Clase de hemorragia digestiva 2014

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Epidemiologia:
*En EEUU 165 casos / 100.000 habitantes/ año con
500.000 internaciones anuales.
*Mortalidad global del 13-14 %, que no desciende
desde la década del 60.
Emergency Medicine .Rosen 2012 : 248

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Epidemiologia:
*En EEUU 20,5 casos / 100.000 habitantes/ año .
*Mortalidad global del 4 %, mayor en pacientes añosos
Emergency Medicine .Rosen 2012 : 248

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Epidemiologia:
Datos contradictorios:
Tratamiento de la úlcera péptica con inhibidores de la
bomba de protones y de la infección por H. Pylori con
disminución de incidencia y mortalidad de úlcera
péptica VS. aumento o no disminución de las
hospitalizaciones por hemorragia digestiva (AINES?)
Gastrointest. Endoscopy Clin. N.Am. 2011(21): 567

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Angulo de Treitz

Hemorragia digestiva alta: 76-90%
Anatómicamente proximal al ligamento de Treitz en el
duodeno distal
Peor pronóstico y mayor mortalidad
El 60% de las muertes son por varices o úlcera peptica
Más frecuentemente inestabilidad hemodinámica
Hemorragia digestiva baja: 10-24%
Anatómicamente distal al ligamento de Treitz
Mortalidad 4%

Hemorragia digestiva alta:
Hematemesis: sangre roja o borra de cafe
Melena (pérdida mínima de 50 ml)
Hematoquezia (10%)
Hemorragia digestiva baja:
Hematoquezia
Melena(10%)

Otras presentaciones para no olvidar:
*Sincope
*Anemia sintomática: palpitaciones, angor,
confusión, disnea
*Dolor abdominal
*Shock hipovolémico/ Shock indiferenciado
*Caídas en el anciano
*Paro (H) Hipovolemia

No olvidar que la hemorragia digestiva puede ser
manifestación o complicación de enfermedades o
cuadros subyacentes graves:
*Sepsis severa
*Síndromes hemorragíparos

Factores que preciden una hemorragia digestiva alta:
*Historia de melena
*Melena al examen
*Sangre o borra de café en sonda nasogástrica
*Relación urea/creatinina > 100
Factor en contra de hemorragia digestiva alta:
*Coagulos mezclados con materia fecal

Factores asociados con hemorragia digestiva alta
severa:
*Taquicardia
*Sangre roja en sonda nasogástrica
*Hemoglobina < 8g %

Datos del relato:
*Contexto: constipación, vómitos previos
*Cantidad y síntomas asociados
*Apariencia: sangre roja o borra de café, coágulos
por recto , melena o sangre roja
*Antecedentes relevantes

Antecedentes importantes:
*Hemorragia digestiva previa (60% sangran de la misma lesión)
*Enfermedad hepática: hipertensión portal
*Alcohol
*AINES, Corticoides, Anticoagulantes, Antiagregantes,
Betabloqueantes, Quimioterapia
*Fumador actual
*Edad > 60 años
*Comorbilidades: ICC, DBT, neoplasias, IRC, enfermedad
coronaria
*Aneurisma de aorta abdominal
*Estenosis aórtica o telangiectasia hereditaria (angiodisplasias)

Presentaciones que pueden sugerir etiología:
*Ulcera péptica: dolor en epigástrio o cuadrante superior
derecho
*Ulcera esofágica: odinofagia, reflujo gastroesofágico,,
disfagia
*Desgarro de Mallory Weiss: vómitos, tos previa a
hematemesis (aumento de la presión intragásrica)
*Hemorragia variceal o gastropatia hipertensiva portal:
ictericia, debilidad, ascitis.
*Neoplasia: disfagia, pérdida de peso, saciedad precoz.

Presentaciones que pueden sugerir etiología:
*Gastritis erosiva: antecedente de TEC, intubación,
trauma, quemado, coagulopatia, uso crónico de
corticoides
*Hemobilia: trauma, instrumentación de la vía biliar,
litiasis biliar
*Fistula aortoduodenal: dolo abdominal o lumbar,
aneurisma de aorta no reparado o reparado

Diagnósticos diferenciales:
*Epistaxis
*Hemóptisis
*Hemorragia orofaríngea
*Medicamentos: hierro, bismuto
*Sangrado vaginal, hematuria macroscópica,
alimentos.

