แนวทางการดำเนินงาน DHS อำเภอเลิงนกทา

1. LOGO
LOGO

2. LOGO
หลอดเลือด
ตติย
ภูมิ
ทุติยภูมิ
ปฐม
ภูมิ
“ประชาชนเข้าถึงบริการที่ได้มาตรฐาน โดยเครือข่ายบริการเชื่อมโยงไร้
รอยต่อ สามารถบริการเบ็ดเสร็จภายในเครือข่ายบริการประสานชุมชน Self
Care”
หัวใจ
มะเร็ง
อุบัติเหตุ
ทารกแรกเกิด
จิตเวช
ตา
ไต
5สาขาหลัก
ทันตกรรม
NCD
บูรณาการ DHS กับการดูแลสุขภาพกลุ่มวัย และ Service plan
DHS : UCCARE ; Unity / Community /Customer/ Appreciation / Resource / Essential
พัฒนาศักยภาพ FCT
ด้านเวชศาสตร์
ครอบครัว, ทีม M&E
พัฒนาระบบการ
จัดการสารสนเทศ
สุขภาพ
ปรับปรุงระบบ
สนับสนุนระบบ
สุขภาพอาเภอ
เพิ่มประสิทธิภาพ
แผนการบริหารเงินแบบ
Single Plan&
management
เสริมสร้างค่านิยม
ระบบสุขภาพอาเภอ

3. LOGO
เข้าถึงบริการ ลดอัตราป่ วย ลดอัตราตาย ลดความแออัด ลดค่าใช้จ่าย และมาตรฐาน
บริการ
“ประชาชนเข้าถึงบริการที่ได้มาตรฐาน โดยเครือข่ายบริการเชื่อมโยงไร้รอยต่อ
สามารถบริการเบ็ดเสร็จภายในเครือข่ายบริการ ประสานชุมชน Self Care”
บูรณาการ DHS กับการดูแล
สุขภาพกลุ่มวัยและ Service Plan
พัฒนาศักยภาพ FCT ด้าน
เวชศาสตร์ครอบครัว และทีม
M&E
พัฒนากลไกสร้างเอกภาพ
ในระบบสุขภาพอาเภอ
เพิ่มประสิทธิภาพแผนการ
บริหารเงินแบบ Single Plan
& Management
พัฒนาระบบการจัดการ
สารสนเทศสุขภาพ
ปรับปรุงระบบสนับสนุน
ระบบสุขภาพอาเภอ

4. LOGO

5. LOGO
หลักการสาคัญของการพัฒนาระบบสุขภาพอาเภอ District Health
System : DHS
“ระบบสุขภาพอาเภอที่เชื่อมโยงกับ service Plan และการ
พัฒนาสุขภาพตามกลุ่มวัย ตั้งแต่ระดับปฐมภูมิโดยทีม
หมอประจาครอบครัว”

6. LOGO
กลยุทธ์ในการพัฒนาระบบสุขภาพอาเภอ
กลยุทธ์ที่ ๑ : บูรณาการ DHS กับการพัฒนาสุขภาพกลุ่มวัย และ
Service plan
กลยุทธ์ที่ ๒ : การพัฒนาศักยภาพทีมหมอครอบครัว (Family Care
Team) ด้านเวชศาสตร์ครอบครัว และพัฒนาทีม Monitor and Evaluation (
M&E)
กลยุทธ์ที่ ๓: พัฒนาระบบการจัดการสารสนเทศสุขภาพ
กลยุทธ์ที่ ๔: พัฒนาระบบสนับสนุนระบบสุขภาพอาเภอ
กลยุทธ์ที่ ๕: เพิ่มประสิทธิภาพการบริหารการเงินการคลัง

7. LOGO
GOAL ประชาชนสุขภาพดี SP (รพศ./รพท.)เขตสุขภาพ
กลยุทธ์ที่ ๑ : บูรณาการ DHS กับการพัฒนาสุขภาพกลุ่มวัย และ Service plan
DHS
Single Plan/Single Management
FCT
๕ กลุ่มวัย /Essential Care
Service Plan ปฐมภูมิ
๑) Health Prevention
๒) Health Promotion
๓) Early Detection
&treatment
๔) Early Refer
Self
Care
CBL R2R
ลปรร SRM

