculinos, é eleita uma metodologia mais simples, mais fisiológica e menos intervencionista, para uma primeira abordagem terapêutica. A forma mais simples de intervenção terapêutica é a Estimulação da Ovulaçãoe consiste essencialmente num período de estimulação ovárica, seguido de relações sexuais programadas, com data e hora indicadas pelo médico que coordena o tratamento. Há vários tipos de protocolo de tratamento com estimulação ovárica.Um destes protocolos é realizado com citrato de clomifeno que é o mais antigo e provavelmente o mais utilizado dos medicamentos envolvidos no tratamento da infertilidade. Este medicamento utiliza-se para estimular o amadurecimento dos folículos e, consequentemente a formação de oócitos II, na medida em que “engana” o cérebro fazendo com que este desencadeie uma série de reações de resposta às “supostas”baixas quantidades de estrogénios. Trata-se de um medicamento que se utiliza principalmente em mulheres com menos de 40 anos, cuja infertilidade é devida a problemas na ovulação. Nas situações em que o tratamento com citrato de clomifeno não funciona, poderá ser necessário o recurso a medicamentos contendo gonadoestimulinas, que são hormonas que actuam estimulando directamente os ovários, promovendo o desenvolvimento folicular e a produção de oócitos II. As hormonas gonadoestimulinasusadas no tratamento da infertilidade podem ser urinárias (extraídas e purificadas a partir da urina de mulheres pós-menopáusicas) ou recombinantes (sintetizadas em laboratório através da aplicação de técnicas de biologia molecular). As duas principais gonadoestimulinassão a hormona folículoestimulina (FSH) e a hormona luteoestimulina (LH). 7
  • 8. Assim, a doente é submetida a uma estimulação hormonal suave dos ovários, normalmente com a hormona foliculoestimulina (FSH), através de injeções subcutâneas. A resposta dos ovários a esta estimulação hormonal deve ser controlada, nomeadamente por ecografias, de modo a ajustar a dosagem do medicamento e a definir o dia em que irá ocorrer a ovulação, o que permitirá esclarecer o casal relativamente aos períodos mais indicados para terem relações sexuais. O número de ciclos em que é correto proceder a este método é variável, dependendo da resposta ovárica obtida e dos muitos fatores que envolvem a infertilidade do casal. Em casos muitos rasos a estimulação hormonal dos ovários pode provocar a síndrome de hiperestimulação ovárica, havendo acumulação de fluidos e formação de quistos nos ovários. Os principais sintomas são dor pélvica e/ou abdominal, falta de ar, vómitos e náuseas. Se a indução da ovulação não permitir alcançar a gravidez, ou se o estudo realizado ao casal não legitimar a tentativa de resolver o problema da forma mais simples, estará indicado o recurso à Procriação Medicamente Assistida: inseminação artificial intrauterina, fertilização in vitro ou fertilização in vitro com microinjecção intracitoplasmática. Inseminação intrauterina ou artificial ou IUI A inseminação artificial é, desde há muito, aplicada nos animais, no entanto, a sua utilização nos seres humanos é relativamente recente. A primeira gravidez por inseminação artificial data de 1791 e foi realizada pelo médico John Hunter, tendo sido esta técnica introduzida em Portugal em 1985 no Porto. Esta técnica pode ser feita com sémen do casal ou com sémen de um dador, dependendo de vários fatores. A inseminação artificial com esperma do casal é indicada em casais: com esterilidade de origem desconhecida; 8
