Casos clínicos desafiadores (davyson sampaio braga)

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DIVERSOS CASOS CLÍNICOS COMENTADOS

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Casos clínicos desafiadores (davyson sampaio braga)

  1. 1. CASOS CLÍNICOS DESAFIADORES DAVYSON SAMPAIO BRAGA
  2. 2. • Criança 4 anos, sexo masculino, apresentando as seguintes lesões. O agente etiológico mais provável é: A - Estreptococos pyogenes B - Enterovirus 71 C - Herpesvirus 8 D - HPV 11 E - Treponema palidum
  3. 3. • Criança 4 anos, sexo masculino, apresentando as seguintes lesões. O agente etiológico mais provável é: A - Estreptococos pyogenes B - Enterovirus 71 C - Herpesvirus 8 D - HPV 11 E - Treponema palidum
  4. 4. RESPOSTA • Estas lesões amareladas com halo eritematoso também foram vistas neste mesmo paciente nas mãos e mucosa oral (língua e mucosa jugal). As lesões são típicas da doença mão, pé, boca ocasionada pelo esnterovírus 71 ou Coxsackie.
  5. 5. • Para investigação da seguinte lesão, seria mais apropriado solicitar (a paciente não sofreu TCE): A - Coagulograma B - Anti-CCP C - Eletroforese de proteínas séricas D - Tomografia computadorizada de órbirta e seios da face E - Hemocultura para menigococo
  6. 6. • Para investigação da seguinte lesão, seria mais apropriado solicitar (a paciente não sofreu TCE): A - Coagulograma B - Anti-CCP C - Eletroforese de proteínas séricas D - Tomografia computadorizada de órbirta e seios da face E - Hemocultura para menigococo
  7. 7. RESPOSTA • A alteração cutânea aqui vista é conhecida como púrpura amilóide, e é descrita em gamopatias monoclonais como o Mieloma Múltiplo e a Macroglobulinemia de Waldenstron. Essa alteração só ocorre em adultos, nunca visto antes em criança. Caso a criança apresente sem história de trauma, pensar em neuroblastoma
  8. 8. • A doença sistêmica mais associada com esta alteração ocular é o(a): A - LES B - Linfoma de Hodgkin C - Poliarterite Nodosa D - Espondilite anquilosante E - Artrite Reumatóide
  9. 9. • A doença sistêmica mais associada com esta alteração ocular é o(a): A - LES B - Linfoma de Hodgkin C - Poliarterite Nodosa D - Espondilite anquilosante E - Artrite Reumatóide
  10. 10. • Um destes dois irmãos gêmeos univitelinos é portador de uma doença endócrina. O diagnóstico e o irmão acometido são mais provavelmente: A - Acromegalia no irmão do lado ___________________ B - Hipotiroidismo no irmão do lado__________________ C - Hipogonadismo no irmão do lado_________________ D - Hipotiroidismo no irmão do lado__________________ E - Doença de Addison no irmão do lado______________
  11. 11. RESPOSTA • Só para concluir o caso, realmente o irmão gêmeo mais baixo tem hipogonadismo... percebam a rarefação de pelos no tórax e abdômen, menor calvície e a deposição centrípeta de gordura... Aparece também uma ginecomastia...
  12. 12. • Paciente com a seguinte erupçao é cutânea é mais provavelmente portador de: A - Larva migrans cutânea B - Glucagonoma C - Retocolite ulcerativa D - Câncer de pulmão E - LES
  13. 13. • Paciente com a seguinte erupçao é cutânea é mais provavelmente portador de: A - Larva migrans cutânea B - Glucagonoma C - Retocolite ulcerativa D - Câncer de pulmão E - LES
  14. 14. RESPOSTA • Eritema giratum repens... Com certeza. E um padrão raro de erupção cutânea que tem esta apresentação tão peculiar do ponto de vista visual. Lesões policíclicas mantendo uma certa concentricidade. Esta relacionada com malignidades diversas, principalmente de pulmao, mama e estomago...
