Aula: anemias carenciais na infância

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Aula: anemias carenciais na infância

  1. 1. AULa: Anemias carenciais na infância<br />Dario Palhares<br />Pediatra, Hospital Universitário de Brasília<br />dariompm@unb.br<br />
  2. 2. Objetivos da aula<br />Conhecer o quadro clínico-laboratorial das anemias carenciais<br />Reconhecer a deficiência de ferro e a anemia ferropriva como situação de grande prevalência populacional<br />Promover as práticas de impacto social na prevenção de anemia ferropriva<br />Tratar as anemias carenciais<br />
  3. 3. Roteiro<br />Etimologia<br />Definição<br />Breve revisão da fisiologia da eritropoiese e da cinética do ferro, do ácido fólico e da cianocobalamina<br />Quadro clínico<br />Tratamento<br />Situação epidemiológica<br />Práticas recomendadas para a prevenção<br />
  4. 4. Etimologia<br />Anemia: an = prefixo de negação<br />haima = do grego, sangue<br /> ia = sufixo que significa processo<br />Etimologicamente: anemia = ausência de produção de sangue.<br />
  5. 5. Definição<br />Anemia: segundo a Organização Mundial da Saúde, a anemia é definida segundo a concentração sanguínea de hemoglobina:<br />Do nascimento aos 6 meses de vida: valores inferiores a 9 g/dL<br />Dos 6 meses aos 6 anos e também gestantes: valores inferiores a 11 g/dL<br />Dos 6 aos 14 anos e mulheres adultas: valores inferiores a 12 g/dL<br />Homens adultos: valores inferiores a 13 g/dL<br />
  6. 6. Definição<br />Algumas considerações:<br />Outros valores podem ser adotados. <br />Do ponto de vista clínico, isso tem pouco impacto, <br />mas do ponto de vista epidemiológico pode significar diferenças (ex: considerar 10 g/dL de hemoglobina como normal para grávidas)<br />b) Tendo-se em vista a alta prevalência de erro alimentar, os valores normais de hemoglobina são tomados: <br /> em bases populacionais sabidamente bem-nutridas <br /> em experimentos onde a suplementação nutricional faz aumentar o nível de hemoglobina<br />
  7. 7. Anemia carencial<br />Anemia decorrente de insuficiência no aporte de nutrientes à medula óssea.<br />
  8. 8. Eritropoiese<br />Pronormoblasto<br />Macroblasto<br />Eritroblasto basófilo<br />Eritroblasto acidófilo<br />Normoblastopicnótico<br />Reticulócito<br />Eritrócito<br />
  9. 9. Eritropoiese<br />Dura em média 7 dias, e a taxade produção pode ser aumentada em até 8 vezes.<br />Regulação: eritropoietina<br />Secretada pelos rins (90 a 95%) e pelo fígado<br />Age diretamente nas linhagens precursoras<br />Produção relacionada ao nível de oxigenação nos tecidos.<br />
  10. 10. Necessidades nutricionais<br />A formação das hemácias exige:<br />-> aminoácidos<br />-> ferro (componente heme)<br />-> ácido fólico (essencial para formação de ácidos nucleicos)<br />-> cianocobalamina (cofator contendo cobalto)<br />-> vitaminas A, B2 (riboflavina), C<br />
  11. 11. Cinética da cianocobalamina<br />Uma vez ingerida, forma complexo com glicoproteína gástrica<br />Absorvida na região ileal<br />Armazenada no fígado<br />Causas de deficiência:<br />-> dieta veganista<br />-> erro genético: não-produção da proteína gástrica (anemia perniciosa)<br />-> ressecção, lesão do íleo.<br />
  12. 12. Cinética do ácido fólico<br />Encontrado naturalmente em alimentos crus, principalmente folhas<br />Absorvido no íleo<br />Armazenado nos tecidos<br />Degradado e excretado: necessidade de ingestão diária<br />Causas de deficiência:<br />-> alimentação desbalanceada<br />-> situações de hipercatabolismo (hemoglobinopatia, infecções, neoplasias, etc.)<br />
