Exercícios de Hidratação Venosa em Pediatria

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Exercícios de hidratação venosa ministrados a estudantes de graduação em Medicina e a médicos residentes em Pediatria na Universidade de Brasília.

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Exercícios de Hidratação Venosa em Pediatria

  1. 1. EXERCÍCIOS DE HIDRATAÇÃO VENOSAEM PEDIATRIA - 2012Dario PalharesPediatra do Hospital Universitário de BrasíliaProfessor de Medicina da Uniplac – DFdariompm@unb.br
  2. 2. HIDRATAÇÃO VENOSA Neste presente exercício, a teoria básica sobre hidratação e distúrbios eletrolíticos pressupõe-se conhecida Você encontrará uma lista de exercícios cuja tarefa é a de prescrever soros para pacientes internados, conforme parâmetros hidroeletrolíticos previamente estabelecidos. Todos os casos figuram como situações reais já vivenciadas em nosso Hospital Universitário de Brasília
  3. 3. PARÂMETROS BÁSICOS Para a resolução dos exercícios a seguir, os seguintes dados devem ser conhecidos.-> Necessidade hídrica basal diária:0 a 10 kg >> 100 mL/kg10 a 20 kg >> 50 mL/kg de peso excedente a 10 kgMaior que 20 kg >> 20 mL/kg de peso excedente a 20 kg
  4. 4. PARÂMETROS DE SOLUTOS NaCl 0,9% (soro fisiológico): 0,15 mEq (de sódio)/mL NaCl 20%: 3,34 mEq (de sódio)/mL KCl 10: 1,34 mEq (de potássio)/mL Gluconato de cálcio 10%: 9 mg (de cálcio)/mL Fosfato ácido de potássio 10%: 2 mEq de fósforo e 2 mEq de potássio/mL Sulfato de magnésio 50%: 4 mEq (de magnésio)/mL
  5. 5. EM CADA EXERCÍCIO A) Calcule a necessidade hídrica basal para 24 horas B) Calcule o volume a ser infundido e a velocidade de infusão C) Calcule o número de etapas de soro >> Para fins destes exercícios, cada frasco de soro comporta no máximo 500 mL de volume D) Calcule o volume de cada solução iônica E) Complete o restante do volume com soro glicosado 5% F) Prescreva.
  6. 6. IMPORTANTE! Independentemente do volume hídrico a ser ofertado, E para fins de padronização, A dose dos íons será expressa em mEq para cada 100 mL da necessidade basal diária.
  7. 7. EXERCÍCIOS Os casos estão ordenados em termos de complexidade conceitual crescente. Ao todo, são 09 exercícios. Nos exercícios 1 a 9, use somente sódio em soro fisiológicoCaso 1: um bebê de 8,9 kg, aH= 100%, Na=K=2Caso 2: um menino de 35 kg, aH=85%, Na=K=3, Ca=30Caso 3: para um índio desnutrido e desidratado de 7780g, com aH= 120%, Na= 5, K=4, Ca=30, P=1, Mg=0,25Caso 4: para um desnutrido de 12 kg, com aH=100, Na=4, K=3, Ca=40, P=1, Mg=0,2Caso 5: (para ver como soros mais simples são fáceis!) para um falcêmico de 43 kg com aH= 150% e Na=2
  8. 8.  RESOLUÇÕES
  9. 9. CASO 1 Para um bebê de 8,9 kg. aH (aporte hídrico) = 100%, Na = K = 2 mEq/100 mL da necessidade basal diáriaResposta:a) Necessidade basal: 890 mL.b) Velocidade de infusão a ser programada na bomba de infusão: 890mL / 24 h = 37,1 mL/hc) Etapas: 890/2 = 2 etapas de 445 mL.d) Aritmética básica:se são 2 mEq para cada 100 mL da necessidade basal,então, em 890 mL, temos: 890/100 = 8,9 ‘pacotinhos’ de 100 mL.Cada ‘pacotinho’ receberá 2 mEq de sódio, e, portanto:
