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Manipulación Cervical Superior 2012

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Estimados alumnos Quiro 2012. Va a estar en internet solo esta semana, luego lo bajaré, así que aprovechen a estudiar el archivo para repasar las clases antes del examen.

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Manipulación Cervical Superior 2012

  1. 1. HVLA Chiropractic Technique Cuadrante Superior QUIROUCEN
  2. 2. Base Craneal: Una región de interés Quiropráctico 1. Foramen Magnun 2. Occipital condyles 3. Canal Carotideo – Por el la arteria carótida penetra el hueso petroso. Hueso temporal el cual contiene los mecanismos de audición y estructuras de oído medio.Fernandez Noda et al. ‘Neck and brain transitory vascularcompression causing neurological complications’, jJCardiovasc surg1996; 37 (suppl. 1 to no. 6): 155-66,
  3. 3. Base Craneal4.- Canal Hipoglosal – Nervio motorque provee control motor a losmúsculos de la lengua.6.- Canal Estilomastoideo – El nerviofacial (VII par) pasa a traves de esteforamen para luego inervar losmusculos faciales incidiendo en laexpresión de la cara.
  4. 4. Base Craneal5.- Canal yugular – Contiene tres nervioscraneales y la vena yugular:a. EL NERVIO GLOSOFARÍNGEO o par IX, inerva la parte posterior de la lengua, las paredes del rinofarinx y paladar blando ademas del oido medio.b. El nervio vago o X PAR CRANEAL.C. EL NERVIO ESPINAL o XI par. El cualcontrola el trapezio yesternocleidomastoideo
  5. 5. Fasciculo auricular delnervio vago Raiz espinal del nervio IX IX Raiz espinal Gloso del Nervio vago Faringe o Canal Yugular Nervio Vago, ganglio inferior
  6. 6. Base craneal & Subluxación del Atlas Las desaceleraciones violentas del cráneo (ej. Whiplash) implican tracciones bruscas sobre los ligamentos y músculos que sostienen la cabeza, induciendo un espasmo protector que resulta en compresión y tracción de estructuras nerviosas y vasos que pasan entre C1 y la base craneal..4 pairs of cranial nerves, the vagus, spinalaccessory, glossopharyngeal and hypoglossal & the 1st cervicalnerves passes in the vecinity of the atlas
  7. 7. Consideraciones de interés clínico en los músculos cervicales: Fibras del Recto posterior menor de la cabeza, insertas en la DuramadreEsto puede provocar una irritación de la duramadre y desencadenar cefaleashemicraneales y otros síntomas.
  8. 8. “Recto Posterior Menor de la Cabeza y Duramadre”• 1. Arco posterior del Atlas• 2. Parte posterior del hueso Occipital• 3. Rectus capitus posterior minor (RCPMI);• 4. Duramadre del tronco encefálico y 2 3 cerebelo. Las flechas indican la existencia de un puente myodural que 4 une el arco posterior del atlas a la 1 duramadre y cerebelo. Gary Hack D.D.S. et al 1995. “Anatomic relation between the rectus capitus posterior minor and the dura mater” Spine 20 (23): 2484-2486
  9. 9. Recto Posterior Menor de la Cabeza • Fotografía que demuestra la tracción sobre la dura espinal cuando se aplica una tracción sobre el recto posterior menor de la cabeza. • 1) Borde posterior del foramen Magnum; • 2) Arco Posterior de C1.
  10. 10. NERVIO DE ARNOLD C1/C2PATOMECANICA SUBOCCIPITALZona de atrapamiento nervioso:NEURALGIA DE ARNOLD (4-9 mm)-Cefalea supraorbitaria.-Dolor suboccipital.-Mareos-vértigos.
  11. 11. TrM - Trapezius MuscleS sCM - Semispinalis Capitis MuscleGON - Greater Occipital Nerve IObCM - Inferior Obliquus Capitis MuscleLsCM - Longissimus Capitis Muscle
  12. 12. Muerte súbita Tracción espinal, uso de fórceps o usando la mandíbula como fulcro•Tracciones longitudinales y en torsión de la medula espinal y plexos braquial quecausarían laceraciones de meninges, lesiones a la raíces de nerviosas, subluxacionesvertebrales y compresión de la médula espinal. Hipotéticamente serían traumas queafectan eventualmente la zona cervical del neonato.•El estrés mecánico sobre un sistema de control neumotáxico inmaduro, afectaría eldesarrollo de la red neural del sistema nervioso respiratorio, causando disfunciónrespiratoria y apneas relacionadas a la muerte súbita.
  13. 13. JAMA1934: Primer abstract medico-legal que reportó Accidente Vascular después de manipulación cervical“La mayoría de los accidentescerebrovasculares que ocurrendespués de manipulación cervicalse producen por disección de laarteria basilar”Haldeman, et al. Spine 2002; vol. 27,1 pp 49-55 Unpredictability of Cerebrovascular Ischemia Associated With Cervical Spine Manipulation Therapy
  14. 14. La causa mas frecuente de ACV o secuela mas grave es la disección de la arteria vertebral• Haldeman et al., Spine, 1999, 2002• Chen et al. JMPT, May 1994• Terrett et al., JMPT 1992, 1994, 1995, 2000• Chiras et al., Neuroradiology, 1985; 27: 327-33• Hamann et al., Lancet 1993; 341:764-5• Hart RG., Neurology 1988;38:987-9• Hinse, J. Neurol Neurosurgery Psychiatry 1991; 54: 863-9• Josien E. J Neurol 1992;239:327
  15. 15. Angioresonanciacervical, proyección posteroanterior
  16. 16. Factores de Riesgo• La hiperhomocisteinemia y ciertas patologías hiperlaxas como el tipo IV del Síndrome de Ehlers-Danlos, el Síndrome de Marfan o la displasia fibromuscular.• Las variaciones anatómicas de las arterias vertebrales o sus ramas.• La platibasia y malformación de Charcot I y II.
