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autora
SANDRA HELENA MAYWORM
1ª edição
SESES
rio de janeiro  2016
CINESIOTERAPIA
Conselho editorial  sergio augusto cabral, roberto paes e paola gil de almeida
Autora do original  sandra helena mayworm
Projeto editorial  roberto paes
Coordenação de produção  paola gil de almeida, paula r. de a. machado e aline
karina rabello
Projeto gráfico  paulo vitor bastos
Diagramação  bfs media
Revisão linguística  bfs media
Revisão de conteúdo  fátima figueiredo da conceição
Imagem de capa  kieferpix | shutterstock.com
todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida
por quaisquer meios (eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em
qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Editora. Copyright seses, 2016.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip)
M474c Mayworm, Sandra Helena
	 Cinesioterapia / Sandra Helena Mayworm.
	 Rio de Janeiro : SESES, 2016.
	 114 p. : il.
	 isbn: 978-85-5548-307-3
	 1.	 Fisioterapia. 2. Cinesioterapia. 3. Exercícios terapêuticos. 4. Biomecânica.
I. SESES. II. Estácio.
cdd 613.7
Diretoria de Ensino — Fábrica de Conhecimento
Rua do Bispo, 83, bloco F, Campus João Uchôa
Rio Comprido — Rio de Janeiro — rj — cep 20261-063
Sumário
Prefácio	5
1.	Introdução à Cinesioterapia	 7
1.1  Conceito, objetivos e consideração sobre cinesioterapia como
intervenção e CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde) 	 9
1.2  Conceito, efeitos fisiológicos da mobilização e do exercício
e metas	 14
1.2.1  Classificação quanto ao tipo de contração: 	 18
1.2.2  Classificação quanto à cadeia cinética 	 21
1.3  Síndrome da Imobilidade	 22
2.	Exercícios terapêuticos de ADM passiva	 27
2.1  Conceitos básicos do movimento articular	 29
2.1.1  Osteocinemática e Artrocinemática	 30
2.2  Exercícios de ADM passiva, efeitos fisiológicos, indicação e
contraindicação 	 34
2.3  Princípios e procedimentos para aplicação das técnicas de
exercícios de ADM	 36
2.4  Técnicas de aplicação	 37
2.4.1  Membros superiores	 37
2.4.2  Membros inferiores	 38
2.4.3  Região cervical da coluna vertebral	 39
2.4.4  Região lombar da coluna vertebral	 39
2.5  Exercícios de ADM auto assistidos 	 40
2.6  Mobilização passiva contínua	 43
2.7  Mobilização e manipulação articular	 43
3.	Exercícios terapêuticos ativo-livres e resistidos	 47
3.1  Definição: Princípio de sobrecarga 	 49
3.2  Efeitos fisiológicos. Indicação e contraindicação	 51
3.3  Precauções para os exercícios resistidos	 57
3.4  Contraindicações para o exercício resistido:	 58
3.5  Tipos de exercícios resistidos: Exercícios terapêuticos
ativo-resistidos de forma manual.	 58
4.	Exercícios terapêuticos de alongamento	 71
4.1  Mobilidade e alongamento	 72
4.2  Indicações e contraindicações dos exercícios de alongamento	 77
4.3  Tipos de alongamento	 80
5.	Exercícios para diversas áreas do corpo 	 91
5.1  Exercícios para coluna vertebral	 92
5.1.1  Exercícios de Willians e McKenzie	 94
5.1.2  Escola de Postura	 97
5.1.3  Exercícios de estabilização da coluna vertebral	 98
5.1.4  Exercícios de Pilates	 101
5.1.5  Método Mézieres e a Reeducação Postural Global	 102
5.2  Exercícios para membros inferiores e superiores	 103
5.3  Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP)	 109
5.4  Abordagem neuroevolutiva no tratamento de doenças
neuromusculares	111
5
Prefácio
Prezados (as) alunos (as),
A prescrição do tratamento fisioterapêutico utilizando os recursos do movi-
mento é necessária para a recuperação funcional.
Um comprometimento da capacidade funcional a ponto de impedir o exer-
cício da atividade dentro dos limites considerados “normais” para o ser huma-
no, essenciais para a vida cotidiana, pode ser temporário ou permanente. E a in-
capacidade reflete as consequências da deficiência em termos de desempenho
e atividade funcional do indivíduo, sua adaptação e interação na sociedade.
A cinesioterapia é um recurso utilizado pelo fisioterapeuta na prevenção e
no tratamento das doenças neuromusculares por meio de movimentos passi-
vos e/ou ativos, visando a manutenção e/ou recuperação das articulações e gru-
pos musculares. Considero esse recurso o “carro chefe” da fisioterapia, pois a
cinética e a função são os objetos de estudo de um fisioterapeuta.
Neste livro abordamos, de forma resumida, os exercícios passivos, ativos e
de fortalecimento muscular, como educação, prescrição e programa de trata-
mento na recuperação da função; o alongamento e suas variedades como recur-
so para atingir uma meta e objetivo específico predeterminado; os exercícios
proprioceptivos e de equilíbrio, além de conceitos, protocolos e métodos es-
pecíficos para áreas específicas do sistema axial e apendicular e suas disfun-
ções neuromusculares.
O tratamento é a parte mais nobre de nossa atividade profissional, como
fisioterapeuta. A essência da recuperação funcional está na restauração dos
movimentos e na independência do ser humano.
Espero contribuir para seu conhecimento e aguçar sua curiosidade para
aprofundamento na cinesiologia, biomecânica e cinesioterapia; essa ciência
tão ampla.
Bons estudos!
Introdução à
Cinesioterapia
1
8 • capítulo 1
1.  Introdução à Cinesioterapia
A cinesioterapia é definida etimologicamente como a arte de curar, utilizando
todas as técnicas do movimento. Em 1847, Auguste Georgii, ao utilizar o termo
cinesioterapia, propunha esta definição: “O tratamento das doenças através do
movimento”. Em 1965, Licht (1965) definiu exercício terapêutico como “movi-
mento do corpo ou das partes corporais para alívio de sintomas ou melhorar a
função”. É o que há muito tempo se chamou de ginástica médica em oposição
à ginástica geral, cujos propósitos são essencialmente higiênicos ou estéticos.
Entretanto essa noção de movimento é muito restritiva.
Atualmente,aClassificaçãoInternacionaldeFuncionalidade,Incapacidade
e Saúde (CIF) pode contribuir para a orientação e sistematização da prática clí-
nica do fisioterapeuta, mas ainda com seu uso limitado, principalmente, devi-
do à complexidade de sua aplicação.
Estudos sobre a aplicação da CIF realizados no Brasil demonstram haver
uma relação direta entre uma determinada patologia e as alterações de ativida-
de e participação resultantes do meio ambiente. E a cinesioterapia possibilita
intervir com sua prática no uso de metodologias que englobem os componen-
tes da CIF, operacionalizando com o enfoque biopsicossocial para a aten-
ção fisioterapêutica
OBJETIVOS
•  Apresentar conceito de cinesioterapia e exercícios terapêuticos utilizados pelo fisiotera-
peuta como recursos de tratamento;
•  Trazer reflexões sobre a CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Saúde), relacionando a intervenção fisioterapêutica;
•  Apresentar a Síndrome da Imobilidade e reflexões sobre a intervenção fisioterapêutica
junto à equipe multidisciplinar.
capítulo 1 • 9
1.1  Conceito, objetivos e consideração sobre cinesioterapia como
intervenção e CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde)
A Cinesioterapia sempre foi definida pelo uso do movimento ou exercício como
forma de terapia (exercício terapêutico), mas podemos também afirmar que é o
tratamento do movimento. Os primeiros estudos sobre a utilização dos exercí-
cios terapêuticos datam da Grécia e Roma antiga, porém foi a partir da I Guerra
Mundial que houve um aumento acentuado da utilização deste recurso para a
reabilitação de pacientes. Isso devido ao grande número de incapacitados. Sua
principal finalidade é a manutenção ou desenvolvimento do movimento livre
para a sua função, e tem como efeitos principais a melhora da força, resistência
à fadiga, coordenação motora, mobilidade e flexibilidade.
Cinesioterapia ou exercício terapêutico é o treinamento planejado e siste-
mático de movimentos corporais, posturas ou atividades físicas com objetivos
de proporcionar ao indivíduo meios de:
•  Tratar ou prevenir comprometimentos;
•  Melhorar, restaurar ou potencializar a função física;
•  Prevenir ou reduzir fatores de risco ligados à saúde;
•  Otimizar o estado de saúde geral, seu preparo físico ou sensação de
bem-estar.
Muitas pessoas já ouviram falar da CID-10, que é uma classificação interna-
cional de doenças. Nos atestados médicos, por exemplo, o CID normalmente
é inserido.
Menos conhecida é a CIF, Classificação Internacional de Incapacidade,
Funcionalidade e Saúde elaborada pela Organização Mundial de Saúde para ser
usada de forma transversal em diferentes áreas como saúde, educação, econo-
mia e desenvolvimento de políticas. Enquanto a CID-10 está focada na doença, a
CIF se volta para o indivíduo e o exercício de suas funcionalidades na interação
entre a pessoa e o ambiente social ao redor. Ela é hoje o modelo da Organização
Mundial da Saúde (OMS) para saúde e incapacidade, constituindo a base concei-
tual para definição, mensuração e formulação de políticas nesta área.
É baseada num modelo de incapacidade que poderia ser chamado de mo-
delo biopsicossocial. Este modelo sintetiza o que é verdadeiro nos modelos mé-
dico e social, ou seja, não comete o erro de reduzir a noção de incapacidade a
10 • capítulo 1
apenas um dos seus aspectos. A CIF fornece, por esta síntese, uma visão coeren-
te de diferentes perspectivas da saúde: biológica, individual e social. Sempre
enxergando o ser biopsicossocial (OPAS, 2000).
Com essa visão, Mário César Battisti cobra da sociedade uma visão das pes-
soas com limitações como problema, para reconhecer que os ambientes em
que vivemos são o problema:
Precisamos confrontar o quanto somos capazes de gerar barreiras e gerar infelicidade
para os outros e como não somos freados nessa capacidade de tornar o outro infeliz.
(Câmara dos Deputados, 2015)
Os componentes da CIF se interligam e compõem um modelo multidi-
mensional, multidirecional e dinâmico. Com este modelo, pode-se inverter
a compreensão da incapacidade a partir da doença ou da condição de saúde,
entendendo, ao contrário, o ambiente, levando à incapacidade e à doença. O
respeito às múltiplas dimensões envolvidas no processo de saúde e funcionali-
dade/incapacidade (biológica, individual, social), além do reconhecimento do
importante papel do ambiente (não só físico, mas social e de atitudes), traz uma
nova luz sobre "saúde" e "incapacidade", em especial sobre questões de Saúde
do Trabalhador (DI NUBILA, 2010).
A CIF reconhece que todo ser humano pode experimentar uma perda ou
diminuição na sua saúde e, portanto, experimentar alguma incapacidade.
Isso não é algo que acontece somente a uma minoria da humanidade, mas é
uma experiência humana universal. Mudando o foco da causa para o impac-
to, todas as condições de saúde são colocadas em pé de igualdade, permitindo
que sejam comparadas, usando uma medida comum, uma escala de saúde e
de incapacidade.
O "diagnóstico" sozinho não prevê a necessidade de serviços, tempo de
hospitalização, nível de cuidados ou resultados funcionais. Isso significa que,
se usarmos uma classificação médica de diagnósticos sozinha, não teremos
a informação necessária para propósitos de gerenciamento e planejamento
de saúde.
A CIF permite coletar dados vitais sobre tipos e níveis de funcionalidade e
incapacidade de modo consistente e comparável internacionalmente, forne-
cendo a base para compor dados em nível nacional, ajudando a guiar o desen-
volvimento de políticas nesta área (tabela 1.1). O fisioterapeuta deve estar pre-
sente de forma abrangente nessas discussões.
capítulo 1 • 11
COMPONENTES
FUNÇÕES E ESTRU-
TURAS CORPORAIS
ATIVIDADE E
PARTICIPAÇÃO
FATORES
AMBIENTAIS
FATORES SOCIAIS
Domínios
Funções
corporais
Estruturas
corporais
Áreas da vida
(tarefas, ações)
Influências
externas na fun-
cionalidade e na
incapacidade
Influências
internas na fun-
cionalidade e na
incapacidade
Constructos
Mudanças nas
funções corpo-
rais (fisiológicas)
Mudanças nas
estruturas corpo-
rais (anatômicas)
Capacidade:
execução
de tarefas
em ambien-
te padronizado.
Desempenho:
execução de
tarefas no am-
biente atual.
Impacto facilita-
dor ou dificulta-
dor de aspectos
do mundo
físico, social e de
mentalidade.
Impacto das ati-
tudes da pessoa
Aspecto
positivo
Integridade
funcional e
estrutural
Atividades
Participação
Facilitadores Não aplicável
Aspecto
negativo
Deficiência
Limitação
das atividades
Restrições à
participação
Barreiras
Impedimentos
Não aplicável
Tabela 1.1  –  CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde).
Sabemos que, progressivamente, a CIF vem sendo conhecida e que cada
vez mais os profissionais de saúde, em especial das áreas de reabilitação e, em
particular, da área de reabilitação profissional, vêm se apropriando do enten-
dimento deste modelo. Isso possibilita a ampliação do pensamento de novas
intervenções, bem como em políticas mais voltadas à realidade das complexas
relações dentro do tema "saúde e incapacidade/funcionalidade no trabalho"
(DI NUBILA, 2010).
Tradicionalmente, a fisioterapia, como profissão, tem sido definida por
um corpo de conhecimento e aplicações clínicas que estão direcionadas para
a eliminação ou remediação da incapacidade. Contudo, conforme a profissão
foi se desenvolvendo, o escopo da prática ultrapassou o simples tratamento da
incapacidade e agora inclui a promoção do bem-estar de pessoas saudáveis e
a prevenção ou redução de fatores de risco que possam levar à incapacidade.
Vários fatores de risco podem estar envolvidos junto à incapacidade fun-
cional. Alguns fatores que aumentam o risco da incapacidade têm caracte-
rísticas biológicas, comportamentos ligados ao estilo de vida, características
12 • capítulo 1
psicológicas e o impacto dos ambientes físico e social. Os fatores de risco rela-
cionados com a incapacitação são influências ou características que predispõe
o indivíduo ao processo de incapacitação. Sendo assim eles surgem antes da
patologia, comprometimentos, limitações funcionais ou incapacidades.
Há os riscos modificáveis (comportamentais, ambientais) e os não modifi-
cáveis (fatores biológicos e genéticos). Modificar os fatores de risco por meio de
uma intervenção de educação na saúde associada ao exercício terapêutico é um
instrumento importante que o fisioterapeuta deve se apoderar para reduzir ou
prevenir a incapacitação.
Fatores de risco para incapacidade:
Fatores biológicos:
•  Idade, sexo, raça;
•  Relação peso/altura;
•  Anormalidades ou distúrbios congênitos;
•  História familiar de doença – predisposição genética.
Fatores comportamentais, psicológicos e de estilo de vida:
•  Vida sedentária;
•  Uso de cigarro, álcool, outras drogas;
•  Má nutrição;
•  Baixo nível de motivação;
•  Inadequação para lidar com adversidades;
•  Dificuldade para lidar com mudanças;
•  Sentimentos negativos.
Características ambientais físicas:
•  Barreiras arquitetônicas em casa, na comunidade e local de trabalho;
•  Características ergonômicas do ambiente de casa, trabalho ou escola.
Fatores socioeconômicos:
•  Situação econômica inferior;
•  Baixo nível educacional;
•  Acesso inadequado aos serviços de saúde;
•  Suporte familiar ou social limitado.
capítulo 1 • 13
A compreensão básica do processo e dos vários modelos e sistemas de clas-
sificação fornece o conceito para prática e pesquisa e estabelece um fundamen-
to para a tomada de decisão, possibilitando atendimentos fisioterapêuticos
efetivos, eficientes e significativos para o paciente.
O fornecimento de um tratamento de qualidade envolve a habilidade de
fazer julgamentos clínicos adequados, solucionar problemas que aflijam o
paciente e aplicar o conhecimento das inter-relações entre patologia, compro-
metimento, limitação e incapacidade ao longo de cada fase do tratamento. A
tomada de decisão clínica envolve a escolha, implementação e modificação
de intervenções que usam exercícios terapêuticos com base nas necessidades
únicas de cada paciente. Isso só é possível após uma avaliação abrangente, um
diagnóstico cinesiológico funcional claro e preciso e um pensamento crítico e
criativo.
Depois de terminar o exame inicial, analisar os dados e estabelecer um diag-
nóstico baseado no comprometimento, é preciso determinar o prognóstico, in-
cluindo um plano de atendimento, antes de iniciar qualquer intervenção.
A determinação de um prognóstico preciso é desafiador até mesmo para fi-
sioterapeutas experientes, e o plano de atendimento é um componente integral
do prognóstico. Está relacionado às metas estabelecidas resultados funcionais
esperados – úteis, sustentáveis e mensuráveis, extensão e tempo necessário
para atingir a melhora estabelecida, frequência e duração da intervenção e esti-
mativa de plano de alta fisioterapêutica.
O estabelecimento de metas relevantes e significativas requer o engajamen-
to do paciente e/ou família na tomada de decisão desde nosso primeiro conta-
to. Os pacientes procuram a fisioterapia não para se tornarem mais fortes ou
flexíveis, mas para serem capazes de desempenhar com facilidade e conforto as
atividades físicas que gostaria ou precisam fazer.
A chave para justificar os serviços de fisioterapia no sistema de saúde atual,
com contenção de custos, é a identificação e documentação dos resultados fun-
cionais de sucesso que podem estar relacionados às intervenções com base em
evidências. Os resultados funcionais necessitam ser significativos, práticos e
sustentáveis. Tem de ter impacto na habilidade do paciente, melhorar a função
de forma eficiente e efetiva com baixo custo e se manter ao longo do tempo
após a alta fisioterapêutica.
14 • capítulo 1
Comprometimentos físicos comuns tratados com exercícios terapêuticos:
Musculoesqueléticos: Dor; fraqueza muscular; diminuição da resistência
muscular à fadiga; amplitude de movimento limitada (restrição na cápsula ar-
ticular, no tecido conjuntivo e no comprimento muscular); hipermobilidade
articular; má postura e desequilíbrios entre comprimento e força muscular.
Neuromusculares: Dor; comprometimentos de equilíbrio, estabilidade pos-
tural ou controle; incoordenação; desenvolvimento motor tardio ou compro-
metido; tônus anormal (hipotonia, hipertonia, distonia); estratégias de movi-
mento funcional não efetivas ou insuficientes.
Cardiovasculares/pulmonares: Capacidade aeróbica diminuída; circula-
ção comprometida (linfática, venosa, arterial); dor durante a atividade físi-
ca sustentada.
Tegumentares: hipomobilidade da pele.
1.2  Conceito, efeitos fisiológicos da mobilização e do exercício e metas
O uso apropriado do exercício pode acelerar o processo de cicatrização, e a falta
de exercício durante os estágios iniciais da recuperação da função pode resultar
em incapacidade permanente. As condições ideais para a cicatrização depen-
dem de um equilíbrio entre a proteção contra o estresse e o retorno a função
normal no período mais precoce possível.
A remobilização pode restaurar as propriedades mecânicas e estruturais
dos tecidos ligamentares. As forças de cisalhamento e compressivas que ocor-
rem na superfície articular provocada pelo movimento faz com que aumente a
síntese de colágeno e proteoglicanos (HALL e BRODY, 2001).
O exercício passivo pode ser definido como exercício realizado por uma for-
ça externa, em que os músculos motores do movimento em questão não este-
jam atuando. E isso é difícil, pois o paciente, quando tem o movimento ativo
presente, sempre auxilia ou resiste ao movimento passivo.
Esta força externa pode ser realizada pelo terapeuta, por aparelhos, ou até
mesmo pelo próprio paciente. É utilizado em casos onde a pessoa é incapaz de
produzir o movimento ativo por paralisia muscular (força grau 0), por fraqueza
muscular grave (força grau 1) ou quando o movimento ativo é doloroso.
Para uma boa mobilização passiva, devemos levar em consideração:
•  Posicionamento do paciente.
•  Posicionamento do terapeuta.
capítulo 1 • 15
•  Respeito à dor.
•  Aquisição da confiança do paciente.
•  Formas de mobilização.
Os objetivos a serem alcançados pela mobilização passiva:
•  Manter a integridade da articulação e tecidos moles.
•  Evitar formação de contraturas.
•  Manter a elasticidade dos músculos.
•  Assistir a circulação sanguínea, evitando a formação de trombos.
•  Melhorar o movimento sinovial para nutrir as cartilagens articulares.
•  Diminuir ou inibir dor.
•  Auxiliar o processo de cicatrização após cirurgia e evitar aderências.
•  Ganhar e/ou manter a ADM (amplitude do movimento) da articulação.
•  Manter os padrões cinestésicos do movimento.
A mobilidade ativa pode ser limitada pelos mesmos tecidos não contráteis e
contráteis que limitam também a mobilidade passiva. Encurtamento, rigidez,
espasmo ou contraturas limitam a capacidade da articulação movimentar-se
através de sua amplitude total de movimento. O movimento ativo é definido
como atividade de mobilidade realizada por contração muscular efetiva. Essas
atividades podem ser realizadas contra a gravidade ou em uma posição com
a gravidade minimizada, dependendo da força do indivíduo e dos objetivos
da Fisioterapia. Os objetivos ou resultados dos movimentos ativos incluem
aqueles associados aos movimentos passivos mais os benefícios da contra-
ção muscular.
Já o exercício resistido pode ser definido como contrações musculares reali-
zadas contra resistências graduáveis e progressivas. A resistência mais comum
são os pesos, mas também é possível utilizar resistência manual, hidráulica,
eletromagnética, molas, elásticos e outras. Seu objetivo é de estimular a integri-
dade e as funções do aparelho locomotor, além dos seus efeitos promotores de
saúde cardiovascular e alto grau de segurança geral.
De maneira geral, uma carga pode ser aplicada a um músculo em contração
de duas maneiras: manual ou mecânica. Os exercícios com resistência manual
é um tipo de exercício executado contra uma resistência imposta pelo fisiotera-
peuta. A grande vantagem da utilização desse método se dá no fato de não haver
necessidade de equipamentos para execução dos exercícios resistidos, além da
16 • capítulo 1
possibilidade de graduação de força para um músculo muito fraco, e que pode
vencer apenas uma resistência mínima a moderada. Também é útil quando
necessitamos controlar cuidadosamente a amplitude articular. Eles podem ser
aplicados nos planos anatômicos e em padrões diagonais, que discutiremos
mais a frente.
O exercício com resistência mecânica é uma forma de exercício ativo-resis-
tido, na qual a resistência é aplicada por meio de equipamentos ou aparelhos
mecânicos. É útil quando a quantidade de resistência necessária é superior ao
que o fisioterapeuta pode aplicar manualmente. Há a possibilidade de medição
de forma quantitativa e progressiva ao longo do tempo (KISNER e COLBY, 2016).
Os estudos com pessoas idosas têm documentado a importância dos efeitos
dos exercícios resistidos para melhorar a qualidade de vida por meio do alívio
de dores articulares, maior independência funcional e melhora da autoestima.
A segurança musculoesquelética e segurança cardiovascular dos exercícios re-
sistidos também têm sido demonstradas, mesmo diante de co-morbidades.
Atualmente um significativo corpo de evidências justifica a utilização dos exer-
cícios resistidos para promoção de saúde, terapêutica e reabilitação (CÂMARA;
BASTOS; VOLPE, 2012).
