1. HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA
ANAMNESIS
Fecha: 04-11-08 Hora: 02:00 pm
Fecha de hospitalización: 28/10/08
Datos de filiación:
Nombre: ROSARIO GARCIA CATILLO
Edad: 32 años
Sexo: femenino
Ocupación: ama de casa
Estado Civil: conviviente
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Grado de Instrucción: tercero de secundaria
Lugar de procedencia: MORALES-LAS PALMERAS
Persona a llamar en caso de emergencia: esposo CHINCHAY GONZALES
Un día en su vida
Paciente que se levanta a las 6:00 a.m. se hace sus aseos personales luego
rápidamente hace el desayuno para su esposo que va a trabajar y para su hija que
está en la escuela, a las 7: 00 desayunan y después se dedica a hacer los que
aceres de la casa.
Alas 8:00am va al mercado hace sus compras para el almuerzo, almuerzan todos
juntos a las 12:30 ella ordena, limpia toda su casa a las 6: 30 hace la cena luego
cenan todos a las 7:00pm posteriormente miran TV un rato y a las 10:00pm se van a
dormir.
Enfermedad actual
 Motivo de consulta: Dolor abdominal, pies hinchados
 Tiempo de la enfermedad: 3 días
 Forma de inicio: insidioso
 Curso: Progresivo

2. Relato cronológico:
28-10-08
Paciente ingresa al servicio referido de CS Morales, refiere contracciones uterinas
leves y espontáneas, asociadas al dolor lumbar y de los miembros inferiores, además
refiere haber sido intervenida quirúrgicamente en su embarazo anterior una vez por
situación transversa del feto, hace 10 años. Refiere movimientos fetales ++, no
sangrado vaginal, no pérdida de líquido.
29-10-08
Paciente de 32 años ingresa al servicio el día 28-10-08 a las 9:40 hs con los siguientes
diagnostico:
 Gestante de 39 semanas x FUR
 Cesareada anterior una vez por feto transverso.
Actualmente refiere dolor en hipogastrio de leve intensidad irradia a la región sacra, al
examen paciente en REG, REH, LOTEP despierta, cola borrada, afebril.
 Piel y mucosa: rosadas, normotérmicas.
 Mamas: simétricas, blandas, normotérmicas.
 Aparato respiratorio: buen pasaje de murmullos vesiculares en ACP, no ruidos
agregados.
 Aparato cardiovascular: no soplos
 Abdomen: voluminoso por crecimiento fetal AU= 35cm, MF= ++, LCF=136 x`,
SPP= LCI, CV= leves
 Genitales: no perdida de líquido amniótico, ni sangre.
 MMIIS: edema +/+++
30-10-08
Paciente mujer de 32 años de 39 semanas por FUR y 38 por ECO, cesareada anterior
una vez, pródromo de TP.
Paciente refiere pasar la noche con contracciones, actualmente DU= 2/10 ++25x`
 Al examen AREG, LOTEP
 Piel y mucosa: humedas hidratadas
 Conjuntivas: rosadas
 Mamas: voluminosas
 Contenido fetal AU= 35 cm, LCF= 130x, MF= ++
 Genitales externos: se evidencia perdida del tapón mucoso
 Miembros inferiores: sin edema
Funciones Biológicas:
 Sed: Aumentado
 Apetito: normal
 Heces: normal
 Orina: normal

3.  Sueño : aumentado
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES GENERALES
Paciente refiere que vive en morales sector de las palmeras con su esposo y su
hijos con los que establece buenas relaciones familiares , su casa es de material
noble con techo de calamina , su situación económica es media baja , su esposo
aportan 500soles mensuales para las necesidades diarias , ella se dedica a su casa
además de cuidar a su hija de 10 años, además tienen un perro.
No tiene ningún vicio es decir no consume café , alcohol , tabaco , en cuanto sus
hábitos alimentarios refiere que come tres veces al día tiene una alimentación
variada pero no come alimentos altos en grasa , el tipo de sangre es o+ y cuenta
con las vacunas completas.
ANTECEDEBTES PERSONALES FISIOLOGICOS
ANTECEDENTES PRENATALES
• Gestación .- normal
• Control pre natal.- todos
ANTECEDEBTES POSNATALES
• Edad gestacional : a término
• Parto : eutócico
• Peso : 2.750 kg.
• Lactancia : hasta los 6 meses
• Abalactancia : 1 año
• Deambulación : 2 Años
• Dentición : 5 meses
• Primeras palabras : mamá
• Desarrollo psicomotor : crecimiento y desarrollo retrasado
• Primeros pasos : 2 años y medio
• Vida sexual activa