  • 9. nos quais a mulher tem problemas de ovulação,alterações nas trompas ou endometriose (presença de células endometriais em locais fora do útero, podendo levar a infertilidade); nos quais a mulher possui alterações ao nível do colo do útero como por exemplo produção de secreções vaginais agressivas; nos quais o homem apresenta defeitos leves ou moderados no esperma a nível de concentração como de espermatozoides no por exemplo ejaculado oligospermia, masculino tem isto um é, a valor contagem inferior a 20 milhões por mililitro de sémen ejaculado (neste caso, pode ser inseminado artificialmente esperma de várias ejaculações, concentrado em laboratório); nos quais o homem apresenta defeitos leves ou moderados no esperma a nível de mobilidade, nomeadamente quando os espermatozoides não são capazes de atingir as trompas de Falópio. A inseminação artificial com doação de esperma é indicada em casos: em que o homem possui esperma com má qualidade ou com ausência de espermatozoides; em que o homem é portador de uma doença genética que não pode ser detetada nos embriões; de mulheres sem companheiro masculino. Para o sucesso desta técnica é necessário proceder à estimulação ovárica e indução da ovulação uma vez que de forma natural, a mulher só produz um folículo e, portanto, um oócito II em cada ciclo menstrual. Quando se verifica, através de ecografia, que os folículos atingiram a quantidade e o tamanho adequados, programa-se a inseminação artificial para cerca de 26 horas após a administração de uma injeção que induz a maturação ovariana e a ovulação. Já na fase da preparação do esperma procede-se à seleção e concentração dos espermatozoides de melhor mobilidade. Para isso, processam-se as amostras através de técnicas de capacitação ou preparação de esperma que permite eliminar espermatozoides mortos, imóveis ou lentos e otimizar a qualidade da amostra que se utilizará para a inseminação. Na inseminação, os espermatozóides são separados do líquido seminal, através 9
  • 10. de centrifugação, já que como são colocados acima do orifício interno do colo do útero, o líquido seminal, que funciona como meio de transporte para os espermatozóides, não é necessário. O líquido seminal é substituído por um meio de cultura adequado. Em suma, de Inseminação o procedimento Artificialconsiste na introdução artificial, através de cateter apropriado, de esperma no organismo feminino (ver figura 2), quer no endocolo, isto é, no interior do útero, quer no cérvix (inseminação intra-cervical). F IG .2 INSEMINAÇÃO ARTIFICIALOU INTRAUTERINA Neste procedimento pode ser utilizado esperma proveniente do cônjuge (IAC) ou de dador (IAD), sendo o sémen inseminado depois de diversas preparações laboratoriais ou logo após a respectiva colheita (a fresco). A fertilização, neste caso, é in vivo, dentro das trompas de Falópio. A IUI tem como vantagens a não necessidade de repouso para além dos 30 minutos que se seguem à inseminação ou modificação da vida pessoal e a alta probabilidade de sucesso - cerca de 25% por cada tentativa (ciclo).Os resultados indicam ainda que entre 15 a 20% das gravidezes concretizadas são gemelares (gémeos) e que 15% terminam com uma situação de aborto. Fertilização in vitro (FIV) A FIV foi a primeira metodologia de reprodução assistida adotada, dando origem, em 1978, ao nascimento do primeiro bebé concebido fora do corpo da mãe. Esta técnica pode ser realizada com esperma do membro masculino do casal ou com esperma de um doador dependendo de cada situação. Assim, a Fecundação in Vitro com esperma do casal está indicada em: pacientes em que tenham fracassado tratamentos anteriores mais simples, como a Inseminação Artificial; 10
  • 11. mulheres com ausência ou lesão nas trompas, necessárias à fecundação natural ou por inseminação artificial; mulheres com endometriose avançada, com provável repercussão nas trompas e na qualidade ovocitária; mulheres com bloqueio das trompas de Falópio, mas ovários e útero funcionais e situações nas quais dispomos de um número limitado de ovócitos ecasos de fator masculino severo. Esta técnica deve ser realizado com doação de esperma em situações de: fator masculino severo; fracasso anterior de fecundação com esperma do casal; má qualidade embrionária ou fracasso de implantação repetido em que se suspeite de um fator masculino como causa principal; homens com uma doença de transmissão sexual incurável e as relações sem preservativo podem contaminar o parceiro; homens portadores de uma doença genética que não pode ser estudada nos embriões e em caso de mulheres sem companheiro masculino. Para o sucesso desta técnica é necessário proceder à estimulação