  15. 15. • Este paciente apresentando estas lesões terá como exame laboratorial mais provavelmente alterado: A - TSH B - Aldolase C - CD4 D - Fator reumatóide E - Creatinina
  16. 16. • Este paciente apresentando estas lesões terá como exame laboratorial mais provavelmente alterado: A - TSH B - Aldolase C - CD4 D - Fator reumatóide E - Creatinina
  17. 17. RESPOSTA • Pápulas de Gottron e heliótropo são as leões mais características de pacientes com dermatopolimiosite. A aldolase, juntamente com a CPK estarão classicamente elevadas
  18. 18. • Paciente 22 anos portador desta lesão presente desde a infância e que aumenta muito lentamente de volume, indolor, apresenta risco aumentado para: A - Câncer de cólon B - Osteoartrose precoce C - Pancreatite aguda D - Infarto agudo do miocárdio E - Monoartrite aguda de repetição
  19. 19. • Paciente 22 anos portador desta lesão presente desde a infância e que aumenta muito lentamente de volume, indolor, apresenta risco aumentado para: A - Câncer de cólon B - Osteoartrose precoce C - Pancreatite aguda D - Infarto agudo do miocárdio E - Monoartrite aguda de repetição
  20. 20. RESPOSTA • Os xantomas tendinosos sao patognomônicos da hipercolesterolemia familiar, a qual esta relacionada com aumento do risco de IAM.
  21. 21. • Paciente apresentando episódios de vermelhidão, dor e edema em mão direita desencadeados por movimentos e banhos mornos. Mais provavelmente este paciente é portador de: A - Esclerodermia forma cutânea limitada (CREST) B - Policitemia Vera C - Estenose de artéria subclávia D - Lesão de plexo braquial E - Angioedema
  22. 22. • Paciente apresentando episódios de vermelhidão, dor e edema em mão direita desencadeados por movimentos e banhos mornos. Mais provavelmente este paciente é portador de: A - Esclerodermia forma cutânea limitada (CREST) B - Policitemia Vera C - Estenose de artéria subclávia D - Lesão de plexo braquial E - Angioedema
  23. 23. RESPOSTA • O fenômeno é a eritromialgia e pode ser encontrado em diversas condições, dentre as mesmas destacam-se os distúrbios mieloproliferativos, principalmente a policitemia vera. Lembrar que o mesmo padrão já foi descrito em associação com gota, diabetes, vasculites e esclerose múltipla. O fenômeno de Raynauld não é doloroso e os fatores precipitantes principais são o frio e estresse emocional, portanto não é compatível com o quadro. (As unhas realmente tem o padrão half and half. A ponta da unha é avermelhada e o restante da unha esbranquiçada. Esta alteração foi classicamente descrita em renais crônicos, no entanto, neste paciente específico que apresenta "episódios dolorosos com eritema e edema de forma unilateral" a causa da alteração é outra).
  24. 24. Este paciente de 03 anos é portador mais provavelmente de: A - Amiloidose B - Craniofaringioma C - Leucemia D - Neuroblastoma E - Doença de von Willebrand
  25. 25. Este paciente de 03 anos é portador mais provavelmente de: A - Amiloidose B - Craniofaringioma C - Leucemia D - Neuroblastoma E - Doença de von Willebrand
  26. 26. RESPOSTA • Coloquei esta imagem de propósito, para lembrar que a amiloidose primária só provoca a característica equimose periorbitária (racoon eyes ou olhos de guaxinin) em adultos. Não existe relatos do mesmo sinal associado a esta patologia na faixa etária pediátrica. No caso específico, o sinal está associado ao neuroblastoma.
  27. 27. • Paciente 81 anos, apresentou dor, edema de tornozelo direito, além de dificuldade em deambula, 01 semana após tratamento de exacerbação para DPOC. O medicamento provavelmente associado com a lesão evidenciada na ressonância é: A - Agonista beta adrenérgico B - Cefalexina C - Montelucast D - Guaco E - Ciprofloxacina
  28. 28. • Paciente 81 anos, apresentou dor, edema de tornozelo direito, além de dificuldade em deambula, 01 semana após tratamento de exacerbação para DPOC. O medicamento provavelmente associado com a lesão evidenciada na ressonância é: A - Agonista beta adrenérgico B - Cefalexina C - Montelucast D - Guaco E - Ciprofloxacina
  29. 29. RESPOSTA • Bem... vamos à finalização do caso... Esta RNM de tornozelo evidencia a ruptura do tendão de Aquiles. As quinolonas estão raramente associadas a este efeito colateral.
