Revisión de la literatura acerca de las indicaciones de la utilización de la ventilación mecánica en el paciente en sala de urgencias

1. DAVID ENRIQUE MONTAÑA MANRIQUE
MEDICO CIRUJANO UPTC
RESIDENTE MEDICINA DE URGENCIAS PUJ
VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
EN LA SALA DE URGENCIAS
¿CUANDO Y A QUIEN?

3. Modos de VMNI
Presión positiva
continua en la vía
aérea (CPAP)
Presión positiva en
la vía aérea en dos
niveles (BPAP)
Allison MG, Winters ME. Noninvasive Ventilation for the Emergency
Physician. Emerg Med Clin North Am . 2016;34(1):51–62.

4. USOS PROBADOS DE LA
VMNI
Exacerbaciones de la
EPOC
Edema pulmonar
cardiogénico

5. EXACERBACIONES DE
LA EPOC

6. EXACERBACIÓNES DE LA EPOC
- 20% Hx por EPOC IRA hipercápnica
- Mortalidad: Con tto apropiado 29–33%
Plant PK, Owen J, Elliott MW. One year period prevalence study of respiratory
acidosis in acute exacerbation of COPD; implications for the provision of
non-invasive ventilation and oxygen administration. Thorax 2000

7. ¿Debería usarse la VMNI en la
exacerbación de la EPOC?
¿Para
prevenir la
acidosis
respiratoria?
¿IRA
hipercápnica
aguda?
¿Como
alternativa
a la IOT ?
EXACERBACIÓNES DE LA
EPOC
Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation
for acute respiratoryfailure ,European Respiratory Journal Aug
2017, 50

8. ¿Debe usarse la VMNI para prevenir
el desarrollo de acidosis respiratoria?
EXACERBACIÓNES DE LA
EPOC

9. 2005

10. EXACERBACIÓNES DE LA EPOC

11. VMNI
Mal tolerada
1
IOT
- 8% VMNI
- 7% control
2
Mortalidad
- 4% en VMNI
-7% Control
3
EXACERBACIÓNES DE LA
EPOC

12. Se sugiere que la VMNI no se use en
pacientes con hipercapnia no acidóticos
en el contexto de exacerbación de la EPOC
(Recomendación condicional, baja certeza de la evidencia)
European Respiratory Journal Aug 2017

13. ¿Debe usarse VMNI en IRA
hipercápnica aguda debido a
exacerbación de la EPOC?
EXACERBACIÓNES DE LA
EPOC

14. EXACERBACIÓNES DE LA
EPOC

15. Disminuyó el riesgo de mortalidad en 46%
Outcome: 1 Mortality

16. Disminuyó el riesgo de IOT en 64%
Outcome: 2 Need for endotracheal intubation

17. Outcome: 3 Length of hospital stay (days)
Estancia hospitalaria -3,39 días

18. Outcome: 7 Complications of treatment
• NEUMONIA
• BAROTRAUMA
• HVDA
• INSUFICIENCIA RENAL
• EMBOLISMO PULMONAR
• EVENTOS NEUROLOGICOS
Reducción incidencia de complicaciones

19. Se recomienda VMNI en pacientes con IRA
que provoque acidosis respiratoria aguda o
crónica agudizada (pH ≤7.35) debido a una
exacerbación de la EPOC.
(Recomendación fuerte, alta certeza de evidencia)
European Respiratory Journal Aug 2017

20. ¿Puede usarse La VMNI como
alternativa a la IOT ?
EXACERBACIÓNES DE LA
EPOC

23. EXACERBACIÓNES DE LA
EPOC

24. EXACERBACIÓNES DE LA
EPOC

25. Supervivencia similar en
ambos grupos
• ↓ Estancia en UCI y Hx
• ↓ Complicaciones
• ↓ Necesidad de 02 suplementario de
Novo
• ↓ Reingresos hospitalarios
En pacientes con VNI exitosa
EXACERBACIÓNES DE LA
EPOC

26. Se recomienda una prueba de VMNI en
pacientes que se considera que requieren
IOT y VMI, a menos que el paciente se
deteriore inmediatamente.
(Recomendación fuerte, certeza moderada de la evidencia).
European Respiratory Journal Aug 2017