  13. 13. Cinética do ferro<br />Absorção de ferro: ou pela forma iônica (menos eficiente) ou por formas orgânicas<br />Formas orgânicas: ferro ligado ao grupo heme ou formando quelatos com aminoácidos<br />Formas inorgânicas: íon Fe 3+ não é absorvível, há necessidade de redução ao íon Fe 2+<br />
  14. 14. Cinética do ferro <br />Fatores que aumentam a disponibilidade do íon ferroso: ácidos, vitamina C<br />Fatores que diminuem a disponibilidade do íon ferroso: ftatos e oxalatos (presentes em certos vegetais crus).<br />
  15. 15. Cinética do ferro<br />Absorvido principalmente no duodeno<br />Deficiências nutricionais de cobre e zinco podem reduzir a absorção do ferro.<br />No sangue: liga-se à transferrina, proteína carreadora de ferro e produzida pelo fígado.<br />
  16. 16. Cinética do ferro<br />Na medula óssea, e nos tecidos, o ferro é ativamente absorvido<br />O excedente de ferro é armazenado na ferritina, proteína do sistema reticuloendotelial.<br />A ferritina: duas formas: uma tissular e outra sérica (em equilíbrio constante)<br />
  17. 17. Quadro clínico<br />Varia de formas graves a formas silentes<br />Formas graves: insuficiência cardíaca (dispneiaprogressiva, astenia). <br />O sinal semiológico de palidez cutâneo-mucosa tem baixa sensibilidade e reprodutibilidade, mas é útil para casos extremos.<br />Formas moderadas: possibilidades de expressão:<br />-> baixo rendimento intelectual<br />-> redução na velocidade de crescimento<br />-> maior suscetibilidade a infecções<br />Ou seja: silente, mas que insidiosamente prejudica o pleno desenvolvimento da criança. <br />
  18. 18. O laboratório<br />Hemograma: dosa-se o número de eritrócitos por mL, a hemoglobina por dL e o hematócrito<br />O hematócrito é sempre aproximadamente 3 vezes o valor da hemoglobina<br />
  19. 19. Deficiência de folato e cianocobalamina<br />Anemia megaloblástica: hemácias com volume corpuscular médio acima de 95 fL.<br />Leucograma: leucopenia, hipersegmentação de neutrófilos<br />Diagnóstico clínico:<br />calcado na anamnese e antecedentes: <br />ex: veganistas: défice de cianocobalamina<br /> histórico de ressecção ileal: défice de folato, etc. <br />Diagnóstico laboratorial: dosagem sérica de cianocobalamina e de folato (pouco acessíveis no SUS).<br />
  20. 20. Tratamento da anemia carencial megaloblástica<br />1) Reponha cianocobalamina por via parenteral (intramuscular) antes da oferta de ácido fólico<br />-> Há relatos que a reposição isolada de ácido fólico em meio a défice de cianocobalamina desencadeia neuropatias<br />2) Correção da dieta e suplementação com ácido fólico<br />
  21. 21. Deficiência de ferro<br />A deficiência de ferro precede à anemia.<br />Depleção: esgotamento das reservas<br />Deficiência: hemoglobina normal, mas sinais de insuficiência de ferro<br />Por fim, anemia ferropriva<br />
  22. 22. Deficiência de ferro<br />É um diagnóstico laboratorial baseado, mais comumente, nos seguintes exames:<br />-> Ferritina sérica baixa<br />-> Protoporfirina eritrocitária livre<br />-> Volume corpuscular médio <br />Obs: a ferritina é também proteína de fase aguda (estados infecciosos podem aumentar a ferritinasérica)<br />O diagnóstico epidemiológico exige pelo menos dois valores reduzidos<br />