Causas principales de hemorragia digestiva alta:
No variceal
*Ulcera duodenal 28%
*Ulcera gástrica 26%
*Gastritis erosiva 13%
*Esofagitis 8%
Variceal
*Várices gástricas y esofágicas 12%
En el 7-25% de los casos no se encuentra causa
del sangrado

Causas principales de hemorragia digestiva baja:
*Enfermedad diverticular 30% (solo en el 5% sangrado masivo)
*Enfermedades anorrectales 14-20% (hemorroides y fisura anal)
*Ectasias vascular (malformación arteriovenosa y
angiodisplasias) 10%
*Pólipos 9%
*Cáncer 8%
*Isquémia (isquemia mesenterica- colitis isquémica) 12%
* Enfermedad inflamatoria intestinal 9%
No se encuentra causa en el 8-14% de los casos

Causa alta que mata rápidamente:
*Variceal
Causa baja que mata rápidamente:
*Fistula aortoentérica (rara)

Factores de riesgo para hemorragia digestiva alta:
*Infección por H. Pylori
*AINES
*Historia de úlcera
*Edad de > 60 años
*AINES con corticoides o anticoagulantes

Factores que complican la evaluación y resucitación:
*Pérdida oculta, pérdida esporádica de sangre,
dificultad para predecir, localizar y controlar la
hemorragia
*Comorbilidades que enmascaran los cambios en los
signos vitales, la inestabilidad hemodinámica y
demoran la resucitación
Emergency Departmen Resuscitation of the Critically Ill 2011: Cap 11: 99

Clasificación según severidad:
Tipo PAS FC Hipotensión
Ortostática
________________________________________________
Leve > 100 mmHg < 100/min. No
________________________________________________
Severa < 100 mmHg > 100/min. Si

Hemorragia digestiva grave:
*Descenso significativo del hematocrito
*Cambios en los signos vitales
*Shock hemorrágico
*Hematemesis o hematoquezia abundante

Condiciones que aumentan la mortalidad:
*Edad > 60 años
*Enfermedades asociadas:
Cardiopatia isquémica
DBT
Neoplasia
EPOC
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia renal
*Anticoagulación crónica
*Shock hipovolémico
*Recidiva precoz de la hemorragia

Examen físico:
Presión arterial y ortostatismo (si es posible)
FC: taquicardia o bradicardia paradojal
Frecuencia respiratoria/saturación de O2
Color de piel y mucosas
Perfusión tisular

Examen físico:
Examen y tacto rectal. Anoscopía.
Signos de hepatopatía crónica: ascitis, asterixis,
ictericia, hepatoesplenomegalia, telangiectasias
Dolor abdominal, RHA aumentados, dolor a la
descompresión, defensa

ECOGRAFIA EN LA CAMA DEL PACIENTE EN
VENA CAVA INFERIOR
PARA VALORAR VOLEMIA

ECOGRAFIA EN LA CAMA DEL PACIENTE EN
ASCITIS
HIPERTENSION PORTAL

Laboratorio:
Hematocrito/Hb como valor basal y luego seriado
cada 2 - 8 hs. dependiendo del estado clínico
Recuento de plaquetas
TP
Hepatograma
Urea
Creatinina
Relación urea/creatinina > 100 : 1 en HDA
Grupo y Factor a hemoterapia

Sonda nasogástrica:
Débito: tipo y magnitud y recurrencia(signo vital)
Un aspirado negativo no excluye hemorragia digestiva alta
Lavado gástrico:
Sin beneficio terapéutico
Podría facilitar la endoscopia al remover coágulos,
sangre fresca o material particulado.

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
Indicaciones generales :
*Monitoreo y evaluación de la hemorragia digestiva alta
*Descompresión del estomago (perforación u obstrucción)
*Reducir incidencia y riesgo de vómitos
*Reducir el reflujo y vómitos y consecuente aspiración en
paciente intubado
*Administración de medicación o contraste oral en paciente
incapaz de tragar
*Detección de hernia gástrica transdiafragmatica
*Ileo prolongado**
Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809

Contraindicaciones:
*Sospecha de fractura de base de cráneo Colocar
*Trauma mediofacial orogástrica
*Coagulopatia
*Estenosis esofágica
*Lesión por álcalis (causticos)
*Antecedente de by pass gástrico o procedimientos
con colocación de bandas

