1. Dr. Daniel Barajas Ugalde
Residente de Segundo Año Medicina
Interna

2.  La hipertensión arterial pulmonar (HAP) se
define como un grupo de enfermedades
caracterizadas por el aumento progresivo de la
resistencia vascular pulmonar que conduce a la
falla del ventrículo derecho y a la muerte
prematura

3. VALORES NORMALES EN LA PRESIÓN Y RESISTENCIA
DEL CIRCUITO PULMONAR
PRESIÓN PRESIÓN
RESISTENCIA
ESTRUCTURA SISTÓLICA/DIASTÓLI MEDIA
(Din/sec/cm-5)
CA (mmHg) (mmHg)
Atrio derecho 0–5
Ventrículo derecho 15 -30 /0 – 15 0 – 12
Arteria pulmonar 15 – 30/ 5 -12 9 – 18
Atrio izquierdo 5 – 12
Vascular pulmonar 60 -120
Sistémica 900 - 1200

4.  Valores normales en Arteria Pulmonar:
 Presión sistólica 25 mmHg (18-25 mmHg)
 Presión diastólica 8 mmHg (6-10 mmHg)
 Media = 14 mmHg (12-16 mmHg)

5. Se estima que, en todo el mundo, su incidencia anual en la
población general es de 1-2 casos/millón de habitantes. La
mayor prevalencia se da en la tercera y cuarta décadas de la
vida (edad media en el momento del diagnóstico, 36 años),
aunque hasta un 9% de los casos afectan a pacientes > 60 años
de edad. La distribución racial es homogénea. Afecta con más
frecuencia a mujeres, tanto en la forma de presentación en
adultos como en niños.

6. POLICITEMIA
CIGARRILLO HIPOXIA
DISFUNCIÓN
DISFUNCIÓN PULMONAR
ENDOTELIAL
INFLAMACIÓN
PRODUCCIÓN EGF
VC
REMODELACIÓN
VASCULAR
HTP
FALLA
HVD DE VD
DISFUNCIÓN
CONTRÁCTIL

7. Mediadores Plaquetas
circulantes
Serotonina trombosis
Tromboxano
Factores dependientes
del endotelio Factores contractiles
Endotelina
Factores relajantes Célula endotelial Tromboxano
Oxido nítrico
Prostaciclina
Célula del músculo liso
Ca2+
Salida K-vía canal Kv
Actividad de los
canales iónicos
del músculo liso Canal iónico

8.  La clasificación inicial de la hipertensión pulmonar
(HP) aparece en 1973, en una conferencia
internacional sobre hipertensión pulmonar
primaria (HPP) celebrada en Ginebra (Suiza) y
respaldada por la Organización Mundial de la Salud.
 Se designaron sólo 2 categorías:
 hipertensión pulmonar primaria
 hipertensión pulmonar secundaria,
 Dependiendo de la ausencia o presencia de causas
identificables o factores de riesgo

9.  En 1998, veinticinco años más tarde, durante el
Segundo Congreso Mundial sobre HP celebrado en
Evian (Francia), se propuso una clasificación de
la HP basada en datos clínicos

11.  En 2003, el Tercer Congreso Mundial sobre HP
celebrado en Venecia (Italia) brindó la oportunidad
de valorar el impacto y la utilidad de la
clasificación de Evian, manteniendo la
estructura general y los fundamentos de esta
clasificación clínica.

13.  Grupo 1: existe afectación exclusiva del árbol arterial pulmonar con resistencias arteriales pulmonares elevadas y
presiones de llenado del ventrículo izquierdo normales (HAP).
 Grupo 2: el problema radica en presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas que generan hipertensión
venosa pulmonar, ya sea por disfunción sistólica, diastólica o valvulopatía.
 Grupo 3: caracterizado por enfermedad pulmonar, el problema clave es un desequilibrio de ventilación/perfusión
(V/Q).
 Grupo 4: corresponde a enfermedad tromboembólica crónica.
 Grupo 5: agrupa causas misceláneas, en donde el mecanismo puede ser multifactorial, poco claro o no establecido (por
lo que no se muestra).