27. EDEMA PULMONAR
CARDIOGÉNICO

28. Mortalidad en el hospital 12%: 1 año, 40%
• FEVI Deprimida ( p <0.001)
• Necesidad de VMI (P <0.001)
• IAM durante la estancia ( P <0.001)
• Hipotensión/shock ( P <0.05)
• Diabetes ( P <0.05)
Predictores mortalidad hospitalaria
Roguin, A. , Behar, D. M., Ami, H. B., Reisner, S. A., Edelstein, Linn, S (2000),
Long‐term prognosis of acute pulmonary oedema — an ominous outcome.
European Journal of Heart Failure, 2: 137-144
EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO

29. EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO

30. Outcome: 1 Hospital mortality
Disminuyó el riesgo de mortalidad en 34 %

31. Outcome: 2 Need for endotracheal intubation
Disminuyó el riesgo de IOT en 48%

32. Outcome: 7 ICU Length of stay
Estancia hospitalaria -0,89 días

33. Outcome:incidence of acute myocardial infarction(during intervention)
No ↑ de la incidencia de IAM con la VMNI

34. Outcome:incidence of acute myocardial infarction(After intervention)
No ↑ de la incidencia de IAM posterior a la
VMNI

35. Se recomienda VMNI
para pacientes con IRA debido a
edema pulmonar cardiogénico.
(Recomendación fuerte, certeza moderada de la evidencia).
European Respiratory Journal Aug 2017

36. USOS POLÉMICOS
DE LA VMNI

37. USOS POLÉMICOS DE LA VMNI
Pacientes inmunocomprometidos
Trauma de tórax
Paciente paliativo
Falla respiratoria neuromuscular
Preoxigenacion en IOT
Exacerbaciones del asma

38. ↓ ingreso a la
UCI
( P = 0,0002).
1
↓ Necesidad de
VMI
RR 0,25 (IC 95%: 0,10-
0,62)
2
↓ intubación
RR 0,46 (IC 95%: 0,27-
0,78).
3
PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS

39. • Mortalidad (RR 0,68; IC del 95%: 0,53 a 0,88;),
• Necesidad de intubación (RR 0,71; IC del 95%: 0,58-
0,87;)
• Tasas de neumonía nosocomial (RR 0,39; IC del
95%: 0,20-0,76;)
El uso de la VMNI produjo una
disminución en
PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS
Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation
for acute respiratoryfailureBram Rochwerg, Laurent Brochard,
MarkW. Elliott, et al ,European Respiratory Journal Aug 2017, 50

40. Se sugiere VMNI temprana para
pacientes inmunocomprometidos con
IRA.
(Recomendación condicional, certeza moderada de la evidencia).
European Respiratory Journal Aug 2017

41. TRAUMA DE TÓRAX
Pacientes con lesión torácica contusa
corren un alto riesgo de insuficiencia
respiratoria
La IOT y la VMI se asocian con altas tasas
de neumonía asociada al ventilador y el
uso prolongado de ventilación mecánica.

42. • Uso temprano de la VMNI en pacientes sin dificultad
respiratoria disminuye la intubación y complicaciones
• El uso de la VMNI para prevenir la IOT en pacientes con
traumatismo torácico que tienen LPA asociado con
dificultad respiratoria sigue siendo controvertido

43. Tasa de intubación
• (3 [12%] frente a 10 [40%], p =
0,02)
Estancia Hx más corta
• (14 frente a 21 días, p =0,001)
Curva de Kaplan-Meier para la probabilidad de
permanecer sin intubación en ambos grupos.
2010 ene

44. TRAUMA DE TÓRAX
VMNI disminuyó
• Mortalidad RR 0,55; IC del 95%: 0,22-1,41
• Necesidad de intubación OR 0,21; IC del 95%: 0,06-
0,74
• Incidencia de neumonía nosocomiales OR 0.29,
IC 95% 0.13-0.64
• Estancia en la UCI 2,47 dias, IC del 95%: 1,5-3,45
Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation
for acute respiratory failure Bram Rochwerg, Laurent Brochard,
MarkW. Elliott, et al, European Respiratory Journal Aug 2017, 50

45. Se sugiere VMNI para pacientes con
traumatismo torácico con IRA.
(Recomendación condicional, certeza moderada de la evidencia).