8. LOGO
s,^j[hko

9. LOGO
1. โรคหัวใจ
2. โรคมะเร็ง
3. ทารกแรกเกิด
4. สูติกรรม
5. กุมารเวชกรรม
5. อุบัติเหตุ
6. จิตเวช
7. ทันตกรรม
8. ศัลยกรรม
9. อายุรกรรม
10. ออร์โธโปดิกส์
11. ตา
12. ไต
1. Chronic Diseases
2. MCH
3. EMS
4. Mental Health
5. Disabilities
6. Dental Health
7. High risk groups
(Pre-school, Adolescent,
Elderly)
8. P&P
9. Acute Minor Diseases
10. End of life care
1. สตรีและเด็ก
2. วัยเรียน เยาวชน

3. วัยแรงงาน 
4. สูงอายุ
5. ผู้พิการ 
Family Care Team/Care Management Team
๑) Prevention
๒) Promotion
๓) Early Detection
๔) Early Refer

10. LOGO
การถ่ายทอดนโยบายสู่การปฏิบัติ
ระดับประเทศ
๒๒ ธันวาคม ๒๕๕๘
อิมแพคเมืองทองธานี
ระดับเครือข่าย
สุขภาพที่ ๑๐
๒๕ ธันวาคม ๒๕๕๘
โรงแรมสุนีย์แกรนด์ อุบลราชธานี
ระดับจังหวัด
๒๗ ธันวาคม ๒๕๕๘
งานกีฬา “สาสุข” สัมพันธ์

11. LOGO
ทีมสหวิชาชีพ
จาก รพ./สสอ
ทีมสหวิชาชีพ
จาก รพ./สสอ
ทีมสหวิชาชีพ
จาก รพ./สสอ
ทีมสหวิชาชีพ
จาก รพ./สสอ
รพ.สต.
แพทย์ที่
ปรึกษาจาก
รพ.แม่ข่าย
แพทย์ที่
ปรึกษาจาก
รพ.แม่ข่าย
แพทย์ที่
ปรึกษาจาก
รพ.แม่ข่าย
แพทย์ที่
ปรึกษาจาก
รพ.แม่ข่าย
ร รพ.สต.
อสม.
Care giver
กลุ่มวัย
กลุ่มติดบ้าน
ติดเตียง พิการ
Online Referral
System
รพช.

12. LOGO
แพทย์และทีมสหสาขาวิชาชีพจาก
รพช. อย่างน้อย 5 สาขาเช่น ทันต
แพทย์/เภสัช/พยาบาลเวช/นัก
กาย/Lab อื่นๆนักจิต/PG/นัก
โภชนาการ และทีมจาก สสอ. (นับ
โซน ตามแพทย์)
จนท.สธ. จาก รพ.สต. /PCU
เช่น พยาบาลเวช /นวก /ทัน
ตา/ แพทย์แผนไทย /จนท.สธ.
อื่นๆ (นับ ตาม รพ.สต.+PCU)
ผังโครงสร้างทีมหมอครอบครัว เขตสุขภาพที่ ๑๐
ครอบครัว/
ประชาชน
...
...
1
20
1
20
1
20
แพทย์
14
1
1
25
2
1
25
2
1
25
2
1: 1,250
1: 1,250
1: 1,250
จนท.สธ.(หน.ทีม)/อสม./
อปท./กานัน/ผู้ใหญ่บ้าน/
แกนนา/จิตอาสา/ภาคี
อื่นๆ(นับ ตาม จนท.รพ.
สต. )
ดูแลรพ.สต.
1-3 แห่ง/ทีม
ทีมอาเภอ ทีมตาบล
...
ทีมชุมชน
...

