Diabetesinsipido

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Diabetesinsipido

  1. 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA Diabetes Insípido Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Eveline G.P. Fontenele Rosana Quezado Fortaleza - 2006
  2. 2. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA RQ 27/03/2006 1 Introdução 1.1.Conceito: Síndrome poliúrica resultante da deficiência na secreção de vasopressina (AVP) pela neurohipófise ou sensibilidade renal reduzida a esse hormônio, cujo mecanismo de ação é o aumento da permeabilidade hidrosmótica das células que revertem o túbulo renal e os ductos coletores medulares do néfron. Caracteriza-se por: – Inapropriada diluição urinária após estímulo osmótico ou não- osmótico para liberação de AVP; – Volume urinário de 24h > 50ml/kg e osmolalidade < 300mOsm/kg; – Densidade urinária < 1010; – Aumento da densidade urinária após a administração de (AVP), nos casos de DI central. 1.2.Classificação: CID 10: E 23.2 1.3. Etiologia: 1.3.1. Diabetes Insípido Central: • Congênito: a. Displasia septo-óptica b. Defeitos craniofaciais de linha média. c. Holoprocencefalia d. Hipogenesia ou ectopia hipofisária. • Genético: a. AD – gene da AVP-neurofisina II. b. AR – gene da AVP-neurofisina II. c. AR – Wolfram (gene 4p WFS1). d. Recessivo ligado ao X (Xq28). e. Deleção do cromossomo 7q
  3. 3. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA RQ 27/03/2006 2 • Adquirida . a. Idiopática b. Trauma ou cirurgia da região hipotálamo-hipófise posterior. c. Tumores: craniofaringioma, meningioma, carcinoma metastático de mamas e pulmões, linfoma. d. Infecções: encefalites e meningite. e. Doenças granulomatosas: sarcoidose, tuberculose, histiocitose, doença de Wegner. f. Doenças vasculares: aneurismas, Síndrome de Sheehan, bypass aorto-coronariana. g. Auto-imune. 1.3.2. DI Nefrogênico: • Genético: a. Recessivo ligado ao X (gene do receptor V2) b. Autossômico recessivo(gene da AQP2) c. Autossômico dominante (gene da AQP2) • Adquirida: a. Hipercalcemia e hipocalemia b. Vascular; anemia falciforme c. Após tratamento para obstrução urinária d. Pielonefrite e. Infiltrativa: amiloidose, sarcoidose, mieloma, Sjogren f. Drogas: lítio, dimetiltetraciclina, metoxiflurane, glibenclamida, anfotericina B, aminoglicosídeos, rifampicina e quimioterapia. 1.3.3. Diabetes insípidus da gravidez
  4. 4. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA RQ 27/03/2006 3 1.3.4. Polidipsia primária: • Bebedores compulsivos de água a. Esquizofrenia b. Transtorno obsessivo compulsivo • DI dipsogênico. • Polidipsia iatrogênica. 2. Diagnóstico/Avaliação pré-tratamento 2.1.Critérios clínicos: a. Sintomas clássicos: poliúria, sede intensa e polidipsia. b. Início abrupto. c. Volume urinário acima de 3 litros ao dia, podendo chegar a 20 l/dia (formas completas). d. Predileção por gelados ou congelados. e. Choro excessivo, vômitos, constipação e queda na velocidade de crescimento são manifestações freqüentes na infância. Ocasionalmente pode ocorrer estrabismo ou visão dupla. f. Irritabilidade, confusão mental, atauxia, hipertermia e coma podem ocorrer caso o acesso à água seja negado. 2.2. Critérios laboratoriais: 2.2.1. Osmolalidade urinária: diurese hipotônica em relação ao plasma (< 300 mOsm/Kg). 2.2.2. Osmolalidade plasmática: pode está normal ou elevada. a. Se a osmolalidade do plasma maior ou igual a 295 mOsm/L e a urinária for inferior a do plasma o diagnóstico de DI já pode ser estabelecido. b. O hipotireoidismo e a insuficiência adrenal podem mascarar o diagnóstico.