14.  HAP idiopática
 La HAP idiopática (HAPI) corresponde a la
enfermedad esporádica en la que no hay historia
familiar de HAP, ni una causa de riesgo
identificable.

15.  HAP hereditaria
 Cuando la HAP se produce en un contexto
familiar, las mutaciones de línea germinal en el
gen que codifica el receptor tipo 2 de la proteína
morfogénica del hueso (BMPR2), un miembro de la
familia del factor beta transformador del
crecimiento (TGF beta), pueden ser detectadas en
aproximadamente el 70% de los casos.
 La mutación se transmite en forma autosómica
dominante con penetrancia variable.

16.  Más raramente, se han identificado mutaciones en el
receptor de activina-kinasa tipo 1, o endoglina (ALK 1),
también miembro de la familia del factor de
crecimiento transformante beta, en los pacientes con
HAP, principalmente en los con telangiectasia
hemorrágica hereditaria.
 Las mutaciones del BMPR2 también se han detectado
entre el 11% y el 40% de los casos de HAP,
aparentemente idiopática sin historia familiar
 Por otro lado, en el 30% ó menos de las familias con
HAP, no se ha identificado ninguna mutación del
BMPR2.

17.  De manera que todos los pacientes con mutaciones en la línea
germinal, como la del BMPR2 tienen una enfermedad hereditaria,
tanto si es el primer caso identificado, posiblemente una
mutación de novo, o si otros miembros de la familia ya fueron
diagnosticados con HAP previamente.
 Por estas consideraciones, se decidió abandonar el término
“HAP familiar” en la nueva clasificación y sustituirlo por el
término “HAP hereditarias”.
 “Las formas hereditarias” de HAP incluyen entonces,
 la hipertensión arterial pulmonar idiopática, HAPI,
 Con mutaciones en la línea germinal (principalmente BMPR2, pero
también del ALK 1 ó endoglina) y los casos familiares, HAPF, con
o sin mutaciones identificadas de línea germinal.

18.  HAP inducida por fármacos y toxinas

19.  HAP asociada
 HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo
 HAP asociada a infección por VIH
 HAP asociada a hipertensión portopulmonar
 HAP asociada a cardiopatías congénitas
 HAP asociada a esquistosomiasis
 HAP asociada a anemia hemolítica crónica

20.  El término “asociada” se utiliza cuando hay un
aumento estadísticamente significativo en la
incidencia de HAP en presencia de una
condición predisponente.
 Debido a que el riesgo absoluto de los “factores
de riesgo” conocidos para la HAP es en general
bajo, la susceptibilidad individual o la
predisposición genética posiblemente
desempeñen un papel importante.

21.  Representa un subgrupo clínico importante, cuya
prevalencia está bien establecida sólo para la
esclerosis sistémica (ES).
 Es importante destacar que la HA P no es la única
causa de HP en la esclerosis sistémica.
 La hipertensión pulmonar por fibrosis pulmonar y
por disfunción diastólica izquierda no es
infrecuente, como también la afectación cardíaca
primaria en el curso de la enfermedad.

22.  La hipertensión arterial pulmonar es una complicación rara, pero bien
establecida, de la infección por el VIH
 La prevalencia actual de la HAP asociada a VIH evaluada recientemente
es de 1:1200 (0,46%) y no difiere de los datos epidemiológicos de la
década de 1990, cuando el tratamiento con terapia antirretroviral
altamente activa no estaba todavía disponible.
 Las células endoteliales pulmonares carecen de receptores de membrana
para facilitar el ingreso del VIH, por lo que no se encuentran virus o
fragmentos de ADN en las biopsias. Se sospecha fuertemente una acción
citotóxica indirecta del virus a través de segundos mensajeros, como
citoquinas, factores de crecimiento, endotelina, o proteínas virales.
 En un número considerable de casos, la normalización de la
hemodinamia pulmonar se puede obtener con el tratamiento específico
indicado en la HAP, lo que es muy poco frecuente en HAPI