46. PACIENTE PALIATIVO
¿Debería usarse la VNI en pacientes con
IRA que reciben cuidados paliativos?

47. PACIENTE PALIATIVO
•Pacientes y familiares esperan alivio
sintomático
•Opioides - sedación excesiva
la intensidad de la disnea empeora
cuando se acerca la muerte

48. PACIENTE PALIATIVO
1) Como soporte vital sin limitaciones
preestablecidas
2) Como soporte vital cuando los pacientes y
sus familias han decidido renunciar a IOT
3) VMNI como una medida , recibiendo solo
medidas de comodidad.
Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation
for acute respiratory failure Bram Rochwerg, Laurent Brochard,
MarkW. Elliott, et al, European Respiratory Journal Aug 2017, 50

49. PACIENTE PALIATIVO
El efecto sobre la frecuencia respiratoria y la
oxigenación es menos claro
Redujo los requerimientos de morfina
VMNI mejoró la disnea del paciente
Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation
for acute respiratory failure Bram Rochwerg, Laurent Brochard,
MarkW. Elliott, et al, European Respiratory Journal Aug 2017, 50

50. Se sugiere ofrecer VMNI a pacientes
con disnea para la paliación en el caso
de cáncer u otras afecciones
terminales.
(Recomendación condicional, certeza moderada de la evidencia).
European Respiratory Journal Aug 2017

51. IRA NEUROMUSCULAR
• Crisis miasténica (antes de hipercapnia)
• Debilidad persistente después
extubación
• Enfermedad de neurona motora (ELA)
• Distrofias musculares
Indicaciones
Rabinstein AA. Noninvasive ventilation for neuromuscular respiratory failure: When to use
and when to avoid. Curr Opin Crit Care. 2016;22(2):94–9.

52. IRA NEUROMUSCULAR
Contraindicaciones relativas
• Síndrome de Guillain-Barré
• Lesión de la médula espinal en la fase aguda
• Hipercapnia severa con acidosis respiratoria
• Secreciones respiratorias excesivas
Rabinstein AA. Noninvasive ventilation for neuromuscular respiratory
failure: When to use and when to avoid. Curr Opin Crit Care.
2016;22(2):94–9.

53. • P CO2 superior a 45 mm Hg en la iniciación
BiPAP predictor de falla ( P = 0,04)
• Unica variable asociada con disminución de la
duración de la ventilación, Tratamiento inicial con
BiPAP ( p <0,007)
2008 Jan;65(1):54-8

54. INTUBACIÓN DE SECUENCIA RAPIDA
La IOT del paciente crítico con hipoxia
es difícil y está asociada a posibles
morbilidades y mortalidad
Algunos Centros usan la VMNI después de
la sedación para reclutar áreas de pulmón y
mejorar la posibilidad de una IOT exitosa sin
hipoxia adicional.

55. Preoxigenación durante 3 minutos usando BVM o VMNI
Durante la OIT, So 2 más bajas se observaron en el grupo de control
(81 ± 15 vs. 93 ± 8%, p <0,001).
5 minutos post IOT , SO 2 fue mejores en el grupo VMNI (98 ± 2
frente a 94 ± 6%, p <0,01).
No diferencia En cuanto a regurgitaciones (n = 3; 6%) o nuevos
infiltrados después del procedimiento (n = 4; 8%)
Vol. 174, No. 2 | 15 de julio de 2006

56. ¿Debería usarse la VNI en IRA
debido al asma aguda?

57. • 2 IOT en 45 paciente que recibieron VMNI y ninguna en
41 del grupo control.
• No hubo muertes en ninguno de estos estudios.
• 3 Hx de 17 pacientes que recibieron VMNI y 10 ingresos
de 16 en los pacientes del grupo control.
EXACERBACIONES DEL ASMA

58. Dada la incertidumbre de la evidencia,
no hay una recomendación sobre el
uso de la VMNI para la IRA debido al
Asma

59. GRACIAS