BOCIO DIFUSO Y BOCIO MULTINODULAR-TIROIDES

1. INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
HOSPITAL DR. DOMINGO LUCIANI DEL LLANITO
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA.
POSTGRADO DE ENDOCRINOLOGIA
CARACAS, VENEZUELA.
BOCIO DIFUSO Y
MULTINODULAR
R1. KATHERINE TOMEDES

2. •BOCIO: cualquier crecimiento de la glándula
tiroides, independiente de que sea de forma
difusa o nodular.
•Actualmente, el termino se emplea con menos
amplitud, limitándose a los aumentos de
tamaño del tiroides producidos por
enfermedades no neoplásicas.

3. BOCIO SIMPLE:
• NO causado por enfermedades
autoinmunes de la tiroides, por tiroiditis
no autoinmunes o por neoplasias.
• DIFUSO (BSD ó bocio coloide) o
NODULAR (BSN ó bocio adenomatoso ó
bocio nodular no toxico y bocio nodular
coloide), pero siempre eutiroideo.
• Pueden ser esporádicos o endémicos.

4. • La carencia de yodo leve
asociada o no a fumar,
presencia de drogas o
sustancias bociogenas, bocio
familiar, marcadores
genéticos, y el género
(femenino) disminuye la T4 .
• El aumento de la producción
de TSH provoca bocio difuso
seguido por la formación de
nódulos.
• Después de décadas de la
vida, un BMN está presente
con áreas quísticas,
hemorragia, fibrosis y
depósitos de calcio.

5. • BOCIO SIMPLE: su causa mas común es una ingesta
insuficiente de yodo con la dieta, que condiciona una
deficiente producción de HT, con estimulación hipofisiaria
e hipersecreción de TSH.
• Hiperplasia tiroidea compensadora, que en la mayoría de
los casos, es suficiente para mantener al paciente
eutiroideo a expensas de la formación de un bocio (BOCIO
PARENQUIMATOSO).

6. BOCIO ENDEMICO:
•Factor etiológico principal: deficiencia de yodo.
•La corrección de la carencia va seguida de la
desaparición de la endemia.
INGESTA DIARIA DE YODO RECOMENDADA
PREMATUROS > 30 µg/kg/día
0-6 años 90 µg/kg/día
6-12 años 120 µg/kg/día
> 12 años y adultos 150 µg/kg/día
Embarazadas y lactancias 200 µg/kg/día

7. • Mecanismos de adaptación de la glándula tiroides a la
carencia de yodo:
1. ↑ depuración de de yodo inorgánico circulante (yoduro)
2. Secreción preferencial de T3
3. ↑ de la conversión de T4 en T3 en algunos tejidos
periféricos.
4. ↑ de TSH
5. Bocio.
• T4 ↓, T3 N ó ↑ y TSH N ó ↑

8. Sustancias bociogenas:
a)Bloqueo de la organificación del yodo, por fármacos
(propiltiuracilo, metimazol, carbimazol, sulfamidas, isoniazida y
salicilatos).
b)Interferencia en la liberación de HT, por la vinblastina y
colchicina.
c) Aumento en la excreción fecal de tiroxina (T4), por alimentos
como los nueces, girasoles, soja.
d)Disminución de la captación tiroidea de yodo por sustancias
como perclorato, tiocianato, litio y nitrato.
e)Deficiencia de vitamina A, Hierro, Selenium

9. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE YODO:
Indicadores de exposición a una ingestión deficitaria de yodo: cuantificación
de la yoduria (en 24 horas) que refleja la ingestión de yodo
Indicadores de impacto sobre la glándula tiroides:
• Morfologico: examen físico, ecografía y en esta situación la Tg sérica
relación directa con el tamaño de la glandula.(> 10 g/mL existe deficiencia
de yodo)
• Funcional: hormonas tiroideas.
YODURIA µg/L NUTRICION DE YODO Ingestión aprox de yodo µg/día
< 20 Deficiencia grave < 30
20-49 Deficiencia moderada 30-74
50-99 Deficiencia leve 75-149
100-199 Óptima 150-299

10. •Ingesta diaria de 3 g/día de sal cubren las
necesidades diarias de yodo.
Métodos para la suplementación de yodo:
•Para la población (sal, pan o agua yodados) y
a grupos específicos, con yoduro de potasio
en tabletas, o en vitaminas; aceite vegetal
yodado (lipiodol-480mg yodo/mL-VIM cubre
por 2 ó 3 años).