  10. 10. CASO 1 Sódio: 2 x 890/100 = 17,8 mEq.Aritmética básica: se cada mL de soro fisiológico tem 0,15 mEq de sódioEntão, para conseguirmos 17,8 mEq, teremos que oferecer:17,8 / 0,15 = 118,6 mL de soro fisiológico nas 24 horas.Se são duas etapas de soro, cada etapa conterá118,6 / 2 = 59,3 mL
  11. 11. CASO 1 Potássio: 2 x 890 / 100 = 17,8. 17,8 / 1,34 = 13,28.13,28 / 2 = 6,6 mL de KCl 10%Prescrição final:Hidratação venosa: 2 etapas de 445 mL EV 37,1 mL/hSG 5% - 379,1 mLSF 0,9% - 59,3 mLKCl 10% - 6,6 mL
  12. 12. CASO 2 Para um pré-adolescente de 35 kg. aH = 85%, Na = K = 3, Ca = 30. Necessidade hídrica basal:0-10 kg: 1000 mL +10-20 kg: 500 mL +>20 kg: (35-20) x 20 = 300 mLTotal: 1800 mL
  13. 13. CASO 2 Volume a ser infundido: 0,85 x 1800 = 1530 mL. Velocidade de infusão: 1530 / 24 = 63,8 mL/h. Número de etapas: 1530 / 4 = 4 etapas de 382,5 mL. Volume dos íons: Atenção: o volume a ser infundido é 85%, mas os íons são expressos em função da necessidade basal diária!Sódio: 3 x 1800 / 100 = 54 mEq.54 / 0,15 = 360.360 / 4 etapas = 90 mLPotássio: 3 x 1800 / 100 = 54 mEq.54 / 1,34 = 40.40/4 = 10 mLCálcio: 30 x 1800 / 100 = 540 mg.540 / 9 = 60.60/4 = 15 mL
  14. 14. CASO 2 PrescriçãoHidratação venosa: 4 etapas de 382,5 mL EV 63,8 mL/hSG 5% - 267,5 mLSF 0,9% - 90 mLKCl 10% - 10 mLGluc. Ca 10% - 15 mL
  15. 15. CASO 3 Para um bebê desnutrido e com diarreia de 7780 g. aH = 120%, Na = 5, K = 4, Ca = 30, P = 1, Mg = 0,25. Atenção! O cálcio e o fósforo não podem ser misturados na mesma solução, senão precipitam Atenção! O fosfato de potássio já contém potássio.
  16. 16. CASO 3 Necessidade basal: 7, 78 x 100 = 778 mL Volume a ser infundido: 1,2 x 778 = 933,6 mL Velocidade de infusão: 933,6 / 24 = 38,9 mL/h Volume em cada etapa: 2 etapas: 933,6 / 2 = 466,8 mL Sódio: 5 x 778/100 = 38,9. 38,9 / 0,15 = 259,3. 259, 3 / 2 = 129,6 (130 mL)
  17. 17. CASO 3 Potássio: querem-se 4 mEq de K por 100 mL da necessidade basal nas próximas 24 horas. Mas: vai-se infundir 1 mEq de P Na solução de fosfato ácido de potássio, cada mL tem 2 mEq de P e 2 mEq de K. Portanto, se 1 mEq já está sendo infundido junto com o fósforo,‘sobram’ 3 mEq de K a serem infundidos em KCl 10%Cálculos: 3 x 778/100 = 23,34.23,34 / 1.34 = 17,4.17,4 / 2 = 8,7 mL
  18. 18. CASO 3 Cálcio: uma etapa conterá todo o cálcio e a outra, todo o fósforo. 30 x 778/100 = 233,4. 233,4 / 9 = 25,9 (26) mL Fósforo: 1 x 778/100 = 7,78. 7,78 / 2 = 3,9 mL Magnésio: 0,25 x 778/100 = 1,945. 1,945 / 4 = 0,486 mL. Arredonde-se para 0,5 mL. 0,5 / 2 = 0,25Daí: como são duas etapas de soro e o volume de magnésio é muito pequeno, então: Na etapa 1, correm-se 0,2 mL de Mg Na etapa 2, correm-se 0,3 mL de Mg(ou vice-versa).