ovárica de forma a obterse mais do que um folículo maduro e, consequentemente, mais do que um oócito II. Assim, a partir do terceiro ou quinto dia do ciclo sexual, é administrado um derivado sintético, próximo da FSH, que vai ativar a maturação de vários folículos. Quando se evidencia, através de uma ecografia e a partir do décimo dia, que os folículos alcançaram a dimensão adequada e se considera que existe disponível um número adequado de oócitos IIprocede-se à injeção de uma hormona sintética identica a LH, que provoca a ovulação. Posteriormente é realizada a recolha dos oócitos II, que pode ser feita através de dois processos: aspiração transvaginal (punção) ou laparoscopia. Devido à aspiração folicular, o teor de progesterona produzido é insuficiente para que ocorra a posterior implantação do embrião, daí que seja necessário administrar 11
  • 12. progesterona intramuscular, oral ou vaginal à paciente, no sentido de melhorar o estado do endométrico, facilitando a nidação. É de referir que a paciente, quando impossibilitada completamente de ovular, pode obter o gâmeta feminino recorrendo a um banco de oócitos. Relativamente aos espermatozoides, normalmente a coleta é feita por masturbação. No caso de o paciente apresentar azoospermia, são adotadas técnicas especiais para retirar os espermatozoides dos epidídimos ou dos testículos, sendo selecionados os que têm maior mobilidade e capacidade para fertilização. Os espermatozoides podem ainda provir de um banco de esperma, caso o paciente não tenha mesmo possibilidade de produzir espermatozoides. Depois de colhidos os gâmetas, o próximo passo é realizar a fertilização dos oócitos II. Este processo pode ser realizado através da técnica FIV convencionalqueconsiste na colocação de um óvulo num meio de cultura que semelhanteao ambiente das trompas (37 ºC e atmosfera húmida), rodeado por espermatozoides para que um deles penetre a zona pelúcida. Os óvulos e espermatozoides permanecem juntos durante 12 a 18 horas, período após o qual são examinados ao microscópio. Na observação microscópica procurar-se-á um sinal de fecundação normal, ou seja, a presença de dois e só doispronúcleos. Após a fecundação e a formação de embriões, alguns destes são selecionados, sendo transferidos de um a três para cavidade uterinacom a ajuda de umtubo (ver figura 3) especialmente concebida para o efeito. Os embriões formados, com cerca de oito células, são transferidos para o útero, onde se desenvolvem normalmente. F IG .3CATETER/SONDA DE TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA O procedimento é realizado em internamento, apesar de neste caso não ser necessário administrar uma anestesia, já que é um processo rápido e indolor. 12
  • 13. Em suma a fertilização in vitro consiste na extração cirúrgica de oócitos II, que são colocados em placas de Petri com um meio adequado, e aos quais se juntam os espermatozoides (ver figura 4). F IG .4FERTILIZAÇÃO IN VITRO A taxa de sucesso varia entre 20 e 35% em mulheres até 35 anos. A partir dos 40 anos, a taxa de gravidez é de 15%. É importante referir que com embriões frescos a taxa de sucesso ronda os 30% e com embriões que sofreram crioconservação é cerca de 20%. Considerando que uma gravidez natural tem igualmente 20% a 30% de probabilidade de ocorrer os valores são bastante satisfatórios. Injeção intracitoplasmática de um espermatozoide (ICSI) Originária da Bélgica (1991) e introduzida em Portugal em 1994 por Alberto Barros e Mário Sousa, a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) ou microinjecção representa a primeira abordagem das técnicas de procriação medicamente assistida à infertilidade masculina. Esta técnica tem vindo a substituir a fertilização in vitro nas clínicas de reprodução assistida, já que os seus resultados são melhores. 13