  17. 17. FORMACIÓN COLÁGENA ABNORMAL: SÍNDROME DE MARFÁN Condiciones Similares Sind Ehlers-Danlos. - hiperelasticidad Homocistinúria – Marfán con osteoporósis y mentación disminuída
  18. 18. La edad, el género, hipertensión, diabetes,uso de anticonceptivos, migraña, uso deanticoagulantes, tabaquismo y espondilosiscervical pueden representar factores deriesgo. • Crawford, JP et al. Vascular ischemia of the cervical spine: JMPT 1984;7:149-55 •Dicerson C., Cervical Manipulation: How much of a risk for stroke?, Am. Chiropractic Assoc J Chiro; 1987;21:63-9 • George, P, et al., Identification of the high-risk prestroke patient. ACA J. Chropractic 1981,15 S26-8 • Marteinssenj, Nilsson N., Cerebrovascular accidents following upper cervical manipulation: AJC Medicine 1989;2:160-3 • Patijn J. Complications in manual medicine: A review of the literature. J. Manual Med. 1991;6:89-92 • Sullivan E.. Brain stem stroke syndromes from cervical adjustments: Report of 5 cases J Chiro Res Clin Invest 1992;8:12-16
  19. 19. Chen J, Lantz: Descriptive anatomy of the perivascular connective tissue of the vertebral artery and its clinical relevance to stroke. JMPT: Vol 17, #4, May 1994Daño de la capa intima es la causa mas probableDebido a una gran rotación con extensión de C1/C2Las maniobras manipulativas son de alta velocidad y forzadasNo hay suficiente explicación para el IVB
  20. 20. Chen J, Lantz: Descriptive anatomy of the perivascular connective tissue of the vertebral artery and its clinical relevance to stroke. JMPT: Vol 17, #4, May 1994“La adherencia de la arteria vertebralal proceso lateral de la faceta de C1-C2 via tejido fibroso perivascularpodría ser un mecanismo de mayorpropensión al insulto vertebrobasilar durante la manipulacióncervical superior”
  21. 21. Haldeman et.al., Unpredictability of Cerebrovascular Ischemia Associated with Cervical Spine Manipulation Therapy, A Review of Sixty-Four Cases (previously unreported)58% lado izquierdo23% lado derecho19% ambas arteriascomprometidas• Angiograma negativo en 7casos•Espasmo reversible o coagulodisipable como posible causa Toole and Tucker in 1960 demostraron en cadáveres que a 30 grados de rotación se ocluye la arteria vertebral, en vivos esto sucedería a 50 grados.
  22. 22. Vertebral Artery: Anatomical VariationsThe course and variability in origin of leftvertebral artery (Nizanowski, et al, 1982) andits importance in cerebral disorders clinically(Vicko et al, 1979) and surgically (Bernardi andDeton, 1975), and its related findings indissection imagenology cases (Komiyana et Origin Of Right Vertebral Arteryal, 2001) has been reported. From Subclavian Artery Origin Of Left Vertebral Artery From Aortic Arch
  23. 23. Haldeman, Kohlbeck, McGr egor Spine 2002 “Los pacientes pueden sufrir daño a la arteria vertebral por manipulación cervical”• La Historia Clínica puede identificar los factores de riesgos decardiovasculares y AVE pero no de insulto por manipulación•Historia y examen no son predictivos de ACV por manipulación•Los pacientes con riesgo cardiovascular no se pueden homologar a los conriesgos a la manipulación• Disección de la Arteria Vertebral no es predecible
  24. 24. DEKLEYNS ARTERIA VERTEBRAL
  25. 25. Revisión Anatómica Y Funcional
  26. 26. Columna Cervical • Columna cervical superior – Art. Atlantooccipital – Art. Atloidoaxoidea • Columna Cervical Inferior – Art. C3 a C7
  27. 27. Columna Cervical Superior
  28. 28. Columna Cervical Superior Estructuras Oseas• C1 - Atlas – Articula con el cráneo con art. Atlanto occipital – No posee cuerpo vertebral ni proceso espinoso – Gran proceso transverso – Permite el movimiento de “Afirmación”
  29. 29. Columna Cervical Superior Estructuras Oseas• C2 - Axis – Cuerpo vertebral pequeño – Proceso odontoideo – Odontoides articula con el atlas (art. Atloidoaxoidea) – Permite el movimiento de “negación”