Saúde musculoesquelética pode ser conceituada como a boa capacidade
funcional do aparelho locomotor e a integridade estrutural dos seus compo-
nentes como ossos, cartilagens, ligamentos, músculos e tendões.
A saúde musculoesquelética é estimulada por todo tipo de atividade física
em que as contrações musculares são realizadas contra alguma forma de re-
sistência. O trabalho braçal e as atividades esportivas mais intensas utilizam
contrações resistidas e são eficientes para estimular a integridade e a função
do aparelho locomotor.
Por meio do estímulo à saúde musculoesquelética é possível reduzir a ocor-
rência de dores articulares, limitações de aptidão para a vida diária e para o
trabalho, osteoporose, fraturas, sarcopenia, distúrbios neuroendócrinos, des-
regulação do sistema imune e fragilidade (CÂMARA; BASTOS; VOLPE, 2012).
Saúde cardiovascular é a situação de integridade dos tecidos e adequada
condição funcional do sistema cardiocirculatório. A atividade física tem sido
identificada como o mais importante fator ambiental favorável à saúde car-
diovascular. O mecanismo pelo qual a atividade física estimula a saúde car-
diovascular parece ser a profilaxia ou o melhor controle de doenças sistêmicas
capítulo 1 • 17
crônicas (obesidade, diabetes, hipertensão arterial e dislipidemias) que evo-
luem para a degeneração dos vasos sanguíneos, cuja manifestação mais fre-
quente é a aterosclerose (KISNER e COLBY, 2016).
É bom atentar para os princípios básicos para as aplicações terapêuticas dos
exercícios resistidos. Eles devem ser observados em todas as situações. Uma se-
leção adequada dos exercícios deve ocorrer na prescrição e planejamento dos
programasdetratamento,evitando-semovimentosquepossamserinadequados
para cada situação. Com os exercícios selecionados, as cargas e amplitudes serão
adaptadas para as limitações individuais, com evolução gradativa, sempre res-
peitando os limites do conforto articular. O grau de esforço deve ser submáximo
e os volumes de treinamento baixos (CÂMARA; BASTOS; VOLPE, 2012).
Os tipos de exercícios escolhidos para um programa de treinamento depen-
dem de muitos fatores, incluindo a causa e a extensão dos comprometimentos
primários e secundários. É preciso considerar os déficits no desempenho mus-
cular, o estágio da cicatrização dos tecidos, a condição das articulações e sua to-
lerância a compressão e movimento, as habilidades gerais (físicas e cognitivas)
do paciente, a disponibilidade dos equipamentos e obviamente, as metas do
paciente e os resultados funcionais desejados com o programa. O fisioterapeu-
ta tem uma infinidade de exercícios para escolher ao elaborar um programa
de exercícios que supra as necessidades de cada paciente. Não há uma forma
ou tipo de treinamento resistido que seja melhor. Antes de escolher tipos es-
pecíficos de exercícios para o programa de reabilitação do paciente, devemos
considerar algumas questões:
•  Qual o tipo e extensão de déficit no desempenho muscular?
•  É a patologia de base? Ou o estágio de cicatrização que levarei em conside-
ração para a escolha do treinamento?
•  Quais a metas e resultados funcionais previstos?
•  Quais exercícios são mais compatíveis com essas metas?
•  Qual tipo de fortalecimento seria mais efetivo?
•  Há alguma limitação em relação ao paciente? O apoio de peso é contrain-
dicado? Há hipomobilidade na articulação? Há restrição em algum grau de mo-
bilidade articular?
•  Há comprometimentos cardiorrespiratórios?
•  Espera-se independência nesses exercícios?
•  Quais tipos de equipamentos tenho disponíveis?
18 • capítulo 1
Sempre que um músculo recebe um estímulo nervoso gera uma contração
que pode ser de dois tipos: isotônica ou isométrica.
1.2.1  Classificação quanto ao tipo de contração:
•  Exercício isotônico.
Na contração isotônica, a força gerada pelo músculo é superior à propor-
cionada pela força de gravidade e à resistência dos segmentos esqueléticos nos
músculos aos quais está unido, o que provoca a contração do músculo e a sua
consequente aproximação ao segmento esquelético que movimenta. Ocorre
quando há, associada a uma contração muscular, uma alteração em seu com-
primento. Ele pode ser:
Concêntrico: quando há durante a contração uma diminuição no compri-
mento muscular com aproximação das peças ósseas por ele unidas.
Excêntrico: quando há durante a contração um aumento no comprimento
muscular com afastamento das peças ósseas por ele unidas.
O exercício excêntrico proporciona em relação ao concêntrico:
•  Aumento da capacidade produtora de força
•  Aumento da eficiência
•  Aumento da P.A
•  Maior risco de microtraumas.
Figura 1.1  –  Exercício concêntrico e exercício excêntrico.
capítulo 1 • 19
•  Exercício isométrico:
É uma forma de exercício em que um músculo se contrai e produz força sem
uma mudança apreciável no seu comprimento e sem movimento articular visí-
vel (Figura 2). As fontes de resistência para o exercício isométrico incluem sus-
tentar-se contra uma força aplicada manualmente, segurar um peso em uma
posição específica, manter uma posição contra uma posição específica, manter
uma posição contra a resistência do peso corporal ou empurrar ou puxar um
objeto imóvel. O treinamento isométrico é um meio viável de melhorar a força
muscular.
Figura 1.2  –  Exercício Isométrico (músculo reto abdominal).
Base teórica para o uso do exercício isométrico:
•  Tem sido sugerido que a resistência muscular à fadiga tem um papel mais
importante do que a força muscular para manter a estabilidade postural su-
ficiente e prevenir lesões durante tarefas diárias. A estabilidade dinâmica das
articulações é obtida pela ativação e manutenção de uma co-contração de baixo
nível, ou seja, contrações isométricas simultâneas dos músculos antagonistas
que cercam as articulações.
Tipos de exercícios isométricos: todos os tipos, com exceção dos isométri-
cos leves, incorporam alguma forma de resistência significativa e, portanto,
são usados para melhorar a força estática ou desenvolver o controle muscular
sustentado.
•  Exercícios isométricos leves: envolvem contrações isométricas de baixa
intensidade feitas contra pouca ou nenhuma resistência. São usados para di-
minuir a dor muscular e o espasmo e para promover o relaxamento e a circula-
ção depois de lesões de tecidos moles durante o estágio agudo da cicatrização.
20 • capítulo 1
Os isométricos leves podem retardar a atrofia muscular e manter a mobilidade
entre as fibras musculares quando a imobilização de um músculo é necessária
para proteger os tecidos em cicatrização.
•  Exercícios de estabilização: usada para desenvolver um nível submáximo,
porém, sustentado, de co-contração, visando melhorar a estabilidade postural
ou a estabilidade dinâmica de uma articulação por meio de contrações isomé-
tricas resistidas no meio da amplitude. O peso do corpo ou a resistência ma-
nual geralmente são as fontes de resistência.
•  Isométricos em múltiplos ângulos: refere-se a um sistema de exercícios
isométricos em que a resistência é aplicada, manual ou mecanicamente, em
múltiplas posições articulares dentro da amplitude articular disponível.
Apesar de os dois tipos de exercícios serem benéficos para a musculatura es-
quelética, os isotônicos contribuem para o desenvolvimento do volume, força,
potência e resistência do músculo, enquanto o benefício dos isométricos passa
pelo aumento do tônus e da força muscular.
Os exercícios isométricos são muito fáceis de realizar, pois não necessitam
de qualquer material ou acessório especial, já que apenas consistem na con-
tração de músculos de ação oposta ou antagônica em simultâneo, como, por
exemplo, ao juntar as duas mãos e tentar estender um antebraço, enquanto se
tenta contrair o outro.
Os exercícios isométricos costumam ser indicados para prevenir a atrofia
muscular, em caso de imobilização de um segmento corporal ou em caso de
indicação de repouso absoluto. Para, além disso, são muito úteis como comple-
mento de praticamente qualquer tipo de treino. Todavia, é preciso ter em conta
que, como podem provocar uma subida transitória significativa da pressão ar-
terial, são contraindicados para as pessoas hipertensas.
•  Exercício isocinético:
Os exercícios isocinéticos são conseguidos quando o músculo encurta con-
tra uma resistência cooperante igualada com a força produzida pelo músculo e
requerem uma velocidade constante durante toda a amplitude do movimento
(Figura 3). Quanto mais lenta for a velocidade do movimento isocinético, maior
será o ganho em força e endurance (resistência). Estes exercícios devem ser ini-
ciados com um mínimo de resistência ao movimento (sem permitir que este
ocorra), que é aumentada gradativamente. Contribuem para a coordenação
motora, flexibilidade e força (KISNER e COLBY, 2016).
capítulo 1 • 21
Figura 1.3  –  Exercício isocinético.
1.2.2  Classificação quanto à cadeia cinética
O termo cadeia foi originalmente utilizado para analisar sistemas articulados
em engenharia, no entanto em 1955 tal termo foi empregado para o corpo hu-
mano, considerando que nosso organismo nada mais é que uma série de seg-
mentos rígidos conectados por articulações.
Durante o final da década de 1980, os clínicos e pesquisadores em reabi-
litação, que estavam se familiarizando com a abordagem de cadeias cinéticas
(ou cinemáticas) abertas e fechadas para classificar os movimentos humanos,
começaram a descrever os exercícios com base nesses conceitos (Figura 4).
Uma fonte de discordância é se o apoio de peso é um componente inerente
dos movimentos em cadeia cinética fechada. Outro ponto de ambiguidade é
se o segmento distal precisa estar absolutamente fixo em uma superfície para
ser classificado como movimento em cadeia fechada (KISNER e COLBY, 2016).
Enquanto isso:
•  Cadeia cinética aberta
Refere-se ao exercício no qual a extremidade distal esteja movendo-se livre-
mente no espaço. O segmento distal move-se em torno do proximal.
22 • capítulo 1
•  Cadeia cinética fechada
Refere-se ao exercício no qual a extremidade distal esteja fixa. Neste caso, o
segmento proximal move-se em relação à extremidade fixa. Atualmente acredi-
ta-se que os exercícios em cadeia cinética fechada sejam mais funcionais, pois:
•  promovem a descarga de peso nas diferentes estruturas;
•  estimulam os mecanoceptores;
•  estimulam a co-contração;
•  melhora na proteção articular;
•  alterando-se a cadeia cinética de um movimento podemos estar alterando
a dinâmica articular e o recrutamento muscular.
Figura 1.4  –  Exercícios de cadeia cinética aberta e fechada.
1.3  Síndrome da Imobilidade
A imobilidade é definida como a perda da capacidade de realizar movimentos
autônomos empregados no desempenho atividades de vida diária (AVDs) em
decorrência da diminuição das funções motoras. Este fato compromete a inde-
pendência do indivíduo e, por fim, leva ao estado de incapacidade ou fragilida-
de. Podemos aplicar esse conceito num caso de indivíduo acamado por mais de
15 dias ou em segmento imobilizado por período elevado.
capítulo 1 • 23
Entendemos melhor a síndrome de imobilidade ou imobilismo no leito
se conhecer a biomecânica de nosso organismo. Sabemos que o ser humano
é desenhado para ser móvel, principalmente porque 40% do nosso organismo
é composto de músculos esqueléticos. Além do mais somos dependentes da
atividade física para que haja a manutenção deste sistema musculoesquelético
e para a melhor função de nossos órgãos internos.
Sabemos, por exemplo, que a reabsorção óssea é feita através dos estímulos
de pressão e tração que este segmento recebe ao longo do dia onde nos loco-
movemos e pressionamos as estruturas. Outros exemplos da falta de atividade
física são insuficiência cardíaca, deterioração articular, condições tromboem-
bólicas, estase gastrointestinal e estase urinária.
A patofisiologia das alterações que acontecem devido ao longo decúbito come-
ça cedo e evolui rapidamente. Muitas das desordens são reversíveis, mas quanto
maior o período de imobilização mais difícil será a sua recuperação e reabilitação.
O sistema musculoesquelético mostra as manifestações mais evidentes da
imobilização com a fraqueza e a atrofia por desuso. Com a imobilização ocorre
1 a 2% perda da força muscular por dia, podendo atingir 40% nos longos perío-
dos. Os grupos musculares que se atrofiam mais rapidamente são: quadríceps,
flexores plantares e extensores da coluna. Observam-se também alterações bio-
químicas, ocasionando o aumento de ácido lático nos músculos. A formação de
contratura é uma das consequências mais comum na imobilização.
Figura 1.5  –  Síndrome da Imobilidade.
24 • capítulo 1
A seguir listaremos os efeitos adversos que ocorrem devido ao lon-
go decúbito:
No sistema músculo-esquelético:
•  Hipotrofia, atrofia e descondicionamento muscular;
•  Contraturas;
•  Osteoporose e osteopenia;
•  Deterioração articular;
•  Ossificação heterotrópica;
•  Osteomielite;
•  Deformidades.
Para estes pacientes preconizamos um trabalho de cinesioterapia motora
inicialmente utilizando, se possível a cinesioterapia livre ou assistida e isome-
tria e, quando em estados onde o paciente não é muito colaborativo usa-se a
cinesioterapia passiva. Além disto, deve-se fazer um programa de alongamento
mantido visando trabalhar tanto o tecido conectivo quanto o alongamento da
fibra muscular. Também deve estar presente o ortostatismo precoce (pode ser
necessário o uso de tábua ortostática). A massoterapia é de fundamental im-
portância para a liberação de aderências e "trigger points".
Na função visceral:
Alteração no sistema respiratório:
•  Diminuição do trabalho respiratório com consequente perda de força da
musculatura da ventilação;
•  Diminuição de volumes e capacidades pulmonares;
•  Estase de muco em áreas mal ventiladas levando a infecções pulmonares;
•  Atelectasias;
•  Dificuldade para tossir;
•  Broncoaspiração.
Alteração do sistema cardiovascular:
•  Diminuição da função cardiovascular;
•  Diminuição do volume cardíaco (miocárdio);
•  Alteração no volume de distribuição dos fluídos corporais;
•  Descondicionamento cardíaco;
•  Hipotensão ortostática;
capítulo 1 • 25
•  Trombose venosa profunda;
•  Tromboembolismo pulmonar.
Alterações no sistema urinário:
•  Estase da urina;
•  Cálculo renal;
•  Infecções;
•  Bexiga neurogênica;
•  Incontinência.
Sistema gastrointestinal:
•  Perda de apetite;
•  Incontinência fecal;
•  Fecaloma;
•  Constipação e obstrução.
Mobilização precoce diminui a incidência de tromboembolismo e de trom-
bose venosa profunda além de permitir a melhor oxigenação e nutrição dos ór-
gãos internos. A movimentação ativa quando possível, a mobilização passiva, a
massoterapia, padrões ventilatórios e uso de incentivadores inspiratórios são
as principais formas de prevenir as alterações nos sistemas viscerais.
Do ponto de vista psicológico, a imobilidade prolongada pode provocar an-
siedade, depressão, insônia, agitação, irritabilidade, desorientação no tempo e
no espaço, diminuição da concentração e diminuição da tolerância à dor.
Devemos ter, junto a equipe multiprofissional e a família, alguns cuidados
fundamentais com o indivíduo acamado:
•  Estimulação da mobilidade;
•  Evitar restrição ao leito;
•  Cuidado com o toque (firmeza mas sem agressão);
•  Diminuir a dor e o desconforto;
•  Realizar trocas posturais constantes;
•  Posicionar corretamente com o uso de coxins;
•  Não alimentar o indivíduo acamado deitado e nem com extensão ou rota-
ção do pescoço;
•  Caso o indivíduo esteja engasgando, sente-o, e evite alimentos mais líqui-
dos. Prefira os pastosos;
26 • capítulo 1
•  Evite a posição em flexão das articulações;
•  Faça mobilizações articulares constantes;
•  Trocas constantes de fraldas;
•  Manter a pele sempre seca e hidratada;
•  Deixar os lençóis sempre esticados e sem restos alimentares;
•  Não fazer fricção durante as transferências;
•  Hidratação sempre.
ATIVIDADE
Aprofunde seu conhecimento sobre a CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde).
Acesse: http://www.inr.pt/uploads/docs/cif/CIF_port_%202004.pdf
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CÂMARA, Lucas Caseri; BASTOS, Carina Corrêa; VOLPE, Esther Fernandes Tinoco. Exercício resistido
em idosos frágeis: uma revisão da literatura. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 25, n. 2, p. 435-443, abr./jun.
2012
DI NUBILA, Heloisa B. V. Uma introdução à CIF: classificação internacional de funcionalidade,
incapacidade e saúde. Rev. bras. saúde ocup. vol.35 no.121 São Paulo Jan./June 2010.
DUTTON, Mark. Fisioterapia Ortopédica - Exame, avaliação e intervenção. 2 ed. Porto Alegre: Ed.
Artmed. 2010.
HALLl, M., BRODY, T. Exercício Terapêutico na Busca da Função. Rio de Janeiro, Editora
Guanabara Koogan. 2001.
KISNER, Carolin e COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas. 6 ed.
Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2016.
OPAS, OMS. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde. 10a revisão (CID-10), vol.1. 8a ed. São Paulo: Editora da USP; 2000.
Exercícios
terapêuticos de
ADM passiva
2
28 • capítulo 2
2.  Exercícios terapêuticos de ADM passiva
Nós dispomos de várias intervenções que permitem tratar uma diminuição da
mobilidade. Dentre as modalidades, podemos citar a mobilização articular,
que pode ser indicada para aumentar a amplitude de movimento (ADM).
O movimento ao redor de uma articulação, seja ele passivo, ativo assistido
ou ativo, produz uma carga que irá atuar nos tecidos moles. Essa carga pode
manter a integridade do tendão, ligamento e das fixações ósseas, e da cartila-
gem articular e do músculo.
Os movimentos passivos são usados quando o movimento ativo pode rom-
per o processo de cicatrização, quando o paciente é física ou cognitivamente in-
capaz de se movimentar ativamente, ou quando o movimento ativo é doloroso.
Os objetivos relacionados à prescrição da ADM passiva dependem do paciente
e das circunstâncias. Em um ambiente terapêutico, a ADM passiva é usada fre-
quentemente para evitar os efeitos deletérios da imobilização após uma lesão
ou cirurgia. A prevenção das contraturas articulares e da rigidez dos tecidos mo-
les ou encurtamento adaptativo, a manutenção das relações móveis normais
entre as camadas de tecidos moles, a redução da dor e o aprimoramento da
dinâmica vascular e da difusão sinovial são objetivos da ADM passiva.
OBJETIVOS
•  Apresentar os exercícios terapêuticos de ADM passivos utilizados pelo fisioterapeuta
como recursos de tratamento;
•  Trazer reflexões sobre as diversas formas de se fazer uso dos os exercícios terapêuticos
de ADM passivo;
•  Trazer reflexões sobre os conceitos básicos do movimento articular – osteocinemática e
artrocinemática – e relacionar as técnicas e conceitos utilizados como tratamento fisiotera-
pêutico para ganho de ADM.
Os exercícios terapêuticos de ADM passiva são usados para determinar a quanti-
dade de amplitude de movimento (AM) realmente existente em uma articulação,
assim como a “sensação” ao final da AM articular (sensação final). Durante os
movimentos passivos, você deverá comparar os dois lados e estar atento a(o):
capítulo 2 • 29
•  Quando e onde a dor ocorre durante cada movimento;
•  Se o movimento altera a intensidade e a qualidade da dor;
•  Padrão de limitação do movimento;
•  Sensação final do movimento;
•  Movimento de articulações associadas;
•  ADM disponível:
•  Qual é a ADM normal para aquela articulação e para aquele indivíduo?
•  A articulação se mostra normal, com pouco movimento ou mui-
to movimento?
•  As articulações adjacentes estão compensando?
•  Qual articulação (ou articulações) é dolorida?
Como proposta de tratamento, os exercícios terapêuticos de ADM passiva,
como dito no primeiro capítulo deste livro, podem ser definidos como exercício
realizado por uma força externa, em que os músculos motores do movimento
em questão não estejam atuando. E isso é difícil controlar, quando o paciente
tem força muscular presente.
Esta força externa pode ser realizada pelo terapeuta, por aparelhos, ou até
mesmo pelo próprio paciente. É utilizado em casos onde a pessoa é incapaz de
produzir o movimento ativo por paralisia muscular (força grau 0), por fraqueza
muscular grave (força grau 1) ou quando o movimento ativo é doloroso.
2.1  Conceitos básicos do movimento articular
A questão é simples, mas vamos elucidar aqui uma dúvida que, por vezes, con-
funde: Osteocinemática? Artrocinemática?
“Osteo” e “cinemática” já dizem tudo, são os movimentos dos ossos, os mo-
vimentos que aparentam realizar, como flexão e extensão. São os movimentos
angulares grosseiros do corpo dos ossos descritos nos três planos do corpo: fle-
xão e extensão no plano sagital, abdução e adução no plano frontal e rotação
medial e lateral no plano transverso. São os movimentos fisiológicos ou clássi-
cos da diáfise óssea.
Já “artro” e “cinemática” fazem referência aos movimentos articulares
propriamente ditos, como rotação, rolamento, giro, compressão e tração, que
ocorrem dentro da articulação. São os movimentos acessórios que ocorrem en-
tre superfícies articulares durante movimentos fisiológicos.
30 • capítulo 2
Na figura 2.1, podemos ver a seta com a direção do movimento osteocinemá-
tico, enquanto os movimentos artrocinemáticos ocorrem simultaneamente.
Compressão
Movimento osteocinemático
TraçãoRolamento
Deslizamento
Fixo
Figura 2.1  –  Movimentos osteocinemáticos e artrocinemáticos.
2.1.1  Osteocinemática e Artrocinemática
2.1.1.1  Movimentos osteocinemáticos
O plano sagital divide o corpo em lados direito e esquerdo. Os movimentos que
ocorrem neste plano são os movimentos de flexão e extensão. Quando dois seg-
mentos se aproximam um do outro é realizado o movimento de flexão e quando
eles se afastam é realizado o movimento de extensão.
O plano horizontal divide o corpo em partes superior e inferior. Os movi-
mentos que ocorrem neste plano são os movimentos de rotação. O movimento
de rotação interna ocorre quando a superfície articular roda anteriorizando-se
em relação ao corpo, ou seja, uma rotação para dentro ou medial. Já o movi-
mento de rotação externa a superfície articular roda em direção a parte poste-
rior do corpo, ou seja, uma rotação para fora ou lateral. No antebraço, a rotação
interna é chamada de pronação e a rotação externa, de supinação.
O plano frontal divide o corpo em partes da frente e de trás. Os movimentos
realizados neste plano são o de abdução e o de adução. Quando um segmento
se afasta da linha mediana do corpo é realizado o movimento de abdução. E
quando um segmento se aproxima da linha mediana é realizado o movimento
de adução. No punho o movimento de abdução é definido como desvio radial e
o movimento de adução é definido como desvio ulnar.
capítulo 2 • 31
Os planos secundários são destinados à articulações onde os planos frontal,
horizontal e sagital passam em outros pontos que não o centro de gravidade do
corpo, definindo, assim, o centro de uma articulação como a dos dedos, mão e
pé. Um exemplo são os movimentos de flexão dorsal e flexão plantar que ocor-
rem no tornozelo.
