1. Fabiana Rubba,MD, Phd Dottorato di Ricerca in Economia e management Delle Organizzazioni sanitarie Università Federico II, Napoli

3. Che cosa è l’Evidence-Based Medicine (EBM)? L’EBM è l’uso coscienzioso, esplicito, e giudizioso della migliore attuale evidenza nel prendere decisioni in relazione all’assistenza sanitaria dei pazienti . Fonte: Centre for Evidence -Based Medicine

4. LA COCHRANE COLLABORATION FIG 6

5. LA STRUTTURA DELLA COCHRANE COLLABORATION Collaborative Review Groups Fields The Consumer Network Centres Steering Group Methods Groups Fig 7

6. www.cochrane.it Fig 8

9. Potenziale Innovativo delle strutture di network Favorire le reti di informazioni (Contro il rischio di un Neo-taylorismo aziendale) Passare informazioni all’interno di una gerarchia aziendale è semplicemente un modo di elaborare o acquistare una merce. Il flusso di informazioni è controllato,non genera nuovi contenuti ed interpretazioni. Al contrario i network offrono un contesto per apprendere attraverso il fare:una informazione che passa all’interno di una rete è allo stesso tempo più libera e più ricca ,crea nuovi contenuti ed interpretazioni,che vengono valutati e dibattiti. ( W.W.Powell)

11. Standardizzazione dei protocolli MMG

14. Applicazioni

19. GESTIRE LE PROVE Ricorda che i tuoi insegnanti sono pieni di falsità e di nonsensi- Come i tuoi genitori. D. Sackett GLI APPROCCI DEL PENSIERO NEL DECISION MAKING EBM PULL AND PUSH SITUAZIONI IN CUI USARE APPROCCIO PULL Elaborazione di report, articoli scientifici, Presentazioni per congressi Studio personale, Ricerca bibliografica SITUAZIONI IN CUI USARE APPROCCIO PUSH Casi Clinici Pratica clinica Decisioni di management Valutazioni in comitati etici

20. Il Processo di implementazione delle LG :Implicazioni sulla persona

24. Multicentre Mortalità risultata da 33 trials sui beta-bloccanti in prevenzione secondaria dell‘infarto miocardico Adattato da Freemantle et al BMJ 1999 Rischio relativo (95% intervallo di confidenza) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Trial (anno) Barber (1967) Reynolds (1972) Wilhelmsson (1974) Ahlmark (1974) International (1975) Yusuf (1979) Andersen (1979) Rehnqvist (1980) Baber (1980) Wilcox Atenolol (1980) Wilcox Propanolol (1980) Hjalmarson (1981) Norwegian Multicentre (1981) Hansteen (1982) Julian (1982) BHAT (1982) Taylor (1982) Manger Cats (1983) Rehnqvist (1983) Australian-Swedish (1983) Mazur (1984) EIS (1984) Salathia (1985) Roque (1987) LIT 91987) Kaul (1988) Boissel (1990) Schwartz low risk (1992) Schwartz high risk (1992) SSSD (1993) Darasz (1995) Basu (1997) Aronow (1997) Overall (95% CI) 0.80 (0.74 - 0.86)

25. PICO Approach BMJ Studio prospettico randomizzato, controllato; campione medio (329 pz: 218 al braccio cetuximab/irinotecan; 111 al braccio cetuximab in monoterapia) Cetuximab Monotherapy and Cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-Refractory Metastatic Colorectal Cancer JOURNAL OF MEDICINE Volume 351:337-345 July 22, 2004 Number 4 INDICATORI DI QUALITA' DELLO STUDIO ARTICOLO Pz che abbiano presentato progressione di malattia durante o entro i 3 mesi successivi al trattamento con Irinotecano. Confrontare l'efficacia del Cetuximab in combinazione con Irinotecano con quella del Cetuximab da solo nel ca. colon-rettale metastatico refrattario all'Irinotecano. VIE DI SOMMINISTRAZIONE E DOSI CRITERI DI INCLUSIONE OBIETTIVI DELLO STUDIO Cetuximab in monoterapia: 1 RESPONSE RATE 10,8% (p=0,007) 2 MEDIAN TIME TO PROGRESSION 1,5 mesi (p<0,001) 3 MEDIAN SURVIVAL TIME 6,9 mesi (p=0,48) 1 RESPONSE RATE 2 MEDIAN TIME TO PROGRESSION 3 MEDIAN SURVIVAL TIME OUTCOME ENDPOINT Il Cetuximab mostra efficacia clinica significativa sia in monoterapia che in combinazione con Irinotecano nei pz refrattari all' Irinotecano. Cetuximab plus Irinotecan: 1 RESPONSE RATE 22,9% 2 MEDIAN TIME TO PROGRESSION 4,1 mesi 3 MEDIAN SURVIVAL TIME 8,6 mesi CONCLUSIONI COMPARATOR