  30. 30. Columna Cervical SuperiorArticulación AtlantoOccipital
  31. 31. Ligamentos Columna Cervical Superior Lig. OccipitoTransverso Lig. OccipitoOdontoideo Medio (Apical) Lig. OccipitoOdontoideo Lateral (Alar) Lig. Transverso Lig. TransversoAxoideo PLANO PROFUNDOSección Verticofrontal a través de los arcos posteriores
  32. 32. Ligamentos Columna Cervical SuperiorLig. OccipitoAtloideo Lateral Cápsula Art. OccipitoAtloidea Lig. OccipitoOdontoideo Lateral (Alar) Lig. Cruciforme Cápsula Art. AtloidoAxoidea PLANO MEDIO Sección Verticofrontal a través de los arcos posteriores
  33. 33. Ligamentos Columna Cervical SuperiorLig. OccipitoAtloideo Lig. Vertebral ComúnLateral Posterior Lig. OccipitoAxoideo MedioCápsula Art.OccipitoAtloidea Lig. OccipitoAxoideos Laterales Lig. Vertebral Común Posterior Sección Verticofrontal a través de los arcos posteriores PLANO SUPERFICIAL
  34. 34. Ligamentos Columna Cervical Superior Lig. OccipitoAtloideo Anterior (Fasc. Lig. Vertebral Común Anterior Profundo) Lig. . OccipitoAtloideo Art. OccipitoAtloidea Anterior (Fascículo Superficial) Lig. OccipitoAtolideo Anterolateral Lig. AtloidoAxoideoCápsula Art. AtloidoAxoidea Anterior Cápsula Art. Axis-C3 Lig. Vertebral Común Anterior LIGAMENTOS ANTERIORES
  35. 35. Ligamentos Columna Cervical Superior Lig. OccipitoAxoideo Medio Lig. OccipitoAxoideo Lateral Lig. OccipitoAtloideo Posterior Cápsula Art. OccipitoAtloidea Lig. OccipitoAtloideo Lateral Lig. OccipitoAtloideo Latera Primer Nervio Occipital Arteria VertebralLig. AtloidoAxoideo Posterior Segundo Nervio Occipital Lig. Interespinoso Tercer Nervio Occipital Cápsula Art. Axis-C3 LIGAMENTOS POSTERIORES
  36. 36. VISTA CORONAL
  37. 37. Ejes de Movimiento
  38. 38. Rangos de MovimientoCráneo Cervical y C1-C2
  39. 39. Movimientos • Aproximadamente el 50% del movimiento de flexion-extension ocurre en C0-C1 • Approximadamente el 50% de rotacion occurre en C1-C2 • Los otros movimientos ocurren segmentariamente en niveles inferiores entre C2-C7
  40. 40. Rango de Movilidad Segmentario NORMAL HIPERMOVIL
  41. 41. Inestabilidad cervical alta • La ruptura del ligamento alar izquierdo aumentó el rango de rotación axial hacia a izquierda y derecha igualmente en 4 grados. (Panjabi et al 1990) • Dvorak and Panjabi (1987) utilizaron TAC en 7 cadáveres. Aunque notaron aumento del movimiento a ambos lados solo el lado opuesto de la disección ligamentosa este aumento fue significativo. • Experimentos han demostrado que al cortar un ligamento alar también se afecta significativamente la flexión e inclinación lateral (Panjabi et al 1990)
  42. 42. CAUSAS DE INESTABILIDAD• En la occipitalización del atlas, el movimiento entre el occipucio está abolido.• La flexión maxima del atlas sobre el axis y la rotación requieren un estrés máximo sobre los ligamentos occipitoodontoideos.• Esto puede inducir hipermovilidad y subluxación atlantoaxial, lo cual puede aparecer en etapas tardías de la vida producto de la fijahción atlantooccipital• Mayor frecuencia de disfunción atlaidoaxoidea se ha encontrado en pacientes con fusión C2-C3• También se ha encontrado hipermovilidad en anomalías congénitas del odontoides y Síndromes de Down. •Aspinall, W., (1990). Clinical Testing for the Craniovertebral Hypermobility Syndrome. JOSPT 12: 2, 47-53.
  43. 43. Rango de Movilidad Segmentario
  44. 44. LIG. ALARLa traslación delatlas está limitadapor tadistensibilidad delligamento alar ymembranatectorial / 2 mm.)
  45. 45. TEST DE LIGAMENTOS ALARES
  46. 46. Funciones del ligamento alar durante la inclinación lateral dela cabeza (Dvorak and Panjabi. Functional anatomy of the alarligaments. Spine 1987; 12:183-188).