13. LOGO
แนวทางการดาเนินงาน FCT เขตสุขภาพที่ ๑๐
อาเภอดาเนินการภายในเดือน มค. ๒๕๕๘
๑. จัดโครงสร้างหมอประจาครอบครัว ให้แล้วเสร็จและ
มอบหมายภารกิจทีมหมอประจาครอบครัว โดยระบุ
-รายชื่อเจ้าหน้าที่ในทีม
-จานวนประชากร /จานวนหมู่บ้าน/จานวน อสม.ที่รับผิดชอบ
ทั้งระดับอาเภอ ระดับตาบล
-ผู้จัดการ FCT ระดับอาเภอ (หน.กลุ่มเวชฯ/ผู้รับผิดชอบงาน
ปฐมภูมิ สสอ.)

14. LOGO
แนวทางการดาเนินงาน FCT เขตสุขภาพที่ ๑๐
๒. ทีมหมอประจาครอบครัว สารวจ /เอ็กซเรย์ ข้อมูลผู้สูงอายุ
ติดเตียง ผู้พิการ Palliative Care ภายใน มค. ๒๕๕๘
๓. สื่อสารนโยบายกับทีมหมอประจาครอบครัวทุกระดับ
(นามบัตร)
๔. อบรม อสม.นักบริบาลชุมชน (Care Giver) รพ.สต.ละ ๑๐ คน
๕. ทีมหมอประจาครอบครัว ส่งมอบบริการ/เยี่ยมบ้านคุณภาพ
ในกลุ่มเป้ าหมาย
๖. รายงานผลการดาเนินงานทุก ๓ เดือน

15. LOGO
แผนการพัฒนาทีม FCT เขตสุขภาพที่ ๑๐
๑. อบรม Care Giver (ผู้สูงอายุ /ผู้พิการ/Palliative care)
ใน ทุกอาเภอ รพ.สต.ละ ๑๐ คน (ใช้งบอบรม อสม.สบส.
๑๐) ดาเนินการให้แล้วเสร็จภายใน มค.๕๘
๒. เขตอบรม FCT อาเภอละ ๕ คน(รพ./สสอ./รพ.สต.)
ดาเนินการให้แล้วเสร็จภายใน 9-13 ก.พ.๕๘

16. LOGO
๑. ขับเคลื่อนระบบสุขภาพอาเภอตามเกณฑ์ UCCARE
Unity team: NCD board และคณะกรรมการกลุ่มวัย
Community Participation: OTOP โดยบูรณการงบกองทุนสุขภาพตาบล
Customer Focus: ดูแลกลุ่มวัย เน้นการคืนข้อมูลชุมชน สอบถามความต้องการ
Appreciation: Home visit and House call
Resource Sharing: Home visit and House call, CPG ๑๑ สาขา และ CBL
Essential Care: ออกแบบบริการโดย NCD board และคณะกรรมการกลุ่มวัย

17. LOGO
๒. การจาลองโครงการ ODOP สู่ตาบลเป็น OTOP
ODOP ๒๕๕๘: การดูแลผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูงระยะยาว
OTOP ๒๕๕๘:
๑. รพ.สต. ละ ๑ ประเด็น
๒. ประเด็นเดียวกับ ODOP หรือตามปัญหาในพื้นที่
๓. บูรณาการกับงบกองทุนสุขภาพตาบล

18. LOGO
เชื่อมโยง SP/DHS ๑๑ เรื่อง
-แผน ๑๑ เรื่อง
(๑) การ Screening ระดับชุมชน (อสม. ปฐมภูมิ)
(๒) Early treatment and Refer ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ
-CBL ๑๑ เรื่องบูรณาการใน DHS
-CPG ๑๑ เรื่องสู่ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ

19. LOGO
๑. พัฒนาระบบ LOGISTIC ในระบบงานที่สาคัญ
การจัดการขยะระดับ CUP
๒. การพัฒนา รพ.สต. ตามเกณฑ์เพื่อรองรับการประเมิน และจัดตั้งทีม
ประเมินอาเภอคู่หู