  5. 5. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA RQ 27/03/2006 4 2.2.3.Teste de privação hídrica: osmolalidade urinária mantém-se abaixo da plasmática, apesar do quadro de desidratação 2.2.3.1. Teste de Dashe: • Preparo: internamento na véspera–suspender café, chá, álcool e cigarros a partir da meia-noite (caso o paciente já faça uso de DDAVP, suspender na noite anterior). • Técnica: às 8h, iniciar dieta seca, medir volume e Osm urina, Osm plasma e/ou Na sérico, peso, PA, pulso a cada 2 horas. Após 8 h ou perda ponderal > 3% liberar ingesta de líquidos e administrar DDAVP. Medir Osm urina e plasma h/h nas próximas 4 horas. 2.2.3.2. Teste de Miller e Moses: • Indicação: resultados dúbios no teste de Dashe. • Preparo: internamento na véspera – suspender líquidos a partir das 18h00min. • Técnica: às 8h, medir volume e Osm urina (h/h), peso, Osm plasma e/ou Na sérico (2/2h). Interromper quando houver perda ponderal > 3% + Osm urina estável (variação < 30mOsm/kg) em três amostras ou Na ≥ 150mEq/l. Liberar ingesta de líquidos e administrar DDAVP. Medir Osm urina e plasma h/h nas próximas 4 horas. • Interpretação: dens urina > 1010 ou Osm urina>300 antes que o peso reduza em 5% ou Osm (ou Na) plasma ultrapassem o limite superior do normal - polidipsia primária ou deficiência parcial da secreção ou ação da AVP. • Caso isso não ocorra, deve-se administrar DDAVP 2ug IM, 0.03ug/kg ou 5ug SC ou IV ou 0,2ml (20ug) IN e repetir Osm urina após 1-2h para distinguir DI central x nefrogênico. Há aumento da osmolaridade urinária acima de 50% no DI central
  6. 6. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA RQ 27/03/2006 5 forma completa. Já o DI parcial pode apresentar aumento da densidade urinária após a injeção de vasopressina é de pelo menos 10%. • Indivíduos normais: Após a restrição hídrica, eleva-se a Osm plasma (>295mOsm/kg), Osm urina 2-4x > Osm plasma e redução no fluxo urinário para < 0,5ml/min. Após o DDAVP, o incremento da Osm urina é desprezível <9%. 2.2.3.3. Diagnóstico diferencial: Resultados – após DDAVP Diagnóstico Incremento da Osm urina Polidipsia primária <9% DI central completo >50% DI central parcial >9% e <50% DI nefrogênico total <9% DI nefrogênico parcial <50%
  7. 7. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA RQ 27/03/2006 6 Teste do DDAVP Osm urina (mOsm/kg) Após privação hídrica Após DDAVP Diagnóstico <100 >750 DI central <300 <300 DI nefrogênico >750 >750 Polidipsia primária 300 - 750 <750 DI parcial Como diferenciar formas parciais de DI central, DI nefrogênico e polidipsia primária? DI central x DI nefrogênico • Dosar AVP plasmático ou urinário antes e durante o teste de privação hídrica e analisar o resultado relação à Osm plasma ou urinária paralela. • Privação hídrica + solução salina hipertônica (3%) – 0,1ml/kg/min – aumenta a Osm plasma > 300 ou Na > 145 – dosar AVP.
  8. 8. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA RQ 27/03/2006 7 DI parcial x polidipsia primária Diagnóstico Níveis de AVP Resposta ao DDAVP Aumento de AVP após solução salina DI central parcial Baixos Presente (sem hiponatremia dilucional_ Mínimo ou ausente DI nefrogênico parcial Normais ou altos Ausente Resposta normal Polidipsia primária Baixos Presente (com hiponatremia dilucional Resposta normal 2.2.4. Infusão salina a 3% 2.2.5. Teste terapêutico com DDAVP: em casos duvidosos, usar Ddavp* (10 a 25 ug intranasal) por 2 a 3 dias. 2.3. Imagens: 2.3.1. RNM da região hipotalâmica-hipofisária 2.3.2. Mamografia 2.3.3. Exames radiológicos do pulmão nos casos de suspeita de neoplasia. 3. Tratamento: 3.1. Medicamentos: 3.1.1. Acetato de desmopressina (Ddavp®): medicamento considerado de alto custo - providenciar assinatura do paciente ou de seu responsável legal do Termo de Consentimento Informado. 3.1.1.1.Apresentação: a. Spray nasal/solução nasal – 0,1 mg em 1 ml (10mcg/puf) b. Comprimidos de 0,1 e 0,2 mg.