  47. 47. Estudio de seguimiento imagenológico una año después de Esguince Cervical tipo I. Nomuestra cambios significativos en la intensidad de la imagen.N Vetti, J Krakenes, et als. Follow up MR Imaging of the alar and tranverse ligaments after wiplash injury: Aprospective controlled study. American Journal of Neuroradiology Sept. 15, 2011
  48. 48. Coronal T1-weighted spin-echo MR image (350/15) in a 29-year-old asymptomatic woman. WAD III Pfirrmann C W A et al. Radiology 2001;218:133-137©2001 by Radiological Society of North America
  49. 49. Coronal T2-weighted turbo spin-echo MR image (4,000/130) in a 28-year-old asymptomatic woman. WAD III Pfirrmann C W A et al. Radiology 2001;218:133-137©2001 by Radiological Society of North America
  50. 50. Coronal T1-weighted spin-echo MR image (350/15) in a 38-year-old asymptomatic man. WAD II. Pfirrmann C W A et al. Radiology 2001;218:133-137©2001 by Radiological Society of North America
  51. 51. TEST DE ESTABILIDAD C2 LIGAMENTO TRANSVERSOEND FEELElástico MúsculoFirme Cápsula o ligamentoDuro Cartílago www.dolordeespalda.cl
  52. 52. Inclinación Lateral• American Academy of Orthopaedic Surgeons – 50.5o ±5.5o (20 - 29 años) – 46.5o ± 6.5o (30 - 49 años) – 40o ± 8.5o (>50 años)• American Medical Association - 45o End Feel - Capsular o ligamentoso
  53. 53. Flexión• American Academy of Orthopaedic Surgeons – 75.5o ± 8.5o (20 - 29 años) – 70.5o ± 17.5o (30 - 49 años) – 64.5o ± 7o (>50 años)• American Medical Association - 60o End Feel - Capsular o ligamentoso
  54. 54. Extensión• American Academy of Orthopaedic Surgeons – 75.5o ± 8.5o (20 - 29 años) – 70.5o ± 17.5o (30 - 49 años) – 64.5o ± 7o (>50 años)• American Medical Association - 75o End Feel - Oseo o Capsular
  55. 55. Rotaciones• American Academy of Orthopaedic Surgeons – 91.5o ± 5.5o (20 - 29 años) – 81o ± 6.5o (30 - 49 años) – 77.5o ± 7.5o (>50 años)• American Medical Association - 80o End Feel - Capsular o ligamentoso
  56. 56. Evaluación cervical
  57. 57. ARTICULACIÓN ATLANTOOCCIPITAL Flexión/Extensión FLEXIÓN EXTENSIÓN
  58. 58. ARTICULACIÓN ATLANTOOCCIPITAL FLEXIÓN
  59. 59. ARTICULACIÓN ATLANTOOCCIPITALFlexión Lateral con Rotación contralateralFLEXIÓN LATERAL IZQUIERDA ROTACIÓN DERECHA CONJUNTA
  60. 60. Columna Cervical SuperiorArticulación Atloidoaxoidea
  61. 61. ARTICULACIÓN ATLOIDOAXOIDEA Flexión/Extensión
  62. 62. ARTICULACIÓN ATLOIDOAXOIDEARotación con Flexión Lateral Contralateral
  63. 63. Anatomia Funcional – El movimiento primario del segmento C1 C2 es la rotación (40°) – La flexoextensión C1 C2 es de 20 °
  64. 64. Columna Cervical Inferior Segmento Vertebral C3 a C7• Art. Zigoapofisiarias• Art. Uncovertebrales• Art. Intercorporeas
  65. 65. Evaluación Radiológica del Raquis Cervical Superior Radiografía Transoral
  66. 66. Lesión Aparente
  67. 67. Las simetrías si importan
  68. 68. Las simetrías si importan
  69. 69. Condiciones no traumáticas que producen laxitud ligamentosa craneocervical o subluxaxión •Sindrome de Down •Sindrome de Marfan •Sindrome de Grisel •Artritis reumatoide •Psoriasis •Lupus •Osteogenesis imperfecta •Neurofibromatosis •Sindrome de Morquio
  70. 70. Evaluación Radiológica del Raquis Cervical SuperiorRelación Cráneo-Vertebral:Determina la rotación anterior oposterior de cráneo. Se mide conuna línea que pasa por el ápice delodontoides y el ánguloantroinferior del axis tangencial alplano de Mc Gregor.Su valor normal es de 100º 100º
  71. 71. Evaluación Radiológica del Raquis Cervical SuperiorLínea de Mc Gregors:Va desde el margen posterosuperior delpaladar duro a la superficie inferior deloccipital.Hasta 8 mm en hombres y 10 mm enmujeres de ascenso del ápex delodontoides sobre esta línea es consideradonormal.
  72. 72. Relación Cráneo-Vertebral: Determina la rotación anterior o posterior decráneo. Se mide con una línea que pasa por el ápice del odontoides y elángulo antroinferior del axis tangencial al plano de Mc Gregor. Su valor normal96° a 106°, con un promedio de de 100º. (a) Distancia C0-C1: es la distancia entre el occipital y el arco posterior del atlas, siendo el promedio de 4 a 9 mm. (b)
  73. 73. Profundidad de la columna cervical: Línea tangente entre el margenposterosuperior del ápice del proceso odontoides de la segunda vértebracervical y el punto posteroinferior del cuerpo de la séptima vértebra cervical.En el punto medio de la cuarta vértebra cervical se traza una líneaperpendicular a la tangente C2-C7 antes descrita y se mide la extensión de estalínea recta. Normal esperada es de 10 ± 2 mm, considerándose rectificada almedir menos de 8 mm, cifótica cuando los valores son expresados en cifrasnegativas (<1) e hiperlordótica cuando los valores son mayores a 12 mm. (d)
  74. 74. • Triángulo Hioideo: formado por la confluencia de los puntos cefalométricos RGn. (Regtrognation), H ( Hioideo) y la base angular inferior de C3.(c) • Posición en sentido anteroposterior del hueso hioides: determinada por la medidas del plano H-Rgn y H-C3. © • Posición en sentido vertical del hueso hioides: determinada por una perpendicular al plano C3-RGn que pasa por el punto H-1.
  75. 75. Evaluación Radiológica del Raquis Cervical Radiografías Dinámicas
  76. 76. ESPACIO ATLANTO-ODONTOIDEODebe ser evaluado en flexión cervical por mayor estrés al Ligamento transverso delatlasDesde el borde anterior del odontoides hasta el borde posterior del tubérculo anteriorde C1.Hasta 3 mm. en adultos y hasta 5mm. en niños. (S. Down, AR, Bechterew, otras).