20. LOGO
มีคณะกรรมการกลุ่มวัย
๑. เป็น Board ในการวางแผน การติดตาม ประเมินผล
๒. รายงานความก้าวหน้า ปัญหาอุปสรรคตามตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องในที่
ประชุม คปสอ. ทุกเดือน
๓. จัดเตรียมเอกสาร หลักฐาน แฟ้ มงานเพื่อรับการตรวจราชการ
การ Ranking

21. LOGO
๑. กลุ่มเป้าหมาย ได้แก่ ผู้สูงอายุติดบ้าน ติดเตียง ผู้พิการ และ
Palliative care
๒. มีแนวทางการออกให้บริการที่ชัดเจน
๓. มีโครงสร้าง ผู้รับผิดชอบ
๔. มีแนวทางส่งต่อ Case กับ Primary Care และ Community Care

22. LOGO
1. ระบบปฐมภูมิ
มี District Health System (DHS) ที่เชื่อมโยง
ระบบบริการปฐมภูมิกับชุมชนและท้องถิ่นอย่างมีคุณภาพ
2. ระบบบริการทุติยภูมิและตติยภูมิ
การส่งต่อผู้ป่ วยออกนอกเขตสุขภาพลดลง

23. LOGO

24. LOGO

25. LOGO

26. LOGO

27. LOGO

28. LOGO
การส่งต่อผู้ป่ วยออกนอกเขตสุขภาพลดลง
 ดูservice plan อย่างน้อย 4 สาขา (หัวใจ ทารกแรกเกิด
มะเร็ง และอุบัติเหตุ) มีการดาเนินการที่เชื่อมโยงถึงระบบบริการ
ปฐมภูมิกับชุมชนและท้องถิ่น แสดงให้เห็นถึงระบบการส่งต่อ
การลดการส่งต่อ
 มีระบบการพัฒนาระบบบริการ 4 สาขา เป็ นรูปธรรม

29. LOGO
1. มีการจัดตั้งศูนย์ประสานการส่งต่อ (ศสต.) เพื่อทาบทบาทหน้าที่ในการประสานงาน รับส่ง
ต่อผู้ป่ วยตามแนวทางพัฒนาระบบส่งต่อ
2. มีการจัดทาระบบข้อมูลการส่งต่อผู้ป่ วย เพื่อใช้ประโยชน์ในการวิเคราะห์ข้อมูลและแก้ไข
ปัญหา
3. มีการจัดทาเครือข่ายผู้เชี่ยวชาญสาขาที่มีการส่งต่อผู้ป่ วยจานวนมาก และเป็ นปัญหาของ
จังหวัด/เขต ที่สอดคล้องกับแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan)เพื่อแก้ไข
ปัญหาการส่งต่อ
4. มีการติดตามผลและวิเคราะห์ผลการดาเนินงาน การส่งต่อผู้ป่ วยเพื่อร่วมกันแก้ไขปัญหา
ในเครือข่าย
5. สรุปและรายงานผลการส่งต่อผู้ป่ วย ตามแบบบันทึกข้อมูลการส่งต่อผู้ป่ วยออกนอกเขต
สุขภาพ

30. LOGO
แนวทางการตรวจเชิงระบบ
ด้านหัวใจ, ทารกแรกเกิด, มะเร็ง และอุบัติเหตุ
1. การจัดการข้อมูลระดับหน่วยบริการ
(Hospital Base Information)
2. การพัฒนาศักยภาพของหน่วยบริการในด้านการวินิจฉัย
3. การพัฒนาศักยภาพของหน่วยบริการในด้านการรักษา
4. การพัฒนาเครือข่ายและระบบการส่งต่อผู้ป่ วย

31. LOGO
Ranking
ระบบบริการปฐมภูมิ DHS ผ่านเกณฑ์ (DHS-PCA scoring)
ระบบบริการทุติยภูมิ ความพึงพอใจของผู้รับบริการ, Service Plan
ระบบบริการควบคุมโรค SRRT ภายใต้ DHS
ระบบคุ้มครองผู้บริโภค
และแพทย์แผนไทย
ผลิตภัณฑ์และบริการสุขภาพ, แพทย์แผนไทย
ยาเสพติด พัฒนาระบบงานยาเสพติดด้านบริหารจัดการ
และตัวชี้วัดงานยาเสพติด