2.1.1.2  Movimentos artrocinemáticos
Os movimentos artrocinemáticos são os movimentos que ocorrem no interior
da articulação e, eles descrevem a distensibilidade na cápsula articular permi-
tindo que os movimentos fisiológicos ocorram ao longo da amplitude de mo-
vimento sem lesar as estruturas articulares. Estes movimentos não podem ser
realizados ativamente pelo paciente, geralmente são muito utilizados para res-
taurar a biomecânica articular normal diminuindo a dor, alongando ou libe-
rando com menos trauma determinadas estruturas.
NOTA: Os movimentos artrocinemáticos são influenciados pela forma das superfícies
articulares, as quais determinam as articulações em ovóide ou selar.
1. Ovóide – neste tipo de articulação encontram-se uma superfície convexa e
outra côncava.
2. Selar – esta articulação é formada por uma superfície côncava em uma
determinada direção e convexa em outra direção, com uma superfície oposta
semelhante côncava e convexa ao mesmo tempo.
São cinco os movimentos artrocinemáticos: giro, rolamento, tração, com-
pressão e deslizamento.
Rolamento: durante o rolamento um osso rola sobre o outro, e temos as se-
guintes características:
•  As superfícies são incongruentes.
•  Novos pontos de uma superfície encontram novos pontos na superfí-
cie oposta.
•  Nas articulações com a biomecânica normal o rolamento só ocorre em
combinação com os movimentos de deslizamentos e giro, porém quando o ro-
lamento ocorre sozinho causa compressão nas superfícies do lado que o osso
esta se movendo, o que pode provocar uma lesão articular, e uma separação no
outro lado.
32 • capítulo 2
•  A superfície que se move seja ela convexa ou côncava não influencia a di-
reção do movimento ósseo.
Deslizamento: durante o deslizamento um osso desliza sobre o outro com
as seguintes características:
•  As superfícies articulares são congruentes.
•  O mesmo ponto em uma superfície faz contato com novos pontos na su-
perfície oposta.
•  O deslizamento não ocorre sozinho devido as superfícies articulares não
ser totalmente planas, ou seja, completamente congruente.
•  Diferentemente do rolamento, a superfície articular que se move influen-
cia a direção do deslizamento, o que é chamado como regra convexo-côncava.
•  Quando a superfície articular que se move é convexa o deslizamento ocor-
re na direção aposta à do movimento angular do osso.
•  Quando a superfície que se move é côncava o deslizamento ocorre na mes-
ma direção do movimento angular do osso.
•  A regra do côncavo – convexo é importante para o terapeuta determinar a
direção da força mobilizadora em técnicas de manipulação articular.
Giro: durante o giro um osso gira sobre o outro com as seguin-
tes características:
•  O osso faz uma rotação sobre um eixo mecânico estacionário.
•  O ponto na superfície que se move faz um círculo na medida em que o
osso gira.
•  O giro dificilmente ocorre sozinho, mas geralmente em combinação com
o deslizamento.
Compressão: durante a compressão uma superfície articular se aproxima
uma da outra com as seguintes características:
•  Acompressãocausadiminuiçãonoespaçoarticularentreaspartesósseas.
•  Ocorre normalmente nos membros inferiores e na coluna durante a sus-
tentação do corpo.
•  Ocorre compressão com a contração muscular gerando estabilidade arti-
cular, impedindo lesões articulares.
•  Com a compressão o líquido sinovial move-se para as estruturas articula-
res avasculares nutrindo-as e lubrificando-as.
capítulo 2 • 33
•  Cargas excessivas de compressão causam lesões articulares, principal-
mente na cartilagem articular.
Tração: durante o movimento de tração as superfícies articulares afastam-
se uma da outra com as seguintes características:
•  Ocorre separação das superfícies articulares quando são puxadas distal-
mente uma da outra.
•  Pode ocorrer tração no eixo longo do osso resultando em deslizamen-
to caudal.
•  Pode ocorrer tração em ângulo reto onde resulta na separação articular
propriamente dita.
2.1.1.3  Regra do Côncavo-convexo:
O movimento articular é uma combinação variável de movimentos acessórios
(rolamento, deslizamento ou giro), como relatado anteriormente.
E a variação dessa combinação depende da direção em que ocorre o movi-
mento, da área de superfície do osso estacionário ou em movimento.
"Se um osso da convexidade move-se sobre o osso que apresenta a concavi-
dade, a superfície convexa move-se em sentido oposto ao do segmento ósseo."
(LEHMKUHL, 1997)
Explicação: Quando um osso convexo move-se sobre um côncavo, ele deve
primeiro realizar um movimento de rolamento anterior e deslizamento poste-
rior. Portanto, as direções são opostas (figura 2.2).
Movimento
angular
Rolamento
Deslizamento
Figura 2.2  –  Osso convexo sobre superfície côncava.
34 • capítulo 2
"Se o osso com a concavidade for movido sobre o osso com a convexidade, a
estrutura côncava se moverá no mesmo sentido do segmento ósseo."
Explicação: Quando um osso côncavo for movido sobre um osso convexo, a
estrutura côncava deve primeiro rolar anterior e deslizar anterior. Portanto, as
direções dos dois movimentos são para o mesmo sentido.
Deslizamento
Rolamento
Movimento
angular
Figura 2.3  –  Osso côncavo sobre superfície convexa.
2.2  Exercícios de ADM passiva, efeitos fisiológicos, indicação e
contraindicação
A principal meta da ADM passiva é diminuir as complicações que poderiam ocor-
rer em virtude da imobilização, como degeneração da cartilagem, formação de
aderências e contraturas e má circulação. Especificamente as metas são:
•  Manter a mobilidade da articulação e do tecido conjuntivo;
•  Minimizar os efeitos da formação de contraturas;
•  Manter e elasticidade mecânica do músculo;
•  Auxiliar a circulação e a dinâmica vascular;
•  Favorecer o movimento sinovial para nutrição da cartilagem e difusão de
materiais dentro da articulação;
•  Diminuir ou inibir a dor;
•  Auxiliar o processo de cicatrização após lesão ou cirurgia;
•  Ajudar a manter no paciente a percepção dos movimentos.
capítulo 2 • 35
Outros usos da ADM passiva:
•  Quando um fisioterapeuta examina estruturas inertes, faz-se uso da ADM
passiva para determinar limitações de movimento, estabilidade articular e elas-
ticidade dos músculos e outros tecidos moles.
•  Quando um fisioterapeuta ensina um programa de exercícios ativos, faz-
se uso da ADM passiva para demonstrar o movimento desejado.
•  Quando um fisioterapeuta prepara um paciente para o alongamento, faz
uso da ADM passiva para preparo dos tecidos para receber técnicas de alonga-
mento passivo (KISNER e COLBY, 2016).
Indicações para o uso de exercícios de ADM passiva:
•  Locais com processos inflamatórios sem edema articular (efusão) devido
a trauma ou doença.
•  Quando o paciente não é capaz ou não está autorizado a exercer o movi-
mento ativo (comatoso, paralisado ou em repouso absoluto).
Os movimentos artrocinemáticos são muitos utilizados pelos fisioterapeu-
tas no tratamento das disfunções articulares. Além de restaurar a biomecânica
articular proporcionam efeitos fisiológicos benéficos no tecido articular e nas
estruturas periarticulares e indicações, como já citados anteriormente.
Podemos acrescentar:
•  Hipomobilidade articular causada por processos degenerativos como
traumas, microtaumas de repetição, imobilização, maus hábitos posturais, de-
suso, idade avançada.
•  Dor e espasmo muscular.
•  Patologias que causam uma hipomobilidade articular progressiva, como
artrite reumatoide.
Limitações. A ADM passiva não serve para:
•  Prevenir atrofia muscular;
•  Ganhar força ou resistência à fadiga;
•  Não auxilia a circulação na mesma extensão de ativação que a contração
muscular voluntária.
Contraindicações relativas e cuidados:
•  Hipermobilidade;
•  Dor articular ou muscular severa;
36 • capítulo 2
•  Imediatamente após rupturas agudas, fraturas e cirurgias;
•  Quando prejudicar o processo de cicatrização;
•  Efusão articular: Devido ao acumulo de líquido no interior da cápsula arti-
cular (líquido sinovial, sangue, exsudado etc.) que já está distendida, provocan-
do dor devido ao estimulo dos nociceptores, um alongamento ou mobilização
articular irá provocar uma maior distensibilidade causando mais dor. Porém
movimentos delicados oscilatórios podem em alguns casos ajudar a diminuir a
dor e o edema articular por melhorar o fluxo de líquido e manter a mobilidade
já existente da articulação lesionada.
•  Devemos ter precauções com doenças ósseas detectadas no RX, fraturas
não consolidadas, tecido conectivo recém-formado (processos cirúrgicos), ar-
trite reumatoide e idosos (devido ao enfraquecimento do tecido mole).
2.3  Princípios e procedimentos para aplicação das técnicas de
exercícios de ADM
1.	 Examinar e avaliar os comprometimentos e o grau de função do pacien-
te, determinar as precauções e o prognóstico e planejar a intervenção.
2.	 Determinar as habilidades do paciente para participar da atividade de
ADM e se os exercícios de ADM podem suprir as metas imediatas – escolha dos
exercícios passivos, ativos ou ativo-assistidos.
3.	 Determinar a quantidade de movimento que pode ser aplicada com se-
gurança para condição dos tecidos e saúde da pessoa.
4.	 Decidir quais padrões podem alcançar as metas de forma mais adequa-
da. As técnicas de exercícios de ADM podem ser feitas:
•  Com utilização dos movimentos artrocinemáticos para ganho de arco
de movimento.
•  Nos planos anatômicos de movimentos osteocinemáticos: frontal, sagital
e transverso.
•  Na amplitude de alongamento do músculo.
•  Em padrões combinados: movimentos diagonais ou que incorporem vá-
rios planos de movimento.
•  Em padrões funcionais usados nas atividades de vida diária (AVDs).
capítulo 2 • 37
2.4  Técnicas de aplicação
2.4.1  Membros superiores
Escápula:
•  Elevação/depressão;
•  Prostração/ retração;
•  Rotação para cima/para baixo.
Ombro:
•  Flexão/extensão;
•  Abdução e adução;
•  Rotação medial e lateral (figura 2.4);
•  Abdução horizontal e adução horizontal.
Cotovelo:
•  Flexão e extensão.
Antebraço:
•  Pronação/Supinação.
Punho:
•  Flexão e extensão;
•  Desvio radial (abdução) e desvio ulnar (adução).
Figura 2.4  –  Exercício passivo de ADM de ombro – rotação medial e lateral.
38 • capítulo 2
2.4.2  Membros inferiores
Quadril:
•  Flexão/extensão;
•  Adução/abdução;
•  Rotação medial e Lateral (figura 2.6);
•  Flexão e Extensão – quadril e joelho combinados.
Joelho:
•  Flexão/extensão (figura 2.5).
Tornozelo e pé:
•  Flexão dorsal e flexão plantar;
•  Inversão e eversão da articulação subtalar;
•  Flexão e extensão de dedos;
•  Adução e abdução de dedos.
Figura 2.5  –  Exercício passivo de ADM em joelho – flexão
Figura 2.6  –  Rotação de quadril com joelho flexionado em 90º (KISNER e COLBY, 2016)
capítulo 2 • 39
2.4.3  Região cervical da coluna vertebral
•  Flexão – inclinação anterior
•  Extensão – inclinação para trás ou hiperextensão
•  Flexão lateral – inclinação lateral
•  Rotação (figura 2.7)
Figura 2.7  –  Rotação de coluna cervical.
2.4.4  Região lombar da coluna vertebral
•  Flexão
•  Extensão
•  Rotação (figura 2.8)
Figura 2.8  –  Flexão da região lombar.
40 • capítulo 2
2.5  Exercícios de ADM auto assistidos
O envolvimento do paciente nos cuidados pessoais deve começar assim que a
pessoa for capaz de compreender e aprender o que fazer. Mesmo com fraqueza
ou paralisia, o paciente pode aprender como mover a parte comprometida e ser
instruído sobre a importância do movimento dentro de parâmetros seguros.
Após uma cirurgia ou lesão traumática, a técnica de ADM autoassistida é usada
para proteger os tecidos em cicatrização. Uma variedade de dispositivos, assim
como o uso do membro não comprometido, pode ser usada para alcançar as
metas de ADM passiva ou auto assistida.
Formas de exercícios de ADM auto assistidos:
•  Manual;
•  Com equipamentos: bastão, escada de dedos. Polias, prancha com rodas,
dispositivos para exercícios recíprocos.
Diretrizes para ensino de exercícios de ADM auto assistidos:
•  Oriente o paciente sobre a importância do movimento;
•  Ensine o paciente o alinhamento e a estabilização corporais corretos;
•  Observe o desempenho do paciente e corrija movimentos compensató-
rios ou perigosos;
•  Se for usado equipamento, certifique-se de ter eliminado todos os riscos
para que a aplicação seja segura;
•  Forneça ilustrações e diretrizes claras sobre o número de repetições
e frequência.
OBS.: Faça uma revisão dos exercícios em uma sessão de acompanhamento.
Modifique ou progrida o programa de exercícios com base na resposta do pa-
ciente e no plano de tratamento para alcançar as metas desejadas.
Exercícios com bastão
Quando um paciente tem controle muscular voluntário em um membro su-
perior, mas precisa de condução ou motivação para completar a ADM de ombro
ou cotovelo, um bastão (vara de cortina, cano de PVC, bengala) pode ser usado
para assistência (figura 2.9).
capítulo 2 • 41
Figura 2.9  –  Exercícios com bastão.
Escada de dedos
O exercício de escalar a parede (ou usar um dispositivo como a escada de
dedos) pode dar ao paciente um reforço objetivo, e desse modo, motivação para
realizar exercícios de ADM de ombro. O braço pode ser usado em flexão ou ab-
dução (figura 2.10).
Figura 2.10  –  Escadas de dedos.
Polias elevadas
Se os exercícios forem ensinados de forma correta, sistemas de polias (fi-
gura 2.11) podem ser usados efetivamente para assistir os movimentos de um
membro comprometido funcionalmente na realização de exercícios de ADM.
Tem sido comprovado que a polia utiliza uma atividade muscular significa-
tivamente maior que a ADM assistida pelo fisioterapeuta e por aparelhos de
42 • capítulo 2
mobilização passiva contínua. É uma forma de assistência que deve ser usada
apenas quando a atividade muscular for desejada.
Figura 2.11  –  Uso de polias elevadas para exercícios autoassistidos.
Pranchas deslizantes (skates)
O uso de uma superfície lisa pode encorajar o movimento sem a resistência
da gravidade ou atrito. Se for possível poderá ser usada uma prancha com rodas
para estimular e assessorar o movimento. Outros métodos incluem colocar talco
ou óleo em uma superfície para que o movimento se processe por deslizamento.
Equipamentos para exercícios recíprocos
Vários dispositivos como bi-
cicleta, ergômetros de membro
superior e inferior podem ser usa-
dos para fornecer alguma flexão
ou extensão ao membro, além de
encorajar o movimento e aumen-
tar a ADM (figura 2.12).
Existem dispositivos móveis
que pode ser fixados no leito do
paciente, cadeira de rodas ou ca-
deira comum. Figura 2.12  –  Exercícios de ADM com uso de
ciclo ergômetro.
capítulo 2 • 43
2.6  Mobilização passiva contínua
Mobilização passiva contínua (MPC) refere-se ao movimento passivo feito por
um dispositivo mecânico que move uma articulação de forma lenta e continua-
da ao longe de uma ADM controlada.
A MPC (figura 2.13) é empregada em diversas articulações, tanto dos mem-
bros superiores quanto dos inferiores. No que se refere à articulação do joelho,
seus benefícios já foram evidenciados no pós-operatório de artroplastia total
do joelho, fraturas de patela, fraturas de platô tibial e nas reconstruções liga-
mentares do joelho.
Tem-se relatado que a MPC é eficaz para amenizar os efeitos negativos da
imobilização articular em condições como artrite, contraturas e fraturas intra-
-articulares,bemcomoparaamelhoraravelocidadederecuperaçãoemanuten-
ção da ADM após uma variedade de procedimentos cirúrgicos (STEFANUTTO
et all, 2011).
Figura 2.13  –  Mobilização Passiva Contínua.
2.7  Mobilização e manipulação articular
Mobilização articular e manipulação articular são técnicas da terapia manual
usadas para modular a dor e tratar as disfunções articulares que limitam a
ADM, abordando especificamente alterações na mecânica articular. A mecâni-
ca articular pode ser alterada em razão de dor, mecanismos de defesa muscu-
lar, derrame articular, contraturas ou aderências nas cápsulas articulares ou
ligamento de suporte, ou desalinhamento das superfícies ósseas (KISNER e
COLBY, 2016).
44 • capítulo 2
Dotados de um cérebro capaz de pensar fora do contexto e com “insights”
originais, pessoas como Kaltenborn, Maitland, McKenzie, Stanley Paris, Bob
Elvey e Brian Mulligan desenvolveram enfoques terapêuticos, que ajudam mui-
tos pacientes e terapeutas na solução de seus problemas musculo esqueléticos.
Para o estudo dos movimentos dos componentes ósseos e articulares,
Kaltenborn baseou-se nos princípios da osteocinemática e na artrocinemática.
Kaltenborn distingue três principais movimentos do jogo articular:
•  Tração - é um procedimento passivo translatório com o qual através de
um estiramento se produz a separação dos ossos. A direção deste movimento é
perpendicular ao plano de tratamento.
•  Compressão - é o procedimento oposto ao anterior. Se realiza de maneira
perpendicular ao plano de tratamento e através dele se comprime as superfí-
cies articulares. A presença de dor ao realizar este procedimento indica a lesão
articular
•  Deslizamento - é um movimento passivo translatório retilíneo de um osso
e em consequência se produz um deslizamento retilíneo entre as faces articu-
lares. A direção do movimento é paralela ao plano de tratamento (e não à su-
perfície articular). Esta prova se realiza para um teste de mobilidade passiva da
articulação e também como técnica de mobilização.
O tratamento é toda uma filosofia de aplicações, recomendações e precau-
ções. De igual maneira, utiliza-se uma série de artefatos, como, por exemplo,
camas especiais, cinturões, cintas, pesos, bolsas com areia, que são muito úteis
para uma correta aplicação das técnicas. Estes artefatos muito comuns, hoje
em dia, no uso de cada terapeuta manual em particular e o fisioterapeuta gene-
ricamente, permitem assegurar uma correta aplicação, mas também permitem
ao terapeuta adaptar as posições eficientes e seguras ao realizar os tratamen-
tos. Kaltenborn foi um dos pioneiros no desenho e elaboração destes.
No tratamento de uma articulação hipomóvel, aplicam-se as técnicas
de deslizamento. O movimento deve ser aplicado na direção de restrição do
deslizamento. É básico determinar qual é esta direção. Com esta finalidade,
Kaltenborn aplica duas provas:
1.	 Teste de deslizamento (método direto): realizam-se os movimentos
translatórios passivos em todas as direções do movimento articular para deter-
minar diretamente qual destes está restrito. Cada articulação tem seu procedi-
mento específico.
capítulo 2 • 45
2.	 Regra Convexo-côncava (método indireto): a determinação da direção
do deslizamento restrito pode se obter ao aplicar a regra convexo-côncava.
A regra geral a seguir deve ser: * mobilizar o osso com a superfície articular
convexa na direção oposta a direção de restrição * mobilizar o osso com a super-
fície articular côncava na mesma direção da direção de restrição (PILAT, 2016).
Já o Método Maitland foi desenvolvido pelo fisioterapeuta australiano
Geoffrey D. Maitland. É assim definido por seu tratamento não ser embasado
apenas numa técnica de mobilização articular em si, mas sobre uma filosofia
que engloba a avaliação e o tratamento, que defende o raciocínio clínico basea-
do principalmente nos achados clínicos.
Esse método é utilizado para aliviar dores e liberar com segurança deter-
minadas estruturas, apresentando o objetivo de restaurar os movimentos e a
amplitude de movimento normal, melhorando, assim, a função do indivíduo.
O tratamento está indicado para pacientes com disfunções neuromuscu-
loesqueléticas (podendo estar envolvidas as articulações periféricas e/ou da
coluna vertebral, além da articulação temporomandibular – ATM). Porém, es-
sas técnicas são preferencialmente usadas para tratamento de disfunções da
coluna vertebral.
A anamnese no Maitland deve ser sempre minuciosa, através de um exame
físico detalhado, com avaliação dos sinais e sintomas. Ao utilizar a filosofia do
Conceito Maitland, os fisioterapeutas são encorajados a formular e testar várias
hipóteses a fim de encontrar o melhor método de tratamento para o paciente.
O exame físico compreende a aplicação de movimentos vertebrais oscilató-
rios passivos e acessórios (artrocinemáticos) nas articulações para tratar a dor
e a rigidez de natureza mecânica. As técnicas procuram a restauração dos mo-
vimentos articulares e são classificados de acordo com a sua amplitude. Assim,
as mobilizações podem ser classificadas em 5 graus, sendo 1 a de menor deslize
e 5 a de maior grau de deslizamento.
O grande impacto do conceito Maitland não reside nas técnicas, mas sim no
processo de avaliação clínica meticulosa que permite, inclusive, que quaisquer
outras modalidades de mobilização ou manipulação possam ser agregadas,
aplicadas e reavaliadas sem comprometer em absolutamente nada o processo
de raciocínio clínico (TERAPIA MANUAL, 2016).
O Conceito Mulligan® surgiu tem como um de seus “princípios” o de que
“falhas posicionais” limitam movimentos fisiológicos e causam dor.
As técnicas do Conceito Mulligan® foram desenvolvidas para reparar es-
sas pequenas falhas, fazendo uso de técnicas que envolvem a combinação de
46 • capítulo 2
mobilização articular acessória associada ao movimento fisiológico ativo de
forma indolor. O resultado esperado é o alivio imediato da dor e o aumento do
arco de movimento (MULLIGAN, 2016).
Para que as técnicas e os conceitos de mobilização e manipulação sejam
usadas efetivamente como tratamento, o profissional precisa conhecer e ser
capaz de examinar a anatomia, a artrocinemática e a patologia dos sistemas
neurológico e musculoesquelético, e identificar quando essas técnicas são
indicadas ou quando outras técnicas seriam mais efetivas para recuperação
da mobilidade perdida. O uso indiscriminado de técnicas de mobilização ar-
ticular, quando não indicadas, pode causar dano às articulações do paciente.
Quando indicadas, as técnicas de mobilização articular são um meio seguro e
efetivo de restaurar ou manter a mobilidade intra-articular e podem também
ser usadas para tratar dor (KISNER e COLBY, 2016).
ATIVIDADE
Faça pesquisas sobre os diversos conceitos e técnicas existentes para manutenção ou au-
mento da ADM e retorne aos conhecimentos de anatomia e biomecânica, relacionando-os.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
KISNER, Carolin e COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas. 6 ed.
Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2016.
Método Maitland. Terapia Manual. Disponível em: <http://fisioterapiamanual.com.br/blog/areas-da-
fisioterapia/metodo-maitland/>. 2016
MULLIGAN, Brian. Conceito Mulligan. Disponível em: <https://www.institutomulligan.com.br/>.
2016.
PILAT, Andrezj. Técnica de Kaltenborn. Movimentos conscientes. Disponível em: <http://www.
colunasemdor.com.br/fisioterapia/tecnica_de_kaltenborn.html>. 2016.
STEFANUTTO, Anderson dos Santos; LOURENÇO, Raquel Espírito Santo; OLIVEIRA, Regiane de
Sá Sousa; OLIVEIRA William de; RAMPAZO, Mariana Kátia; DIAS, Luciara Irene de Nadai. O uso da
mobilização passiva contínua na reabilitação de pacientes com fraturas do complexo articular do joelho.
Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde, vol. 15, núm. 1, 2011, p. 19-32.
Exercícios
terapêuticos
ativo-livres e
resistidos
3
48 • capítulo 3
3.  Exercícios terapêuticos ativo-livres e
resistidos
Qualidades de aptidão como força, resistência, coordenação e flexibilidade são
importantes para a realização confortável e segura das atividades de vida diária,
mesmo em situações de atividades com solicitação acentuada, como é o caso
de muitas atividades profissionais.
Músculos fortes funcionam como amortecedores de forças externas, ali-
viando as articulações e os exercícios resistidos, geralmente realizados de for-
ma manual ou mecânica, e proporcionam grande benefício nas disfunções evi-
denciadas nas doenças reumatológicas, ortopédicas e neurológicas.
Os exercícios resistidos podem ser elaborados e praticados de muitas for-
mas. Desde um sistema sofisticado em uma clínica, como o exercício dinâmi-
co, com uso de um dinamômetro isocinético, até mesmo em domicílio sem ne-
nhum aparato mais elaborado: com os exercícios resistidos manualmente e/ou
os exercícios em cadeia fechada com uso do próprio corpo.
O fisioterapeuta deverá estar apto a, após uma avaliação minuciosa, elabo-
rar uma proposta de exercícios resistidos como elemento essencial dos pro-
gramas de reabilitação para pessoas com função comprometida, além de um
componente integral dos programas de condicionamento para aqueles que de-
sejam promover ou manter a saúde.
OBJETIVOS
•  Apresentar conceito, efeitos fisiológicos, indicações e contraindicações dos exercícios re-
sistidos, assim como os tipos desses exercícios;
•  Capacitar a prescrição de exercícios resistidos, assim como fazer uso da resistência (ma-
nual e mecânica), em uma organização de programas de treinamento de força;
•  Promover reflexões sobre o uso dos programas de treinamento de força no processo rea-
bilitacional e de preparação física funcional do indivíduo.
capítulo 3 • 49
3.1  Definição: Princípio de sobrecarga
Exercício resistido é qualquer forma de exercício ativo no qual uma contração
muscular dinâmica ou estática é resistida por uma força externa aplicada de
modo manual ou mecânico (VAISBERG e MELLO, 2010). O exercício resistido
pode ser chamado de treino resistido e é um elemento essencial dos programas
de reabilitação para pessoas com função comprometida, além de um compo-
nente integral dos programas de condicionamento para aqueles que desejam
promover ou manter a saúde e o bem-estar físico, potencializar o desempenho
de habilidades motoras e reduzir o risco de lesões, disfunções e doenças. Além
disso, por ter um impacto positivo no desempenho muscular, o treinamento
resistido pode produzir muitos outros benefícios potenciais:
•  Otimização do desempenho muscular: restauração, melhora ou manu-
tenção de força, potencia e resistência à fadiga;
•  Aumento da força dos tecidos conjuntivos: tendões, ligamentos, tecido
conjuntivo intramuscular;
•  Maior densidade mineral óssea;
•  Diminuição da sobrecarga nas articulações;
•  Redução do risco de lesões;
•  Melhora no equilíbrio;
•  Aumento da massa magra e diminuição da gordura corporal;
•  Sensação de bem-estar;
•  Possível melhora na percepção da incapacidade e qualidade de vida.
Força muscular pode ser definida como a força ou tensão que um músculo
ou, mais corretamente, um grupo muscular consegue exercer contra uma resis-
tência, em um esforço máximo.
Potência muscular, outro aspecto do desempenho muscular, relaciona-se
com a força e velocidade do movimento e é definida como trabalho (força x dis-
tância). Quando um músculo se encurta ao levantar uma carga constante, a ten-
são desenvolvida em uma determinada amplitude de movimento depende do
comprimento do músculo, do ângulo de tração do músculo sobre o esqueleto
e da velocidade do encurtamento. Em outras palavras é a rapidez com que o
trabalho é realizado (KISNER e COLBY, 2016).
Endurance (resistência muscular a fadiga) é a habilidade de um músculo
de contrair-se repetidamente contra uma carga (resistência), gerar e sustentar
50 • capítulo 3
a tensão e resistir à fadiga durante um período extenso. O termo potência aeró-
bia é, às vezes, usado como sinônimo de resistência muscular. A manutenção
do equilíbrio e do alinhamento apropriados dos segmentos corporais requer a
manutenção do controle (resistência à fadiga) pelos músculos posturais.
Força muscular, potência e endurance (resistência) podem ser muito apri-
moradas com programas de exercícios corretamente planejados e cuja resis-
tência é representada por pesos.
Um exame e uma avaliação minuciosa do paciente são a base do fisioterapeu-
ta para determinar se um programa de exercícios resistidos é indicado para me-
lhorar o nível atual de função ou prevenir disfunções potenciais. É preciso levar
em consideração fatores como a patologia de base; a extensão e a gravidade dos
acometimentos no desempenho muscular; a presença de outros déficits; o está-
gio de cicatrização dos tecidos após uma lesão ou cirurgia; a idade do paciente,
seu nível geral de preparação física e sua habilidade de cooperar e aprender.
Assim que um programa de exercícios resistidos é desenvolvido e prescrito,
para alcançar as metas funcionais e os resultados específicos, torna-se necessá-
rio a intervenção direta do fisioterapeuta para implementar inicialmente o pro-
grama e ensinar e supervisionar os exercícios prescritos, fazendo uma transição
suave para um programa domiciliar independente (VAISBERG e MELLO, 2010).
Um dos princípios que orientam a prescrição de exercícios é o princípio da
sobrecarga, que resulta de uma relação entre estímulo, adaptação e aumento
da sobrecarga. Isso se deve ao fato de que, depois de um tempo realizando exer-
cícios com uma determinada carga, devemos aumentá-la para continuarmos a
ter os benefícios que o exercício proporciona, elevando o limite de adaptação.
Se permanecêssemos com a mesma carga, manteríamos apenas o mesmo nível
de condicionamento já alcançado.
•  Em um programa de treinamento de força, a quantidade de resistência
aplicada ao músculo é aumentada aos poucos e de forma progressiva.
•  Para o treinamento de resistência à fadiga, enfatiza-se mais o aumento
do tempo durante o qual uma contração muscular é mantida ou o número de
repetições realizadas, em vez de aumentar a resistência.
Para que esse aumento seja progressivo, adequado às possibilidades do pa-
ciente, o fisioterapeuta deve estar atento à execução do movimento, pois o au-
mento da carga não deve acontecer à custa da perda de qualidade de execução
dos movimentos.
capítulo 3 • 51
Tem-se observado que um programa de exercícios elaborados para desen-
volver força muscular também melhora a resistência muscular à fadiga, pelo
menos de forma moderada. Por outro lado, o treinamento de resistência à fadi-
ga tem pouco ou nenhum efeito cruzado sobre a força (KISNER e COLBY, 2016).
A maioria dos estudos confirma a importância de se elaborar um progra-
ma de exercícios que simule muito bem as atividades funcionais desejadas. O
maior número possível de variáveis do programa de exercícios deve estar de
acordo com os requisitos e as demandas encontradas e vivenciadas pelo pa-
ciente durante a realização das atividades funcionais específicas.
As mudanças adaptativas nos sistemas corporais, como o aumento de força
e resistência à fadiga, em resposta a um programa de exercícios resistidos, são
transitórias, a menos que as melhoras produzidas pelo treino sejam usadas re-
gularmente nas atividades funcionais ou o paciente participe de um programa
de manutenção com exercícios resistidos.
O destreinamento, que se reflete por uma redução no desempenho muscular,
começa após uma ou duas semanas da interrupção dos exercícios resistidos e con-
tinua até os efeitos dos treinos serem perdidos. Por essa razão, é fundamental que
os ganhos de força e resistência à fadiga, sejam incorporados às atividades diárias
o mais cedo possível em um programa de reabilitação. Também é aconselhável
que os pacientes participem de um programa de manutenção com exercícios re-
sistidos, um componente integral do programa de preparo físico permanente, que
pode ser acompanhado por outro profissional de saúde, como o educador físico.
REFLEXÃO
Sabe-se há muito tempo que, se um exercício leve for feito durante o período de recuperação
(recuperação ativa), essa ocorre mais rapidamente do que com repouso total (recuperação
passiva). A recuperação mais rápida com exercício leve é, provavelmente, resultado de in-
fluências neurais e circulatórias.
3.2  Efeitos fisiológicos. Indicação e contraindicação
Os exercícios resistidos são sempre anaeróbios, a não ser quando realizados
com intensidade muito baixa, o que normalmente não é utilizado. O limiar
anaeróbio corresponde a cerca de 30% a 40% das fibras musculares em ativida-
52 • capítulo 3
de, e o treinamento resistido costuma recrutar percentuais mais elevados de
fibras (SIMON NETO, 2006).
Os exercícios resistidos podem ser considerados muito seguros, mesmo
para pessoas idosas e debilitadas. A segurança musculoesquelética é dada pela
adequação ideal das sobrecargas às condições físicas dos praticantes. Não ape-
nas as cargas, e consequentemente as repetições, mas também a amplitude dos
movimentos, os intervalos de descanso, o número de séries e de exercícios, e a
frequência das sessões de intervenção. Os movimentos são relativamente len-
tos e cadenciados, sem acelerações ou desacelerações violentas. O corpo per-
manece em posições anatômicas e confortáveis durante os exercícios, sem a
possibilidade de desequilíbrios, quedas e torções (SIMON NETO, 2006).
O trabalho de força muscular é de fundamental importância na medida em
que proporciona um incremento da massa muscular e, consequentemente, a
força muscular evita quedas e preserva a capacidade funcional e a independên-
cia. Nos idosos, em especial, devem ser priorizados os grandes grupos muscu-
lares (glúteos, quadríceps, músculos posteriores da coxa, peitorais, dorsais,
abdominais) que são importantes das atividades do cotidiano (VAISBERG e
MELLO, 2010).
A segurança cardiovascular é garantida pela adequação do duplo produto às
condições individuais. Como em toda forma de atividade física, a pressão arte-
rial se eleva também nos exercícios resistidos, mas dentro de limites seguros,
mesmo com cargas elevadas, desde que não se realizem contrações isométri-
cas em apneia. Devido ao caráter interrompido do treinamento, a frequência
cardíaca eleva-se em níveis discretos. O resultado é um duplo produto de baixo
risco cardíaco. Em função de sua segurança e das qualidades de aptidão que
desenvolvem, os exercícios com pesos têm sido utilizados com sucesso na rea-
bilitação cardíaca e profilaxia de incapacidades em pessoas idosas.
Todas as qualidades de aptidão física são estimuladas pelos exercícios re-
sistidos: força, potência, resistência, coordenação e flexibilidade. O músculo
torna-se mais forte devido a dois mecanismos básicos: maior recrutamento das
unidades motoras das fibras e hipertrofia das fibras musculares individuais.
Durante as primeiras semanas de treinamento, a força aumenta em conse-
quência das adaptações neurais.
Aumentos na força e na endurance são acompanhados por certas alterações
fisiológicas tipo aumento do tamanho muscular (hipertrofia), pequenas altera-
ções bioquímicas e adaptações dentro do sistema nervoso.
capítulo 3 • 53
O princípio fisiológico subjacente ao desenvolvimento da força e da endu-
rance é denominado princípio da sobrecarga, já citado anteriormente.
O desempenho muscular se modifica ao longo da vida. Se a meta de um
programa de treinamento resistido é tratar comprometimentos e limitações na
execução de atividades (limitações funcionais) ou melhorar o preparo físico e
o desempenho de atividades físicas, é necessária uma compreensão das mu-
danças “típicas” no desempenho muscular e na resposta aos exercícios durante
cada fase da vida (figura 3.1).
Primeira infância, segunda infância e pré-adolescência
•  No nascimento, os músculos constituem cerca de 25% do peso corporal.
•  O número total de fibras musculares é estabelecido logo no início da infância.
•  As alterações pós-natais na distribuição das fibras tipo I e tipo II nos músculos estão
relativamente completas no final do primeiro ano de vida.
•  O tamanho das fibras musculares e a massa muscular aumentam linearmente da infância
até a puberdade.
•  A força muscular e a resistência muscular à fadiga aumentam linearmente com a idade
cronológica em meninos e meninas ao longo da infância até a puberdade.
•  A massa muscular (absoluta e relativa) e a força muscular são levemente maiores
(aproximadamente 10%) nos meninos do que nas meninas, desde a idade pré-escolar até
a puberdade.
•  Os ganhos de força induzidos pelo treinamento ocorrem igualmente nos dois sexos
durante a infância, sem evidências de hipertrofia (aumento da massa muscular) até a
puberdade.
Puberdade
•  Ocorre rápida aceleração no tamanho das fibras musculares e na massa muscular,
especialmente nos meninos. Durante a puberdade, a massa muscular aumenta mais do
que 30% ao ano.
•  Aumento rápido na força muscular nos dois sexos.
•  Desenvolve-se uma diferença acentuada nos níveis de força em meninos e meninas.
•  Nos meninos, a massa muscular, a altura do corpo e o peso atingem o pico antes da força
muscular; nas meninas, a força atinge o pico antes do peso corporal.
•  Ganhos de força relativa, como resultado do treinamento resistido, são comparáveis entre
os sexos, com uma hipertrofia significativamente maior nos meninos.
54 • capítulo 3
Idade adulta: jovens e indivíduos de meia-idade
•  A massa muscular atinge o pico nas mulheres entre 16 e 20 anos de idade; a massa
muscular nos homens atinge o pico entre os 18 e 25 anos de idade.
•  Ocorrem diminuições na massa muscular desde os 25 anos de idade.
•  A massa muscular constitui aproximadamente 40% do peso corporal total durante o início
da idade adulta; os homens têm um pouco mais de massa muscular do que as mulheres.
•  Os músculos continuam a desenvolver-se durante a segunda década. especialmente
nos homens.
•  A força muscular e a resistência à fadiga atingem o pico durante a segunda década, mais
cedo para as mulheres do que para os homens.
•  Em algum ponto da terceira década, a força declina entre 8 e 10% por década até a quinta
ou sexta década.
•  A força e a resistência muscular à fadiga se deterioram com menor velocidade nos adultos
fisicamente ativos em comparação com os adultos sedentários.
•  São possíveis melhoras na força e na resistência à fadiga com um aumento apenas
modesto na atividade física.
Idade adulta avançada
•  A taxa de declínio da força muscular acelera-se para 15 a 20% por década durante a sexta
e sétima década e aumenta para até 30% por década depois desse perlado.
•  A perda de massa muscular continua: por volta da oitava década, a massa muscular
esquelética já diminuiu cerca de 50% em comparação com o pico de massa muscular da
Idade adulta.
•  O tamanho das fibras musculares (área de secção transversa), o número de fibras do tipo
I e tipo II e o número de moto neurônios alfa diminuem. Ocorre atrofia preferencial das fibras
musculares do tipo II.
•  Diminuição na velocidade das contrações musculares e no pico de potência.
•  Diminuição gradual, porém progressiva, da resistência fadiga e captação máxima de oxigênio.
•  A perda da flexibilidade reduz a capacidade do músculo de produzir força.
•  Declínio mínimo no desempenho de habilidades funcionais durante a sexta década.
•  Deterioração significativa nas habilidades funcionais por volta da oitava década, associada
com um declínio na resistência muscular à fadiga.
•  Com um programa de treinamento resistido, é possível uma melhora significativa na força
muscular, potência e resistência à fadiga na terceira idade.
•  As evidências sobre o impacto do treinamento resistido no nível de desempenho de
habilidades motoras funcionais são confusas, porém promissoras.
Figura 3.1  –  Alterações no músculo e no desempenho muscular relacionado à idade no
decorrer da vida (KISNER e COLBY, 2016).
capítulo 3 • 55
CURIOSIDADE
A dor muscular aguda é causada pela falta de um fluxo sanguíneo adequado (isque-
mia), ao passo que a dor muscular tardia é causada provavelmente pela ruptura dos teci-
dos conjuntivos.
Muitos elementos (variáveis) determinam se um programa de exercícios
é apropriado, efetivo e seguro. Cada um desses elementos inter-relacionados
deve ser evidenciado para melhorar um ou mais aspectos do desempenho mus-
cular e atingir os resultados funcionais desejados. O alinhamento e a estabili-
zação são elementos básicos e a dosagem conveniente de exercícios também
deve ser determinada.
A escolha e prescrição dos exercícios são determinadas por:
•  Alinhamento dos segmentos corporais durante o exercício;
•  Estabilização das articulações envolvidas, prevenindo as substituições;
•  Intensidade (carga do exercício) relacionada a resistência;
•  Número, sequência e frequência dos exercícios propostos;
•  Intervalo do repouso para recuperação dos tecidos;
•  Duração do tempo de exercícios;
•  Tipo de contração, fonte de resistência, arco de movimento e posição
do paciente;
•  Velocidade do exercício;
•  Periodização;
•  Integração dos exercícios em atividades funcionais.
Os exercícios resistidos são graduados de acordo com o desenvolvimento da
força, respeitando o ritmo constante e a máxima amplitude articular possível
durante a execução. A sobrecarga de trabalho muscular é que determina as me-
lhoras nos níveis de força e resistência muscular. Treinar com pesos elevados e
com baixas repetições visam aumentos de força; e com pesos mais leves e maior
número de repetições resulta em melhor resistência muscular e força (KISNER
e COLBY, 2016). Não há um número ideal de repetições, mas se obtém bons re-
sultados treinando de 2 a 10 resistências máximas (RM), onde a carga utilizada
cumpra somente o número de repetições estipuladas.
Em experimentos científicos, o percentual de 1RM é amplamente utilizado
por sua acessibilidade, e facilidade de mensuração. Sua utilização se propaga
tanto como medida diagnóstica da força muscular, quanto como parâmetro
para a prescrição e monitoração de um determinado exercício.
56 • capítulo 3
O teste de carga máxima é chamado de 1RM (uma repetição máxima) e re-
fere-se à “maior quantidade possível de peso, imposto externamente, que se
pode mover/levantar em uma única repetição completa por meio de um deter-
minado movimento padronizado”. Esse teste tem importância para documen-
tar a medida inicial da força dinâmica de um músculo ou grupo muscular para
ser comparada posteriormente e para identificar uma carga de exercício inicial
(quantidade de peso) para ser usado durante o exercício em um número espe-
cífico de repetições.
Após estabelecer a RM basal, a quantidade de exercício a ser usada no iní-
cio do treinamento resistido é calculada, geralmente, por uma porcentagem de
1RM para um grupo muscular em particular. No início de um programa de exer-
cícios, a porcentagem necessária para conseguir adaptações na força induzida
pelo treinamento é baixa (30 a 40%) para pessoas sedentárias e não treinadas.
A intensidade de esforço relatada na literatura para ganhos de força e hi-
pertrofia é sempre superior a 60%, sendo geralmente, na maioria dos trabalhos
científicos entre 70 a 85% de 1RM, onde o número de repetições varia entre 8 a
12 repetições máximas.
A carga é considerada a principal variável para que ocorram alterações de
força e endurance muscular. A quantidade de carga a ser utilizada é a neces-
sária para cumprir o número de repetições por série com boa eficiência mecâ-
nica. Logo, quando se seleciona a carga, a última repetição deve ser executada
com um pouco mais de dificuldade. Caso ela seja fácil de executar, deve-se au-
mentar a sobrecarga, pois só assim consegue-se o fortalecimento muscular.
ATENÇÃO
O uso de 1 RM como medida basal de força dinâmica é inapropriado para alguns pacientes,
pois requer apenas um esforço máximo. Isso não é seguro, por exemplo, para pacientes com
comprometimentos articulares, em recuperação de lesões de tecidos moles ou que apresen-
tem risco para tais lesões, ou pacientes com osteoporose ou patologias cardiovasculares,
conhecidas ou potenciais.
Nos exercícios resistidos a intensidade de trabalho é dosada principalmen-
te pela carga e pelos intervalos entre as séries. A velocidade não é frequente-
mente utilizada como parâmetro de controle, pois prioriza-se uma boa eficiên-
cia mecânica.
capítulo 3 • 57
3.3  Precauções para os exercícios resistidos
Independente das metas do programa de exercícios resistidos e dos tipos de
exercícios prescritos e implementados, eles precisam não só ser efetivos como
também seguros. A interpretação do fisioterapeuta sobre os achados do exame
determina a prescrição dos exercícios, e a conscientização das precauções ma-
ximiza a segurança do paciente.
Algumas precauções:
•  Temperatura ambiente confortável;
•  Ausência de dor durante o exercício;
•  Não iniciar o treinamento usando nível máximo de resistência;
•  Evitar usar resistência pesada para crianças, idosos e pacientes
com osteoporose;
•  Atenção às articulações instáveis;
•  Atenção à manobra de Valsalva (prender a respiração);
•  Evitar movimentos balísticos descontrolados;
•  Observar e prevenir movimentos compensatórios;
•  Evitar sobrecargas sobre a coluna vertebral;
•  Conhecer medicamentos utilizados pelo paciente;
•  Evitar fadiga cumulativa (frequência e/ou treinamento excessivos);
•  Interromper exercícios na presença de dor, tontura ou falta de ar não
usual ou súbita.
Sinais e sintomas da fadiga muscular:
•  Sensação de desconforto muscular, tremor dor ou cãibras;
•  Inabilidade para completar o padrão de movimento;
•  Uso de movimentos substitutivos.
Háapenasalgunscasosemqueosexercíciosresistidossãocontraindicados.
O treinamento resistido é frequentemente contraindicado durante período de
inflamação aguda e em algumas doenças e distúrbios agudos. Escolhendo cui-
dadosamente o tipo apropriado (modo) de exercício (estático versus dinâmico;
com ou sem apoio de peso) e mantendo a intensidade inicial do exercício em
um nível bem baixo a moderado, os efeitos adversos o treinamento resistido
podem ser evitados.
58 • capítulo 3
3.4  Contraindicações para o exercício resistido:
•  Inflamação aguda;
•  dor articular ou muscular intensa durante o exercício resistido ou por
mais de 24 horas após o exercício;
•  doença neuromuscular inflamatória;
•  doença cardiopulmonar grave.
3.5  Tipos de exercícios resistidos: Exercícios terapêuticos
ativo-resistidos de forma manual.
Exercício com resistência manual é um tipo de exercício ativo-resistido, no qual
a resistência é feita pelo fisioterapeuta ou outro profissional da saúde. É útil
nos estágios iniciais de um programa de exercícios quando o músculo está fra-
co e pode vencer apenas uma resistência mínima a moderada. Há vantagens e
desvantagens para seu uso.
É fundamental a escolha de uma maca com altura ideal para favorecer o
uso de uma mecânica corporal ideal, evitando com isso, sobrecarga em região
lombar. Possibilita maximizar o controle de membros inferiores e superiores.
A utilização de uma base alargada mantém uma postura estável e possibilita a
transferência de peso de um membro para o outro, enquanto o paciente move
o membro (figura 3.2).
Figura 3.2  –  Ergonomia no tratamento.
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva: princípios técnicas
Inicialmente desenvolvida por Kabat, nas décadas de 1940-1950, e em se-
quência por Knott e Voss, a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP)
tem como objetivo permitir aos terapeutas analisar e avaliar o movimento do
capítulo 3 • 59
paciente, enquanto, ao mesmo tempo, facilita estratégias de movimentos fun-
cionais mais eficientes.
Tem como princípios a estimulação dos proprioceptores para aumentar a
demanda feita ao mecanismo neuromuscular, integrando técnicas manuais de
alongamento e exercício resistido para fortalecimento com princípios neurofi-
siológicos de indução sucessiva, inervação e inibição recíproca, além do fenôme-
no de irradiação.