  • 14. A injeção Intracitoplasmática permite a união direta do óvulo e do espermatozoide, facilitando a fecundação. Um espermatozoide com baixa mobilidade ou má morfologia teria maior dificuldade para consegui-lo de forma natural ou através da técnica de FIV clássica. Este método pode ser utilizado nas seguintes situações: no caso de o sémen do indivíduo do sexo masculino ser de baixa qualidade, isto é se houver alterações no número, morfologia ou mobilidade dos espermatozóides, ou até se houver ausência de espermatozóides (azoospermia); em que o membro masculino do casal seja portador do vírus HIV ou do vírus da hepatite B ou C, após os espermatozoides serem “lavados” e preparados. Apenas se procede à microinjeção citoplasmática do espermatozoide após a confirmação da não-deteção do vírus por estudos de biologia molecular. A técnica de ICSI é realizada com auxílio de micromanipuladores unidos ao microscópio e consiste em injetar um único espermatozoidediretamente dentro do oócito, fomentando assim a fecundação. É de salientar que recolha dos gâmetas feminino e masculino é efetuada da mesma forma que na técnica de fertilização in vitro. O trabalho é feito numa placa de Petri com duas micropipetas (mais finas que um fio de cabelo): uma delas vai segurar o oócito e a outra vai imobilizar o espermatozoide e injetá-lo dentro ultrapassando a zona pelúcida (ver figura 5). do oócito, F IG .5 INJEÇÃO DE UM ESPERMATOZOIDE NUM OÓCITO II COM AJUDA DA MICROPIPETA A verificação da fecundação é feita após cerca de 18 horas, através do microscópio. É verificada a presença de pró-núcleos e corpúsculos polares e a presença de anormalidades. Após este procedimento, as placas de Petri são incubadas durante cerca de 72 horas. Os embriões resultantes são implantados no útero através das mesmas técnicas da fertilização in vitro atrás descritas. Esta técnica hoje em dia é a melhor técnica de tratamento da infertilidade atingindo 50% de êxito em mulheres com menos de 35 anos. 14
  • 15. Transferência intratubárica de gâmetas (GIFT) A GIFT é indicada para casos em que a infertilidade se relaciona com disfunções do esperma, quando a causa de infertilidade é desconhecida ou quando existem anomalias no muco cervical.Nesta técnica, os gâmetas são obtidos pelas mesmas técnicas utilizadas na fertilização in vitro e na microinjecção. Após serem tratados e seleccionados em laboratório, os oócitos e os espermatozóides são colocados no interior das trompas de Falópio através de laparoscopia para que aí se dê a fecundação. Neste caso, a fecundação é in vivo e a paciente poderá ir para casa em poucas horas. A GIFT tem uma taxa de sucesso da ordem dos 25-30%. No entanto, cerca de um terço das gravidezes são múltiplas. Transferência intratubárica de zigotos (ZIFT) Esta técnica é uma variante da GIFT. Na ZIFT, após recolha e selecção de oócitos e espermatozóides, pelas mesmas técnicas da FIV, os gâmetas são postos em contacto in vitro, num meio de cultura adequado durante 18 a 24 horas. Após a fecundação, realiza-se uma laparoscopia e transfere-se o(s) zigoto(s) para as trompas de Falópio. Relativamente à FIV, a ZIFT tem a mesma ou pior taxa de sucesso, daí que esta técnica não seja das mais utilizadas. Maternidade de substituição Este método tem aplicação na esterilidade feminina por impossibilidade de gestação, devido, por exemplo, à ausência de útero. Consiste na geração de um ser por outra mulher. Para tal, pratica-se uma fecundação in vitro ou ICSI com gâmetas do casal com posterior colocação no útero de acolhimento ou ainda por inseminação artificial com espermatozoides do elemento masculino do casal, sendo o oócito fornecido pela "mãe de substituição”. 15
  • 16. Foi crescente, na última década, o número de mulheres portuguesas a optar pela maternidade depois dos 30 anos ignorando o pico da fertilidade feminina, situado entre os 20 e os 25 anos, e arriscando a partir dos 35. Isto deve-se sobretudo ao aumento do número de mulheres que tiram cursos superiores e que constroem carreiras, adiando o nascimento do primeiro filho (ver figura 6). Paralelamente, acentuou- se o estrangulamento dos serviços públicos de reprodução assistida, com listas de espera de dois anos, incomportáveis para os casais desejosos de procriar. Por isso, proliferaram no país as clínicas privadas, com respostas quase imediatas e variadas, e altas taxas de sucesso. Em Lisboa, são já 6, contra duas alternativas do Serviço Nacional de Saúde, enquanto no F IG. 6INDICE DE FECUNDIDADE EM PORTUGAL Porto, existem 3 ofertas públicas e 3 privadas. Em condições ideais, 5 a 6 mil bebés poderão vir a nascer, por ano, em Portugal, graças à reprodução assistida, compondo o índice de fecundidade que, em 2000 registou um valor de 1,52 crianças por mulher, bastante abaixo do nível de substituição das gerações (2,1 crianças por mulher). 16