  19. 19. CASO 3 PrescriçãoHidratação venosa: 2 etapas de 466,8 mL EV 38,9 mL/h Etapa 1 Etapa 2SG 5% 301,9 mL 323,9 mLSF 0,9% 130 mL 130 mLKCl 10% 8,7 mL 8,7 mLGluc.Ca 10% 26 mL -------Fosf. Ác. Pot. 10% ------ 3,9 mLSulf. Mg 50% 0,2 mL 0,3 mL
  20. 20. CASO 4 Para uma criança de 12 kg, com aH = 100%, Na = 4, K = 3, Ca = 40, P = 1, Mg = 0,2.Necessidade basal:0-10 kg: 1000 mL10-12 kg: 2 x 50 = 100Total: 1100 mLVolume a ser infundido: 1100 mL. Velocidade: 1100 / 24 = 45,8 mL/hEtapas: 3 etapas. 1100 / 3 = 366,6 mLSódio: 4 x 1100 / 100 = 44.44 / 0,15 = 293,3.293,3 / 3 = 97,7 (98) mL.
  21. 21. CASO 4 Potássio: 3 – 1 (do fósforo) = 22 x 1100 / 100 = 22.22 / 1,34 = 16,4.16,4 / 3 = 5,47 (5,5) mL.Cálcio: se são três etapas,então duas contêm cálcio e uma contém fósforo(o cálcio é dado em maior volume e fica mais fácil dividir o cálcio do que o fósforo).40 x 1100 / 100 = 440.440 / 9 = 48,8.48,8 / 2 = 24,4 (24) mL
  22. 22. CASO 4 Fósforo: 1 x 1100 / 100 = 11. 11/2 = 5,5 mL Magnésio: 0,2 x 1100/100 = 2,2. 2,2 / 4 = 0,55. Magnésio é melhor arredondar para menos: 0,5 mL. Em três etapas: Duas etapas com 0,2 mL (as mesmas que vão levar o cálcio) Uma etapa com 0,1 mL
  23. 23. CASO 4 PrescriçãoHidratação venosa: 03 etapas de 366,6 mL EV 45,8 mL/h Etapas 1 e 3 Etapa 2SG 5% 238,9 mL 257,5 mLSF 0,9% 98 mL 98 mLKCl 10% 5,5 mL 5,5 mLGluc.Ca 10% 24 mL -------Fosf.Ác.Pot. 10% -------- 5,5 mLSulf. Mg 50% 0,2 mL 0,1 mL
  24. 24. CASO 5 Para um falcêmico em crise álgica de 43 kg com aH = 150% e Na = 2 Necessidade: 0-20 kg: 1500 mL +(43-20) x 20 = 460. Total: 1960 mLVolume a ser infundido: 1,5 x 1960 = 2940.Velocidade de infusão: 2940 / 24 = 122,5 mL/h.Etapas: 6 etapas. 2940 / 6 = 490 mLSódio: 2 x 1960 / 100 = 39,2.39,2 / 0,15 = 261,3.261,3 / 6 = 43,55 (44 mL).
  25. 25. CASO 5 PrescriçãoHidratação venosa: 06 etapas de 490 mL EV 122,5 mL/hSG 5% - 446 mLSF 0,9% - 44 mL
  26. 26. TAXA DE INFUSÃO DE GLICOSE Algumas vezes, é preciso oferecer um aporte de glicose, calculado em mg (de glicose) por kg de peso por minuto. Geralmente, há que se balancear o volume de SG 5% e de SG 50% a ser ofertado na hidratação venosa. Vamos aos exercícios.