  30. 30. • Qual o diagnóstico mais provável? A - Calcifilaxia B - Fator V de Leiden C - Deficiência de Proteína C D - Esclerodermia E - Macroglobulinemia de Waldenstron
  31. 31. • Qual o diagnóstico mais provável? A - Calcifilaxia B - Fator V de Leiden C - Deficiência de Proteína C D - Esclerodermia E - Macroglobulinemia de Waldenstron
  32. 32. RESPOSTA • Bem concluindo o caso, observa-se uma gangrena seca comprometendo a porção distal de todos os artelhos da mão direita. Este quadro foi provocado por oclusão das artérias digitais associado com síndrome de hiperviscosidade causada pela presença de uma paraproteína circulante (na realidade, uma gamaglobulina do tipo IgM) em grandes quantidades. A doença de base é uma gamopatia monoclonal conhecida como Macroglobulinemia de Waldenstron, uma doença dos plasmócitos, que também por sua elevada produção de IgM e hiperviscosidade sanguínea resultante é responsável por dispnéia, alterações visuais, tonteira e sangramentos nasais. Todos estas alteraçãoes estavam presentes nesta paciente. Para o diafnóstico pede-se aletroforese de proteínas e a paciente pode apresental púrpura amilóide (olhos de racoon ou guaxinim) • ERRADA: O fenômeno de Raynaud é um sintoma quase universal da esclerodermia. Ele ocorre em uma fase inicial do processo patológico, alguns anos antes de o diagnóstico ser suspeitado. Na esclerodermia, os vasos sangüíneos mostram evidências de disfunção de células endoteliais, incluindo defeitos no controle da coagulação intravascular e na ativação de plaquetas, trânsito aumentado de células inflamatórias para os tecidos e produção aumentada de mediadores inflamatórios. A ISQUEMIA DIGITAL é a manifestação mais franca da disfunção microvascular disseminada que afeta não apenas a pele, mas todos os órgãos-alvo da esclerose sistêmica. - Letra D
  33. 33. • Qual o diagnóstico? A - Beta-talassemia major B - Síndrome de Einsenmenger C - Carcinoma de pequenas células metastático D - Sarcoidose E - Esclerodermia
  34. 34. • Qual o diagnóstico? A - Beta-talassemia major B - Síndrome de Einsenmenger C - Carcinoma de pequenas células metastático D - Sarcoidose E - Esclerodermia
  35. 35. RESPOSTA • Este paciente é portador de beta-talassemia major. A TC mostra insuflação dos arcos costais secundária à proliferação de tecido hematopoético devido a estímulo provocado pela eritropoetina, em virtude da anemia associada ao processo hemolítico crônico. Mostra também massas paravertebrais compatíveis com focos de tecido hematopoético extramedular, os quais podem surgir diante da exposição crônica a altos níveis de eritropoetina circulante. Outro achado importante é a dilatação do tronco de artéria pulmonar, em virtude da hipertensão pulmonar associada com formação de microtrombos em circulão pulmonar, fato bem descrito em pacientes com beta-talassemia
  36. 36. • Este paciente apresenta uma cardiopatia congênita. Esta é mais provavelmente: A - Tetralogia de Fallot B - Transposição de grandes vasos C - Persistência do ducto arterioso D - Comunicação interatrial E - Comunicação interventricular
  37. 37. • Este paciente apresenta uma cardiopatia congênita. Esta é mais provavelmente: A - Tetralogia de Fallot B - Transposição de grandes vasos C - Persistência do ducto arterioso D - Comunicação interatrial E - Comunicação interventricular