  • 17. Em Portugal, a primeira lei (n.º 32/2006) sobre a reprodução medicamente assistida foi aprovada em Maio desse ano (2006) e apenas permite a procriação assistida a casais heterossexuais, casados ou a viver em união de facto registada (com pelo menos dois anos). Na sequência da promulgação desta lei, o Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS) abriu, desde Setembro deste ano, um banco público de armazenamento de espermatozoides e óvulos. Aqui ficam alguns artigos da lei acima mencionada: “Artigo 3.º Dignidade e não discriminação As técnicas de PMA devem respeitar a dignidade humana, sendo proibida a discriminação com base no património genético ou no facto de se ter nascido em resultado da utilização de técnicas de PMA.” “Artigo 5.º Centros autorizados e pessoas qualificadas 1 - As técnicas de PMA só podem ser ministradas em centros públicos ou privados expressamente autorizados para o efeito pelo Ministro da Saúde. 2 - São definidos em diploma próprio, designadamente: a) As qualificações exigidas às equipas médicas e ao restante pessoal de saúde; b) O modo e os critérios de avaliação periódica da qualidade técnica; c) As situações em que a autorização de funcionamento pode ser revogada.” Exemplos de alguns destes centros: 17
  • 18. Públicos:Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Centro Hospitalar de São João, EPE, Hospitais da Universidade de Coimbra, Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Hospital Garcia de Orta, EPE Privados:Centro de Genética da Reprodução Prof. Alberto Barros, Clínica Obstétrica e Ginecológica de Espinho, CLINIMER, FERTICENTRO, British Hospital XXI-Centro de Medicina da Reprodução, Centro Médico de Reprodução Humana. “Artigo 24º 1- Na fertilização in vitroapenas deve haver lugar à criação dos embriões em número considerado necessário para o êxito do processo 2- O número de ovócitos a inseminar em cada processo deve ter em conta a situação clinica do casal e a indicação geral de prevenção da gravidez múltipla” “Artigo 25º 1- Os embriões que, nos termos do artigo anterior, não tiverem de ser transferidos, devem ser criopreservados, comprometendo-se os beneficiários a utilizá-los em novo processos de transferência embrionária no prazo máximo de três anos. 2- Decorrido o prazo de três anos, podem os embriões ser doados a outro casal cuja indicação médica de infertilidade o aconselhe, sendo os factos determinantes sujeitos a registo.” 18
  • 19. O progresso nas técnicas de reprodução assistida, embora consiga responder ao desejo de numerosos casais estéreis, tem levantado várias questões morais que põem em causa a legitimidade dos progressos científicos feitos nesta área. Os aspetos éticos mais consideráveis são os que se referem à seleção do sexo, à doação de espermatozoides, oócitos e embriões, à seleção de embriões com base na evidência de doenças ou problemas associados, à maternidade de substituição, às situações de monoparentalidade, à clonagem ou modificações genéticas no embrião, ao destino dos embriões excedentários e à pesquisa e criopreservação de embriões. Existe ainda o problema que se levanta relativamente a aspetos reprodutivos de casais homossexuais. Se casais homossexuais femininos solicitarem um serviço de reprodução assistida, em que uma das parceiras utilizando esperma do dador, deve a comunidade médica equiparar esta solicitação à de um casal heterossexual? Ou deve ser feita uma abordagem totalmente diferente? Deve realizar-se uma fecundação estritamente “artificial” quando a natureza não o permitiu? Que pensar quando os embriões