  27. 27. LISTA DE EXERCÍCIOS Caso 6: para um neonato de 2300g, aH= 100%, TIG= 4,5 Caso 7: para um lactente de 4300g, aH= 100%, TIG= 6,5, Na=1, K=2 Caso 8: para uma criança de 27 kg, com acesso venoso central, aH= 80%, TIG = 4,5, Na=2, K=3, Ca= 20, P=0,5 e Mg= 0,2. Caso 9: volte ao caso 4, calcule a TIG ofertada. Substitua o soro fisiológico por salina hipertônica e calcule a nova TIG
  28. 28.  RESOLUÇÃO DOS EXERCÍCIOS
  29. 29. CASO 6 Para um neonato de 2300 g. aH = 100 mL / kg, TIG = 4,5. (Note que não serão infundidos eletrólitos)Necessidade basal: 230 mL. Uma etapa única EV 9,6 mL/h.Quantidade de glicose a ser infundida:4,5 mg x 2,3 (kg) x 60 (minutos) x 24 (horas) = 14904 mgOU: 14,904 g
  30. 30. CASO 6 Seja ‘x’ o volume de SG 5% e ‘y’ o volume de SG 50%Equação 1:x + y = 230 mLEquação 2:5x/100 + 50y/100 = 14,904Aritmética simples: 5% do valor do volume de x e também 50% do valor do volume de y é glicose (em gramas)Ou: álgebra simples:5g / 100 mL x (volume de SG 5% em mL) = quantidade em gramas de glicose50g / 100 mL x (volume de SG 50% em mL) = quantidade em gramas de glicose
  31. 31. CASO 6 x + y = 230 5x/100 + 50y/100 = 14,904Trabalhando a equação 2: Multiplicamos os dois lados da equação por 100:5x + 50y = 1490,4 Dividimos os dois lados da equação por 5:x + 10 y = 298,08
  32. 32. CASO 6 Agora, temos duas equações mais simples:x + y = 230x + 10 y = 298,08.Vamos agora, subtrair a segunda equação da primeira:x–x=010y – y = 9y298,08 – 230 = 68,089y = 68,08y = 7,56 (7,6) mL de SG 50%
  33. 33. CASO 6 Outro modo de resolução do problema: média ponderada de diluição de soluções Este outro modo também é representado graficamente pelo ‘método da aranha’ (consultar referências) Iremos precisar de 230 mL com concentração de glicose de 14,904g/230 = 0,0648 = 6,48% Média ponderada: (5x + 50(230-x)) / 230 = 6,48 Traduzindo: 5x = quantidade em gramas de glicose fornecida pelo SG 5%, sobre denominador 100 (Ex: 5%.10 mL = (5g/100mL). 10mL = 50g/100 50 (230-x) = quantidade em gramas de glicose fornecida pelo SG 50%, sobre denominador 100230-x = volume que será dado de SG 50% Denominador = volume final da solução 6,48: concentração final desejada em g% (g/100) 5x + 11500 – 50x = 1490.4 -45x = - 10009,6 x = 222,4 y = 7,6
  34. 34. CASO 6 PrescriçãoHidratação venosa – 1 etapa de 230 mL EV 9,6 mL/hSG 5% - 222,4 mLSG 50% - 7,6 mL
  35. 35. CASO 7 Para um lactente de 4300g. aH = 100%, Na = 1, K = 2, TIG = 6,5. Necessidade basal diária: 430 mL. Etapa única EV a 430 / 24 = 17,9 mL/h. Sódio: 1 x 430 / 100 = 4,3 4,3 / 0,15 = 28,6 mL Potássio: 2 x 430 / 100 = 8,6 8,6 / 1,34 = 6,4 mL
  36. 36. CASO 7 Volume a ser completado com soluções glicosadas: 430 – 28,6 – 6,4 = 395 mL Quantidade de gramas de glicose a serem ofertadas em 24 horas:6,5 (TIG) x 4,3 (kg) x 60 (min) x 24 (h) = 40248 mg = 40,248 g