23.  El desarrollo de HAP asociada con presión elevada en la circulación
portal se conoce como hipertensión portopulmonar
 La hipertensión portal, más que la presencia de la enfermedad hepática
subyacente, es el principal factor de riesgo determinante para el
desarrollo de hipertensión portopulmonar.
 Estudios hemodinámicos prospectivos han demostrado que el 2% al 6%
de los pacientes con hipertensión portal tienen HP23. El cateterismo
derecho es absolutamente obligatorio para el diagnóstico definitivo de
hipertensión portopulmonar.
 Varios factores pueden aumentar la presión arterial pulmonar (PAP) en el
marco de enfermedad hepática avanzada, por ejemplo: el alto flujo
asociado con el estado circulatorio hiperdinámico, y el aumento de la
presión capilar pulmonar (presión de enclavamiento o wedge) debido a la
sobrecarga de líquidos y/o a la disfunción diastólica.
 La resistencia vascular pulmonar (RVP) suele ser normal en estos casos.

24.  Un estudio multicéntrico reciente de caso-
control identificó 2 factores de riesgo para el
desarrollo de hipertensión portopulmonar:
sexo femenino y hepatitis autoinmunes,
mientras la infección por hepatitis C se asoció
con un menor riesgo
 Un gran estudio de cohorte sobre hipertensión
portopulmonar mostró que el pronóstico a
largo plazo se relaciona con la presencia y la
gravedad de la cirrosis y de la función cardíaca

25.  La hipertensión pulmonar es frecuente en los pacientes adultos con cardiopatía
congénita (CC), sobre todo aquellos con grandes shunts sistémico-pulmonares, si no se
tratan.
 Muchos de ellos desarrollan algún grado de HAP incluso después de que el defecto
cardíaco haya sido corregido con éxito.
 No queda claro, si las lesiones vasculares pulmonares irreversibles estaban presentes
antes de la intervención quirúrgica o si la enfermedad vascular pulmonar progresó a
pesar de la corrección del defecto.
 Normalmente, una corrección temprana previene el desarrollo subsiguiente de la HAP.
 El síndrome de Eisenmenger representa la forma más avanzada de HAP asociada con
enfermedad cardíaca congénita, con un primer gran cortocircuito sistémicopulmonar
que induce enfermedad vascular pulmonar progresiva y la consiguiente HAP, posterior
inversión de la dirección de la derivación, hipoxemia y cianosis central.
 La prevalencia de HAP asociada a shunts congénitos sistémico-pulmonares en Europa y
América del Norte ha sido estimada entre 1,6 y 12,5 casos por millón de adultos, con un
25 a 50% de esta población afectada por el síndrome de Eisenmenger

27.  Otra modificación importante de la nueva clasificación es la inclusión en el grupo 1 de la
HP asociada con la esquistosomiasis.
 En la clasificación anterior, esta forma de HP estaba categorizada en el grupo 4, como HP
debida a trombosis crónica y/o enfermedad embólica, ya que se pensaba que la
obstrucción embólica de las arteriolas pulmonares por los huevos de schistosoma era el
principal mecanismo responsable de HP.
 Puede incluir HPP, una frecuente complicación de esta enfermedad y la inflamación
vascular local con formación de granulomas intra y extravasculares como resultado de la
impactación de huevos de schistosoma, mientras que obstrucción mecánica por los huevos
parece desempeñar un papel de menor importancia
 La HAP asociada a la esquistosomiasis es frecuente en los países pobres en los que la
infección es endémica, como la región nordeste de Brasil. Se estima que más de 200
millones de personas están infectadas con cualquiera de las 3 especies de schistosoma y
que entre el 4% y el 8% de los pacientes desarrollarán enfermedad hepatoesplénica.
 La prevalencia de HAP determinada por hemodinamia en pacientes con enfermedad
hepatoesplénica fue de 4,6%, y la de hipertensión post-capilar de 3,0%, lo que refuerza la
necesidad del estudio hemodinámico para el correcto diagnóstico de HAP en la
esquistosomiasis.