Desde o seu início, a FNP integrou, com sucesso, vários dos conceitos de
intervenções contemporâneas em neuroreabilitação. Ela combina padrões dia-
gonais funcionais de movimento com técnicas de facilitação neuromuscular,
para evocar respostas motoras e melhorar o controle e a função neuromuscular.
A FNP inclui:
•  Aprendizagem motora e retenção funcional de atividades aprendidas
com a repetição de uma demanda específica;
•  Ousodaprogressãodedesenvolvimentodocomportamentomotor,queper-
mite aos pacientes criar e recriar estratégias de movimento funcional eficiente;
•  A análise biomecânica e comportamental do controle motor.
Todas as atividades dentro da intervenção da
FNP são direcionadas a um objetivo funcional e
relacionadas ao ambiente no qual o objetivo deve
ser alcançado. Este método pode ser aplicado em
crianças e adultos com disfunções neurológicas e/
ou ortopédicas.
As técnicas de FNP podem ser usadas para desen-
volver a força e a resistência muscular à fadiga; facilitar
a estabilidade, a mobilidade, o controle neuromuscu-
lar e a coordenação dos movimentos; e servem como
base para restauração da função (ADLER; BECKERS;
BUCK, 2007). Tem características próprias como o uso
de padrões diagonais, como dito anteriormente, e a
aplicação de pistas sensoriais – especificamente estí-
mulos proprioceptivos, cutâneos, visuais e auditivos –
para desencadear ou aumentar as respostas motoras
(figura 3.3).
Figura 3.3  –  Padrão usado no FNP.
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  • 1.
  • 2. autora SANDRA HELENA MAYWORM 1ª edição SESES rio de janeiro  2016 CINESIOTERAPIA
  • 3. Conselho editorial  sergio augusto cabral, roberto paes e paola gil de almeida Autora do original  sandra helena mayworm Projeto editorial  roberto paes Coordenação de produção  paola gil de almeida, paula r. de a. machado e aline karina rabello Projeto gráfico  paulo vitor bastos Diagramação  bfs media Revisão linguística  bfs media Revisão de conteúdo  fátima figueiredo da conceição Imagem de capa  kieferpix | shutterstock.com todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por quaisquer meios (eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Editora. Copyright seses, 2016. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip) M474c Mayworm, Sandra Helena Cinesioterapia / Sandra Helena Mayworm. Rio de Janeiro : SESES, 2016. 114 p. : il. isbn: 978-85-5548-307-3 1. Fisioterapia. 2. Cinesioterapia. 3. Exercícios terapêuticos. 4. Biomecânica. I. SESES. II. Estácio. cdd 613.7 Diretoria de Ensino — Fábrica de Conhecimento Rua do Bispo, 83, bloco F, Campus João Uchôa Rio Comprido — Rio de Janeiro — rj — cep 20261-063
  • 4. Sumário Prefácio 5 1. Introdução à Cinesioterapia 7 1.1  Conceito, objetivos e consideração sobre cinesioterapia como intervenção e CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde) 9 1.2  Conceito, efeitos fisiológicos da mobilização e do exercício e metas 14 1.2.1  Classificação quanto ao tipo de contração: 18 1.2.2  Classificação quanto à cadeia cinética 21 1.3  Síndrome da Imobilidade 22 2. Exercícios terapêuticos de ADM passiva 27 2.1  Conceitos básicos do movimento articular 29 2.1.1  Osteocinemática e Artrocinemática 30 2.2  Exercícios de ADM passiva, efeitos fisiológicos, indicação e contraindicação 34 2.3  Princípios e procedimentos para aplicação das técnicas de exercícios de ADM 36 2.4  Técnicas de aplicação 37 2.4.1  Membros superiores 37 2.4.2  Membros inferiores 38 2.4.3  Região cervical da coluna vertebral 39 2.4.4  Região lombar da coluna vertebral 39 2.5  Exercícios de ADM auto assistidos 40 2.6  Mobilização passiva contínua 43 2.7  Mobilização e manipulação articular 43
  • 5. 3. Exercícios terapêuticos ativo-livres e resistidos 47 3.1  Definição: Princípio de sobrecarga 49 3.2  Efeitos fisiológicos. Indicação e contraindicação 51 3.3  Precauções para os exercícios resistidos 57 3.4  Contraindicações para o exercício resistido: 58 3.5  Tipos de exercícios resistidos: Exercícios terapêuticos ativo-resistidos de forma manual. 58 4. Exercícios terapêuticos de alongamento 71 4.1  Mobilidade e alongamento 72 4.2  Indicações e contraindicações dos exercícios de alongamento 77 4.3  Tipos de alongamento 80 5. Exercícios para diversas áreas do corpo 91 5.1  Exercícios para coluna vertebral 92 5.1.1  Exercícios de Willians e McKenzie 94 5.1.2  Escola de Postura 97 5.1.3  Exercícios de estabilização da coluna vertebral 98 5.1.4  Exercícios de Pilates 101 5.1.5  Método Mézieres e a Reeducação Postural Global 102 5.2  Exercícios para membros inferiores e superiores 103 5.3  Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) 109 5.4  Abordagem neuroevolutiva no tratamento de doenças neuromusculares 111
  • 6. 5 Prefácio Prezados (as) alunos (as), A prescrição do tratamento fisioterapêutico utilizando os recursos do movi- mento é necessária para a recuperação funcional. Um comprometimento da capacidade funcional a ponto de impedir o exer- cício da atividade dentro dos limites considerados “normais” para o ser huma- no, essenciais para a vida cotidiana, pode ser temporário ou permanente. E a in- capacidade reflete as consequências da deficiência em termos de desempenho e atividade funcional do indivíduo, sua adaptação e interação na sociedade. A cinesioterapia é um recurso utilizado pelo fisioterapeuta na prevenção e no tratamento das doenças neuromusculares por meio de movimentos passi- vos e/ou ativos, visando a manutenção e/ou recuperação das articulações e gru- pos musculares. Considero esse recurso o “carro chefe” da fisioterapia, pois a cinética e a função são os objetos de estudo de um fisioterapeuta. Neste livro abordamos, de forma resumida, os exercícios passivos, ativos e de fortalecimento muscular, como educação, prescrição e programa de trata- mento na recuperação da função; o alongamento e suas variedades como recur- so para atingir uma meta e objetivo específico predeterminado; os exercícios proprioceptivos e de equilíbrio, além de conceitos, protocolos e métodos es- pecíficos para áreas específicas do sistema axial e apendicular e suas disfun- ções neuromusculares. O tratamento é a parte mais nobre de nossa atividade profissional, como fisioterapeuta. A essência da recuperação funcional está na restauração dos movimentos e na independência do ser humano. Espero contribuir para seu conhecimento e aguçar sua curiosidade para aprofundamento na cinesiologia, biomecânica e cinesioterapia; essa ciência tão ampla. Bons estudos!
  • 7.
  • 9. 8 • capítulo 1 1.  Introdução à Cinesioterapia A cinesioterapia é definida etimologicamente como a arte de curar, utilizando todas as técnicas do movimento. Em 1847, Auguste Georgii, ao utilizar o termo cinesioterapia, propunha esta definição: “O tratamento das doenças através do movimento”. Em 1965, Licht (1965) definiu exercício terapêutico como “movi- mento do corpo ou das partes corporais para alívio de sintomas ou melhorar a função”. É o que há muito tempo se chamou de ginástica médica em oposição à ginástica geral, cujos propósitos são essencialmente higiênicos ou estéticos. Entretanto essa noção de movimento é muito restritiva. Atualmente,aClassificaçãoInternacionaldeFuncionalidade,Incapacidade e Saúde (CIF) pode contribuir para a orientação e sistematização da prática clí- nica do fisioterapeuta, mas ainda com seu uso limitado, principalmente, devi- do à complexidade de sua aplicação. Estudos sobre a aplicação da CIF realizados no Brasil demonstram haver uma relação direta entre uma determinada patologia e as alterações de ativida- de e participação resultantes do meio ambiente. E a cinesioterapia possibilita intervir com sua prática no uso de metodologias que englobem os componen- tes da CIF, operacionalizando com o enfoque biopsicossocial para a aten- ção fisioterapêutica OBJETIVOS •  Apresentar conceito de cinesioterapia e exercícios terapêuticos utilizados pelo fisiotera- peuta como recursos de tratamento; •  Trazer reflexões sobre a CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde), relacionando a intervenção fisioterapêutica; •  Apresentar a Síndrome da Imobilidade e reflexões sobre a intervenção fisioterapêutica junto à equipe multidisciplinar.
  • 10. capítulo 1 • 9 1.1  Conceito, objetivos e consideração sobre cinesioterapia como intervenção e CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde) A Cinesioterapia sempre foi definida pelo uso do movimento ou exercício como forma de terapia (exercício terapêutico), mas podemos também afirmar que é o tratamento do movimento. Os primeiros estudos sobre a utilização dos exercí- cios terapêuticos datam da Grécia e Roma antiga, porém foi a partir da I Guerra Mundial que houve um aumento acentuado da utilização deste recurso para a reabilitação de pacientes. Isso devido ao grande número de incapacitados. Sua principal finalidade é a manutenção ou desenvolvimento do movimento livre para a sua função, e tem como efeitos principais a melhora da força, resistência à fadiga, coordenação motora, mobilidade e flexibilidade. Cinesioterapia ou exercício terapêutico é o treinamento planejado e siste- mático de movimentos corporais, posturas ou atividades físicas com objetivos de proporcionar ao indivíduo meios de: •  Tratar ou prevenir comprometimentos; •  Melhorar, restaurar ou potencializar a função física; •  Prevenir ou reduzir fatores de risco ligados à saúde; •  Otimizar o estado de saúde geral, seu preparo físico ou sensação de bem-estar. Muitas pessoas já ouviram falar da CID-10, que é uma classificação interna- cional de doenças. Nos atestados médicos, por exemplo, o CID normalmente é inserido. Menos conhecida é a CIF, Classificação Internacional de Incapacidade, Funcionalidade e Saúde elaborada pela Organização Mundial de Saúde para ser usada de forma transversal em diferentes áreas como saúde, educação, econo- mia e desenvolvimento de políticas. Enquanto a CID-10 está focada na doença, a CIF se volta para o indivíduo e o exercício de suas funcionalidades na interação entre a pessoa e o ambiente social ao redor. Ela é hoje o modelo da Organização Mundial da Saúde (OMS) para saúde e incapacidade, constituindo a base concei- tual para definição, mensuração e formulação de políticas nesta área. É baseada num modelo de incapacidade que poderia ser chamado de mo- delo biopsicossocial. Este modelo sintetiza o que é verdadeiro nos modelos mé- dico e social, ou seja, não comete o erro de reduzir a noção de incapacidade a
  • 11. 10 • capítulo 1 apenas um dos seus aspectos. A CIF fornece, por esta síntese, uma visão coeren- te de diferentes perspectivas da saúde: biológica, individual e social. Sempre enxergando o ser biopsicossocial (OPAS, 2000). Com essa visão, Mário César Battisti cobra da sociedade uma visão das pes- soas com limitações como problema, para reconhecer que os ambientes em que vivemos são o problema: Precisamos confrontar o quanto somos capazes de gerar barreiras e gerar infelicidade para os outros e como não somos freados nessa capacidade de tornar o outro infeliz. (Câmara dos Deputados, 2015) Os componentes da CIF se interligam e compõem um modelo multidi- mensional, multidirecional e dinâmico. Com este modelo, pode-se inverter a compreensão da incapacidade a partir da doença ou da condição de saúde, entendendo, ao contrário, o ambiente, levando à incapacidade e à doença. O respeito às múltiplas dimensões envolvidas no processo de saúde e funcionali- dade/incapacidade (biológica, individual, social), além do reconhecimento do importante papel do ambiente (não só físico, mas social e de atitudes), traz uma nova luz sobre "saúde" e "incapacidade", em especial sobre questões de Saúde do Trabalhador (DI NUBILA, 2010). A CIF reconhece que todo ser humano pode experimentar uma perda ou diminuição na sua saúde e, portanto, experimentar alguma incapacidade. Isso não é algo que acontece somente a uma minoria da humanidade, mas é uma experiência humana universal. Mudando o foco da causa para o impac- to, todas as condições de saúde são colocadas em pé de igualdade, permitindo que sejam comparadas, usando uma medida comum, uma escala de saúde e de incapacidade. O "diagnóstico" sozinho não prevê a necessidade de serviços, tempo de hospitalização, nível de cuidados ou resultados funcionais. Isso significa que, se usarmos uma classificação médica de diagnósticos sozinha, não teremos a informação necessária para propósitos de gerenciamento e planejamento de saúde. A CIF permite coletar dados vitais sobre tipos e níveis de funcionalidade e incapacidade de modo consistente e comparável internacionalmente, forne- cendo a base para compor dados em nível nacional, ajudando a guiar o desen- volvimento de políticas nesta área (tabela 1.1). O fisioterapeuta deve estar pre- sente de forma abrangente nessas discussões.
  • 12. capítulo 1 • 11 COMPONENTES FUNÇÕES E ESTRU- TURAS CORPORAIS ATIVIDADE E PARTICIPAÇÃO FATORES AMBIENTAIS FATORES SOCIAIS Domínios Funções corporais Estruturas corporais Áreas da vida (tarefas, ações) Influências externas na fun- cionalidade e na incapacidade Influências internas na fun- cionalidade e na incapacidade Constructos Mudanças nas funções corpo- rais (fisiológicas) Mudanças nas estruturas corpo- rais (anatômicas) Capacidade: execução de tarefas em ambien- te padronizado. Desempenho: execução de tarefas no am- biente atual. Impacto facilita- dor ou dificulta- dor de aspectos do mundo físico, social e de mentalidade. Impacto das ati- tudes da pessoa Aspecto positivo Integridade funcional e estrutural Atividades Participação Facilitadores Não aplicável Aspecto negativo Deficiência Limitação das atividades Restrições à participação Barreiras Impedimentos Não aplicável Tabela 1.1  –  CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde). Sabemos que, progressivamente, a CIF vem sendo conhecida e que cada vez mais os profissionais de saúde, em especial das áreas de reabilitação e, em particular, da área de reabilitação profissional, vêm se apropriando do enten- dimento deste modelo. Isso possibilita a ampliação do pensamento de novas intervenções, bem como em políticas mais voltadas à realidade das complexas relações dentro do tema "saúde e incapacidade/funcionalidade no trabalho" (DI NUBILA, 2010). Tradicionalmente, a fisioterapia, como profissão, tem sido definida por um corpo de conhecimento e aplicações clínicas que estão direcionadas para a eliminação ou remediação da incapacidade. Contudo, conforme a profissão foi se desenvolvendo, o escopo da prática ultrapassou o simples tratamento da incapacidade e agora inclui a promoção do bem-estar de pessoas saudáveis e a prevenção ou redução de fatores de risco que possam levar à incapacidade. Vários fatores de risco podem estar envolvidos junto à incapacidade fun- cional. Alguns fatores que aumentam o risco da incapacidade têm caracte- rísticas biológicas, comportamentos ligados ao estilo de vida, características
  • 13. 12 • capítulo 1 psicológicas e o impacto dos ambientes físico e social. Os fatores de risco rela- cionados com a incapacitação são influências ou características que predispõe o indivíduo ao processo de incapacitação. Sendo assim eles surgem antes da patologia, comprometimentos, limitações funcionais ou incapacidades. Há os riscos modificáveis (comportamentais, ambientais) e os não modifi- cáveis (fatores biológicos e genéticos). Modificar os fatores de risco por meio de uma intervenção de educação na saúde associada ao exercício terapêutico é um instrumento importante que o fisioterapeuta deve se apoderar para reduzir ou prevenir a incapacitação. Fatores de risco para incapacidade: Fatores biológicos: •  Idade, sexo, raça; •  Relação peso/altura; •  Anormalidades ou distúrbios congênitos; •  História familiar de doença – predisposição genética. Fatores comportamentais, psicológicos e de estilo de vida: •  Vida sedentária; •  Uso de cigarro, álcool, outras drogas; •  Má nutrição; •  Baixo nível de motivação; •  Inadequação para lidar com adversidades; •  Dificuldade para lidar com mudanças; •  Sentimentos negativos. Características ambientais físicas: •  Barreiras arquitetônicas em casa, na comunidade e local de trabalho; •  Características ergonômicas do ambiente de casa, trabalho ou escola. Fatores socioeconômicos: •  Situação econômica inferior; •  Baixo nível educacional; •  Acesso inadequado aos serviços de saúde; •  Suporte familiar ou social limitado.
  • 14. capítulo 1 • 13 A compreensão básica do processo e dos vários modelos e sistemas de clas- sificação fornece o conceito para prática e pesquisa e estabelece um fundamen- to para a tomada de decisão, possibilitando atendimentos fisioterapêuticos efetivos, eficientes e significativos para o paciente. O fornecimento de um tratamento de qualidade envolve a habilidade de fazer julgamentos clínicos adequados, solucionar problemas que aflijam o paciente e aplicar o conhecimento das inter-relações entre patologia, compro- metimento, limitação e incapacidade ao longo de cada fase do tratamento. A tomada de decisão clínica envolve a escolha, implementação e modificação de intervenções que usam exercícios terapêuticos com base nas necessidades únicas de cada paciente. Isso só é possível após uma avaliação abrangente, um diagnóstico cinesiológico funcional claro e preciso e um pensamento crítico e criativo. Depois de terminar o exame inicial, analisar os dados e estabelecer um diag- nóstico baseado no comprometimento, é preciso determinar o prognóstico, in- cluindo um plano de atendimento, antes de iniciar qualquer intervenção. A determinação de um prognóstico preciso é desafiador até mesmo para fi- sioterapeutas experientes, e o plano de atendimento é um componente integral do prognóstico. Está relacionado às metas estabelecidas resultados funcionais esperados – úteis, sustentáveis e mensuráveis, extensão e tempo necessário para atingir a melhora estabelecida, frequência e duração da intervenção e esti- mativa de plano de alta fisioterapêutica. O estabelecimento de metas relevantes e significativas requer o engajamen- to do paciente e/ou família na tomada de decisão desde nosso primeiro conta- to. Os pacientes procuram a fisioterapia não para se tornarem mais fortes ou flexíveis, mas para serem capazes de desempenhar com facilidade e conforto as atividades físicas que gostaria ou precisam fazer. A chave para justificar os serviços de fisioterapia no sistema de saúde atual, com contenção de custos, é a identificação e documentação dos resultados fun- cionais de sucesso que podem estar relacionados às intervenções com base em evidências. Os resultados funcionais necessitam ser significativos, práticos e sustentáveis. Tem de ter impacto na habilidade do paciente, melhorar a função de forma eficiente e efetiva com baixo custo e se manter ao longo do tempo após a alta fisioterapêutica.
  • 15. 14 • capítulo 1 Comprometimentos físicos comuns tratados com exercícios terapêuticos: Musculoesqueléticos: Dor; fraqueza muscular; diminuição da resistência muscular à fadiga; amplitude de movimento limitada (restrição na cápsula ar- ticular, no tecido conjuntivo e no comprimento muscular); hipermobilidade articular; má postura e desequilíbrios entre comprimento e força muscular. Neuromusculares: Dor; comprometimentos de equilíbrio, estabilidade pos- tural ou controle; incoordenação; desenvolvimento motor tardio ou compro- metido; tônus anormal (hipotonia, hipertonia, distonia); estratégias de movi- mento funcional não efetivas ou insuficientes. Cardiovasculares/pulmonares: Capacidade aeróbica diminuída; circula- ção comprometida (linfática, venosa, arterial); dor durante a atividade físi- ca sustentada. Tegumentares: hipomobilidade da pele. 1.2  Conceito, efeitos fisiológicos da mobilização e do exercício e metas O uso apropriado do exercício pode acelerar o processo de cicatrização, e a falta de exercício durante os estágios iniciais da recuperação da função pode resultar em incapacidade permanente. As condições ideais para a cicatrização depen- dem de um equilíbrio entre a proteção contra o estresse e o retorno a função normal no período mais precoce possível. A remobilização pode restaurar as propriedades mecânicas e estruturais dos tecidos ligamentares. As forças de cisalhamento e compressivas que ocor- rem na superfície articular provocada pelo movimento faz com que aumente a síntese de colágeno e proteoglicanos (HALL e BRODY, 2001). O exercício passivo pode ser definido como exercício realizado por uma for- ça externa, em que os músculos motores do movimento em questão não este- jam atuando. E isso é difícil, pois o paciente, quando tem o movimento ativo presente, sempre auxilia ou resiste ao movimento passivo. Esta força externa pode ser realizada pelo terapeuta, por aparelhos, ou até mesmo pelo próprio paciente. É utilizado em casos onde a pessoa é incapaz de produzir o movimento ativo por paralisia muscular (força grau 0), por fraqueza muscular grave (força grau 1) ou quando o movimento ativo é doloroso. Para uma boa mobilização passiva, devemos levar em consideração: •  Posicionamento do paciente. •  Posicionamento do terapeuta.