  37. 37. CASO 7 x + y = 395 5x/100 + 50y/100 = 40,248 Multiplicando os dois lados da equação II por 100 e depois, dividindo-os por 5, temos: x + 10 y = 804,96 Subtraindo II de I, temos: 9y = 409,96 y = 45,6
  38. 38. CASO 7 RESOLUÇÃO POR MÉDIA PONDERADAEste outro modo também é representado graficamente pelo ‘método da aranha’ (consultar referências) A concentração de glicose na solução final será:40,248g / 430 mL = 0,0936 = 9,36%Mas: o volume que restou para ponderar de soluções glicosadas foi 395 mL, assim:(5x + 50(395-x)) / 430 = 9,365x + 19750 – 50x = 4024,8-45x = - 15725,2x = 349,4 mL SG5%y = 45,6 mL SG50%
  39. 39. CASO 7 PrescriçãoHidratação venosa: etapa única de 430 mL EV 17,9 mL/hSG 5% - 349,4 mLSG 50% - 45,6 mLSF 0,9% - 28,6 mLKCl 10% - 6,4 mL
  40. 40. CASO 8 Para uma criança de 27kg com acesso venoso central, aH = 80%, TIG = 4,5, Na = 2, K = 3, Ca = 20, P = 0,5 e Mg = 0,2 Necessidade basal diária: 1500 + (27-20). 20 = 1640 mL Volume a ser infundido: 0,8 x 1640 = 1312 Em 3 etapas: 437,3 (437) mL. Velocidade de infusão: 1312 / 24 = 54,6 mL/h Duas etapas conterão cálcio e uma conterá fósforo
  41. 41. CASO 8 Sódio: 2 x 1640 / 100 = 32,8 32,8 / 0,15 = 218,6 218,6 / 3 = 72,8 (73) mL Potássio: 3 – 0,5 (do fósforo) = 2,5 2,5 x 1640/100 = 41 41 / 1,34 = 30,6 30,6 / 3 = 10,2 (10 mL)
  42. 42. CASO 8 Cálcio: 20 x 1640 / 100 = 328 328 / 9 = 36,4 36,4 / 2 = 18,2 (18) mL Fósforo: 0,5 x 1640 / 100 = 8,2 8,2 / 2 = 4,1 mL Magnésio: 0,2 x 1640 / 100 = 3,28 3,28 / 4 = 0,8 0,8 / 3 = 0,27 (0,3) mL
  43. 43. CASO 8 Vamos calcular o volume de solução glicosada a ser oferecido em cada etapa: Etapas 1 e 3 Etapa 2SG 5%SG 50%SF 0,9% 73 mL 73 mLKCl 10% 10 mL 10 mLGluc.Ca 10% 18 mL --------Fosf.Ác.Pot. 10% -------- 4,1 mLSulf.Mg 50% 0,3 mL 0,3 mLPortanto: etapas 1 e 3: sobram (437 – 73 – 10 – 18 – 0,3) = 335,7mLEtapa 2: (437 – 73 – 10 – 4,1 – 0,3) = 349,6 mL
  44. 44. CASO 8 Veja que a quantidade total de glicose em 24 horas será dividida em 3 etapas de 8 horas. Portanto, em cada etapa de soro, a quantidade de glicose é:4,5 (TIG) x 27 kg x 60 min x 8 h = 58320 mg = 58,320g de glicose.
  45. 45. CASO 8Portanto,5x/100 + 50y/100 = 58,320 >>> x + 10 y = 1166,4Etapa 1:x + y = 335,79y = 1166,4 – 335,7y = 92 mLEtapa 2:x + y = 349,69y = 1166,4 – 349,6y = 91 mL
  46. 46. CASO 8 RESOLUÇÃO POR MÉDIA PONDERADA Este outro modo também é representado graficamente pelo ‘método da aranha’ (consultar referências) Para todas as soluções: Volume final = 437 mL e concentração final de glicose: 58,320g / 437mL = 0,1334 = 13,34% Soluções 1 e 3: restam 335,7mL para as soluções glicosadas. (5x + 50(335,7-x)) / 437 = 13,34 => x = 243 Solução 2: restam 349,6 mL (5x + 50(349,6-x)) / 437 = 13,34 => x = 259
  47. 47. CASO 8 Prescrição:Hidratação venosa: 3 etapas de 437 mL EV 54,6mL/h Etapas 1 e 3 Etapa 2SG 5% 244 mL 259 mLSG 50% 92mL 91 mLSF 0,9% 73 mL 73 mLKCl 10% 10 mL 10 mLGluc.Ca 10% 18 mL --------Fosf.Ác.Pot. 10% -------- 4,1 mLSulf.Mg 50% 0,3 mL 0,3 mL