  77. 77. Cuando el disco no es la causa probable• La inclinación lpsilateral positiva indica probable compromiso discal• Rotación cervical con extension ipsilateral puede aumentar la fuerza o disminuirla por impactación facetaria• Si la flexion del tronco debilita la musculatura – Raquiestenosis
  78. 78. Test paracraneocervicalgiaFlexión completa pasivay rotación de 40º:reproducción delsíntoma craneal indicacompromiso cervicalsuperior.
  79. 79. Dekleyn’s Test: Para arteria vertebralCabeza en extensión y rotación de 45º. Ante la aparicion de:Vértigo, Visión borrosa, hipersensibilidadtrigeminal, hemicránea, nauseas, nistagmus: isquemia sobre ellado opuesto de la rotación. www.dolordeespalda.cl (Nibu y al. 1997, Schneider y al. 1972 , Braakman y Penning 1971)
  80. 80. Un pequeño repaso deevaluación segmentalcervical superior einferior………………..
  81. 81. Evaluación movilidad condilar EVALUACIÓN CRANEO CERVICAL. TOMADA DE PISTOLA
  82. 82. Técnicas subcranealesFORWARD BENDING RELEASE 1. DISTRACCIÓN EN SUPINO O/A CON LIGERA COMPRESIÓN EN FLEXIÓN: Útil para la evaluación de la restricción condilar durante la rotación craneal anterior. MEZCLADA: C0-C1 Distracción y trabajo isométrico 1. PRONO – Distraccion específica O/A y cervicales inferiores
  83. 83. Movimiento de rotación Pasiva ATLAS-AXIS Movilidad artrokinemática • Realizar inclinación lateral pura C0-C1. • Luego traslación lateral pura hasta sentir end feel. • Manteniendo la tensión C0-C1 en inclinación lateral, realizar inclinación lateral de la columna cervical inferior unos 50 grados. • En esa posición recorrer el rango atlas axis, constatar la restricción. No forzar.
  84. 84. Rotación (C1-C2) Movimiento Activo- C0 y C1 rotan a izquierda- C0 izquierdo va hacia atrás y desciende- C0 derecho va hacia adelante y asciende- C1 rota hacia la izquierda sobre C2- El ligamento alar derecho se tensa y produce una rotación a izquierda de C2- La faceta derecha se mueve ascendiendo y hacia adelante.- La izquierda va hacia atrás. C2 entonces se inclina al lado izquierdo .- C1 desliza hacia la derechaC1 rota al mismo lado de C0 y desliza hacia el lado opuesto. Movimiento Pasivo
  85. 85. ROTACIÓN CON INCLINACIÓN CERVICAL CONTRALALTERAL O FLEXION CERVICAL
  86. 86. ATLAS / C1El Atlas se mueve en la misma dirección que el occipucio Flexión Atlas hacia arriba y adelante Extensión Atlas hacia atras y abajo Lateroflexión Atlas desliza en la misma dirección y rota ligeramente hacia el lado opuesto. Rotación Atlas rota en la misma dirección y desliza hacia el lado opuesto
  87. 87. Deslizamiento de la faceta inferior de C2-C3 a C7
  88. 88. Tomada para la evaluación de movilidad articular cervical por posterior.Quick scan
  89. 89. Evaluación cráneo cervical.C0-C1 máximo 10°/ C1-C2 máximo 10 a 15°
  90. 90. Evaluación cráneo en supino y rotación.
  91. 91. Tensión específica del ligamento alar• Ligamento alar se tensa en inclinación lateral contralateral y rotación contralateral• Palpación contenida del proceso espinoso de C2 evitando que este se vaya hacia la izquierda cuando rota la cabeza hacia la derecha
  92. 92. Palpación Raquis Cervical Bajo• Puntos de referencia en procesos espinosos adyacentes y pilares articulares vecinos• Palpación de alineamiento de los pilares articulares
  93. 93. Quick Scan End Feel Raquis Craneo Cervical• Quick Scanning• Evaluación del deslizamiento antero – posterior.• Se buscan resistencias, rotacione s, grados de movilidad y sensación final.
  94. 94. ¿MALPOSICIÓN O RESTRICCIÓN?¿POSTEROINFERIOR DERECHA O ROTACIÓNDERECHA CON FLEXIÓN LATERAL DERECHA?
  95. 95. HVLA“ Movimientos cortos de alta velocidad en las articulaciones y/o relacionados a los tejidosblandos se han aplicado a alta velocidad y baja amplitudes”
  96. 96. HVLA y especifidad• Las técnicas VVLA requieren un posicionamiento en el nivel de la faceta articular a movilizar.• La dirección del trhust debe orientarse en el sentido de la restricción o del rango que se necesita ganar.• El movimiento del trhust debe realizarse siguiendo la fisiología articular sin forzar los rangos articulares más allá de los límites normalmente esperados.