28.  La anemia hemolítica crónica clasificada en Venecia en el grupo 1 en “otros”, representa actualmente
una nueva subcategoría de HAP.
 Desde entonces hay creciente evidencia de que la HAP es una complicación de las anemias
hemolíticas crónicas hereditarias y adquiridas, incluyendo la enfermedad de células falciformes
(ECF)30,31, talasemia32, esferocitosis hereditaria33, estomatocitosis34, y anemia hemolítica
microangiopática35.
 La hipertensión pulmonar se ha descripto con mayor frecuencia en pacientes con ECF con lesiones
histológicas semejantes a las encontradas en HAPI, incluso las plexiformes; sin embargo, la
prevalencia de HAP no está claramente establecida.
 Se detectó HP por ecocardiografía entre el 9% y el 32% de los pacientes con ECF31, muchos de los
cuales pueden ser falsos positivos de no confirmarse por cateterismo cardíaco derecho36. Una
proporción sustancial de pacientes con ECF tiene hipertensión pulmonar venosa: 46% en un estudio
de 26 pacientes con ECF e HP.
 Así, la prevalencia de HAP es sin duda mucho menor que el 32%.
 Una hipótesis probable es que como resultado de la hemólisis crónica se consuman altas tasas de
óxido nítrico y se produzca un estado de resistencia a la bioactividad de óxido nítrico. En
consecuencia, el GMPc de las células del músculo liso, un potente segundo mediador vasodilatador y
antiproliferativo, no se activa.

30.  Versión modificada de las categorías de la New York Heart Association (NYHA) para insuficiencia
cardiaca izquierda, así como en la clasificación reciente de la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
 ► Clase I
Pacientes con HP que no presentan síntomas durante su actividad física cotidiana y el funcionamiento
de su corazón es normal.
El diagnostico en esta etapa es poco común.
 ► Clase II
El paciente se siente bien en reposo pero cuando realiza esfuerzos físicos se ve limitado presentando
falta de aire, dolor de pecho, fatiga y en raras ocasiones con actividades que implican mucho
esfuerzo, desmayos.
 ► Clase III
En esta clase funcional normalmente no hay síntomas estando en reposo sin embargo la con la menor
actividad normal presentan falta de aire, dolor toráxico, taquicardia, fatiga excesiva y desmayos en
actividades cotidianas. Su limitación para realizar actividad física es muy marcada.
 ► Clase IV
La característica de esta etapa es que el paciente es incapaz de realizar cualquier actividad
física, presenta síntomas que limitan de manera absoluta su actividad. Gran parte de ellos se vuelven
dependientes de oxígeno, tienen indicadas terapias combinadas y tienen signos de falla cardiaca
derecha.

33.  MANIFESTACIONES CLINICAS
 No especificos, incluyen disnea, fatiga, debilidad, angina,
sincope y distencion abdominal
 Sintomas al reposo se encuentran en etapas avanzadas.
 A la exploracion fisica se presentan, incremento
componente pulmonar S2, soplo pansistolico de
regurgitacion tricuspidea, soplo diastolico insuficiencia
pulmonar, ingurgitacion yugular, hepatomegalia, edema
periferico, ascitis, extremidades frias (etapas avanzadas).
 A su ascultacion pulmonar con normalidad.

34. Yugulares con onda "a" prominente.
Yugular con onda "v”.
Ventrículo derecho y R2 palpables.
SSR tricuspídeo.
Componente pulmonar del segundo ruido aumentado.
Clic sistólico pulmonar .
SSE pulmonar .