Complicaciones:
*Hemorragia
*Colocación intracraneal
*Colocación pulmonar
*Neumotorax
*Vómitos y náuseas
*Perforación
*Sinusitis
*Aspiración

Inspeccionar
o insertar un dedo
enguantado para
verificar la fosa mas
permeable
Anestesiar la nariz,
nasofaringe y orofaringe
por al menos 5 minutos
antes del procedimiento
Ideal: nebulizar con
lidocaina (4 ml al 4%)porque
reduce el disconfort
nasal y faringeo
Aplicarvasoconstrictor
tópico: fenilefrina 0,5%
o oximetazolina 0,05%
Aplicar lidocaina
viscosa 2% en el
piso de la fosa nasal
llevando a que pase
dentro de la nasofaringe
y que sea deglutida

SONDAS NASOGASTRICAS
Tipo Levin: 12- 20 French
1 French = 0,33 mm
Tipo Levine 18 F= 6 mm de diámetro (externo)

Medir la distancia
de la punta de la
nariz al conducto
y al apendice xifoides
agregar 15 cm más y
marcar la distancia
total
Mientras el paciente
toma sorbos de agua
se pasa rápidamente
la sonda coordinando
con la deglución del
paciente hasta llegar
a la profundidad
predeterminada
Paciente sentado.
Pasar lentamente la
sonda nasogátrica por
el piso de de la ventana
de la nariz hasta que
llegue a la nasofaringe
Se valora la colocación
de la sonda con la
aspiración e insuflación
con jeringa tipo Toomey

Unir el tubo a
la bolsa colectora
Fijar la sonda
nasogástrica a la
piel de la nariz

ECG
En pacientes > 50 años o con enfermedad coronaria previa,
dolor torácico, disnea, hipotensión persistente.
Rx de abdomen simple / TAC de abdomen
En sospecha de abdomen agudo perforativo y/o obstructivo
Rx de torax
Diagnóstico diferencial de hemóptisis!!

Endoscopia alta:
Urgente: * Débito de sangre roja por SNG
* Sangrado activo con inestabilidad
hemodinámica
* Sangrado masivo
EL GRAN PROBLEMA

Endoscopia alta:
Diferido: débito tipo borra de café por SNG
paciente estable
En general dentro de las primeras 24hs.
(identifica lesión en el 78-95% de los casos),
posteriormente disminuye el rédito diagnóstico.

DESGARRO DE
MALLORY WEISS
ULCERA GASTRICA
LA ENDOSCOPIA PERMITE IDENTIFICAR LOCALIZACION, CAUSA , RIESGO
DE RESANGRADO Y
REALIZAR SI ES NECESARIO EL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
VARICES
ESOFAGICAS
ULCERA
DUODENAL

* Reanimación simultanea a los procedimientos
diagnósticos
*Vía aérea
*Accesos venosos-Fluidos
Dos vías periféricas de grueso calibre/cristaloides
*Transfusión de glóbulos rojos- plasma fresco
*Corrección de TP y plaquetopenia

Vía aérea:
*Considerar siempre el riesgo de aspiración
*En general en pacientes hemodinámicamente inestables
con hemorragia digestiva se recomienda la intubación antes
de realizar procedimientos endoscópicos o invasivos
*Utilizar la secuencia de intubación rápida (SIR)con
ketamina como inductor(esquema de shock)
*Tener preparado el material de aspiración

ESQUEMA de DROGAS para SIR EN SHOCK
DROGA_________ DOSIS___ PARA 70KG__ _ 80KG__ 90KG__
---------------------------------------------------------------------------------------------------
 1)Ketamina 1,5mg/kg 2 ml 2,4ml 2,7ml
 2)Succinilcolina 1,5mg/kg
Amp= 100mg = 2ml 2 ml 2,4ml 2,6ml
____________________________________________________________________
 En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por:
 Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg:
fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml

AGUJA
VIA INTRAOSEA
N° 16

ABBOCATH
14 G
SACAR LA VAINA DE TEFLON

SITIOS: tibia distal, femur distal, tibia proximal, humero proximal, esternón,
espina ilíaca anterosuperior.