  38. 38. RESPOSTA • Qualquer cardiopatia congênita cianótica ou não cianótica que cursa com hipertensão pulmonar, pode estar associada com baqueteamento digital. O detalhe desta foto e o baqueteamento muito mais evidente nos MMII que nos MMSS. Na persistência congênita do canal arterial, inicialmente ocorre desvio de sangue da aorta para a artéria pulmonar em virtude do gradiente pressórico, levando a hiperfluxo pulmonar, o qual culminará no desenvolvimento posterior da síndrome de eisenmenger, ocorrendo então, inversão do fluxo. Ou seja, parte do sangue desoxigenado da artéria pulmonar será desviado para a aorta através do canal arterial. O detalhe que explica o discreto baqueteamento nos MMSS em relacão aos MMII eh que o canal arterial desemboca na aorta logo adiante da origem da artéria subclávia esquerda, fazendo com que o sangue desoxigenado seja desviado para a metade inferior do corpo, poupando os MMSS. Dai o baqueteamento bem mais evidente nos MMII. (Peristência do ducto arterial. Causando sobrecarga da câmara esquerda e hipertensão pulmonar e como consequência o baqueteamento digital (patologia pode ser apresentada em adultos)
  39. 39. • Qual dos seguintes medicamentos é mais caracteristicamente associado com o achado ilustrado? A - Alendronato B - Carbamazepina C - Imatinib D - Ropirinole E - Zidovudina
  40. 40. • Qual dos seguintes medicamentos é mais caracteristicamente associado com o achado ilustrado? A - Alendronato B - Carbamazepina C - Imatinib D - Ropirinole E - Zidovudina
  41. 41. RESPOSTA • Realmente é sim um achado provocado pelo AZT. Já foi questão de prova prática em concursos de residência. (Zidovudina: hiperpigmentação das unhas)
  42. 42. • O portador da alteração evidenciada na seguinte RNM apresentará, mais provavelmente, ao exame físico: A - Paralisia bulbar B - Paralisia flácida das extremidades superiores C - Espasticidade das extremidades inferiores D - Termoanestesia das extremidades inferiores E - Sinal de Romberg positivo
  43. 43. • O portador da alteração evidenciada na seguinte RNM apresentará, mais provavelmente, ao exame físico: A - Paralisia bulbar B - Paralisia flácida das extremidades superiores C - Espasticidade das extremidades inferiores D - Termoanestesia das extremidades inferiores E - Sinal de Romberg positivo
  44. 44. RESPOSTA • Bem, finalizando o caso. Este corte longitudinal de coluna cervical mostra sinal hiperintenso em cordão posterior de medula cervical alta provocado por deficiência de vitamina B12. O funículo posterior da medula, formado pelos fascículos grácil e cuneiforme, é responsável pela condução aos núcleos talâmicos e centros corticais superiores do tato epicrítico, sensibilidade vibratória e propriocepção. Esta última é a que nos dá a consciência da posição segmentar dos membros, de forma que estas informações ao serem integradas com as informações visuais e vestibulares são fundamentais para a manutenção estável do equilíbrio corporal estático e dinâmico. Lesões dos sistemas responsáveis pela propriocepção consciente, como no caso acima, assim como lesões vestibulares, estas responsáveis pela propriocepção inconsciente, caracterizam-se pela positividade do sinal de Romberg, o qual consiste na piora do desequilíbrio postural ao retirar-se a compensação visual ( ao fechar os olhos).
  45. 45. • Sabendo-se que esta mãe havia desenvolvido estas lesões intensamente pruriginosas na 33a semana de gestação, e que seu RN desenvolveu lesões idênticas a partir do sexto dia de vida, poderemo afirmar que o doagnóstico mais provável é: A - Sífilis congênita B - Epidermólise bolhosa adquirida C - Gonococemia neonatal D - Herpes gestacional E - Placas pruríticas da gestação
  46. 46. • Sabendo-se que esta mãe havia desenvolvido estas lesões intensamente pruriginosas na 33a semana de gestação, e que seu RN desenvolveu lesões idênticas a partir do sexto dia de vida, poderemo afirmar que o doagnóstico mais provável é: A - Sífilis congênita B - Epidermólise bolhosa adquirida C - Gonococemia neonatal D - Herpes gestacional E - Placas pruríticas da gestação
  47. 47. RESPOSTA • A presença de múltiplas placas eritematosas em região facial, poupando as áreas periorbitais é compatível com o diagnóstico de herpes gestacional, uma rara doença auto- imune (não tem nada a ver com a infecção), em grávidas que em 5 a 10% dos casos pode acometer o recém-nascido através da passagem dos anticorpos por via placentária.