36.  ELECTROCARDIOGRAMA
 Puede proporcionar evidencia de HAP, al
demostrar hipertrofia VD, y dilatacion AD
 HVD 87% pacientes, desviacion eje a la derecha en
79% pacientes.
 La ausencia de estos signos no excluye la presencia
de HAP
 Sensividad 55 y especificidad 70%
 Arritmias ventriculares son raras
 Arritmias supraventriculares se encuentran en
etapas avanzadas, pudiendo presentarse con FA

37. ECG EN HTP
•Onda P en II mas alta y ancha de lo
normal.
•Onda P ancha en derivaciones de
los miembros y/o V3-V6 y picuda
positiva en precordiales derechas (>
1.5 mm).
•Onda P bifásica en V1 con inicio
positivo picudo (> 1.5 mm) y
componente final negativo con
anchura del mismo >= 0.04 seg. y
profundidad de por lo menos 1
mm.
•Hipertrofia de ventrículo derecho.
Onda R > S en V1.
•Puede darse un patrón S1, Q3 T3 o
BRD.

39.  RAYOS X
 En 90% pacientes la radiografia sera anormal
 Dilatacion arterial pulmonar
 Crecimiento cavidades derechas Auricular y
Ventricular
 Permite excluir causas pulmonares asociadas, asi
como hipertension pulmonar debida a falla
izquierda
 El grado de severidad no se relaciona con la
imagen

40.  Estudio en posición PA.
 Puede observar dilatación de la arteria pulmonar.
 Dilatación aurículo-ventricular derecha en casos severos de
hipertensión pulmonar (Figura 2).
 Aspecto de “árbol podado”

41.  La radiografía de tórax muestra:
 Cardiomegalia global,
 Aumento de la silueta del botón aórtico
 Signos de hiperflujo pulmonar e hipertensión
pulmonar, con imágenes sugestivas de
hipertensión venocapilar.

42.  FUNCIONES PULMONARES / GASOMETRIA
 Pacientes con HAP usualmente presentan disminucion a la
capacidad difusion pulmonar Monoxido Carbono (40-80%
predictivo),
 reduccion leve a moderada de los volumenes pulmonares
 Tambien puede detectarse la presencia de osbtruccion aerea
periferica
 PaO2 normal, o ligeramente baja al reposo
 EPOC como causa de HAP hipoxica se diagnostica como la
obstruccion de obstruccion irreversible, junto volumenes
residuales elevados y disminucion capacidad difusion
 Una disminucion de la difusion capacidad del monoxido
carbono puede implicar enfermedad pulmonar intersticial

43.  ECOCARDIOGRAMA
 Siempre se debera realizar ante la sospecha de
Hipertension pulmonar
 La estimacion se encuentra basada en la
velocidad Jet de la regurgitacion tricuspidea
 Cuando la velocidad de regurgitacion
tricuspidea es dificil de medir (leve/media), el
uso de ecocardiografia contrastada mejora la
señal Doppler, permitiendo mediciones

46.  Ecocardiograma Transesofágico.
 Gammagrafía pulmonar de
ventilación/perfusión.
 Tomografía Axial Computarizada de Tórax
(TAC).
 Cateterismo cardiaco derecho.
 Arteriografia pulmonar.
 Resonancia magnética.
 Exámenes genéticos.
 Biopsia de pulmón.

54. TABLA 5. Fármacos vasodilatadores más frecuentemente
usados: vía de administración
Fármaco Vía Dosis
Nifedipina Oral 30-240 mg/día
Diltiazem Oral 190-900 mg/día
Adenosina IV 50-200 ng/kg/min
Inicio 62.5 mg c/12 hrs
Bosentan Oral
Después 125 mg c/12 hrs.
Prostaciclina
IV 2-24 ng/kg/min
(Epoprostenol)

55. Fig. 1. Algoritmo de tratamiento del paciente con hipertensión pulmonar primaria.

56.  La elección del tratamiento por parte del médico
depende de los siguientes factores:
 Edad del paciente.
 Estado general del paciente.
 La severidad de la enfermedad.
 Estadio de avance de la enfermedad.
 Tolerancia y respuesta a los medicamentos, procedimientos o a
las terapias propuestas.
 Expectativas del paciente frente al desarrollo de la enfermedad.
 Opinión y / o preferencias del paciente.