ECOGRAFIA PARA ACCESOS VENOSOS
PERIFERICOS

*Tratamiento inicial con líquidos:
* El Shock hemorrágico requiere una inmediata
hemostasia y una rápida infusión de sangre y derivados

Limitación de la
resucitación con fluidos
hasta el control
quirúrgico, endoscópico
o endovascular del
sangrado severo:
CERRAR LA CANILLA
Se pierden glóbulos rojos,
factores de coagulación,
plaquetas

diagnósticos
*Circulación
En pacientes con hemorragia severa se debe
lograr cerrar la canilla para lograr la estabilidad
hemodinámica

* Reanimación simultanea a los procedimientos diagnósticos
*Circulación
Mantener la Hb por encima de 9 g/dl
en pacientes criticamente enfermos,
> 55 años o con múltiples comorbilidades
o enfermedad cardíaca y por encima
de 7 g/dl en los pacientes de bajo riesgo.
Si recibe 4 o más unidades de GR debe
recibir plasma fresco o usar protocolo
1UGR/ 1U plasma/1 plaquetas

* Reanimación simultanea a los procedimientos diagnósticos
*Circulación
En pacientes con hemorragia digestiva variceal se recomienda
mantener un nivel 7-8 g/dl (Hto 25%) y no sobrepasarlo dado
que una elevada restitución de GR puede elevar la presión portal.
Mantener las plaquetas por encima de 50.000/mm3 con
plaquetas.
Transfundir plaquetas si hay hemorragia que amenaza la vida
y el paciente toma aspirina 0 clopidogrel (disfunción plaquetaria)
Mantener un RIN menor a 1,8 con plasma fresco.

diagnósticos
*Circulación
Los pacientes con sangrado activo e hipovolemia
deben recibir tranfusión de sangre a pesar de un
Hto o Hb «normales».

* Tratamiento medico:
En todo paciente con hemorragia digestiva alta hasta tener
diagnóstico etiológico dar inhibidores de la bomba de
protones (IBP) y en aquellos que tienen estigmas de alto
riesgo que han requerido tratamiento endoscópico.
No hay evidencia de detengan agudamente el sangrado,
pero disminuyen la incidencia de resangrado,
requerimiento tranfusional, necesidad de cirugía y
duración de hospitalización.

* Fundamento de la supresión ácida:
La supresión ácida en la hemorragia digestiva alta
no variceal lleva al control del sangrado por refuerzo
de los mecanismos hemostáticos que incluyen la
estabilización de los agregados plaquetarios y
coágulos de fibrina.
Los agregados de plaquetas y coágulos de fibrina son
altamente dependientes del pH y sólo posible con pH
mayor a 6, por lo que el objetivo terapéutico es lograr
una pH > 6 con los inhibidores de la bomba de protones.
Gastrointest Endoscopy Clin N Am (2011) 21:671

Inhibidores de la bomba de protones(IBP):
Omeprazol o pantoprazol o esomeprazol:
Dosis de carga: 80 mg en bolo EV seguido de 8 mg/hora
en infusión por 72 hs.
Los antagonistas H2(ranitidina) NO demostraron beneficio
en hemorragia digestiva

Prokineticos: en pacientes con sangrado severo o con importantes
coagulos: para mejorar visualización endoscópica
Eritromicina:
Dosis : 3 mg/ Kg en 20-30 minutos EV 30-90 minutos antes de la
endoscopia
Metoclopramida

VARICES
ESOFAGICAS
ESOFAGO NORMAL

Hemorragia variceal: drogas vasoactivas
( producen vasoconstricción esplácnica y disminución de
la presión portal)
Somatostatina(amp = 3 mg): hasta 5 días
250 microg en bolo(se puede repetir en la 1° hora si hay
resangrado), con infusión continua de 250-500 microg/h
Terlipresina(NR Glypressin amp.= 1mg): hasta 5 días
Primeras 48 hs: 2 mg EV cada 4 hs hasta control del sangrado,
mantenimiento: 1 mg EV cada 4 hs para prevenir el resangrado
Gastroenterol Clin N Am (2011) 40:561

Hemorragia variceal: drogas vasoactivas(vasoconstricción esplácnica)
Octreótide(NR Sandostatin Lar amp de 10-20-30 mg): 2-5 días
Dosis de carga: 50 microgramos en bolo EV seguido de
50 microgramos/hora en infusión
Vasopresina + nitroglicerina: máximo por 24 hs
20 unidades de vasopresina en 20 minutos EV, luego 0,2-0,4
unidades/minuto en infusión hasta un máximo de 0,8U/minuto
asociada a nitroglicerina 40-400 microg./min
Efectos adversos importantes. Si no se dispone de las anteriores.
Gastroenterol Clin N Am (2011) 40:561