  • 16. capítulo 1 • 15 •  Respeito à dor. •  Aquisição da confiança do paciente. •  Formas de mobilização. Os objetivos a serem alcançados pela mobilização passiva: •  Manter a integridade da articulação e tecidos moles. •  Evitar formação de contraturas. •  Manter a elasticidade dos músculos. •  Assistir a circulação sanguínea, evitando a formação de trombos. •  Melhorar o movimento sinovial para nutrir as cartilagens articulares. •  Diminuir ou inibir dor. •  Auxiliar o processo de cicatrização após cirurgia e evitar aderências. •  Ganhar e/ou manter a ADM (amplitude do movimento) da articulação. •  Manter os padrões cinestésicos do movimento. A mobilidade ativa pode ser limitada pelos mesmos tecidos não contráteis e contráteis que limitam também a mobilidade passiva. Encurtamento, rigidez, espasmo ou contraturas limitam a capacidade da articulação movimentar-se através de sua amplitude total de movimento. O movimento ativo é definido como atividade de mobilidade realizada por contração muscular efetiva. Essas atividades podem ser realizadas contra a gravidade ou em uma posição com a gravidade minimizada, dependendo da força do indivíduo e dos objetivos da Fisioterapia. Os objetivos ou resultados dos movimentos ativos incluem aqueles associados aos movimentos passivos mais os benefícios da contra- ção muscular. Já o exercício resistido pode ser definido como contrações musculares reali- zadas contra resistências graduáveis e progressivas. A resistência mais comum são os pesos, mas também é possível utilizar resistência manual, hidráulica, eletromagnética, molas, elásticos e outras. Seu objetivo é de estimular a integri- dade e as funções do aparelho locomotor, além dos seus efeitos promotores de saúde cardiovascular e alto grau de segurança geral. De maneira geral, uma carga pode ser aplicada a um músculo em contração de duas maneiras: manual ou mecânica. Os exercícios com resistência manual é um tipo de exercício executado contra uma resistência imposta pelo fisiotera- peuta. A grande vantagem da utilização desse método se dá no fato de não haver necessidade de equipamentos para execução dos exercícios resistidos, além da
  • 17. 16 • capítulo 1 possibilidade de graduação de força para um músculo muito fraco, e que pode vencer apenas uma resistência mínima a moderada. Também é útil quando necessitamos controlar cuidadosamente a amplitude articular. Eles podem ser aplicados nos planos anatômicos e em padrões diagonais, que discutiremos mais a frente. O exercício com resistência mecânica é uma forma de exercício ativo-resis- tido, na qual a resistência é aplicada por meio de equipamentos ou aparelhos mecânicos. É útil quando a quantidade de resistência necessária é superior ao que o fisioterapeuta pode aplicar manualmente. Há a possibilidade de medição de forma quantitativa e progressiva ao longo do tempo (KISNER e COLBY, 2016). Os estudos com pessoas idosas têm documentado a importância dos efeitos dos exercícios resistidos para melhorar a qualidade de vida por meio do alívio de dores articulares, maior independência funcional e melhora da autoestima. A segurança musculoesquelética e segurança cardiovascular dos exercícios re- sistidos também têm sido demonstradas, mesmo diante de co-morbidades. Atualmente um significativo corpo de evidências justifica a utilização dos exer- cícios resistidos para promoção de saúde, terapêutica e reabilitação (CÂMARA; BASTOS; VOLPE, 2012). Saúde musculoesquelética pode ser conceituada como a boa capacidade funcional do aparelho locomotor e a integridade estrutural dos seus compo- nentes como ossos, cartilagens, ligamentos, músculos e tendões. A saúde musculoesquelética é estimulada por todo tipo de atividade física em que as contrações musculares são realizadas contra alguma forma de re- sistência. O trabalho braçal e as atividades esportivas mais intensas utilizam contrações resistidas e são eficientes para estimular a integridade e a função do aparelho locomotor. Por meio do estímulo à saúde musculoesquelética é possível reduzir a ocor- rência de dores articulares, limitações de aptidão para a vida diária e para o trabalho, osteoporose, fraturas, sarcopenia, distúrbios neuroendócrinos, des- regulação do sistema imune e fragilidade (CÂMARA; BASTOS; VOLPE, 2012). Saúde cardiovascular é a situação de integridade dos tecidos e adequada condição funcional do sistema cardiocirculatório. A atividade física tem sido identificada como o mais importante fator ambiental favorável à saúde car- diovascular. O mecanismo pelo qual a atividade física estimula a saúde car- diovascular parece ser a profilaxia ou o melhor controle de doenças sistêmicas
  • 18. capítulo 1 • 17 crônicas (obesidade, diabetes, hipertensão arterial e dislipidemias) que evo- luem para a degeneração dos vasos sanguíneos, cuja manifestação mais fre- quente é a aterosclerose (KISNER e COLBY, 2016). É bom atentar para os princípios básicos para as aplicações terapêuticas dos exercícios resistidos. Eles devem ser observados em todas as situações. Uma se- leção adequada dos exercícios deve ocorrer na prescrição e planejamento dos programasdetratamento,evitando-semovimentosquepossamserinadequados para cada situação. Com os exercícios selecionados, as cargas e amplitudes serão adaptadas para as limitações individuais, com evolução gradativa, sempre res- peitando os limites do conforto articular. O grau de esforço deve ser submáximo e os volumes de treinamento baixos (CÂMARA; BASTOS; VOLPE, 2012). Os tipos de exercícios escolhidos para um programa de treinamento depen- dem de muitos fatores, incluindo a causa e a extensão dos comprometimentos primários e secundários. É preciso considerar os déficits no desempenho mus- cular, o estágio da cicatrização dos tecidos, a condição das articulações e sua to- lerância a compressão e movimento, as habilidades gerais (físicas e cognitivas) do paciente, a disponibilidade dos equipamentos e obviamente, as metas do paciente e os resultados funcionais desejados com o programa. O fisioterapeu- ta tem uma infinidade de exercícios para escolher ao elaborar um programa de exercícios que supra as necessidades de cada paciente. Não há uma forma ou tipo de treinamento resistido que seja melhor. Antes de escolher tipos es- pecíficos de exercícios para o programa de reabilitação do paciente, devemos considerar algumas questões: •  Qual o tipo e extensão de déficit no desempenho muscular? •  É a patologia de base? Ou o estágio de cicatrização que levarei em conside- ração para a escolha do treinamento? •  Quais a metas e resultados funcionais previstos? •  Quais exercícios são mais compatíveis com essas metas? •  Qual tipo de fortalecimento seria mais efetivo? •  Há alguma limitação em relação ao paciente? O apoio de peso é contrain- dicado? Há hipomobilidade na articulação? Há restrição em algum grau de mo- bilidade articular? •  Há comprometimentos cardiorrespiratórios? •  Espera-se independência nesses exercícios? •  Quais tipos de equipamentos tenho disponíveis?
  • 19. 18 • capítulo 1 Sempre que um músculo recebe um estímulo nervoso gera uma contração que pode ser de dois tipos: isotônica ou isométrica. 1.2.1  Classificação quanto ao tipo de contração: •  Exercício isotônico. Na contração isotônica, a força gerada pelo músculo é superior à propor- cionada pela força de gravidade e à resistência dos segmentos esqueléticos nos músculos aos quais está unido, o que provoca a contração do músculo e a sua consequente aproximação ao segmento esquelético que movimenta. Ocorre quando há, associada a uma contração muscular, uma alteração em seu com- primento. Ele pode ser: Concêntrico: quando há durante a contração uma diminuição no compri- mento muscular com aproximação das peças ósseas por ele unidas. Excêntrico: quando há durante a contração um aumento no comprimento muscular com afastamento das peças ósseas por ele unidas. O exercício excêntrico proporciona em relação ao concêntrico: •  Aumento da capacidade produtora de força •  Aumento da eficiência •  Aumento da P.A •  Maior risco de microtraumas. Figura 1.1  –  Exercício concêntrico e exercício excêntrico.
  • 20. capítulo 1 • 19 •  Exercício isométrico: É uma forma de exercício em que um músculo se contrai e produz força sem uma mudança apreciável no seu comprimento e sem movimento articular visí- vel (Figura 2). As fontes de resistência para o exercício isométrico incluem sus- tentar-se contra uma força aplicada manualmente, segurar um peso em uma posição específica, manter uma posição contra uma posição específica, manter uma posição contra a resistência do peso corporal ou empurrar ou puxar um objeto imóvel. O treinamento isométrico é um meio viável de melhorar a força muscular. Figura 1.2  –  Exercício Isométrico (músculo reto abdominal). Base teórica para o uso do exercício isométrico: •  Tem sido sugerido que a resistência muscular à fadiga tem um papel mais importante do que a força muscular para manter a estabilidade postural su- ficiente e prevenir lesões durante tarefas diárias. A estabilidade dinâmica das articulações é obtida pela ativação e manutenção de uma co-contração de baixo nível, ou seja, contrações isométricas simultâneas dos músculos antagonistas que cercam as articulações. Tipos de exercícios isométricos: todos os tipos, com exceção dos isométri- cos leves, incorporam alguma forma de resistência significativa e, portanto, são usados para melhorar a força estática ou desenvolver o controle muscular sustentado. •  Exercícios isométricos leves: envolvem contrações isométricas de baixa intensidade feitas contra pouca ou nenhuma resistência. São usados para di- minuir a dor muscular e o espasmo e para promover o relaxamento e a circula- ção depois de lesões de tecidos moles durante o estágio agudo da cicatrização.
  • 21. 20 • capítulo 1 Os isométricos leves podem retardar a atrofia muscular e manter a mobilidade entre as fibras musculares quando a imobilização de um músculo é necessária para proteger os tecidos em cicatrização. •  Exercícios de estabilização: usada para desenvolver um nível submáximo, porém, sustentado, de co-contração, visando melhorar a estabilidade postural ou a estabilidade dinâmica de uma articulação por meio de contrações isomé- tricas resistidas no meio da amplitude. O peso do corpo ou a resistência ma- nual geralmente são as fontes de resistência. •  Isométricos em múltiplos ângulos: refere-se a um sistema de exercícios isométricos em que a resistência é aplicada, manual ou mecanicamente, em múltiplas posições articulares dentro da amplitude articular disponível. Apesar de os dois tipos de exercícios serem benéficos para a musculatura es- quelética, os isotônicos contribuem para o desenvolvimento do volume, força, potência e resistência do músculo, enquanto o benefício dos isométricos passa pelo aumento do tônus e da força muscular. Os exercícios isométricos são muito fáceis de realizar, pois não necessitam de qualquer material ou acessório especial, já que apenas consistem na con- tração de músculos de ação oposta ou antagônica em simultâneo, como, por exemplo, ao juntar as duas mãos e tentar estender um antebraço, enquanto se tenta contrair o outro. Os exercícios isométricos costumam ser indicados para prevenir a atrofia muscular, em caso de imobilização de um segmento corporal ou em caso de indicação de repouso absoluto. Para, além disso, são muito úteis como comple- mento de praticamente qualquer tipo de treino. Todavia, é preciso ter em conta que, como podem provocar uma subida transitória significativa da pressão ar- terial, são contraindicados para as pessoas hipertensas. •  Exercício isocinético: Os exercícios isocinéticos são conseguidos quando o músculo encurta con- tra uma resistência cooperante igualada com a força produzida pelo músculo e requerem uma velocidade constante durante toda a amplitude do movimento (Figura 3). Quanto mais lenta for a velocidade do movimento isocinético, maior será o ganho em força e endurance (resistência). Estes exercícios devem ser ini- ciados com um mínimo de resistência ao movimento (sem permitir que este ocorra), que é aumentada gradativamente. Contribuem para a coordenação motora, flexibilidade e força (KISNER e COLBY, 2016).
  • 22. capítulo 1 • 21 Figura 1.3  –  Exercício isocinético. 1.2.2  Classificação quanto à cadeia cinética O termo cadeia foi originalmente utilizado para analisar sistemas articulados em engenharia, no entanto em 1955 tal termo foi empregado para o corpo hu- mano, considerando que nosso organismo nada mais é que uma série de seg- mentos rígidos conectados por articulações. Durante o final da década de 1980, os clínicos e pesquisadores em reabi- litação, que estavam se familiarizando com a abordagem de cadeias cinéticas (ou cinemáticas) abertas e fechadas para classificar os movimentos humanos, começaram a descrever os exercícios com base nesses conceitos (Figura 4). Uma fonte de discordância é se o apoio de peso é um componente inerente dos movimentos em cadeia cinética fechada. Outro ponto de ambiguidade é se o segmento distal precisa estar absolutamente fixo em uma superfície para ser classificado como movimento em cadeia fechada (KISNER e COLBY, 2016). Enquanto isso: •  Cadeia cinética aberta Refere-se ao exercício no qual a extremidade distal esteja movendo-se livre- mente no espaço. O segmento distal move-se em torno do proximal.
  • 23. 22 • capítulo 1 •  Cadeia cinética fechada Refere-se ao exercício no qual a extremidade distal esteja fixa. Neste caso, o segmento proximal move-se em relação à extremidade fixa. Atualmente acredi- ta-se que os exercícios em cadeia cinética fechada sejam mais funcionais, pois: •  promovem a descarga de peso nas diferentes estruturas; •  estimulam os mecanoceptores; •  estimulam a co-contração; •  melhora na proteção articular; •  alterando-se a cadeia cinética de um movimento podemos estar alterando a dinâmica articular e o recrutamento muscular. Figura 1.4  –  Exercícios de cadeia cinética aberta e fechada. 1.3  Síndrome da Imobilidade A imobilidade é definida como a perda da capacidade de realizar movimentos autônomos empregados no desempenho atividades de vida diária (AVDs) em decorrência da diminuição das funções motoras. Este fato compromete a inde- pendência do indivíduo e, por fim, leva ao estado de incapacidade ou fragilida- de. Podemos aplicar esse conceito num caso de indivíduo acamado por mais de 15 dias ou em segmento imobilizado por período elevado.
  • 24. capítulo 1 • 23 Entendemos melhor a síndrome de imobilidade ou imobilismo no leito se conhecer a biomecânica de nosso organismo. Sabemos que o ser humano é desenhado para ser móvel, principalmente porque 40% do nosso organismo é composto de músculos esqueléticos. Além do mais somos dependentes da atividade física para que haja a manutenção deste sistema musculoesquelético e para a melhor função de nossos órgãos internos. Sabemos, por exemplo, que a reabsorção óssea é feita através dos estímulos de pressão e tração que este segmento recebe ao longo do dia onde nos loco- movemos e pressionamos as estruturas. Outros exemplos da falta de atividade física são insuficiência cardíaca, deterioração articular, condições tromboem- bólicas, estase gastrointestinal e estase urinária. A patofisiologia das alterações que acontecem devido ao longo decúbito come- ça cedo e evolui rapidamente. Muitas das desordens são reversíveis, mas quanto maior o período de imobilização mais difícil será a sua recuperação e reabilitação. O sistema musculoesquelético mostra as manifestações mais evidentes da imobilização com a fraqueza e a atrofia por desuso. Com a imobilização ocorre 1 a 2% perda da força muscular por dia, podendo atingir 40% nos longos perío- dos. Os grupos musculares que se atrofiam mais rapidamente são: quadríceps, flexores plantares e extensores da coluna. Observam-se também alterações bio- químicas, ocasionando o aumento de ácido lático nos músculos. A formação de contratura é uma das consequências mais comum na imobilização. Figura 1.5  –  Síndrome da Imobilidade.
  • 25. 24 • capítulo 1 A seguir listaremos os efeitos adversos que ocorrem devido ao lon- go decúbito: No sistema músculo-esquelético: •  Hipotrofia, atrofia e descondicionamento muscular; •  Contraturas; •  Osteoporose e osteopenia; •  Deterioração articular; •  Ossificação heterotrópica; •  Osteomielite; •  Deformidades. Para estes pacientes preconizamos um trabalho de cinesioterapia motora inicialmente utilizando, se possível a cinesioterapia livre ou assistida e isome- tria e, quando em estados onde o paciente não é muito colaborativo usa-se a cinesioterapia passiva. Além disto, deve-se fazer um programa de alongamento mantido visando trabalhar tanto o tecido conectivo quanto o alongamento da fibra muscular. Também deve estar presente o ortostatismo precoce (pode ser necessário o uso de tábua ortostática). A massoterapia é de fundamental im- portância para a liberação de aderências e "trigger points". Na função visceral: Alteração no sistema respiratório: •  Diminuição do trabalho respiratório com consequente perda de força da musculatura da ventilação; •  Diminuição de volumes e capacidades pulmonares; •  Estase de muco em áreas mal ventiladas levando a infecções pulmonares; •  Atelectasias; •  Dificuldade para tossir; •  Broncoaspiração. Alteração do sistema cardiovascular: •  Diminuição da função cardiovascular; •  Diminuição do volume cardíaco (miocárdio); •  Alteração no volume de distribuição dos fluídos corporais; •  Descondicionamento cardíaco; •  Hipotensão ortostática;
  • 26. capítulo 1 • 25 •  Trombose venosa profunda; •  Tromboembolismo pulmonar. Alterações no sistema urinário: •  Estase da urina; •  Cálculo renal; •  Infecções; •  Bexiga neurogênica; •  Incontinência. Sistema gastrointestinal: •  Perda de apetite; •  Incontinência fecal; •  Fecaloma; •  Constipação e obstrução. Mobilização precoce diminui a incidência de tromboembolismo e de trom- bose venosa profunda além de permitir a melhor oxigenação e nutrição dos ór- gãos internos. A movimentação ativa quando possível, a mobilização passiva, a massoterapia, padrões ventilatórios e uso de incentivadores inspiratórios são as principais formas de prevenir as alterações nos sistemas viscerais. Do ponto de vista psicológico, a imobilidade prolongada pode provocar an- siedade, depressão, insônia, agitação, irritabilidade, desorientação no tempo e no espaço, diminuição da concentração e diminuição da tolerância à dor. Devemos ter, junto a equipe multiprofissional e a família, alguns cuidados fundamentais com o indivíduo acamado: •  Estimulação da mobilidade; •  Evitar restrição ao leito; •  Cuidado com o toque (firmeza mas sem agressão); •  Diminuir a dor e o desconforto; •  Realizar trocas posturais constantes; •  Posicionar corretamente com o uso de coxins; •  Não alimentar o indivíduo acamado deitado e nem com extensão ou rota- ção do pescoço; •  Caso o indivíduo esteja engasgando, sente-o, e evite alimentos mais líqui- dos. Prefira os pastosos;
  • 27. 26 • capítulo 1 •  Evite a posição em flexão das articulações; •  Faça mobilizações articulares constantes; •  Trocas constantes de fraldas; •  Manter a pele sempre seca e hidratada; •  Deixar os lençóis sempre esticados e sem restos alimentares; •  Não fazer fricção durante as transferências; •  Hidratação sempre. ATIVIDADE Aprofunde seu conhecimento sobre a CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde). Acesse: http://www.inr.pt/uploads/docs/cif/CIF_port_%202004.pdf REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CÂMARA, Lucas Caseri; BASTOS, Carina Corrêa; VOLPE, Esther Fernandes Tinoco. Exercício resistido em idosos frágeis: uma revisão da literatura. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 25, n. 2, p. 435-443, abr./jun. 2012 DI NUBILA, Heloisa B. V. Uma introdução à CIF: classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde. Rev. bras. saúde ocup. vol.35 no.121 São Paulo Jan./June 2010. DUTTON, Mark. Fisioterapia Ortopédica - Exame, avaliação e intervenção. 2 ed. Porto Alegre: Ed. Artmed. 2010. HALLl, M., BRODY, T. Exercício Terapêutico na Busca da Função. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan. 2001. KISNER, Carolin e COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas. 6 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2016. OPAS, OMS. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 10a revisão (CID-10), vol.1. 8a ed. São Paulo: Editora da USP; 2000.
  • 29. 28 • capítulo 2 2.  Exercícios terapêuticos de ADM passiva Nós dispomos de várias intervenções que permitem tratar uma diminuição da mobilidade. Dentre as modalidades, podemos citar a mobilização articular, que pode ser indicada para aumentar a amplitude de movimento (ADM). O movimento ao redor de uma articulação, seja ele passivo, ativo assistido ou ativo, produz uma carga que irá atuar nos tecidos moles. Essa carga pode manter a integridade do tendão, ligamento e das fixações ósseas, e da cartila- gem articular e do músculo. Os movimentos passivos são usados quando o movimento ativo pode rom- per o processo de cicatrização, quando o paciente é física ou cognitivamente in- capaz de se movimentar ativamente, ou quando o movimento ativo é doloroso. Os objetivos relacionados à prescrição da ADM passiva dependem do paciente e das circunstâncias. Em um ambiente terapêutico, a ADM passiva é usada fre- quentemente para evitar os efeitos deletérios da imobilização após uma lesão ou cirurgia. A prevenção das contraturas articulares e da rigidez dos tecidos mo- les ou encurtamento adaptativo, a manutenção das relações móveis normais entre as camadas de tecidos moles, a redução da dor e o aprimoramento da dinâmica vascular e da difusão sinovial são objetivos da ADM passiva. OBJETIVOS •  Apresentar os exercícios terapêuticos de ADM passivos utilizados pelo fisioterapeuta como recursos de tratamento; •  Trazer reflexões sobre as diversas formas de se fazer uso dos os exercícios terapêuticos de ADM passivo; •  Trazer reflexões sobre os conceitos básicos do movimento articular – osteocinemática e artrocinemática – e relacionar as técnicas e conceitos utilizados como tratamento fisiotera- pêutico para ganho de ADM. Os exercícios terapêuticos de ADM passiva são usados para determinar a quanti- dade de amplitude de movimento (AM) realmente existente em uma articulação, assim como a “sensação” ao final da AM articular (sensação final). Durante os movimentos passivos, você deverá comparar os dois lados e estar atento a(o):
  • 30. capítulo 2 • 29 •  Quando e onde a dor ocorre durante cada movimento; •  Se o movimento altera a intensidade e a qualidade da dor; •  Padrão de limitação do movimento; •  Sensação final do movimento; •  Movimento de articulações associadas; •  ADM disponível: •  Qual é a ADM normal para aquela articulação e para aquele indivíduo? •  A articulação se mostra normal, com pouco movimento ou mui- to movimento? •  As articulações adjacentes estão compensando? •  Qual articulação (ou articulações) é dolorida? Como proposta de tratamento, os exercícios terapêuticos de ADM passiva, como dito no primeiro capítulo deste livro, podem ser definidos como exercício realizado por uma força externa, em que os músculos motores do movimento em questão não estejam atuando. E isso é difícil controlar, quando o paciente tem força muscular presente. Esta força externa pode ser realizada pelo terapeuta, por aparelhos, ou até mesmo pelo próprio paciente. É utilizado em casos onde a pessoa é incapaz de produzir o movimento ativo por paralisia muscular (força grau 0), por fraqueza muscular grave (força grau 1) ou quando o movimento ativo é doloroso. 2.1  Conceitos básicos do movimento articular A questão é simples, mas vamos elucidar aqui uma dúvida que, por vezes, con- funde: Osteocinemática? Artrocinemática? “Osteo” e “cinemática” já dizem tudo, são os movimentos dos ossos, os mo- vimentos que aparentam realizar, como flexão e extensão. São os movimentos angulares grosseiros do corpo dos ossos descritos nos três planos do corpo: fle- xão e extensão no plano sagital, abdução e adução no plano frontal e rotação medial e lateral no plano transverso. São os movimentos fisiológicos ou clássi- cos da diáfise óssea. Já “artro” e “cinemática” fazem referência aos movimentos articulares propriamente ditos, como rotação, rolamento, giro, compressão e tração, que ocorrem dentro da articulação. São os movimentos acessórios que ocorrem en- tre superfícies articulares durante movimentos fisiológicos.
  • 31. 30 • capítulo 2 Na figura 2.1, podemos ver a seta com a direção do movimento osteocinemá- tico, enquanto os movimentos artrocinemáticos ocorrem simultaneamente. Compressão Movimento osteocinemático TraçãoRolamento Deslizamento Fixo Figura 2.1  –  Movimentos osteocinemáticos e artrocinemáticos. 2.1.1  Osteocinemática e Artrocinemática 2.1.1.1  Movimentos osteocinemáticos O plano sagital divide o corpo em lados direito e esquerdo. Os movimentos que ocorrem neste plano são os movimentos de flexão e extensão. Quando dois seg- mentos se aproximam um do outro é realizado o movimento de flexão e quando eles se afastam é realizado o movimento de extensão. O plano horizontal divide o corpo em partes superior e inferior. Os movi- mentos que ocorrem neste plano são os movimentos de rotação. O movimento de rotação interna ocorre quando a superfície articular roda anteriorizando-se em relação ao corpo, ou seja, uma rotação para dentro ou medial. Já o movi- mento de rotação externa a superfície articular roda em direção a parte poste- rior do corpo, ou seja, uma rotação para fora ou lateral. No antebraço, a rotação interna é chamada de pronação e a rotação externa, de supinação. O plano frontal divide o corpo em partes da frente e de trás. Os movimentos realizados neste plano são o de abdução e o de adução. Quando um segmento se afasta da linha mediana do corpo é realizado o movimento de abdução. E quando um segmento se aproxima da linha mediana é realizado o movimento de adução. No punho o movimento de abdução é definido como desvio radial e o movimento de adução é definido como desvio ulnar.