  23. 23. Deficiência de ferro/Anemia ferropriva<br />Hemograma: volume corpuscular médio inferior a 80 fL<br />Concentração de hemoglobina corpuscular média inferior a 30%<br />Anisocitose: RDW (redcellwidth) maior que 14<br />
  24. 24. Deficiência de ferro: causas<br />1) Aporte insuficiente na dieta.<br />Na criança, o rápido crescimento corporal pode não ser acompanhado do aporte adequado de ferro.<br /> 2) Parasitoses intestinais<br /> 3) Perdas insensíveis<br />>>>Grupo heterogêneo de doenças com investigação laboratorial mais complexa<br />
  25. 25. Anemia ferropriva: tratamento<br />A princípio, toda criança com anemia, sem outros sintomas, deve ser abordada como carencial.<br />Já no adulto, anemia carencial é menos provável de ocorrer<br />
  26. 26. Anemia ferropriva: tratamento<br />1) Tratamento empírico com vermífugos<br />2) Suplementação com sulfato ferroso ou ferro quelato 4-6 mg/kg.dia<br />3) Realização de contagem de reticulócitos: há aumento nos reticulócitos circulantes em 2-3 dias após o início da suplementação<br />4) Espera-se um aumento de 1 g/dL nos níveis de hemoglobina a cada 28 dias.<br />5) Casos muito graves podem exigir transfusão sanguínea.<br />
  27. 27. Anemia ferropriva: implicações sociais<br />Prevalência de anemia ferroprivano Brasil: varia conforme os grupos sociais<br />Varia de 25 a 50% das crianças como um todo<br />Varia de 35 a 65% nas crianças menores de três anos.<br />Até 10% dos casos de anemia hipocrômicamicrocítica são devidos a défices vitamínicos (A, B, C). <br />
  28. 28. Anemia ferropriva: implicações sociais<br />1) Triagem laboratorial de rotina mostrou-se cara, ineficaz e sem custo/benefício.<br />2) O que é eficaz:<br />Aleitamento materno exclusivo até os seis meses<br />Uso de fórmulas lácteas e também não usar leite de vaca integral como único alimento no primeiro semestre<br />Acompanhamento de curvas de crescimento<br />Anamnese alimentar e orientação dietética<br />Saneamento básico<br />
  29. 29. Anemia ferropriva: futuro<br />Discute-se, ainda, a indicação de suplementação de ferro rotineira a partir do sexto mês de vida.<br />A resolução da Anvisa RDC número 344, de 13/12/2002 obriga a fortificação de ferro e ácido fólico das farinhas de trigo e de milho.<br />
  30. 30. Bibliografia<br />BatistaFilho M e Rissin A. 2003. A transição nutricional no Brasil:<br /> tendências regionais e temporais.Cadernos de Saúde Pública 19(Sup. 1): S181-S191.<br />Bortolini GA e Vitolo MR.2010. Relação entre deficiência de ferro e anemia em crianças até 4 anos de idade. Jornal de Pediatria 86(6): 488-492. {Comenta sobre défices vitamínicos diversos causando anemia}<br />Brunken GS e cols. 2002. Anemia em crianças menores de 3 anos que freqüentam creches públicas em período integral. Jornal de Pediatria 78(1): 50-56. <br />FaillaceRR. 1995. Hemograma: manual de interpretação. Porto Alegre: Artes Médicas.198p.<br />Lopez FA e Campos D. 2007. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo: Manole.2240p.<br />Paiva e cols. 2000. Parâmetros para avaliação do estado nutricional do ferro. Revista de Saúde Pública 34(4): 421-426.<br />Szarfac A. 1985. Diagnóstico da deficiência de ferro na infância. Revista de Saúde Pública 19(3): 278-284.<br />http://aessa.sites.uol.com.br/leucemia/page3.htm<br />http://www.professormanueljunior.com/geral/arquivos/HEMATO%20HEMACIAS%201.pdf<br />

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