Hemorragia variceal:
Taponamiento con Balón:
Medida temporal para los pacientes con hemorragia incontrolable
debido a várices utilizando diversos dispositivos: en nuestro medio:
Balón de Segstaken –Blakemore
El paciente debe ser intubado previamente a su colocación.
Tasa de éxito inicial 60-90%
Complicaciones en el 14% de los casos
Resangrado al desinflar en el 50%

Indicaciones:
Paciente inestable con sangrado variceal masivo
en los siguientes escenarios:
*Endoscopia no disponible
*Endoscopia no satisfactoria para controlar
el sangrado
*Fracaso del cese del sangrado con drogas
vasoactivas

Contraindicaciones:
*Antecedente de estenosis esofágica
*Cirugia reciente gástrica o esofágica

Complicaciones:
*Obstrucción de vía aérea
*Ruptura esofágica
*Neumonitis por aspiración
*Dolor
*Ulceración en labios, boca, lengua
*Erosión de mucosa gástrica o esofágica

Puerto de
Aspiración
gástrica
Balón gástrico
200-250 ml de
aire
Balón esofágico
< 45 mmHg con
aire
Puerto de
inflación
esofágica
Puerto de
inflación
gástrica
Marcas en cm

Puerto de
Aspiración
gástrica
Balón gástrico
200-250 ml de
aire
Balón esofágico
< 45 mmHg con
aire
Puerto de
inflación
esofágica
Puerto de
inflación
gástrica
Sonda
nasogástrica

Colocación del Bálon:
*Balón gastrico y esofágico: controlar fuga y luego
desinflados, clampearlos
*Lubricarlo con xilocaina
*Suturar sonda nasogástrica a 3 cm del inicio proximal
del balón esofágico
*Cabecera a 45° o decubito lateral izquierdo
*Pasar las sondas por vía oral hasta por lo menos la
marca de 50 cm
*Aspirar por los puertos esofágico y gástrico

Colocación del Bálon:
*Inflar el balón gástrico ( si es posible con control
radiológico) y clampearlo
*Traccionar hasta encontrar resistencia
*Aspirar por balón gástrico y esofágico, si persiste
positivo, inflar el balón esofágico, a no más de
45 mmHg
*Clampear el puerto del balón esofágico
*La tracción se mantiene con 1 litro de suero
*Mantener aspiración continua de los puertos por 12 hs.

Colocación del Balón:
*Luego de varias horas sin sangrado, desinflar
5 mmHg cada 3 hs. hasta llegar a 25 mmHg
*Considerar desinflar varios minutos el balón
esofágico cada 5-6 hs para disminuir la incidencia
de isquemia y necrosis
*Cuando la hemorragia está controlada y el paciente
estable el balón se saca a las 24 hs de su colocación

Clinical Procedures en Emergency Medicine
Roberts-Hedges 2014:809

Puerto
gástrico

7
Puerto
gástrico

Clinical Procedures en Emergency
Medicine Roberts-Hedges 2014:809

El 20% de los pacientes con cirrosis hospitalizados
por hemorragia digestiva tienen infección bacteriana
Antibióticos: como profilaxis de peritonitis bacteriana
espontánea por 7 días-Indicar la primera dosis antes
de la endoscopía.
En hemorragia digestiva en pacientes con cirrosis:
variceal como no variceal
Ceftriaxone: 1 gr. /día EV
Ciprofloxacina: 400 mg /d EV

* Tratamiento endoscópico:
En várices esofágicas: 1° bandas( de elección)
2° opción escleroterapia

* Tratamiento endoscópico:
En hemorrágia no variceal:
Inyección (adrenalina), clips, cauterización
escleroterapia(alcohol absoluto), coagulación.

Endoscopia alta:
Cuando repetir?
Si hay recurrencia de sangrado y tienen lesiones
de alto riesgo.
Si repite sangrado luego de segunda endoscopia se
debe recurrir a tratamiento radiológico
intervencionista(angiografía con embolización) o
cirugía.