  97. 97. DISTRACCION CRANEO-CERVICAL INICIAL • Siempre inicie el tratamiento con una distracción suave. • La distracción siempre reducirá la sobrecarga articular por espasmo muscular cervical. • Esto contribuirá a la relajación del paciente y al establecimiento de un nivel adecuado de confianza. • (solo se evitará este paso en caso de wiplash)
  98. 98. AVANCE CLASE 11. Evaluación c0-c12. End feel3. Ligamentos transverso y alar4. Rotación craneal anterior y posterior5. Inclinaciones laterales6. Corroboración en lateralidad y rotación del asomamiento de atlas7. Corrección de la lateralidad desde mastoides y esternon8. Correccion de la flexoextension desde mastoides en posicion cabeza oblicua
  99. 99. PUNTOS DE CONTACTO 3 2 1 11 105 4 8 6 7 9
  100. 100. NOMENCLATURA TECNICA DE UN AJUSTE VERTEBRAL • PP: Posición del paciente • PT: Posición del terapeuta • CP: Punto contacto en el paciente • CT: Punto de contacto terapéutico • CTE: Punto de apoyo estabilizador (cuando corresponde) • VT: Vector de dirección del ajuste terapéutico o del vector correctivo. • PD: Durante la ejecución de la técnica todos los ajustes incluyen 6 oscilaciones conforme al nivel y vector de tratamiento.
  101. 101. Estiramiento del tejido• Punta de la mastoides sobre la hendidura, después de deslizar hacia abajo y posición de bloqueo Posición de mano estabilizando
  102. 102. HVLA y especifidad• Las técnicas HVLA requieren un posicionamiento en el nivel de la faceta articular a movilizar.• La dirección del trhust debe orientarse en el sentido de la restricción o del rango que se necesita ganar.• El movimiento del trhust debe realizarse siguiendo la fisiología articular sin forzar los rangos articulares más allá de los límites normalmente esperados.
  103. 103. NOMENCLATURA TECNICA DE UN AJUSTE VERTEBRAL • PP: Posición del paciente • PT: Posición del terapeuta • CP: Punto contacto en el paciente • CT: Punto de contacto terapéutico • CTE: Punto de apoyo estabilizador (cuando corresponde) • VT: Vector de dirección del ajuste terapéutico o del vector correctivo. • PD: Durante la ejecución de la técnica todos los ajustes incluyen 6 oscilaciones conforme al nivel y vector de tratamiento.
  104. 104. Posiciones• Vértebras cervicales en posición sentado, corregir con pulgar, estabilizar desde el ángulo mentoniano el cráneo.• En posición acostado realizar corrección Y CONTACTO INDEXIAL con borde externo de primera y segunda falange. El posicionamiento del pulgar y dedo índice es perpendicular al eje axial
  105. 105. TÉCNICA DE INCLINACIÓN CONDILAR OCCIPITAL • PP: SEDENTE, SE ROTA LA CABEZA HACIA EL LADO DE LA RESTRICCIÓN. • PT: DE PIE DETRÁS DEL PACIENTE CON RODILLAS SEMIFLEXIONADAS. • CT: DEDOS MEDIANO Y ANULAR DE AMBAS MANOS SOBRE MASTOIDES CONTRALATERAL CON UNA BUENA FIJACIÓN. • CTE: PARIETAL DEL MISMO LADO DE LA ROTACIÓN SOBRE ESTERNON DE TERAPEUTA • VT: EL AJUSTE SE REALIZA ELEVADO EL TRONCO CON LA EXTENSIÓN DE RODILLAS SE INDUCE UNA LEVE INCLINACIÓN LATERAL AL LADO CONTRARIO DE LA ROTACIÓN.
  106. 106. HVLA indirecta para corrección de la rotación cráneo cervical derecha o izquierda.• Durante la rotación cervical superior el cóndilo contralateral se desliza sobre el atlas hacia medial y anterior producto de la disposición en 50º-60º de las facetas articulares superiores del atlas y la masa lateral contralateral del atlas se percibe como asoma entre el > mentoniano y mastoides (hasta1 cm por debajo de estas estructuras).• Durante la restricción de la rotación con ausencia de deslizamiento de atlas utilizaremos la técnica de inclinación lateral condilar. 50º-60º
  107. 107. Inclinación condilar occipital• PP: Paciente sentado, Rotar la cabeza hacia el lado de la restricción• PT: terapeuta parado detrás del paciente.• CT: Posicionar ambos dedos medianos y anular bilateral sobre la mastoides contralateral induciendo una buena fijación• Comprimir el parietal sobre el esternon del terapeuta, con rodillas semiflexionadas e induciendo ligera inclinación lateral de cabeza hacia el lado opuesto de la rotación• VT: El trhust se realiza levantando el tronco y profundizando levemente la inclinación lateral hacia el lado opuesto de la rotación
  108. 108. Tomada desde mastoides.
  109. 109. TÉCNICA PARA LA CORRECCIÓN UNILATERAL DE LIMITACIÓN EN LA EXCURSIÓN POSTERIOR DE C0. • PP: DECÚBITO LATERAL SOBRE EL LADO NO AFECTADO, SE AUMENTA INCLINACIÓN HACIA EL LADO CONTRALATERAL MEDIANTE EL USO DE UN COJIN O TOALLA. • PT: POR LA PARTE POSTERIOR DEL PACIENTE. • CT: SE TOMA LA MASTOIDES FIJÁNDOLA CON PISIFORME. • CTE: LA MANO INFERIOR ESTABILIZA Y ACOMPAÑA EL MOVIMIENTO CRANEAL, PERO CON UNA PEQUEÑA TRACCIÓN SOBRE LA MASTOIDES INFERIOR DE ANTERIOR-POSTERIOR. • VT: LA DIRECCIÓN ES DE POSTERIOR-ANTERIOR Y LEVEMENTE INFERIOR-SUPERIOR
  110. 110. TÉCNICA PARA LA CORRECCIÓN UNILATERAL DE LIMITACIÓN EN LA EXCURSIÓN ANTERIOR DE C0. • Pp: Decúbito lateral sobre el lado no afectado, se busca lograr inclinación lateral hacia el lado afectado. • Pt: Por la parte anterior del paciente. • Ct: Se toma la mastoides fijándola con pisiforme. • Cte: La mano inferior estabiliza y acompaña el movimiento craneal, pero con una pequeña tracción sobre la mastoides inferior de posterior-anterior • Vt: La dirección es de anterior- posterior, superior-inferior.