11. • BOCIO MULTINODULAR:
Agrandamiento clínicamente reconocible de la glandula
tiroides que se caracteriza por un crecimiento excesivo de
más de 1 nodulo, que sufre una transformación estructural y
funcional en el tejido normal de la tiroides.

12. Los nódulos tiroideos son comunes:
Palpación: 3-7%
Por ecografía: 19-67% de la población general
Por autopsia: 50%
• Más frecuentes en: edad avanzada, mujeres, zonas
deficitarias de iodo y en personas que hayan sido
expuestas a irradiación.
• Incidencia estimada: 0,1% por año en zonas iodo-
suficientes.

13. ETIOLOGIA DE LOS NODULOS TIROIDEOS:

14. Importancia
clínica
Posibilidad de dar síntomas compresivos
(infrecuente) o disfunción tiroidea
Posibilidad de que sea cáncer tiroideo 5-15%
Debido a la alta prevalencia de la patologia nodular tiroidea es
necesario desarrollar y seguir una estrategia costoefectiva para el
diagnostico y tratamiento de los nódulos tiroideos y asi evitar
cirugías innecesarias.

15. Presentación
La mayoria son asintomáticos y eutiroideos
Incidentalomas:
Nódulos
Palpables
Palpación rutinaria de
cuello
Autodescubrimiento
•En doppler de arterias carótidas 16%
•En evaluación de otras patologías como por ej de glándulas paratiroides
•Aproximadamente el 1-2% de los pacientes sometidos a FDG-PET tienen nódulos
incidentales (tienen mas alto riesgo de ser malignos, 33%)

16. HISTORIA
• Tener en cuenta: edad, historia familiar de enf o ca tiroideo
(en familiares de 1er grado); irradiación previa de cabeza y
cuello; crecimiento de una masa en cuello; disfonía,
disfagia o disnea; síntomas de hipo o hiperfnc; uso de
drogas con contenido de iodo.
• Aumentan el riesgo de malignidad: irradiación previa de
cabeza y cuello, familiar de 1er grado con ca tiroideo, <20-
>70 años, sexo masc.
• La mayoría de los nódulos son asintomáticos, y la ausencia
de síntomas no descarta el cáncer

17. Evaluación del nódulo tiroideo
Clínica
Anamnesis
Ex. Físico
Historia del nódulo
Factores de riesgo de CT
Manifestaciones
Difuso o nodular,
características
Adenopatías
Tamaño
Localización
Consistencia
Movilización con
deglución
Debe realizarse Historia clínica completa y examen físico focalizando
en la glándula tiroides y ganglios linfáticos cervicales
Síntomas de
hipertiroidismo o
hipotiroidismo
Síntomas por
compresión de
estructuras vecinas

18. Exámenes
complementarios
LABORATORIO
IMÁGENES
PUNCIÓN
TSH
ANTICUERPOS
TIROGLOBULINA
CALCITONINA
ECOGRAFIA
GAMMAGRAFIA
TAC/RMN

19. TSH
NORMAL
ALTA
BAJA
Completar con T4L y
AcTPO
T4L y T3
GAMMAGRAFIA
No se recomienda de rutina
NO HAY CONSENSO
Tiroglobulina
Calcitonina
LABORATORIO

20. ECOGRAFÍA TIROIDEA
• Es un método muy sensible y exacta, pero aún así
presenta limitaciones para diferenciar entre nódulos
benignos y malignos
• Puede medir los diámetros del nódulo con gran
precisión, dar características del mismo y evaluar
cambios parenquimatosos difusos
• NO es invasiva, relativamente económica y puede
identificar nódulos no palpables y aquellos que no
son detectados por la centello u otros estudios por
imágenes

21. ECOGRAFÍA TIROIDEA
•Debe realizarse en: pacientes con nódulo solitario
palpable, BMN, historia de irradiación externa de
cuello e historia familiar de ca tiroideo.
•Dada su alta sensibilidad pero baja especificidad
NO es recomendada como screening en la
población gral con una glándula normal en la
palpación y bajo riesgo de cáncer.