  9. 9. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA RQ 27/03/2006 8 c. Injetável - 4mcg para diluir em 1 ml 3.1.1.2. Mecanismo de ação: Análogo sintético da vasopressina atua seletivamente nos receptores V2, aumentando a concentração urinária, diminuindo assim o volume urinário. 3.1.1.3.Dose: a. Adultos: 0,1 ml (10 ug) até 0,4 ml (40ug) via nasal em 2 a 3 doses. Comprimidos: 0,1 mg via oral 3 X ao dia. Ajuste posterior de acordo com a resposta do paciente. Injeção: pode ser usada quando a administração intranasal é considerada ineficaz ou se necessidade de cirurgia: dose normal intravenosa em adultos – 1 a 4 mcg (0,25 a 1 ml) 1 a 2 X ao dia. Pode ser usado na gravidez e na lactação (categoria B: risco improvável para o feto) e geralmente a dose utilizada é maior. b. Crianças (3 meses a 12 anos): 0,05ml (5ug) a 0,3 ml (30 ug) em dose única (se menor dose) ou dividida em duas doses. Comprimidos: 0,1 mg 3 X ao dia. Ajuste posterior de acordo com a resposta do paciente. Crianças abaixo de 1 ano – 0,2 a 0,4 mcg (0,05 a 0,1 ml) 1 a 2 X ao dia. Injetável pode ser usada quando a administração intranasal é considerada ineficaz ou se necessidade de cirurgia. Crianças acima de 1 ano – 0,4 a 1 mcg ( 0,1 a 0,25 ml) 1 a 2 X ao dia. A dose antidiurética intravenosa corresponde a 10% da intranasal. c. No caso de histiocitose com DI: 0,2 ml nasal 2X ao dia. 3.1.1.4. Efeitos colaterais: a. Cefaléia: desaparece com a redução da dose. b. Dor estomacal. c. Náuseas. d. Congestão nasal/rinite, epistaxe. e. Intoxicação hídrica.
  10. 10. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA RQ 27/03/2006 9 f. Reação alérgica ao conservante: menos comum. 3.1.1.5.Cuidados especiais: a. Coriza, rinite, atrofia e fibrose da mucosa nasal e prática de natação sem protetor nasal podem diminuir a absorção do Ddavp* nasal. b. Doença arterial coronariana e hipertensão arterial sistêmica: aumenta minimamente o risco de eventos vasculares. 3.1.1.6. Contra-indicações: a. Gerais: polidipsia habitual e psicogênica, ICC e hipersensibilidade aos componentes da fórmula. b. DDAVP injetável quando utilizado como hemostático: angina pectoris, ICC doença de Won Willebrand tipo II. 3.1.1.7. Avaliação tratamento: a. Clínica b. Volume urinário. c. Sódio sérico. d. Osmolalidade plasmática e urinária. e. Controle mensal nos primeiros meses. 3.1.2. Clorpropamida: 3.1.2.1. Apresentação: comprimidos de 250mg 3.1.2.2. Mecanismo de ação: potencializa o efeito do AVP e ativa diretamente o receptor V2. Não tem mais indicação no DI, tendo em vista a disponibilidade do DDAVP pela Secretaria de Saúde e os vários efeitos colaterais. 3.1.2.3. Efeitos colaterais: a. Hipoglicemia é o mais grave e freqüente. b. Alergia c. Distúrbios gastrointestinais
  11. 11. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA RQ 27/03/2006 10 d. Reações hematológicas (leucopenia, pancitopenia, anemia hemolítica e agranulocitose e anemia aplástica) e. Icterícia colestática f. SIADH. g. Reação tipo dissulfiram ao etanol 3.1.2.2.3.Contra indicações: a. Insuficiência renal b. Insuficiência hepática. 3.1.3. Carbamazepina: podem ser úteis no DI central parcial, por aumentar a liberação do hormônio Anti-Diurético. 