  111. 111. TÉCNICA PARA LA CORRECCIÓN BILATERAL DE LIMITACIÓN EN LA EXCURSIÓN ANTERIOR DE C0. • Pp: decúbito lateral . • Pt: por la parte posterior del paciente. • Ct: se toman bilateralmente las mastoides fijándolas con pisiforme. • Cte: la mano inferior estabiliza y acompaña el movimiento craneal • Vt: la dirección es de posterior-anterior y levemente superior-inferio
  112. 112. DISTRACTION ESPECIFICA C0-C2 Estabilizar C2 a nivel de su proceso espinoso – Distraer el craneo hacia rotacion anterior
  113. 113. TÉCNICA PARA LA CORRECCIÓN DE ATLAS POSTERIOR. • Pp: Decúbito supino. • Pt: De pie frente a la parte superior de la cabeza del paciente. • Ct: Borde medial de primera falange del dedo índice. Contacta con arco lateral del atlas por lado contralateral ala restricción. • Cte: Mano contraria estabiliza desde cráneo, se ayuda con abdomen del terapeuta. Se lleva la cabeza al limite de rotación, no se busca extensión. • Vt: El ajuste va desde posterior- anterior, levemente lateral-medial. Se debe realizar con velocidad, ya que de esto depende su efectividad. No buscar el “crac” ya que pocas veces se percibe.
  114. 114. TÉCNICA PARA APERTURA DE ESPACIO SUBOCCIPITAL. • Pp: En sedente, mirando hacia anterior. • Pt: Detrás del paciente con rodillas semiflexionadas. • Ct: se fija la cabeza con apoyo anterior con ambas manos en la frente del paciente con dedos anular y mayor. • Cte: Por posterior se fija el cráneo con el esternón del terapeuta. • Vt: El terapeuta lleva el esternón hacia arriba con una extensión rápida de rodillas mientras las manos llevan la frente hacia inferior y hacia posterior “scoop” • Va: Se puede utilizar algún elemento con una toalla para estabilizar y cerrar el agujero suboccipital.
  115. 115. TÉCNICA PARA APERTURA DE ESPACIOSUBOCCIPITAL CON DROP EN PRONO. • Pp: En prono. • Pt: Detrás del paciente • Ct: Se fija la cabeza con apoyo anterior de la camilla y con pisiformes de ambas manos en occipucio por posterior. • Cte: Tras fijas la cabeza se eleva sólo el drop a nivel cervical se mantiene el de la cabeza, para dar un vector oblicuo. • Vt: El terapeuta lleva un vector hacia delante de caudal-cranial e inferior superior con el drop. • Va: Siempre se utiliza un solo drop para dar el vector.
  116. 116. TÉCNICA PARA CIERRE DE ESPACIO SUBOCCIPITAL. • Pp: En sedente, mirando hacia anterior. • Pt: Detrás del paciente con rodillas levemente flexionadas. • Ct: Se fija la cabeza con apoyo anterior con ambas manos en la frente del paciente con dedos anular y mayor. • Cte: Por posterior se fija el cráneo con el esternón del terapeuta. • Vt: El terapeuta lleva el esternón hacia abajo con una flexión rápida de rodillas mientras las manos llevan la frente hacia superior y hacia posterior. • Va: Se puede utilizar algún elemento con una toalla para estabilizar y cerrar el agujero suboccipital.
  117. 117. TÉCNICA PARA LIMITACIÓN DE INCLINACIÓN LATERAL C0-C1. • Pp: en sedente, con rotación de cabeza al lado contrario de la limitación. • Pt: detrás del paciente con rodillas levemente semiflexionadas. • Ct: se fija la cabeza con apoyo lateral con ambas manos en la mastoides del paciente que se encuentra limitada con dedos anular y mayor. • Cte: se fija el cráneo con el esternón del terapeuta en la zona parietal contralateral a la limitación. • Vt: el terapeuta lleva el esternón hacia superior con una extensión rápida de rodillas mientras ambas manos llevan la mastoides hacia superior y hacia posterior. Con una oscilación, se toma la mastoides, se fija buscando la tensión, se tracciona hacia superior con inclinación lateral y una pequeña profundización de la lateralización. Atlas desliza y cóndilo inclina. • Va: se puede utilizar algún elemento con una toalla para estabilizar y cerrar el agujero suboccipital por lateral. • Vt: se pude utiliza tanto para una limitación de la inclinación lateral como para una posteriorización del mismo lado del atlas.