22. ECOGRAFÍA TIROIDEA
El informe debe describir:
Posición del nódulo dentro de la glándula
Las 3 dimensiones
longitudinal, anteroposterior y lateral
Ecoestructura
sólida, quística o mixta
Ecogenicidad
anecoico, isoecoico, hipoecoico o hiperecoico
Característica de los márgenes
Halo periférico
Presencia de calcificaciones internas
micro o macro
Presencia de gl linfáticos

23. En BMN describir cada uno de los nódulos observados y
no solo el de mayor tamaño.
Características asociadas a malignidad:
Hipoecogenicidad (sólido)
Márgenes irregulares
Mayor altura que anchura
Microcalcificaciones
Vascularización intranodulo

24. GAMMAGRAFIA TIROIDEA( I131- I123- Tc 99): informa del tamaño, la situación, la
morfología y la función tiroidea.
• La sensibilidad de I-123 es de aprox. 83%, mientras que la de tecnecio escaneado es de
91%.
 Nódulos calientes o hipercaptador: aprox 5-10% de los nódulos. Raramente son malignos.
 Nódulo tibio: concentran el isotopo igual que el resto de la glandula
 Nódulo frío o hipocaptador: aparecen como áreas sin captación o menor que el resto del
tejido tiroideo. El 80-90% de los nódulos tiroideos son fríos. Realizar PAAF
 Lesiones < a 1 cm pueden no verse
OTROS ESTUDIOS POR
IMÁGENES

25. OTRAS IMÁGENES
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia
magnética (RMN):
•Ayuda útil en la evaluación de pacientes con bocios
grandes, con sospecha de extensión retroesternal,
y/o con síntomas obstructivos o presión.
•Proporcionan una buena evaluación de tamaño del
bocio y su relación posicional a las estructuras
circundantes

26. PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
• Es el método mas adecuado para determinar malignidad y
es parte fundamental en la evaluación de los nódulos
tiroideos.
• TODO nódulo >1cm debería ser evaluado con una PAAF
• PAAF guiada por eco se recomienda en nódulos no
palpables y en aquellos nódulos mixtos donde se debe
tomar material de la zona sólida y también rescatar líquido
para un análisis citológico.
De ésta forma evitar falsos negativos.

27. • Los nódulos <1cm se punzan cuando:
Características ecográficas de malignidad, crecimiento
nodular y presencia de ganglios linfáticos sospechosos,
donde éstos también deben ser punzados.
Px con historia familiar de ca medular o papilar, MEN2,
historia previa por cáncer o de irradiación de cabeza y cuello
deben ser sometido a una PAAF independientemente del
tamaño.
En el BMN con nódulos autónomos diagnosticados por
centello, debe considerarse PAAF en aquellos nódulos iso o
hipofuncionantes con características sospechosas por
ecografía.

28. CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA
Puede ser diagnóstica (satisfactoria) o no
diagnóstica (no satisfactoria).
Se llama satisfactoria o adecuada cuando
contiene, como mínimo, 6 grupos de células
epiteliales tiroideas bien preservadas
consistentes en al menos 10 células por
grupo
Se llama insatisfactoria, inadecuada o no
diagnóstica cuando tienen un n inadecuado
de células y puede deberse a líquido quístico,
sangre o mala técnica en la preparación de la
muestra o en la toma de la misma.
Representa un 10-15%.

29. Las muestras satisfactorias se clasifican en:
• BENIGNAS (70%): nódulo coloide, hiperplasia con bocio
nodular, tiroiditis linfocítica.
• INDETERMINADA (10%): neoplasias foliculares, nódulos
hiperplásicos o adenomatosos dentro de un bocio
multinodular donde un foco microfolicular fue punzado al azar.
• SOSPECHOSA (10%): sospecha de ca papilar, folicular o de
cel de Hürtle.
• MALIGNA (5%): ca papilar y sus variantes, ca medular, ca
anaplásicos y pobremente diferenciados.

30. INDICACIONES DE REPETIR LA PAAF:
•Seguimiento de un nódulo benigno.
•Crecimiento del nódulo
•Quiste recurrente.
•Nódulo >4cm.
•Inicial PAAF no diagnostica.
•No reducción del nódulo con terapia con
T4

31. BIBLIOGRAFIA
• Rebecca S. Bahn and M. Regina Castro. Approach to the Patient with
Nontoxic Multinodular Goiter. Division of Endocrinology and Metabolism,
Mayo Clinic, Rochester, Minnesota 55905. J Clin Endocrinol Metab, May
2011, 96(5):1202–1212
• Geraldo Medeiros-Neto. Approach to and Treatment of Goiters. Med Clin
N Am 96 (2012) 351–368
• C. Dieguez, R. Yturriaga. Actualizaciones en tiroidez 2da edición. Mc
Graw-Hill, Interamericana. 2007