  48. 48. • O diagnóstico mais provável é: A - Acromegalia B - Insuficiência Adrenal C - Histiocitose D - Osteopetrose E - Doença de Paget
  49. 49. • O diagnóstico mais provável é: A - Acromegalia B - Insuficiência Adrenal C - Histiocitose D - Osteopetrose E - Doença de Paget
  50. 50. RESPOSTA • Pois é! Quem disse que radiografia não dava diagnóstico endocrinológico? hehehe! Insuficiência adrenal é das opções a única que cursa com padrão de ossificação do pavilhão auricular.
  51. 51. • Esta vai para os futuros e presentes cirurgiões. O seguinte prolapso poderá ser reduzido facilmente após a aplicação sobre o conteúdo prolapsado do(a) seguinte substância de uso doméstico: A - Sal B - Acúcar C - Pimenta D - Flúor E - Fermento
  52. 52. • Esta vai para os futuros e presentes cirurgiões. O seguinte prolapso poderá ser reduzido facilmente após a aplicação sobre o conteúdo prolapsado do(a) seguinte substância de uso doméstico: A - Sal B - Acúcar C - Pimenta D - Flúor E - Fermento
  53. 53. RESPOSTA • Açúcar.. Porque diminui o edema e, consequentemente, facilita a redução.
  54. 54. • Paciente que apresenta surgimento espontâneo da alteração acima é mais provavelmente portador de: A - Artrite reumatóide B - Uso de carboplatina C - Malignidade D - Síndrome de Cushing E - Deficiência de zinco
  55. 55. • Paciente que apresenta surgimento espontâneo da alteração acima é mais provavelmente portador de: A - Artrite reumatóide B - Uso de carboplatina C - Malignidade D - Síndrome de Cushing E - Deficiência de zinco
  56. 56. RESPOSTA • Aqui, o diagnóstico é de trombofllebite superficial, e a mesma quando surge de forma espontânea, é indicativo de estado adquirido de hipercoagulabilidade, sendo malignidades em geral a situação mais associada. ( Malignidade... Tromboflebite superficial de veia safena - Síndrome paraneoplásica.)
  57. 57. • Paciente com a seguinte alteração cutânea apresentará como comorbidade mais provável: A - Sangramento digestivo B - Hiperfonese de B2 em foco pulmonar C - Romberg positivo D - Prova do laço positiva E - Sinal de Pemberton positivo
  58. 58. • Paciente com a seguinte alteração cutânea apresentará como comorbidade mais provável: A - Sangramento digestivo B - Hiperfonese de B2 em foco pulmonar C - Romberg positivo D - Prova do laço positiva E - Sinal de Pemberton positivo
  59. 59. RESPOSTA • A paciente apresentada foi flagrada em plena atividade do Fenômeno de Raynauld, e se observarmos bem, veremos que existe uma flexão diferente nos quintos quirodáctilos. Na realidade, ela apresenta também espessamento cutâneo e afilamento dos dedos (esclerodactilia). A paciente apresentava esofagite de refluxo grave, calcinose e lesões telangiectásicas. O diagnóstico é de Esclerose sistêmica forma cutânea limitada (antiga CREST) a qual se associa fortemente com hipertensão pulmonar e cirrose biliar primária. Portanto, o sinal clínico mais associado, de fato é a hiperfonese de B2 em foco pulmonar, a qual é um dos achados semiológicos associados a hipertensão pulmonar.