  • 32. capítulo 2 • 31 Os planos secundários são destinados à articulações onde os planos frontal, horizontal e sagital passam em outros pontos que não o centro de gravidade do corpo, definindo, assim, o centro de uma articulação como a dos dedos, mão e pé. Um exemplo são os movimentos de flexão dorsal e flexão plantar que ocor- rem no tornozelo. 2.1.1.2  Movimentos artrocinemáticos Os movimentos artrocinemáticos são os movimentos que ocorrem no interior da articulação e, eles descrevem a distensibilidade na cápsula articular permi- tindo que os movimentos fisiológicos ocorram ao longo da amplitude de mo- vimento sem lesar as estruturas articulares. Estes movimentos não podem ser realizados ativamente pelo paciente, geralmente são muito utilizados para res- taurar a biomecânica articular normal diminuindo a dor, alongando ou libe- rando com menos trauma determinadas estruturas. NOTA: Os movimentos artrocinemáticos são influenciados pela forma das superfícies articulares, as quais determinam as articulações em ovóide ou selar. 1. Ovóide – neste tipo de articulação encontram-se uma superfície convexa e outra côncava. 2. Selar – esta articulação é formada por uma superfície côncava em uma determinada direção e convexa em outra direção, com uma superfície oposta semelhante côncava e convexa ao mesmo tempo. São cinco os movimentos artrocinemáticos: giro, rolamento, tração, com- pressão e deslizamento. Rolamento: durante o rolamento um osso rola sobre o outro, e temos as se- guintes características: •  As superfícies são incongruentes. •  Novos pontos de uma superfície encontram novos pontos na superfí- cie oposta. •  Nas articulações com a biomecânica normal o rolamento só ocorre em combinação com os movimentos de deslizamentos e giro, porém quando o ro- lamento ocorre sozinho causa compressão nas superfícies do lado que o osso esta se movendo, o que pode provocar uma lesão articular, e uma separação no outro lado.
  • 33. 32 • capítulo 2 •  A superfície que se move seja ela convexa ou côncava não influencia a di- reção do movimento ósseo. Deslizamento: durante o deslizamento um osso desliza sobre o outro com as seguintes características: •  As superfícies articulares são congruentes. •  O mesmo ponto em uma superfície faz contato com novos pontos na su- perfície oposta. •  O deslizamento não ocorre sozinho devido as superfícies articulares não ser totalmente planas, ou seja, completamente congruente. •  Diferentemente do rolamento, a superfície articular que se move influen- cia a direção do deslizamento, o que é chamado como regra convexo-côncava. •  Quando a superfície articular que se move é convexa o deslizamento ocor- re na direção aposta à do movimento angular do osso. •  Quando a superfície que se move é côncava o deslizamento ocorre na mes- ma direção do movimento angular do osso. •  A regra do côncavo – convexo é importante para o terapeuta determinar a direção da força mobilizadora em técnicas de manipulação articular. Giro: durante o giro um osso gira sobre o outro com as seguin- tes características: •  O osso faz uma rotação sobre um eixo mecânico estacionário. •  O ponto na superfície que se move faz um círculo na medida em que o osso gira. •  O giro dificilmente ocorre sozinho, mas geralmente em combinação com o deslizamento. Compressão: durante a compressão uma superfície articular se aproxima uma da outra com as seguintes características: •  Acompressãocausadiminuiçãonoespaçoarticularentreaspartesósseas. •  Ocorre normalmente nos membros inferiores e na coluna durante a sus- tentação do corpo. •  Ocorre compressão com a contração muscular gerando estabilidade arti- cular, impedindo lesões articulares. •  Com a compressão o líquido sinovial move-se para as estruturas articula- res avasculares nutrindo-as e lubrificando-as.
  • 34. capítulo 2 • 33 •  Cargas excessivas de compressão causam lesões articulares, principal- mente na cartilagem articular. Tração: durante o movimento de tração as superfícies articulares afastam- se uma da outra com as seguintes características: •  Ocorre separação das superfícies articulares quando são puxadas distal- mente uma da outra. •  Pode ocorrer tração no eixo longo do osso resultando em deslizamen- to caudal. •  Pode ocorrer tração em ângulo reto onde resulta na separação articular propriamente dita. 2.1.1.3  Regra do Côncavo-convexo: O movimento articular é uma combinação variável de movimentos acessórios (rolamento, deslizamento ou giro), como relatado anteriormente. E a variação dessa combinação depende da direção em que ocorre o movi- mento, da área de superfície do osso estacionário ou em movimento. "Se um osso da convexidade move-se sobre o osso que apresenta a concavi- dade, a superfície convexa move-se em sentido oposto ao do segmento ósseo." (LEHMKUHL, 1997) Explicação: Quando um osso convexo move-se sobre um côncavo, ele deve primeiro realizar um movimento de rolamento anterior e deslizamento poste- rior. Portanto, as direções são opostas (figura 2.2). Movimento angular Rolamento Deslizamento Figura 2.2  –  Osso convexo sobre superfície côncava.
  • 35. 34 • capítulo 2 "Se o osso com a concavidade for movido sobre o osso com a convexidade, a estrutura côncava se moverá no mesmo sentido do segmento ósseo." Explicação: Quando um osso côncavo for movido sobre um osso convexo, a estrutura côncava deve primeiro rolar anterior e deslizar anterior. Portanto, as direções dos dois movimentos são para o mesmo sentido. Deslizamento Rolamento Movimento angular Figura 2.3  –  Osso côncavo sobre superfície convexa. 2.2  Exercícios de ADM passiva, efeitos fisiológicos, indicação e contraindicação A principal meta da ADM passiva é diminuir as complicações que poderiam ocor- rer em virtude da imobilização, como degeneração da cartilagem, formação de aderências e contraturas e má circulação. Especificamente as metas são: •  Manter a mobilidade da articulação e do tecido conjuntivo; •  Minimizar os efeitos da formação de contraturas; •  Manter e elasticidade mecânica do músculo; •  Auxiliar a circulação e a dinâmica vascular; •  Favorecer o movimento sinovial para nutrição da cartilagem e difusão de materiais dentro da articulação; •  Diminuir ou inibir a dor; •  Auxiliar o processo de cicatrização após lesão ou cirurgia; •  Ajudar a manter no paciente a percepção dos movimentos.
  • 36. capítulo 2 • 35 Outros usos da ADM passiva: •  Quando um fisioterapeuta examina estruturas inertes, faz-se uso da ADM passiva para determinar limitações de movimento, estabilidade articular e elas- ticidade dos músculos e outros tecidos moles. •  Quando um fisioterapeuta ensina um programa de exercícios ativos, faz- se uso da ADM passiva para demonstrar o movimento desejado. •  Quando um fisioterapeuta prepara um paciente para o alongamento, faz uso da ADM passiva para preparo dos tecidos para receber técnicas de alonga- mento passivo (KISNER e COLBY, 2016). Indicações para o uso de exercícios de ADM passiva: •  Locais com processos inflamatórios sem edema articular (efusão) devido a trauma ou doença. •  Quando o paciente não é capaz ou não está autorizado a exercer o movi- mento ativo (comatoso, paralisado ou em repouso absoluto). Os movimentos artrocinemáticos são muitos utilizados pelos fisioterapeu- tas no tratamento das disfunções articulares. Além de restaurar a biomecânica articular proporcionam efeitos fisiológicos benéficos no tecido articular e nas estruturas periarticulares e indicações, como já citados anteriormente. Podemos acrescentar: •  Hipomobilidade articular causada por processos degenerativos como traumas, microtaumas de repetição, imobilização, maus hábitos posturais, de- suso, idade avançada. •  Dor e espasmo muscular. •  Patologias que causam uma hipomobilidade articular progressiva, como artrite reumatoide. Limitações. A ADM passiva não serve para: •  Prevenir atrofia muscular; •  Ganhar força ou resistência à fadiga; •  Não auxilia a circulação na mesma extensão de ativação que a contração muscular voluntária. Contraindicações relativas e cuidados: •  Hipermobilidade; •  Dor articular ou muscular severa;
  • 37. 36 • capítulo 2 •  Imediatamente após rupturas agudas, fraturas e cirurgias; •  Quando prejudicar o processo de cicatrização; •  Efusão articular: Devido ao acumulo de líquido no interior da cápsula arti- cular (líquido sinovial, sangue, exsudado etc.) que já está distendida, provocan- do dor devido ao estimulo dos nociceptores, um alongamento ou mobilização articular irá provocar uma maior distensibilidade causando mais dor. Porém movimentos delicados oscilatórios podem em alguns casos ajudar a diminuir a dor e o edema articular por melhorar o fluxo de líquido e manter a mobilidade já existente da articulação lesionada. •  Devemos ter precauções com doenças ósseas detectadas no RX, fraturas não consolidadas, tecido conectivo recém-formado (processos cirúrgicos), ar- trite reumatoide e idosos (devido ao enfraquecimento do tecido mole). 2.3  Princípios e procedimentos para aplicação das técnicas de exercícios de ADM 1. Examinar e avaliar os comprometimentos e o grau de função do pacien- te, determinar as precauções e o prognóstico e planejar a intervenção. 2. Determinar as habilidades do paciente para participar da atividade de ADM e se os exercícios de ADM podem suprir as metas imediatas – escolha dos exercícios passivos, ativos ou ativo-assistidos. 3. Determinar a quantidade de movimento que pode ser aplicada com se- gurança para condição dos tecidos e saúde da pessoa. 4. Decidir quais padrões podem alcançar as metas de forma mais adequa- da. As técnicas de exercícios de ADM podem ser feitas: •  Com utilização dos movimentos artrocinemáticos para ganho de arco de movimento. •  Nos planos anatômicos de movimentos osteocinemáticos: frontal, sagital e transverso. •  Na amplitude de alongamento do músculo. •  Em padrões combinados: movimentos diagonais ou que incorporem vá- rios planos de movimento. •  Em padrões funcionais usados nas atividades de vida diária (AVDs).
  • 38. capítulo 2 • 37 2.4  Técnicas de aplicação 2.4.1  Membros superiores Escápula: •  Elevação/depressão; •  Prostração/ retração; •  Rotação para cima/para baixo. Ombro: •  Flexão/extensão; •  Abdução e adução; •  Rotação medial e lateral (figura 2.4); •  Abdução horizontal e adução horizontal. Cotovelo: •  Flexão e extensão. Antebraço: •  Pronação/Supinação. Punho: •  Flexão e extensão; •  Desvio radial (abdução) e desvio ulnar (adução). Figura 2.4  –  Exercício passivo de ADM de ombro – rotação medial e lateral.
  • 39. 38 • capítulo 2 2.4.2  Membros inferiores Quadril: •  Flexão/extensão; •  Adução/abdução; •  Rotação medial e Lateral (figura 2.6); •  Flexão e Extensão – quadril e joelho combinados. Joelho: •  Flexão/extensão (figura 2.5). Tornozelo e pé: •  Flexão dorsal e flexão plantar; •  Inversão e eversão da articulação subtalar; •  Flexão e extensão de dedos; •  Adução e abdução de dedos. Figura 2.5  –  Exercício passivo de ADM em joelho – flexão Figura 2.6  –  Rotação de quadril com joelho flexionado em 90º (KISNER e COLBY, 2016)
  • 40. capítulo 2 • 39 2.4.3  Região cervical da coluna vertebral •  Flexão – inclinação anterior •  Extensão – inclinação para trás ou hiperextensão •  Flexão lateral – inclinação lateral •  Rotação (figura 2.7) Figura 2.7  –  Rotação de coluna cervical. 2.4.4  Região lombar da coluna vertebral •  Flexão •  Extensão •  Rotação (figura 2.8) Figura 2.8  –  Flexão da região lombar.
  • 41. 40 • capítulo 2 2.5  Exercícios de ADM auto assistidos O envolvimento do paciente nos cuidados pessoais deve começar assim que a pessoa for capaz de compreender e aprender o que fazer. Mesmo com fraqueza ou paralisia, o paciente pode aprender como mover a parte comprometida e ser instruído sobre a importância do movimento dentro de parâmetros seguros. Após uma cirurgia ou lesão traumática, a técnica de ADM autoassistida é usada para proteger os tecidos em cicatrização. Uma variedade de dispositivos, assim como o uso do membro não comprometido, pode ser usada para alcançar as metas de ADM passiva ou auto assistida. Formas de exercícios de ADM auto assistidos: •  Manual; •  Com equipamentos: bastão, escada de dedos. Polias, prancha com rodas, dispositivos para exercícios recíprocos. Diretrizes para ensino de exercícios de ADM auto assistidos: •  Oriente o paciente sobre a importância do movimento; •  Ensine o paciente o alinhamento e a estabilização corporais corretos; •  Observe o desempenho do paciente e corrija movimentos compensató- rios ou perigosos; •  Se for usado equipamento, certifique-se de ter eliminado todos os riscos para que a aplicação seja segura; •  Forneça ilustrações e diretrizes claras sobre o número de repetições e frequência. OBS.: Faça uma revisão dos exercícios em uma sessão de acompanhamento. Modifique ou progrida o programa de exercícios com base na resposta do pa- ciente e no plano de tratamento para alcançar as metas desejadas. Exercícios com bastão Quando um paciente tem controle muscular voluntário em um membro su- perior, mas precisa de condução ou motivação para completar a ADM de ombro ou cotovelo, um bastão (vara de cortina, cano de PVC, bengala) pode ser usado para assistência (figura 2.9).
  • 42. capítulo 2 • 41 Figura 2.9  –  Exercícios com bastão. Escada de dedos O exercício de escalar a parede (ou usar um dispositivo como a escada de dedos) pode dar ao paciente um reforço objetivo, e desse modo, motivação para realizar exercícios de ADM de ombro. O braço pode ser usado em flexão ou ab- dução (figura 2.10). Figura 2.10  –  Escadas de dedos. Polias elevadas Se os exercícios forem ensinados de forma correta, sistemas de polias (fi- gura 2.11) podem ser usados efetivamente para assistir os movimentos de um membro comprometido funcionalmente na realização de exercícios de ADM. Tem sido comprovado que a polia utiliza uma atividade muscular significa- tivamente maior que a ADM assistida pelo fisioterapeuta e por aparelhos de
  • 43. 42 • capítulo 2 mobilização passiva contínua. É uma forma de assistência que deve ser usada apenas quando a atividade muscular for desejada. Figura 2.11  –  Uso de polias elevadas para exercícios autoassistidos. Pranchas deslizantes (skates) O uso de uma superfície lisa pode encorajar o movimento sem a resistência da gravidade ou atrito. Se for possível poderá ser usada uma prancha com rodas para estimular e assessorar o movimento. Outros métodos incluem colocar talco ou óleo em uma superfície para que o movimento se processe por deslizamento. Equipamentos para exercícios recíprocos Vários dispositivos como bi- cicleta, ergômetros de membro superior e inferior podem ser usa- dos para fornecer alguma flexão ou extensão ao membro, além de encorajar o movimento e aumen- tar a ADM (figura 2.12). Existem dispositivos móveis que pode ser fixados no leito do paciente, cadeira de rodas ou ca- deira comum. Figura 2.12  –  Exercícios de ADM com uso de ciclo ergômetro.
  • 44. capítulo 2 • 43 2.6  Mobilização passiva contínua Mobilização passiva contínua (MPC) refere-se ao movimento passivo feito por um dispositivo mecânico que move uma articulação de forma lenta e continua- da ao longe de uma ADM controlada. A MPC (figura 2.13) é empregada em diversas articulações, tanto dos mem- bros superiores quanto dos inferiores. No que se refere à articulação do joelho, seus benefícios já foram evidenciados no pós-operatório de artroplastia total do joelho, fraturas de patela, fraturas de platô tibial e nas reconstruções liga- mentares do joelho. Tem-se relatado que a MPC é eficaz para amenizar os efeitos negativos da imobilização articular em condições como artrite, contraturas e fraturas intra- -articulares,bemcomoparaamelhoraravelocidadederecuperaçãoemanuten- ção da ADM após uma variedade de procedimentos cirúrgicos (STEFANUTTO et all, 2011). Figura 2.13  –  Mobilização Passiva Contínua. 2.7  Mobilização e manipulação articular Mobilização articular e manipulação articular são técnicas da terapia manual usadas para modular a dor e tratar as disfunções articulares que limitam a ADM, abordando especificamente alterações na mecânica articular. A mecâni- ca articular pode ser alterada em razão de dor, mecanismos de defesa muscu- lar, derrame articular, contraturas ou aderências nas cápsulas articulares ou ligamento de suporte, ou desalinhamento das superfícies ósseas (KISNER e COLBY, 2016).
  • 45. 44 • capítulo 2 Dotados de um cérebro capaz de pensar fora do contexto e com “insights” originais, pessoas como Kaltenborn, Maitland, McKenzie, Stanley Paris, Bob Elvey e Brian Mulligan desenvolveram enfoques terapêuticos, que ajudam mui- tos pacientes e terapeutas na solução de seus problemas musculo esqueléticos. Para o estudo dos movimentos dos componentes ósseos e articulares, Kaltenborn baseou-se nos princípios da osteocinemática e na artrocinemática. Kaltenborn distingue três principais movimentos do jogo articular: •  Tração - é um procedimento passivo translatório com o qual através de um estiramento se produz a separação dos ossos. A direção deste movimento é perpendicular ao plano de tratamento. •  Compressão - é o procedimento oposto ao anterior. Se realiza de maneira perpendicular ao plano de tratamento e através dele se comprime as superfí- cies articulares. A presença de dor ao realizar este procedimento indica a lesão articular •  Deslizamento - é um movimento passivo translatório retilíneo de um osso e em consequência se produz um deslizamento retilíneo entre as faces articu- lares. A direção do movimento é paralela ao plano de tratamento (e não à su- perfície articular). Esta prova se realiza para um teste de mobilidade passiva da articulação e também como técnica de mobilização. O tratamento é toda uma filosofia de aplicações, recomendações e precau- ções. De igual maneira, utiliza-se uma série de artefatos, como, por exemplo, camas especiais, cinturões, cintas, pesos, bolsas com areia, que são muito úteis para uma correta aplicação das técnicas. Estes artefatos muito comuns, hoje em dia, no uso de cada terapeuta manual em particular e o fisioterapeuta gene- ricamente, permitem assegurar uma correta aplicação, mas também permitem ao terapeuta adaptar as posições eficientes e seguras ao realizar os tratamen- tos. Kaltenborn foi um dos pioneiros no desenho e elaboração destes. No tratamento de uma articulação hipomóvel, aplicam-se as técnicas de deslizamento. O movimento deve ser aplicado na direção de restrição do deslizamento. É básico determinar qual é esta direção. Com esta finalidade, Kaltenborn aplica duas provas: 1. Teste de deslizamento (método direto): realizam-se os movimentos translatórios passivos em todas as direções do movimento articular para deter- minar diretamente qual destes está restrito. Cada articulação tem seu procedi- mento específico.
  • 46. capítulo 2 • 45 2. Regra Convexo-côncava (método indireto): a determinação da direção do deslizamento restrito pode se obter ao aplicar a regra convexo-côncava. A regra geral a seguir deve ser: * mobilizar o osso com a superfície articular convexa na direção oposta a direção de restrição * mobilizar o osso com a super- fície articular côncava na mesma direção da direção de restrição (PILAT, 2016). Já o Método Maitland foi desenvolvido pelo fisioterapeuta australiano Geoffrey D. Maitland. É assim definido por seu tratamento não ser embasado apenas numa técnica de mobilização articular em si, mas sobre uma filosofia que engloba a avaliação e o tratamento, que defende o raciocínio clínico basea- do principalmente nos achados clínicos. Esse método é utilizado para aliviar dores e liberar com segurança deter- minadas estruturas, apresentando o objetivo de restaurar os movimentos e a amplitude de movimento normal, melhorando, assim, a função do indivíduo. O tratamento está indicado para pacientes com disfunções neuromuscu- loesqueléticas (podendo estar envolvidas as articulações periféricas e/ou da coluna vertebral, além da articulação temporomandibular – ATM). Porém, es- sas técnicas são preferencialmente usadas para tratamento de disfunções da coluna vertebral. A anamnese no Maitland deve ser sempre minuciosa, através de um exame físico detalhado, com avaliação dos sinais e sintomas. Ao utilizar a filosofia do Conceito Maitland, os fisioterapeutas são encorajados a formular e testar várias hipóteses a fim de encontrar o melhor método de tratamento para o paciente. O exame físico compreende a aplicação de movimentos vertebrais oscilató- rios passivos e acessórios (artrocinemáticos) nas articulações para tratar a dor e a rigidez de natureza mecânica. As técnicas procuram a restauração dos mo- vimentos articulares e são classificados de acordo com a sua amplitude. Assim, as mobilizações podem ser classificadas em 5 graus, sendo 1 a de menor deslize e 5 a de maior grau de deslizamento. O grande impacto do conceito Maitland não reside nas técnicas, mas sim no processo de avaliação clínica meticulosa que permite, inclusive, que quaisquer outras modalidades de mobilização ou manipulação possam ser agregadas, aplicadas e reavaliadas sem comprometer em absolutamente nada o processo de raciocínio clínico (TERAPIA MANUAL, 2016). O Conceito Mulligan® surgiu tem como um de seus “princípios” o de que “falhas posicionais” limitam movimentos fisiológicos e causam dor. As técnicas do Conceito Mulligan® foram desenvolvidas para reparar es- sas pequenas falhas, fazendo uso de técnicas que envolvem a combinação de
  • 47. 46 • capítulo 2 mobilização articular acessória associada ao movimento fisiológico ativo de forma indolor. O resultado esperado é o alivio imediato da dor e o aumento do arco de movimento (MULLIGAN, 2016). Para que as técnicas e os conceitos de mobilização e manipulação sejam usadas efetivamente como tratamento, o profissional precisa conhecer e ser capaz de examinar a anatomia, a artrocinemática e a patologia dos sistemas neurológico e musculoesquelético, e identificar quando essas técnicas são indicadas ou quando outras técnicas seriam mais efetivas para recuperação da mobilidade perdida. O uso indiscriminado de técnicas de mobilização ar- ticular, quando não indicadas, pode causar dano às articulações do paciente. Quando indicadas, as técnicas de mobilização articular são um meio seguro e efetivo de restaurar ou manter a mobilidade intra-articular e podem também ser usadas para tratar dor (KISNER e COLBY, 2016). ATIVIDADE Faça pesquisas sobre os diversos conceitos e técnicas existentes para manutenção ou au- mento da ADM e retorne aos conhecimentos de anatomia e biomecânica, relacionando-os. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS KISNER, Carolin e COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas. 6 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2016. Método Maitland. Terapia Manual. Disponível em: <http://fisioterapiamanual.com.br/blog/areas-da- fisioterapia/metodo-maitland/>. 2016 MULLIGAN, Brian. Conceito Mulligan. Disponível em: <https://www.institutomulligan.com.br/>. 2016. PILAT, Andrezj. Técnica de Kaltenborn. Movimentos conscientes. Disponível em: <http://www. colunasemdor.com.br/fisioterapia/tecnica_de_kaltenborn.html>. 2016. STEFANUTTO, Anderson dos Santos; LOURENÇO, Raquel Espírito Santo; OLIVEIRA, Regiane de Sá Sousa; OLIVEIRA William de; RAMPAZO, Mariana Kátia; DIAS, Luciara Irene de Nadai. O uso da mobilização passiva contínua na reabilitação de pacientes com fraturas do complexo articular do joelho. Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde, vol. 15, núm. 1, 2011, p. 19-32.