4. • Inicio : a los 18 años
ANTECEDEBTES GINECO – OBSTÉTRICOS
• Menarquia : a los 15 años
• Régimen catamenial : 4 días
• FUR : 29/01/08
• vida sexual activa
• inicio : a los 18
• FUP : 02 /04/98
• Formula obstetricia : G2P1001
• Uso de anticonceptivos: píldoras
• Nº de embarazos: 2
• Nº de partos: 1
ANTECEDENTES DEL EMBARAZO ACTUAL
• FUR : 29/01/08
• CPN : 10 controles
• Lugar : CS morales
• FPP : 05-11-08
• Vac. ATT : completas
• Dosis : 5 dosis
• EC : no
• intergenesico : 10 años
• evolución del emb actual
o primer trimestre : vómitos, nauseas, sin tratamiento
o segundo trimestre :
o tercer trimestre : dolor de cabeza, edema
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICO:
Varicela : 10 años
Sarampión : 12 años
Gripe : si
Bronquitis : no
Alergia a un medicamento : no
Recibió transfusión sanguínea: no
Intoxicación : no

5. Alguna adicción : no
Hospitalización : solo por el embarazo
Enfermedades : no
ANTECEDENTES FAMILIARES
DIABETES : tia murió
OSTEOPOROSIS : mamá
PRESION ALTA : mamá
EXAMEN FISICO GENERAL
Funciones Vitales:
T0
= 36.90
C P = 82X’
F.R:= 20X’
P.A.= 90/60mg
Apariencia General. Paciente con facies normales, agitada, actitud instintiva
orientada en espacio tiempo y persona
PIEL Y ANEXOS
• Piel: trigueña, humedad conservada , normotermica , lisa elástica no eritema ni
fóvea
• Palidez no presencia de lesiones primarias ni secundarias
• Uñas: rosadas trasparentes, regular llenado capilar, raíz ungueal conservada
• Tejido subcutáneo: cantidad regular distribuida predominio en abdomen, no
hallazgos de anormalidades.
• Ganglios linfáticos: no presenta ninguna alteración, conservado todas las
regiones.
Cabeza:
 Cráneo: forma ovoide, normoencefalico, simétrico, liso, sin deformaciones
no dolor a la palpación.
 Cabello : negro , lacio , buena distribución , abundante, firme y simétrico
Cara:
 trigueña, pliegues entre cejas, facies un poco pálida
 Ojos: negros con movimientos extraoculares , conservados
 Cejas: ligeramente pobladas , cegadas dispersas

6.  Nariz: sin secreciones , mucosas secas , tabique nasal en línea media ,
sin dolor a la palpación , buena identificación de olores
 Oídos: pabellón auriculares simétricos , forma de pallar
Tórax
 Inspeccion. Tórax simétrico sin efélides, movimientos respiratorios
aumentados,
 Palpacion: no dolor a la palpacion, temperatura conservada.
 Percusión: timpánica
 Auscultación: buen pasaje del murmullo vesicular en ACP, no ruidos
agregados
Mamas
• Inspección: mamas simétricas, blandas, normotérmicas
Abdomen:
 Inspección: voluminoso por contenido fetal
• AU= 35cm
• MF= ++
RESUMEN
1.- FILACIÓN
Mujer de 32 años conviviente y precede de las palmeras, ocupación su casa con 3
grado de secundaria.
2.- ENFERMEDAD ACTUAL
Mujer con malestar general desde hace 3 días, refiere dolor en hipogastrio de leve
intensidad irradiada a región sacra, al pasar la noche refiere contracciones y al
examen se evidencia perdida del tapón mucoso.
DOLOR HIPOGASTRIO (objetivo, inespecífico)
3.- ANTECEDENTES
Paciente refiere haber tenido varicela a los 10 años, sarampión a los 12 años, no
presenta alergia a ningún medicamento, no recibió ninguna transfusión y no presenta
ninguna otras enfermedades.
FUR: 29/01/08
4.- HOSPITALIZACIÓN

7. Presión arterial : 90/60mmHg. (Objetivo, inespecífico)
Dolor en hipogastrio : (subjetivo, inespecífico)
PROBLEMAS GUIA
1.- Dolor en hipogastrio
 PLAN DE TRABAJO:
P1: dolor
 HIPÓTESIS DIAGNOSTICA
a. ITU
INFECCIONES URINARIAS
• Afecta al 5-20 % de las mujeres gestantes.
• La causa es el éxtasis urinario.
• El germen es un E-Coli.
• Las formas clínicas son:
o Bacteriuria asintomática.
o Cistitis.
o Pielonefritis.
• Síntomas:
o Disuria.
o Polaquiuria.
o Tenesmo.
• El tratamiento es antibiótico:
o Amoxicilina + ampicilina.
o Amoxicilina + clavulánico.
1.- PLAN DIAGNOSTICO:
Urocultivo, examen completo de orina.
2.- PLAN TERAPEUTICO
Aplicar fármacos antidiuréticos.
3.- PLAN EDUCACIONAL

8. Informar a la paciente sobre la enfermedad que tiene y explicarle que
debe tomar sus medicamentos para su pronta recuperación.