32. LOGO
แนวทางการตรวจเชิงระบบ ด้านหัวใจ
Hospital Base
Information
1. ป่ วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (STEMI)
ได้รับการรักษาโดยการเปิ ดหลอดเลือด (PPCI+SK)
มากกว่าร้อยละ 70
2. มีการจัดตั้ง Wafarin clinic ครบทุกแห่งในโรงพยาบาล
ตั้งแต่ระดับ M2 โดยสหวิชาชีพ
ระบบการ
วินิจฉัย
1. มีศูนย์โรคหัวใจ (ระดับ 1) เขตละ 1 แห่ง
2. มีการให้บริการตรวจรักษาโรคหัวใจในโรงพยาบาล
ทั่วไปอย่างน้อยจังหวัดละ 1 แห่ง (ศูนย์โรคหัวใจระดับ 3)

33. LOGO
แนวทางการตรวจเชิงระบบ ด้านหัวใจ
ระบบการรักษา 1. มีศูนย์โรคหัวใจ (ระดับ 1) เขตละ 1 แห่ง
2. มีการให้บริการตรวจรักษาโรคหัวใจใน รพท. อย่างน้อยจังหวัด
ละ
1 แห่ง (ศูนย์โรคหัวใจระดับ 3)
3. รพช. ระดับ F2 ขึ้นไป สามารถให้ยาละลายลิ่มเลือด (SK) ได้
4. มีการจัดตั้ง Wafarin clinic ครบทุกแห่งในโรงพยาบาลตั้งแต่
ระดับ M2 โดยสหวิชาชีพ
5. ลดอัตราการตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจน้อยกว่าร้อยละ 1
(เปรียบเทียบข้อมูลกับปี 57) (รหัส ICD=10=I20-I25)
6. มีการจัดตั้ง heart failure clinicในโรงพยาบาลระดับ M2ขึ้นไป
ระบบการพัฒนา
เครือข่าย
มีเครือข่ายการส่งต่อผู้ป่ วยโรคหัวใจอย่างเป็ นระบบตั้งแต่ DHS

34. LOGO
แนวทางการตรวจเชิงระบบ ด้านทารกแรกเกิด
Hospital Base
Information
1. อัตราตายของทารกแรกเกิดอายุ < 28 วัน น้อยกว่า
8 ต่อ 1,000 การเกิดมีชีพ Neonatal mortality Rate
2. ลดอัตราการเกิด Birth Asphyxia และสามารถให้
การรักษาด้วย Cooling System อย่างน้อยเขตสุขภาพ
ละ 1 แห่ง
ระบบการ
วินิจฉัย
การเพิ่มศักยภาพในการวินิจฉัย Early Detection

35. LOGO
แนวทางการตรวจเชิงระบบ ด้านทารกแรกเกิด
ระบบการรักษา 1. ผู้ป่ วยเข้าถีงบริการมากขึ้น (เตียง NICU SNB เพียงพอ)
จานวนเตียง NICU SNB ที่เพิ่มขึ้นใน รพ.ระดับ A S M1 M2
2. รพศ. / รพท. สามารถผสม TPN ได้มาตรฐาน
3. ทา Laser ROP ได้อย่างน้อยเขตสุขภาพละ 1 แห่ง
4. ลดอัตราการเกิด Birth Asphyxia และสามารถให้การรักษาด้วย
Cooling System อย่างน้อยเขตสุขภาพละ 1 แห่ง
5. ให้การผ่าตัดทารกแรกเกิดที่มีปัญหาทางศัลยกรรมได้ อย่างน้อย
เขตสุขภาพละ 1 แห่ง
ระบบการพัฒนา
เครือข่าย
มีเครือข่ายบริการ และระบบการส่งต่อทารกป่ วยวิกฤตคลอดก่อน
กาหนดระหว่างสถานบริการที่ได้มาตรฐานระบบ Refer