* Tratamiento angiográfico:
Angiografía del tronco celiaco /AMS
Embolización
Vasopresina
TIPS

* Tratamiento angiográfico:
TIPS:
Shunt portosistemico
Transyugular
Intrahepático

Evolución de la hemorragia digestiva alta:
Cese espontáneo: 80%
Requieren terapia endoscópica: 20% con efectividad en
el 90% de los casos
Resangrado: 6-10%
Gastrointest. Endoscopy Clin. N. Am. 2011(21):56

Factores que predicen el resangrado:
Edad
Historia de úlcera sangrante
Shock
Presencia de comorbilidades
Nivel bajo de Hb inicial < 10 g/dl
Sangre fresca( vómito, aspirado, rectal)
Origen del sangrado: bulbo duodenal posterior, curvatura
menor alta
Tamaño de la úlcera > a 1-3 cm
Estigmas endoscópicos de sangrado reciente o activo
Falta de uso de inhibidores de la bomba de protones
luego de la endoscopía

Estratificación de riesgo:
Score de Blatchford(clínico)
Score AIMS65(clínico)
Score de Rockall(clínico-endoscopico)
Score de Forrest (endoscópico)

Variable Puntaje
_______________________________________________
PAS 100-109 mmHg 1
PAS 90-99 mmHg 2
<90 mmHg 3
_______________________________________________
FC > 100 1
Melena 1
Síncope 2
Enfermedad hepática 2
Insuficiencia cardíaca 2

Variable Puntaje
_______________________________________________
Hb 12-13 hombre/10-12 mujer 1
10-12 hombre 3
< 10 6
_______________________________________________
Nitrógeno ureico mg% o (urea mg%))
18,2-22,4 ( 39 – 48 ) 2
22,4-28 ( 48 – 60 ) 3
28-70 ( 60 – 150 ) 4
> 70 ( >150 ) 6

Para indicar terapéutica endoscópica o tranfusional
temprana en hemorragia digestiva alta no varicosa.
Puntaje de 0(cero) se asocia con baja probabilidad de
intervención temprana con una certeza del 99%.
Endoscopia electiva.

Score AIMS65(clínico)
Albumina < 3 g%
RIN > 1,5
Alteración del estado mental(confusión, estupor,
coma)
PAS < 90 mmHg
Edad > 65 años

Score AIMS65 (clínico)
Factores de riesgo Mortalidad %
________________________________________________
0 0,3
1 1
2 3
3 9
4 15
5 25

Variable Puntos
_______________________________________________
< 60 años 0
60-79 años 1
>80 años 2
_______________________________________________
PAS >100 FC <100 0
PAS > 100 FC >100 1
PAS <100 2

Variable Puntos
_______________________________________________
Ninguna enfermedad mayor 0
Enfermedad cardíaca u otra mayor 2
Insuficiencia renal o hepática o
neoplasia 3
_______________________________________________

Variable Puntos
_______________________________________________
Mallory Weiss o ninguna lesión 0
Cualquier otro diagnóstico 1
Neoplasia gastrointestinal superior 2
_______________________________________________
Estigmas de sangrado
Ausente o sólo mancha oscura 0
Sangre, coágulo o vaso visible 2

Puntos Riesgo
____________________________________
2 o menos Bajo
3 o más Alto
____________________________________

Score de Rockall(clínico sólo sin endoscopia)
Puntos Riesgo
____________________________________
1 o más Alto
____________________________________

Score de Forrest en úlcera péptica gastroduodenal
Forrest Tipo de lesión Riesgo de resangrado (% ) Mortalidad(%) Cirugía (%)
(sin tratamiento) (sin tratamiento)
________________________________________________________________________
IA Sangrado pulsátil 55 11 35
IB Sangrado en napa
IIA Vaso visible 43 11 34
IIB Coágulo adherido 22 7 10
IIC Mácula plana 10 3 6
III Fondo limpio 5 2 0,5

Score de Forrest IA: sangrado pulsatil

Score de Forrest IB: sangrado en napa

Score de Forrest IIA: vaso visible

Score de Forrest IIB: coagulo adherido

Score de Forrest IIC: mácula plana

Score de Forrest III: fondo limpio

Forrest Tipo de lesión Prevalencia%
________________________________________________________________________
IA Sangrado pulsátil 12
IB Sangrado en napa
IIA Vaso visible 8
IIB Coágulo adherido 8
IIC Mácula plana 16
III Fondo limpio 55
The American J. of Gastroenterology 2012 (107):345