  60. 60. • A abordagem mais adequada para o caso acima é: A - Itraconazol sistêmico B - Nistatina tópico C - Biópsia de mucosa lingual D - Endoscopia digestiva alta para definição da terapia E - Expectante
  61. 61. • A abordagem mais adequada para o caso acima é: A - Itraconazol sistêmico B - Nistatina tópico C - Biópsia de mucosa lingual D - Endoscopia digestiva alta para definição da terapia E - Expectante
  62. 62. RESPOSTA • As lesões da língua geográfica são caracterizadas por atrofia das papilas linguais e contornadas por este halo hiperceratosico esbranquiçado. A condição é benigna e auto- limitada, não necessitando tratamento específico. Pode ser confundida com a forma membranosa da monilíase oral e levar a tratamentos desnecessários.
  63. 63. • O paciente da foto acima é mais provavelmente: A - Um etilista crônico B - Portador de hipercolesterolemia familiar C - Nefropata crônico D - Portador de artrite reumatóide E - Usuário de antirretrovirais
  64. 64. • O paciente da foto acima é mais provavelmente: A - Um etilista crônico B - Portador de hipercolesterolemia familiar C - Nefropata crônico D - Portador de artrite reumatóide E - Usuário de antirretrovirais
  65. 65. RESPOSTA • Bem, o paciente apresenta deposito de gordura em fossas supraclaviculares, pescoço e face. Esta forma de lipomatose cutânea é conhecida como doença de Madelung e está fortemente relacionada com etilismo.
  66. 66. • Esta lesão óssea é típica de qual patologia?!
  67. 67. RESPOSTA • Trata-se de um osteoclastoma, também conhecido como "tumor marrom" decorrente de um hiperparatiroidismo severo primário (carcinoma da paratiroide). PTH encontrava-se 25 vezes o valor máximo da normalidade!!
  68. 68. CASOS CLÍNICOS
  69. 69. ENDOCRINOLOGIA • Diante de um diabético com hipoglicemia com duração estimada maior que 30 minutos e que não responde a administração de solução endovenosa de glicose hipertônica num periodo de 5 a 10 minutos, no que pensar e como proceder?
  70. 70. RESPOSTA • Deve-se pensar sempre num coma pós- hipoglicêmico em virtude de um edema cerebral secundário a uma hipoglicemia prolongada. • Nesta situação deve-se administrar Manitol a 20% ---> 40g em 20 minutos, ou então dexametasona 10mg...ou ainda os dois simultaneamente. • Caso o paciente persista torporoso e o nível de consciência não melhore, deve-se entubar e encaminhar para um serviço de terapia intensiva para inicio de terapia ventilatória.
  71. 71. NEFROLOGIA • Hoje deparei-me com uma paciente transplantada renal fazendo uso de ciprofloxacino prescrito pelo nefrologista acompanhante com queixas de dores importantes nos tornozelos com edema associado. • Recomendação clínica: pacientes transplantados apresentam maior risco de TENDINOPATIA INFLAMATÓRIA medicamentosa por fluorquinolonas. FICAR SEMPRE ATENTO!! • OBS: paciente idosos (com mais de 60 anos) e com histórico de doenças neoplásicas tb apresentam maior risco de tal complicação por uso das fluorquinolonas.
  72. 72. CARDIOLOGIA • Dica clínica: uma manifestação rara do uso da losartana potássica: edema facial recorrente. Vi uma paciente com tal manifestação. Afastando-se edema angioneurótico alérgico, edema angioneurótico familiar, sinusiopatia, celulite e outros processos infecciosos faciais, pensar sempre em reações farmacológicas (sobretudo aos BRA's, IECA, sulfas e betalactâmicos).
  73. 73. • Sínd de korsakoff: deterioração da memória causada pelo consumo abusivo de álcool onde a pessoa irá ter uma deficiência de vitamima b1 (tiamina), o tratamento se faz com o uso da vitamina (tiamina) • Sind de eaton lemberton: é uma forma de fraqueza muscular proximal, na forma de miastenia e está MUITO associado a neoplasia (s´ndrome paraneoplásica) principalmente ao carcinoma de pequenas células do pulmão • Sínd de digeorge: alteração genética que pode estar ligada ao consumo de álcool pela mulher grávida, pode sobreviver ao nascimento mas apresenta inúmeros problemas: hormonais, cardíacos, psiquiátricos

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