congelados são destruídos após a fecundação? Não se está a destruir um potencial ser humano? Outra objeção ética é relativa à reprodução heteróloga com recurso a dadores de sémen. Entre elas, destaca-se o não reconhecimento, sem restrições, do direito de cada individuo ao conhecimento da identidade dos seus progenitores biológicos, caso reclamem esse direito, o que também se aplica às pessoas nascidas em consequência da transferência de embriões. Aliás, os progressos recentes das técnicas de microinjeção intracitoplasmática de um espermatozoide poderão tornar praticamente dispensável o recurso à dádiva de sémen. Uma coisa é certa: nenhuma decisão, a este nível, deverá ser tomada de ânimo leve ou tendo apenas em conta uma única perspetiva sobre o problema. 19
  • 20. Com a realização deste trabalho, foi possível aumentar e alicerçar conhecimentos na área da Reprodução Medicamente Assistida. Pensamos que os objetivos globais a que nos propusemos com este trabalho foram atingidos, nomeadamente a apresentação e explicação das diferentes técnicas de conceção assistida que possibilitam o contorno de obstáculos impostos pela infertilidade e não só. É de notar que antes de se submeter a qualquer um destes métodos o casal tem de se submeter a vários testes para averiguar qual o mais adequado. Todos estes métodos são realizados clinicamente com acompanhamento médico.Caso haja algum problema de infertilidade extrema é possível recorrer a um dador de esperma ou de óvulos. Em certos casos não é possível resolver o problema de infertilidade dado que em algumas situações o problema ocorre ao nível do endométrio, impedindo a nidação ou seja a gravidez. Para estes casos existem soluções como a “barriga de aluguer” ou a adoção. Abordámos ainda o tema da infertilidade,a situação desta problemática em Portugal e a bioética. A nosso ver as técnicas de reprodução assistida são legítimas e devem ser utilizadas e popularizadas de modo a serem utilizadas sempre que seja necessário. Em suma, esperamos que seja possível recolher deste trabalho informações claras e concisas que ajudem a uma melhor compreensão do que será tratado nas aulas de Biologia acerca deste assunto.Esperamos ainda que o potencial das técnicas de reprodução assistida seja reconhecido e que se perceba que não está limitado aos casais inférteis mas que podem tambémajudar casais férteis a conceber crianças saudáveis através da aplicação das novas tecnologias de diagnóstico pré-implantatório e de seleção de embriões. Além disso, no futuro, as técnicas de reprodução assistida permitirão uma melhor compreensão das primeiras fases do desenvolvimento humano e da diferenciação, e permitirão abrir novos horizontes na investigação científica com células estaminais, trazendo novas esperanças para o tratamento de graves doenças, para as quais não existe hoje nenhum tratamento efetivo.No entanto, cada um dos métodos apresentados possui as suas desvantagens, riscos e limitações. 20
  • 21. http://www.infopedia.pt/$reproducao-assistida, consultado a 13 de novembro de 2013. http://www.ivi-fertilidade.com/pt/pacientes/tecnicas-procria%C3%A7%C3%A3o-medicamenteassistida/DGPI/, consultado a 13 de novembro de 2013. http://www.ferticentro.pt/pt/tratamentos/, consultado a 13 de novembro de 2013. http://www.federacao-vida.com.pt/pma/pjl172-X[1]%20PCP.pdf, consultado a 13 de novembro de 2013.http://pt.wikipedia.org/wiki/Reprodu%C3%A7%C3%A3o_medicamente_assistida#Insemin a.C3.A7.C3.A3o_artificial_ou_IUI_.28Intra_Uterine_Insemination.29, consultado a 13 de novembro de 2013. http://www.notapositiva.com/trab_estudantes/trab_estudantes/biologia/biologia_trabalhos/i nfertilidadehumanab.htm, consultado a 13 de novembro de 2013. http://www.cienciahoje.pt/index.php?oid=2422&op=all, consultado a 13 de novembro de 2013. http://www.notapositiva.com/pt/trbestbs/biologia/12_reproducao_medicamente_assistida_d. htm, consultado a 16 de novembro de 2013. http://saude.sapo.pt/saude-em-familia/casal-e-gravidez/artigos-gerais/procriacaomedicamente-assistida.html, consultado a 16 de novembro de 2013. 21