26. Analisi degli Errori cognitivi **** N *** *** Affect ** Comparator N N *** *** FRAMING * * * * RR Focus Trizivir anti aids Sporanox antiparass Erbitux Oncolog. Avastin Oncolog. Drug

27. Problema assistenziale Cercare di ridurre l’enorme lista di attesa che si era venuta a creare nel 1999 per la Densitometria Ossea nell’ASL di Modena (dimensione provinciale, 640.000 residenti). A gennaio 2000 i tempi di attesa erano superiori ai 600 giorni

28. Intervento: azione integrata di “governo clinico” 1. Linea guida provinciale sulla DO per tutti i medici 2. Versione linea guida DO per tutti i cittadini (Laboratorio Cittadino Competente) 3. Ciclo di conferenze multidisciplinari di circoscrizione per i cittadini

29. Intervento: azione integrata di “governo clinico” 1. Linea guida provinciale sulla DO per tutti i medici della densitometria ossea

30. Intervento: azione integrata di “governo clinico” 2. Versione linea guida DO per tutti i cittadini (Laboratorio Cittadino Competente)

31. Intervento: azione integrata di “governo clinico” 3. Ciclo di conferenze multidisciplinari di circoscrizione per i cittadini Attori e partners coinvolti: Roberta Cassiani, Comitato Consultivo Misto (CCM) AUSL di Modena Fulvio Pivetti, Centri Sociali Comitati Anziani e Orti Provinciali Ivonne Poppi SPI-CGIL provinciale Maria Luisa De Luca, direttore Distretto 3 - AUSL di Modena Vittorio Lucchese, fisiatra Marco Turci, ginecologo consultori Cataldo Piancone medico di famiglia M. Monica Daghio, CeVEAS - AUSL di Modena Massimo Brunetti, Anna V. Ciardullo

32. Valutazione: azione integrata di “governo clinico” 1. Valutazione dell’intervento formativo per i cittadini 2. Risultati = riduzione dei tempi di attesa (senza aumentare l’offerta)

33. Valutazione: azione integrata di “governo clinico” 2. Risultati = riduzione dei tempi di attesa a parità di offerta LG medici Azioni per i cittadini Sole 24 Ore - Medici

34. Richiesta di Consulenza Cardiologica Richiesta di Ecocardiografia Assenza adeguata Consulenza Cardiologica Richieste inappropriate Liste di attesa Lunghe e pochi postiper Utenti esterni Facilità accesso all’esame tra prescrittori interni Giudizio clinico difficile Facilità accesso a ecocardiografia tra prescrittori interni FIG 1 - Diagramma Causa-effetto delle criticità evidenziate

40. PROBLEM SOLVING- Metodo Mc Kinsey Definire il problema Strutturare il problema Stabilire le priorità Pianificare le analisi Effettuare e rivedere le analisi Fornire la raccomandazione finale

41. Inquinamento Alcol Rifiuti tossici Alimentazione Prima mutazione Promozione Angiogenesi

46. CONCLUSIONI Il metodo sta “ Nel muoversi sorprendendosi lungo il percorso, chiedendosi ( ma non troppo seriamente), dove avrebbero potuto portare altri percorsi. Non c’è alcun bisogno di tirare l somme di una ricerca, basta viverla.” HA Simon, Models of my life