  48. 48. CASO 9 Comparação de uso de soro fisiológico ou de solução salina hipertônica (20%)a) Volte ao caso 4 e calcule a TIG que está sendo ofertadab) Substitua o soro fisiológico por salina hipertônica e verifique a nova TIG
  49. 49. CASO 9 Vamos trazer a prescrição do caso 4:Hidratação venosa: 03 etapas de 366,6 mL EV 45,8 mL/h Etapas 1 e 3 Etapa 2SG 5% 238,9 mL 257,5 mLSF 0,9% 98 mL 98 mLKCl 10% 5,5 mL 5,5 mLGluc.Ca 10% 24 mL -------Fosf.Ác.Pot. 10% -------- 5,5 mLSulf. Mg 50% 0,2 mL 0,1 mL
  50. 50. CASO 9 Etapas 1 e 3:238,9 x 5 / 100 = 11,945 g = 11945 mg de glicose((11945 mg / 12 kg) / 60min) / 8 horas = TIG de 2,1Etapa 2:257,5 x 5 / 100 = 12,875 g = 12875 mg de glicose((12875 mg /12 kg) / 60 min) / 8 horas = TIG de 2,2
  51. 51. CASO 9 Vamos substituir por salina hipertônica: cálculo simples: 0,9 / 20 x volume de SF = volume de salina hipertônica. (elabore uma tabela de regra de 3 onde a proporção seja inversa)Hidratação venosa: 03 etapas de 366,6 mL EV 45,8 mL/h Etapas 1 e 3 Etapa 2SG 5% mL 332,5 mL 351,1 mLNaCl 20% - 4,4 mL 4,4 mLKCl 10% 5,5 mL 5,5 mLGluc.Ca 10% 24 mL -------Fosf.Ác.Pot. 10% -------- 5,5 mLSulf. Mg 50% 0,2 mL 0,1
  52. 52. CASO 9 Calculando as novas TIGs, temos:Para as etapas 1 e 3:322,5 x 5 / 100 = 16,125 g = 16125 mg de glicose((16125 / 12) / 60) / 8 = TIG de 2,8Para a etapa 2:351,1 x 5 / 100 = 17,555 g = 17555 mg de glicose((17555) / 12) / 60 / 8 = TIG de 3,0>> Ou seja: o uso de salina hipertônica em hidratação venosa pode aumentar a TIG substancialmente. Isso pode ser bom ou ruim, dependendo da proposta terapêutica para o paciente.
  53. 53. DESAFIOS ALGÉBRICOS. Seja V o volume hídrico a ser infundido em um paciente Seja Vi o volume de soluções iônicas Seja G a quantidade em gramas de glicose a serem ofertadas dentro do volume V a) Calcule, em função de V, Vi e G o volume de SG 50% a ser ofertado, se no serviço houver apenas SG 50% e SG 5% b) Calcule, em função de V, Vi e G o volume de SG 10% a ser ofertado, se no serviço houver apenas SG 10% e SG 5%.
  54. 54. DESAFIOS ALGÉBRICOS: RESOLUÇÃO a) x + y = V-Vi 5x/100 + 50y/100 = G (multiplicando por 100 e dividindo por 5, temos: x + 10 y = 20G (trazendo a primeira equação) x + y = V-Vi (subtraindo II de I) ------------------ 9y = 20G – V – Vi y = (20G – V – Vi)/9 (em mL)
  55. 55. DESAFIOS ALGÉBRICOS b) x + y = V – Vi 5x/100 + 10y/100 = G (multiplicando-se os dois lados da equação por 100 e depois dividindo-se por 5, temos) x + 2y = 20G (trazendo a primeira equação e . x + y = V – Vi subtraindo uma da outra) ------------------------------- y = 20G – V – Vi (em mL)
  56. 56. BIBLIOGRAFIA OLIVEIRA RG. 2005. Blackbook Pediatria. 3ª ed, Belo Horizonte, Editora BlackBook. PIVA JP, GARCIA PC. 2005. Medicina Intensiva em Pediatria. São Paulo, Revinter. HOLLIDAY MA, SEGAR ME. 1957. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 19: 823-832.

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