3.1.3.1. Apresentação: comprimidos de 200 e de 400mg; suspensão oral a 2% 3.1.3.2. dose: 125 a 500mg/dia 3.1.3.3. Efeitos Colaterais: muito comuns/comuns: a. SNC: cefaléia, ataxia, sonolência, fadiga e diplopia. b. Gastrointestinais: náuseas, vômitos e secura na boca. c. Reações alérgicas de pele. d. Sangue: leucopenia, trombocitopenia e eosinofilia. e. Fígado: elevação de GamaGT e da fosfatase alcalina. f. Endócrino: edema, retenção de líquidos, aumento de peso, hiponatemia. 3.1.3.4. Contra-indicações: a. Gestantes b. Crianças c. Bloqueio átrio-ventricular. d. História de depressão da medula óssea ou de porfir aguda intermitente. e. Uso de IMAO
  12. 12. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA RQ 27/03/2006 11 3.1.4. Diuréticos tiazídicos: 3.1.4.1. Apresentação: hidroclorotiazida - comprimidos de 25 e 50 mg; 3.1.4.2. Mecanismo de ação: podem reduzir o volume urinário de qualquer forma de DI, seja central ou nefrogênica, por causar moderada depleção de sal, com conseqüente contração do volume circulante, diminuição da filtração glomerular e aumento da reabsorção tubular proximal de sáodio e água. 3.1.4.3. Dose: 50 a 100 mg/dia de hidroclorotiazida. É importante que o paciente siga dieta com restrição de sal. 3.1.5. Amilorida (5 a 20mg) e indometacina (100 a 500mg/dia): podem ser utilizados em todos os tipos de DI. O primeiro pode provocar distúrbios hidroeletrolíticos e o segundo, redução do ritmo de filtração glomerular. 3.2. Avaliação e controle: a. Normalização da diurese, da sede e da densidade urinária significa eficácia do tratamento. b. Recuperação do crescimento e desenvolvimento em crianças. 3.3. Urgência Médica: • Reposição hídrica: a. Contração volumétrica modesta e sódio sérico < 160mEq/l : NaCl hipotônico. b. Hipernatremias mais graves de desenvolvimento gradual (>24h): soro fisiológico 0,9% . c. Hipernatremias agudas: soro glicosado a 5% - Observação: este protocolo deve ser revisado anualmente.
  13. 13. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA RQ 27/03/2006 12 Poliúria hipotônica Osm.Urinária < 300mOsm/kg e dens. < 1010 Osmolalidade plasma Sódio plasma Sede-Poliúria Vol. Urinário >50ml/kg/24h Normais Elevados Teste de privação hídrica DDAVP Urina concentrada Não concentrada DI central completo DI nefrogênico completo RNM ou TC Achados patológicos Cirurgia Reavaliação Osm. Urina < 300mOsm/kg ↑↑↑↑ pós DDAVP > 50% Normal Constitucional ou idiopático Reposição de DDAVP Polidipsia Psico. excluída Osm. < 300mOsm/kg ↑↑↑↑ pós DDAVP < 9% Polidpsia primária ou DI nefrogênico completo
  14. 14. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA RQ 27/03/2006 13 Referências 1.Imam, K., Sowers, J. R. Clinical Disorders of Vasopressin. In: Manual of endocrinology and metabolism. Norman Lavin, editor. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company, 1994: 66-78. 2.Knopfelmacher, M., Liberman, B. Diabetes Insípido. In: Tratado de endocrinologia clínica. Wajchenberg, B. L. (Org.). São Paulo: Roca, 1992.165-175. 3.Brian Reeves W, Andreoli TE. The Posterior Pituitary and Water Metabolism. In Williams Textbook of Endocrinology. Jean D. Wilson and Daniel W. Foster, editors. 8th ed. Philadelphia: Saunders, 1998: 333-338. 4. De Marco L.A, Liberman B. Metabolismo da água e Diabetes Insípido. In Neuroendocrinologia Clínica e Cirúrgica. Arthur Cukiert e Bernanrdo Liberman,2002:563-575.

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