Forrest Tipo de lesión Tratamiento
________________________________________________________________________
IA Sangrado pulsátil
IB Sangrado en napa Terapia endoscópica + IBP bolo e infusión
IIA Vaso visible
IIB Coágulo adherido Terapia endoscópica + IBP bolo e infusión
opcional
IIC Mácula plana
III Fondo limpio Sin terapia endoscópica IBP oral
The American J. of Gastroenterology 2012 (107):345

Ingesta oral:
*Nada cuando ingresan
*Dieta liquida por 48 hs. luego de la endoscopia en
pacientes hospitalizados con estigmas de alto riesgo
*Dieta regular luego de la endoscopia en pacientes con
estigmas de bajo riesgo estables

Manejo ambulatorio a los pacientes que:
*No tienen comorbilidades
*Aspiración por SNG negativa
*Signos vitales normales
*Hb normal
*Tengan una causa de sangrado identificada por la
endoscopia
*El origen del sangrado no se asocia a alto riesgo de
resangrado

Manejo internado por 72 hs a los pacientes que
recibieron tratamiento endoscópico o tienen
estigmas de alto riesgo endoscópico.

Tratamiento:
*En pacientes con enfermedad hepática avanzada,
hacer tratamiento empírico con plasma y GR.
También administrar vitamina K.

Consulta quirúrgica: manejo definitivo en el 10% de
las hemorragias digestivas
*Abdomen quirúrgico: sospecha de perforación,
peritonitis, isquemia mesentérica, cirugía reciente,
neoplasia.
*Sangrado masivo o recurrencia o que requiere
transfusión masiva
*Fracaso o alto riesgo de fracaso al tratamiento médico,
endoscópico o angiográfico.

Indicaciones quirúrgicas de úlcera péptica:
*Fracaso en la resucitación y hemorragia severa
persistente
*Fracaso o no disponibilidad de técnicas endoscópicas o
angiográficas
*Emergencia quirúrgica causal o concurrente: isquemia
intestinal, perforación, obstrucción o neoplasia

Paciente inestable con sospecha de hemorragia digestiva
Confirmar el origen
No gastrointestinal Gastrointestinal
Causa quirúrgica Sin causa evidente
Isquemia, obstrucción, Considerar causa alta
perforación, tumor Resucitación y tranfusión
Tratamiento médico empírico

Falla en la resucitación inicial o perimortem
SI NO
Consulta quirúrgica Endoscopia
Taponamiento con balón empírico
Gastrectomia
Laparotomia y colectomia
Shunt portocava

Endoscopia
No disponible o falla
NO SI
Endoscopia satisfactoria Radiologia intervencionista
Bandas para várices Embolización de sangrado no varicoso
Oclusión de vaso de úlcera Shunt (TIPS) para várices
Monitoreo de resangrado Falla
Consulta quirúrgica

Estratificación de riesgo (Strate):
FC > 100/ min.
PAS < 115 mmHg
Sincope
Ausencia de dolor abdominal al examen
Sangrado rectal grosero
Uso de aspirina
Más de dos comorbilidades
La presencia de más de tres factores indica un 84% de
riesgo de sangrado severo

Indicaciones quirúrgicas:
*Inestabilidad hemodinamica con sangrado activo
*Sangrado recurrente persistente
*Sangrado activo con necesidad de más de 6 U de
GR en 24 hs
Surg Clin NA (2014) 94:55

Profilaxis de úlceras por estrés:
Indicaciones :
Factores de riesgo mayores:
*Ventilación mecánica
*Coagulopatia( plaquetas < 50000/mm3, RIN > 1,5,
kptt > 2 veces el normal)
*Historia de úlcera gastroduodenal o hemorragia
digestiva en el último año
*Trauma encefalocraneano, trauma medular,
quemado
Up to date 2014

Indicaciones :
Factores de riesgo menores: 2 o más de los siguientes
*Sepsis severa
*Uso de glucocorticoides (> 250 mg/día
de hidrocortisona)
*Internación en UTI > a 1 semana
*Sangrado gastrointestinal oculto por más de 6 días
Up to date 2014

AntiH2:
Ranitidina: 150 mg/d
IBP:
Omeprazol: 40 mg cada 12 hs

Clase de hemorragia digestiva 2014

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