36. LOGO
แนวทางการตรวจเชิงระบบ ด้านมะเร็ง
Hospital Base
Information
1. การทาทะเบียนผู้ป่ วยโรคมะเร็ง
2. อัตราป่ วยของผู้ป่ วยโรคมะเร็งในแต่ละประเภทในโรงพยาบาล
3. เวลารอคอยการรักษา
4. อัตราตายของโรคมะเร็ง
ระบบการวินิจฉัย 1. การตรวจคัดกรองและวินิจฉัยมะเร็งระยะต้น (Screening and
Early Detection)
1.1 ร้อยละของประชากรสตรีกลุ่มเป้ าหมาย ได้รับการคัดกรองมะเร็ง
เต้านม/มะเร็งปากมดลูก
2. การตรวจวินิจฉัยโรคมะเร็ง (Cancer Diagnosis) : Pathology
2.1 ร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาภายใน
2 สัปดาห์
2.2 ร้อยละของผู้ป่วยที่ Refer ออกนอกเขตสุขภาพเพื่อทาการตรวจ
วินิจฉัย (Cancer Diagnosis) โรคมะเร็ง

37. LOGO
แนวทางการตรวจเชิงระบบ ด้านมะเร็ง
ระบบการรักษา 1. การรักษาโรคมะเร็ง (Cancer Treatment)
1.1 ร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาหลักภายในเกณฑ์เวลาที่กาหนด
1.2 ร้อยละของผู้ป่วยที่ Refer ออกนอกเขตสุขภาพเพื่อทาการรักษา
โรคมะเร็ง
2. การดูแลเพื่อประคับประคองผู้ป่ วย (Palliative Care)
2.1 ร้อยละของผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง
ประคับประคอง (palliative Care)
2.2 ระดับความสาเร็จของการดาเนินการจัดการ ระบบสนับสนุนการดูแล
ดูแลผู้ป่วยระยะท้าย
ระบบการพัฒนา
เครือข่าย
การป้ องกันและการรณรงค์เพื่อลดความเสี่ยง (Primary Prevention)
- ร้อยละของการจัดกิจกรรมตามแผนป้ องกันและรณรงค์ เพื่อหลีกเลี่ยง
หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงต่อโรคมะเร็ง อย่างชัดเจน

38. LOGO
แนวทางการตรวจเชิงระบบ ด้านอุบัติเหตุ
Hospital Base
Information
1. อัตราตายจากอุบัติเหตุทางถนนไม่เกิน 18 ต่อประชากร
แสนคน ในปี งบประมาณ 2558
(รหัส ICD=10= V01-V89)
2. มีการเก็บข้อมูลตัวชี้วัดระดับจังหวัด/เขต
เพื่อใช้ในการพัฒนาและเปรียบเทียบความสาเร็จ
โครงการ
ระบบการ
วินิจฉัย
การเพิ่มศักยภาพในการตรวจประเมินและวินิจฉัย

39. LOGO
แนวทางการตรวจเชิงระบบ ด้านอุบัติเหตุ
ระบบการรักษา 1. มีแผนการพัฒนาระบบบริการ (Service Plan) ของการดูแลผู้ป่ วย
อุบัติเหตุ
2. มีระบบการดูแลผู้บาดเจ็บก่อนถึงโรงพยาบาล (Pre-hospital
care) และระบบ Fast Tract Trauma ได้ครอบคลุมและมีมาตรฐาน
3. มีระบบการดูและผู้บาดเจ็บ (Acute care facilities) และระบบ
ฟื้ นฟูผู้บาดเจ็บ เมื่อพ้นภาวะวิกฤติ (Post-hospital care)
ระดับเขตสุขภาพ/จังหวัด
ระบบการ
พัฒนาเครือข่าย
1. มีการพัฒนาระบบส่งต่อ (Referral system) ที่มีคุณภาพไร้รอยต่อ
โดยเฉพาะในผู้ป่ วย head injury และ Multiple Trauma ได้ทั้ง
refer in / refer out
2. มีโครงการรณรงค์ / ทดรองนาร่อง เพื่อป้ องกันและลดการตาย
จาก
อุบัติเหตุทางถนนแบบบูรณาการ

40. LOGO