  • 49. 48 • capítulo 3 3.  Exercícios terapêuticos ativo-livres e resistidos Qualidades de aptidão como força, resistência, coordenação e flexibilidade são importantes para a realização confortável e segura das atividades de vida diária, mesmo em situações de atividades com solicitação acentuada, como é o caso de muitas atividades profissionais. Músculos fortes funcionam como amortecedores de forças externas, ali- viando as articulações e os exercícios resistidos, geralmente realizados de for- ma manual ou mecânica, e proporcionam grande benefício nas disfunções evi- denciadas nas doenças reumatológicas, ortopédicas e neurológicas. Os exercícios resistidos podem ser elaborados e praticados de muitas for- mas. Desde um sistema sofisticado em uma clínica, como o exercício dinâmi- co, com uso de um dinamômetro isocinético, até mesmo em domicílio sem ne- nhum aparato mais elaborado: com os exercícios resistidos manualmente e/ou os exercícios em cadeia fechada com uso do próprio corpo. O fisioterapeuta deverá estar apto a, após uma avaliação minuciosa, elabo- rar uma proposta de exercícios resistidos como elemento essencial dos pro- gramas de reabilitação para pessoas com função comprometida, além de um componente integral dos programas de condicionamento para aqueles que de- sejam promover ou manter a saúde. OBJETIVOS •  Apresentar conceito, efeitos fisiológicos, indicações e contraindicações dos exercícios re- sistidos, assim como os tipos desses exercícios; •  Capacitar a prescrição de exercícios resistidos, assim como fazer uso da resistência (ma- nual e mecânica), em uma organização de programas de treinamento de força; •  Promover reflexões sobre o uso dos programas de treinamento de força no processo rea- bilitacional e de preparação física funcional do indivíduo.
  • 50. capítulo 3 • 49 3.1  Definição: Princípio de sobrecarga Exercício resistido é qualquer forma de exercício ativo no qual uma contração muscular dinâmica ou estática é resistida por uma força externa aplicada de modo manual ou mecânico (VAISBERG e MELLO, 2010). O exercício resistido pode ser chamado de treino resistido e é um elemento essencial dos programas de reabilitação para pessoas com função comprometida, além de um compo- nente integral dos programas de condicionamento para aqueles que desejam promover ou manter a saúde e o bem-estar físico, potencializar o desempenho de habilidades motoras e reduzir o risco de lesões, disfunções e doenças. Além disso, por ter um impacto positivo no desempenho muscular, o treinamento resistido pode produzir muitos outros benefícios potenciais: •  Otimização do desempenho muscular: restauração, melhora ou manu- tenção de força, potencia e resistência à fadiga; •  Aumento da força dos tecidos conjuntivos: tendões, ligamentos, tecido conjuntivo intramuscular; •  Maior densidade mineral óssea; •  Diminuição da sobrecarga nas articulações; •  Redução do risco de lesões; •  Melhora no equilíbrio; •  Aumento da massa magra e diminuição da gordura corporal; •  Sensação de bem-estar; •  Possível melhora na percepção da incapacidade e qualidade de vida. Força muscular pode ser definida como a força ou tensão que um músculo ou, mais corretamente, um grupo muscular consegue exercer contra uma resis- tência, em um esforço máximo. Potência muscular, outro aspecto do desempenho muscular, relaciona-se com a força e velocidade do movimento e é definida como trabalho (força x dis- tância). Quando um músculo se encurta ao levantar uma carga constante, a ten- são desenvolvida em uma determinada amplitude de movimento depende do comprimento do músculo, do ângulo de tração do músculo sobre o esqueleto e da velocidade do encurtamento. Em outras palavras é a rapidez com que o trabalho é realizado (KISNER e COLBY, 2016). Endurance (resistência muscular a fadiga) é a habilidade de um músculo de contrair-se repetidamente contra uma carga (resistência), gerar e sustentar
  • 51. 50 • capítulo 3 a tensão e resistir à fadiga durante um período extenso. O termo potência aeró- bia é, às vezes, usado como sinônimo de resistência muscular. A manutenção do equilíbrio e do alinhamento apropriados dos segmentos corporais requer a manutenção do controle (resistência à fadiga) pelos músculos posturais. Força muscular, potência e endurance (resistência) podem ser muito apri- moradas com programas de exercícios corretamente planejados e cuja resis- tência é representada por pesos. Um exame e uma avaliação minuciosa do paciente são a base do fisioterapeu- ta para determinar se um programa de exercícios resistidos é indicado para me- lhorar o nível atual de função ou prevenir disfunções potenciais. É preciso levar em consideração fatores como a patologia de base; a extensão e a gravidade dos acometimentos no desempenho muscular; a presença de outros déficits; o está- gio de cicatrização dos tecidos após uma lesão ou cirurgia; a idade do paciente, seu nível geral de preparação física e sua habilidade de cooperar e aprender. Assim que um programa de exercícios resistidos é desenvolvido e prescrito, para alcançar as metas funcionais e os resultados específicos, torna-se necessá- rio a intervenção direta do fisioterapeuta para implementar inicialmente o pro- grama e ensinar e supervisionar os exercícios prescritos, fazendo uma transição suave para um programa domiciliar independente (VAISBERG e MELLO, 2010). Um dos princípios que orientam a prescrição de exercícios é o princípio da sobrecarga, que resulta de uma relação entre estímulo, adaptação e aumento da sobrecarga. Isso se deve ao fato de que, depois de um tempo realizando exer- cícios com uma determinada carga, devemos aumentá-la para continuarmos a ter os benefícios que o exercício proporciona, elevando o limite de adaptação. Se permanecêssemos com a mesma carga, manteríamos apenas o mesmo nível de condicionamento já alcançado. •  Em um programa de treinamento de força, a quantidade de resistência aplicada ao músculo é aumentada aos poucos e de forma progressiva. •  Para o treinamento de resistência à fadiga, enfatiza-se mais o aumento do tempo durante o qual uma contração muscular é mantida ou o número de repetições realizadas, em vez de aumentar a resistência. Para que esse aumento seja progressivo, adequado às possibilidades do pa- ciente, o fisioterapeuta deve estar atento à execução do movimento, pois o au- mento da carga não deve acontecer à custa da perda de qualidade de execução dos movimentos.
  • 52. capítulo 3 • 51 Tem-se observado que um programa de exercícios elaborados para desen- volver força muscular também melhora a resistência muscular à fadiga, pelo menos de forma moderada. Por outro lado, o treinamento de resistência à fadi- ga tem pouco ou nenhum efeito cruzado sobre a força (KISNER e COLBY, 2016). A maioria dos estudos confirma a importância de se elaborar um progra- ma de exercícios que simule muito bem as atividades funcionais desejadas. O maior número possível de variáveis do programa de exercícios deve estar de acordo com os requisitos e as demandas encontradas e vivenciadas pelo pa- ciente durante a realização das atividades funcionais específicas. As mudanças adaptativas nos sistemas corporais, como o aumento de força e resistência à fadiga, em resposta a um programa de exercícios resistidos, são transitórias, a menos que as melhoras produzidas pelo treino sejam usadas re- gularmente nas atividades funcionais ou o paciente participe de um programa de manutenção com exercícios resistidos. O destreinamento, que se reflete por uma redução no desempenho muscular, começa após uma ou duas semanas da interrupção dos exercícios resistidos e con- tinua até os efeitos dos treinos serem perdidos. Por essa razão, é fundamental que os ganhos de força e resistência à fadiga, sejam incorporados às atividades diárias o mais cedo possível em um programa de reabilitação. Também é aconselhável que os pacientes participem de um programa de manutenção com exercícios re- sistidos, um componente integral do programa de preparo físico permanente, que pode ser acompanhado por outro profissional de saúde, como o educador físico. REFLEXÃO Sabe-se há muito tempo que, se um exercício leve for feito durante o período de recuperação (recuperação ativa), essa ocorre mais rapidamente do que com repouso total (recuperação passiva). A recuperação mais rápida com exercício leve é, provavelmente, resultado de in- fluências neurais e circulatórias. 3.2  Efeitos fisiológicos. Indicação e contraindicação Os exercícios resistidos são sempre anaeróbios, a não ser quando realizados com intensidade muito baixa, o que normalmente não é utilizado. O limiar anaeróbio corresponde a cerca de 30% a 40% das fibras musculares em ativida-
  • 53. 52 • capítulo 3 de, e o treinamento resistido costuma recrutar percentuais mais elevados de fibras (SIMON NETO, 2006). Os exercícios resistidos podem ser considerados muito seguros, mesmo para pessoas idosas e debilitadas. A segurança musculoesquelética é dada pela adequação ideal das sobrecargas às condições físicas dos praticantes. Não ape- nas as cargas, e consequentemente as repetições, mas também a amplitude dos movimentos, os intervalos de descanso, o número de séries e de exercícios, e a frequência das sessões de intervenção. Os movimentos são relativamente len- tos e cadenciados, sem acelerações ou desacelerações violentas. O corpo per- manece em posições anatômicas e confortáveis durante os exercícios, sem a possibilidade de desequilíbrios, quedas e torções (SIMON NETO, 2006). O trabalho de força muscular é de fundamental importância na medida em que proporciona um incremento da massa muscular e, consequentemente, a força muscular evita quedas e preserva a capacidade funcional e a independên- cia. Nos idosos, em especial, devem ser priorizados os grandes grupos muscu- lares (glúteos, quadríceps, músculos posteriores da coxa, peitorais, dorsais, abdominais) que são importantes das atividades do cotidiano (VAISBERG e MELLO, 2010). A segurança cardiovascular é garantida pela adequação do duplo produto às condições individuais. Como em toda forma de atividade física, a pressão arte- rial se eleva também nos exercícios resistidos, mas dentro de limites seguros, mesmo com cargas elevadas, desde que não se realizem contrações isométri- cas em apneia. Devido ao caráter interrompido do treinamento, a frequência cardíaca eleva-se em níveis discretos. O resultado é um duplo produto de baixo risco cardíaco. Em função de sua segurança e das qualidades de aptidão que desenvolvem, os exercícios com pesos têm sido utilizados com sucesso na rea- bilitação cardíaca e profilaxia de incapacidades em pessoas idosas. Todas as qualidades de aptidão física são estimuladas pelos exercícios re- sistidos: força, potência, resistência, coordenação e flexibilidade. O músculo torna-se mais forte devido a dois mecanismos básicos: maior recrutamento das unidades motoras das fibras e hipertrofia das fibras musculares individuais. Durante as primeiras semanas de treinamento, a força aumenta em conse- quência das adaptações neurais. Aumentos na força e na endurance são acompanhados por certas alterações fisiológicas tipo aumento do tamanho muscular (hipertrofia), pequenas altera- ções bioquímicas e adaptações dentro do sistema nervoso.
  • 54. capítulo 3 • 53 O princípio fisiológico subjacente ao desenvolvimento da força e da endu- rance é denominado princípio da sobrecarga, já citado anteriormente. O desempenho muscular se modifica ao longo da vida. Se a meta de um programa de treinamento resistido é tratar comprometimentos e limitações na execução de atividades (limitações funcionais) ou melhorar o preparo físico e o desempenho de atividades físicas, é necessária uma compreensão das mu- danças “típicas” no desempenho muscular e na resposta aos exercícios durante cada fase da vida (figura 3.1). Primeira infância, segunda infância e pré-adolescência •  No nascimento, os músculos constituem cerca de 25% do peso corporal. •  O número total de fibras musculares é estabelecido logo no início da infância. •  As alterações pós-natais na distribuição das fibras tipo I e tipo II nos músculos estão relativamente completas no final do primeiro ano de vida. •  O tamanho das fibras musculares e a massa muscular aumentam linearmente da infância até a puberdade. •  A força muscular e a resistência muscular à fadiga aumentam linearmente com a idade cronológica em meninos e meninas ao longo da infância até a puberdade. •  A massa muscular (absoluta e relativa) e a força muscular são levemente maiores (aproximadamente 10%) nos meninos do que nas meninas, desde a idade pré-escolar até a puberdade. •  Os ganhos de força induzidos pelo treinamento ocorrem igualmente nos dois sexos durante a infância, sem evidências de hipertrofia (aumento da massa muscular) até a puberdade. Puberdade •  Ocorre rápida aceleração no tamanho das fibras musculares e na massa muscular, especialmente nos meninos. Durante a puberdade, a massa muscular aumenta mais do que 30% ao ano. •  Aumento rápido na força muscular nos dois sexos. •  Desenvolve-se uma diferença acentuada nos níveis de força em meninos e meninas. •  Nos meninos, a massa muscular, a altura do corpo e o peso atingem o pico antes da força muscular; nas meninas, a força atinge o pico antes do peso corporal. •  Ganhos de força relativa, como resultado do treinamento resistido, são comparáveis entre os sexos, com uma hipertrofia significativamente maior nos meninos.
  • 55. 54 • capítulo 3 Idade adulta: jovens e indivíduos de meia-idade •  A massa muscular atinge o pico nas mulheres entre 16 e 20 anos de idade; a massa muscular nos homens atinge o pico entre os 18 e 25 anos de idade. •  Ocorrem diminuições na massa muscular desde os 25 anos de idade. •  A massa muscular constitui aproximadamente 40% do peso corporal total durante o início da idade adulta; os homens têm um pouco mais de massa muscular do que as mulheres. •  Os músculos continuam a desenvolver-se durante a segunda década. especialmente nos homens. •  A força muscular e a resistência à fadiga atingem o pico durante a segunda década, mais cedo para as mulheres do que para os homens. •  Em algum ponto da terceira década, a força declina entre 8 e 10% por década até a quinta ou sexta década. •  A força e a resistência muscular à fadiga se deterioram com menor velocidade nos adultos fisicamente ativos em comparação com os adultos sedentários. •  São possíveis melhoras na força e na resistência à fadiga com um aumento apenas modesto na atividade física. Idade adulta avançada •  A taxa de declínio da força muscular acelera-se para 15 a 20% por década durante a sexta e sétima década e aumenta para até 30% por década depois desse perlado. •  A perda de massa muscular continua: por volta da oitava década, a massa muscular esquelética já diminuiu cerca de 50% em comparação com o pico de massa muscular da Idade adulta. •  O tamanho das fibras musculares (área de secção transversa), o número de fibras do tipo I e tipo II e o número de moto neurônios alfa diminuem. Ocorre atrofia preferencial das fibras musculares do tipo II. •  Diminuição na velocidade das contrações musculares e no pico de potência. •  Diminuição gradual, porém progressiva, da resistência fadiga e captação máxima de oxigênio. •  A perda da flexibilidade reduz a capacidade do músculo de produzir força. •  Declínio mínimo no desempenho de habilidades funcionais durante a sexta década. •  Deterioração significativa nas habilidades funcionais por volta da oitava década, associada com um declínio na resistência muscular à fadiga. •  Com um programa de treinamento resistido, é possível uma melhora significativa na força muscular, potência e resistência à fadiga na terceira idade. •  As evidências sobre o impacto do treinamento resistido no nível de desempenho de habilidades motoras funcionais são confusas, porém promissoras. Figura 3.1  –  Alterações no músculo e no desempenho muscular relacionado à idade no decorrer da vida (KISNER e COLBY, 2016).
  • 56. capítulo 3 • 55 CURIOSIDADE A dor muscular aguda é causada pela falta de um fluxo sanguíneo adequado (isque- mia), ao passo que a dor muscular tardia é causada provavelmente pela ruptura dos teci- dos conjuntivos. Muitos elementos (variáveis) determinam se um programa de exercícios é apropriado, efetivo e seguro. Cada um desses elementos inter-relacionados deve ser evidenciado para melhorar um ou mais aspectos do desempenho mus- cular e atingir os resultados funcionais desejados. O alinhamento e a estabili- zação são elementos básicos e a dosagem conveniente de exercícios também deve ser determinada. A escolha e prescrição dos exercícios são determinadas por: •  Alinhamento dos segmentos corporais durante o exercício; •  Estabilização das articulações envolvidas, prevenindo as substituições; •  Intensidade (carga do exercício) relacionada a resistência; •  Número, sequência e frequência dos exercícios propostos; •  Intervalo do repouso para recuperação dos tecidos; •  Duração do tempo de exercícios; •  Tipo de contração, fonte de resistência, arco de movimento e posição do paciente; •  Velocidade do exercício; •  Periodização; •  Integração dos exercícios em atividades funcionais. Os exercícios resistidos são graduados de acordo com o desenvolvimento da força, respeitando o ritmo constante e a máxima amplitude articular possível durante a execução. A sobrecarga de trabalho muscular é que determina as me- lhoras nos níveis de força e resistência muscular. Treinar com pesos elevados e com baixas repetições visam aumentos de força; e com pesos mais leves e maior número de repetições resulta em melhor resistência muscular e força (KISNER e COLBY, 2016). Não há um número ideal de repetições, mas se obtém bons re- sultados treinando de 2 a 10 resistências máximas (RM), onde a carga utilizada cumpra somente o número de repetições estipuladas. Em experimentos científicos, o percentual de 1RM é amplamente utilizado por sua acessibilidade, e facilidade de mensuração. Sua utilização se propaga tanto como medida diagnóstica da força muscular, quanto como parâmetro para a prescrição e monitoração de um determinado exercício.
  • 57. 56 • capítulo 3 O teste de carga máxima é chamado de 1RM (uma repetição máxima) e re- fere-se à “maior quantidade possível de peso, imposto externamente, que se pode mover/levantar em uma única repetição completa por meio de um deter- minado movimento padronizado”. Esse teste tem importância para documen- tar a medida inicial da força dinâmica de um músculo ou grupo muscular para ser comparada posteriormente e para identificar uma carga de exercício inicial (quantidade de peso) para ser usado durante o exercício em um número espe- cífico de repetições. Após estabelecer a RM basal, a quantidade de exercício a ser usada no iní- cio do treinamento resistido é calculada, geralmente, por uma porcentagem de 1RM para um grupo muscular em particular. No início de um programa de exer- cícios, a porcentagem necessária para conseguir adaptações na força induzida pelo treinamento é baixa (30 a 40%) para pessoas sedentárias e não treinadas. A intensidade de esforço relatada na literatura para ganhos de força e hi- pertrofia é sempre superior a 60%, sendo geralmente, na maioria dos trabalhos científicos entre 70 a 85% de 1RM, onde o número de repetições varia entre 8 a 12 repetições máximas. A carga é considerada a principal variável para que ocorram alterações de força e endurance muscular. A quantidade de carga a ser utilizada é a neces- sária para cumprir o número de repetições por série com boa eficiência mecâ- nica. Logo, quando se seleciona a carga, a última repetição deve ser executada com um pouco mais de dificuldade. Caso ela seja fácil de executar, deve-se au- mentar a sobrecarga, pois só assim consegue-se o fortalecimento muscular. ATENÇÃO O uso de 1 RM como medida basal de força dinâmica é inapropriado para alguns pacientes, pois requer apenas um esforço máximo. Isso não é seguro, por exemplo, para pacientes com comprometimentos articulares, em recuperação de lesões de tecidos moles ou que apresen- tem risco para tais lesões, ou pacientes com osteoporose ou patologias cardiovasculares, conhecidas ou potenciais. Nos exercícios resistidos a intensidade de trabalho é dosada principalmen- te pela carga e pelos intervalos entre as séries. A velocidade não é frequente- mente utilizada como parâmetro de controle, pois prioriza-se uma boa eficiên- cia mecânica.
  • 58. capítulo 3 • 57 3.3  Precauções para os exercícios resistidos Independente das metas do programa de exercícios resistidos e dos tipos de exercícios prescritos e implementados, eles precisam não só ser efetivos como também seguros. A interpretação do fisioterapeuta sobre os achados do exame determina a prescrição dos exercícios, e a conscientização das precauções ma- ximiza a segurança do paciente. Algumas precauções: •  Temperatura ambiente confortável; •  Ausência de dor durante o exercício; •  Não iniciar o treinamento usando nível máximo de resistência; •  Evitar usar resistência pesada para crianças, idosos e pacientes com osteoporose; •  Atenção às articulações instáveis; •  Atenção à manobra de Valsalva (prender a respiração); •  Evitar movimentos balísticos descontrolados; •  Observar e prevenir movimentos compensatórios; •  Evitar sobrecargas sobre a coluna vertebral; •  Conhecer medicamentos utilizados pelo paciente; •  Evitar fadiga cumulativa (frequência e/ou treinamento excessivos); •  Interromper exercícios na presença de dor, tontura ou falta de ar não usual ou súbita. Sinais e sintomas da fadiga muscular: •  Sensação de desconforto muscular, tremor dor ou cãibras; •  Inabilidade para completar o padrão de movimento; •  Uso de movimentos substitutivos. Háapenasalgunscasosemqueosexercíciosresistidossãocontraindicados. O treinamento resistido é frequentemente contraindicado durante período de inflamação aguda e em algumas doenças e distúrbios agudos. Escolhendo cui- dadosamente o tipo apropriado (modo) de exercício (estático versus dinâmico; com ou sem apoio de peso) e mantendo a intensidade inicial do exercício em um nível bem baixo a moderado, os efeitos adversos o treinamento resistido podem ser evitados.
  • 59. 58 • capítulo 3 3.4  Contraindicações para o exercício resistido: •  Inflamação aguda; •  dor articular ou muscular intensa durante o exercício resistido ou por mais de 24 horas após o exercício; •  doença neuromuscular inflamatória; •  doença cardiopulmonar grave. 3.5  Tipos de exercícios resistidos: Exercícios terapêuticos ativo-resistidos de forma manual. Exercício com resistência manual é um tipo de exercício ativo-resistido, no qual a resistência é feita pelo fisioterapeuta ou outro profissional da saúde. É útil nos estágios iniciais de um programa de exercícios quando o músculo está fra- co e pode vencer apenas uma resistência mínima a moderada. Há vantagens e desvantagens para seu uso. É fundamental a escolha de uma maca com altura ideal para favorecer o uso de uma mecânica corporal ideal, evitando com isso, sobrecarga em região lombar. Possibilita maximizar o controle de membros inferiores e superiores. A utilização de uma base alargada mantém uma postura estável e possibilita a transferência de peso de um membro para o outro, enquanto o paciente move o membro (figura 3.2). Figura 3.2  –  Ergonomia no tratamento. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva: princípios técnicas Inicialmente desenvolvida por Kabat, nas décadas de 1940-1950, e em se- quência por Knott e Voss, a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) tem como objetivo permitir aos terapeutas analisar e avaliar o movimento do
  • 60. capítulo 3 • 59 paciente, enquanto, ao mesmo tempo, facilita estratégias de movimentos fun- cionais mais eficientes. Tem como princípios a estimulação dos proprioceptores para aumentar a demanda feita ao mecanismo neuromuscular, integrando técnicas manuais de alongamento e exercício resistido para fortalecimento com princípios neurofi- siológicos de indução sucessiva, inervação e inibição recíproca, além do fenôme- no de irradiação. Desde o seu início, a FNP integrou, com sucesso, vários dos conceitos de intervenções contemporâneas em neuroreabilitação. Ela combina padrões dia- gonais funcionais de movimento com técnicas de facilitação neuromuscular, para evocar respostas motoras e melhorar o controle e a função neuromuscular. A FNP inclui: •  Aprendizagem motora e retenção funcional de atividades aprendidas com a repetição de uma demanda específica; •  Ousodaprogressãodedesenvolvimentodocomportamentomotor,queper- mite aos pacientes criar e recriar estratégias de movimento funcional eficiente; •  A análise biomecânica e comportamental do controle motor. Todas as atividades dentro da intervenção da FNP são direcionadas a um objetivo funcional e relacionadas ao ambiente no qual o objetivo deve ser alcançado. Este método pode ser aplicado em crianças e adultos com disfunções neurológicas e/ ou ortopédicas. As técnicas de FNP podem ser usadas para desen- volver a força e a resistência muscular à fadiga; facilitar a estabilidade, a mobilidade, o controle neuromuscu- lar e a coordenação dos movimentos; e servem como base para restauração da função (ADLER; BECKERS; BUCK, 2007). Tem características próprias como o uso de padrões diagonais, como dito anteriormente, e a aplicação de pistas sensoriais – especificamente estí- mulos proprioceptivos, cutâneos, visuais e auditivos – para desencadear ou aumentar as respostas motoras (figura 3.3). Figura 3.3  –  Padrão usado no FNP.