57.  Bloqueadores de los Receptores de
Endotelina
 Detienen el efecto nocivo de la hormona endotelina
ayudando a controlar el flujo de sangre y el
crecimiento anormal de las células de las venas que
hacen que estas se cierren. En los pacientes de HP se
ha encontrado niveles altos de endotelina.
 Bosentan, Ambrisentan.

58.  Análogos de las Prostaciclinas
 Dilatan las venas de los pulmones, reducen el
crecimiento anormal de células y ayudan a prevenir
la formación de coágulos de sangre. Disminuyen la
progresión de la enfermedad y aumentan el índice
de supervivencia, mejoran la capacidad de hacer
ejercicio al paciente.
 Epoprostenol, Treprostinil, Ilioprost, beraprost
sódico.

59.  Bloqueadores de la Fosfodiesterasa-5
 Relaja los músculos y reduce el crecimiento anormal de
células en las arterias y venas de los pulmones.
 Sildenafilo, tadalafilo.
 Anticoagulantes
 Para prevenir la formación de coágulos de sangre en los
pulmones, el tromboembolismo venoso, la predisposición
genética al tromboembolismo, los cambios trombóticos en
la microcirculación pulmonar y prevenir la pérdida de
elasticidad de las arterias.
 Warfarina.

60.  Diuréticos
 Mejoran el rendimiento del corazón al reducir el
volumen de sangre que debe bombear hacia los
pulmones.
 Digoxin
 Oxigenoterapia
 Mantener una saturación arterial de oxígeno (SpO2)
superior al 90%.

61.  Bloqueadores de canales de calcio
 Están indicados en pacientes en clase funcional
WHO II o III.
 Amlodipino, diltiazem, nifedipina.

63.  Tromboendarectomia Pulmonar.
 Trasplante de pulmón o corazón-pulmón: Este es
una opción, especialmente para personas jóvenes
que padecen HP Idiopática. Tiene el riego de
rechazo del órgano trasplantado, infecciones
graves, mayor probabilidad de desarrollar cáncer,
todas debidas a que el paciente debe tomar de por
vida medicamentos inmunosupresores
 Septostomía Atrial.

65.  El pronóstico o esperanza de vida de una persona con
Hipertensión Pulmonar está directamente relacionado
con el tipo de Hipertensión Pulmonar que padezca.
 Indicadores de mal pronóstico
 Clase Funcional NYHA III y IV.
 PAPm > 85 mm Hg.
 PADm (presión arterial pulmonar diastólica) > 20 mm Hg.
 IC (índice cardiaco) < 2 l/min/m2.
 Sat O2 AP < 63%.
 Fenómeno de Raynaud.
 Distancia recorrida en el test de los seis minutos < 332 metros.

66.  Pronóstico de la Hipertensión Pulmonar Idiopática
(Primaria)
 La esperanza de vida es inferior a tres años después del
diagnóstico:
 Si hay un diagnóstico médico tardío.
 Si hay un diagnóstico médico incorrecto.
 Si no se recibe tratamiento adecuado.
 Algunos pacientes alcanzan a vivir con esta enfermedad
15, 20 ó más años.
 La supervivencia de los pacientes con Hipertensión
Arterial Pulmonar no tratada se encuentra, a los dos años
de la aparición de los síntomas, entre un 40 a 55%.

68. REUNIÓN PARA PACIENTES Y FAMILIARES
 El último domingo de cada mes a las 10 AM en
el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio
Chávez se llevara a cabo una Reunión para
Pacientes y Familiares de HAP México.
 Noviembre MES DE LA HAP
 info@hapmexico.org

69.  En México existen dos centros reconocidos y con amplia
experiencia en la participación de estos estudios:
• El Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez en el D. F. a
través del Departamento de Cardioneumología , que cuenta con
más de 10 años de experiencia participando en 8 estudios clínicos.
• La UDICEM (Unidad de Investigación Clínica en Medicina SC )
en la ciudad de Monterrey N.L con 7 años de experiencia y
participación en 5 estudios clínicos.
Algunos estudios en los que han participado:
• Treprostinil subcutáneo
• Bosentan
• Sitaxsentan
• Ambrisentan
• Sildenafil