  118. 118. TÉCNICA PARA LIMITACIÓN A LA INCLINACIÓN LATERAL DEL ATLAS DESDE C0 • Pp: en sedente con de cabeza hacia el lado contrario a la limitación. • Pt: detrás del paciente con rodillas levemente flexionadas. • Ct: se fija la cabeza con apoyo anterior con ambas manos en la mastoides del atlas del paciente con dedos anular y mayor. • Cte: por lateral en el aldo contrario a la restricción se fija el cráneo con el esternón del terapeuta. • Vt: el terapeuta lleva el esternón hacia arriba con una extensión rápida de rodillas mientras las manos llevan la mastoides hacia superior y hacia posterior. Esto sirve al tratar el cóndilo desde el mismo lado que esta limitada la inclinación lateral del atlas.
  119. 119. TÉCNICA PARA LA RESTRICCIÓN POSTERIORIOR DE CÓNDILO OCCIPITAL EN SEDENTE • Pp: en sedente, mirando hacia anterior. • Pt: detrás del paciente con rodillas levemente flexionadas. • Ct: se posiciona sobre la mastoides del lado de la restricción con el pisiformes • Cte: se fija con la tomada por lateral, cráneo por superior, sujetando malar y mastoides por posterior con los dedos de la mano contralateral a la ajuste. • Vt: tras posicionar con pisiformes sobre mastoides llevo ala máxima inclinación lateral para logar máximo de tensión con un vector anterior-posterior.
  120. 120. TÉCNICA PARA LA RESTRICCIÓN ANTERIOR DE CÓNDILO OCCIPITAL EN SEDENTE • Pp: en sedente, mirando hacia anterior. • Pt: detrás del paciente con rodillas levemente flexionadas. • Ct: se posiciona sobre la mastoides del lado de la restricción con el pisiformes • Cte: se fija con la tomada por lateral, cráneo por superior, sujetando malar y mastoides por posterior con los dedos de la mano contralateral a la ajuste. • Vt: tras posicionar con pisiformes sobre mastoides llevo ala máxima inclinación contralateral para logar máximo de tensión con un vector posterior- anterior, levemente inferior-superior.
  121. 121. TÉCNICA PARA ROTACIÓN DE ATLAS • PP: Decúbito supino. • PT: De pie en la cabecera del paciente. • CT: Segunda falange del dedo índice sobre el arco lateral del atlas. • CTE: Fija cráneo por lateral con la mano contralateral. • VT: Posterior-anterior, levemente lateral medial, se lleva la cabeza a una leve inclinación hacia el mismo lado de la restricción, sin rotación de cabeza. • VA: Se puede realizar una maniobra de baja velocidad en la cual se le pide al paciente ejercer fuerza hacia la extensión y se fija el atlas, la fuerza de traslación del atlas hacia anterior y hará que el cóndilo se mueva hacia atrás. Esta técnica se utiliza también para desplazar posteriormente cóndilo.
  122. 122. TÉCNICA PARA ROTACIÓN POSTERIOR DEL ATLAS EN SEDENTE. • Pp: sedente • Pt: detrás del paciente • Ct: dedo pulgar sobre el arco lateral del atlas. • Cte: fija cráneo por lateral con la mano en el lado hacia el cual se desea llevar el atlas y se lleva a una leve inclinación hacia el lado contrario con rotación hacia el lado de la limitación. • Vt: ajuste anterior-posterior, lateral medial, levemente inferior superior. • Va: se puede realizar una maniobra en decubito supino, con terapeuta en la cabecera del paciente, respetando el vector , la tomada y las inclinaciones.
  123. 123. TÉCNICA PARA LA TRASLACIÓN LATERAL DEL ATLAS. • pp: sedente • pt: detrás del paciente • ct: primera falange del dedo índice sobre el arco lateral del atlas. • cte: fija cráneo por lateral con la mano en el lado hacia el cual se desea llevar el atlas. • vt: se lleva la cabeza a una leve inclinación lateral hacia el lado contrario al cual se desea movilizar el atlas y se realiza un ajuste lateral-medial. • va: se puede realizar una maniobra en decubito supino, con terapeuta en la cabecera del paciente, respetando el vector , la tomada y las inclinaciones.
  124. 124. SESIÓN DIVERSIFICADAPosición del pacienteSentadoFlexión lateral hacia elcontactoGirar lejos del contacto estiramiento del tejidoPosición del doctor para ASLP sesion diversificadalado opuesto a la rotaciónposterior de C1 codos y rodillas flexionadasContacto / EstabilizaciónPunto de contacto # 4 (dígitos medios de la quiropráctica dedo índice)mano opuesta estabiliza sobre la Rodar para ASLPmastoides sesión diversificada
  125. 125. TÉCNICA PARA LA TRASLACIÓN LATERAL DEL ATLAS.
  126. 126. TÉCNICA PARA LIMITACIÓN DE INCLINACIÓN LATERAL C1-C2 DESDE ATLAS. Pp: en sedente, con rotación de cabeza al lado contrario de la limitación. Pt: detrás del paciente con rodillas levemente semiflexionadas. Ct: se fija la cabeza con apoyo lateral con ambas manos el arco lateral del atlas del paciente que se encuentra limitada con dedos anular y mayor. Cte: se fija el cráneo con el esternón del terapeuta en la zona parietal contralateral a la limitación. Vt: el terapeuta lleva el esternón hacia superior con una extensión rápida de rodillas mientras ambas manos llevan el atlas hacia superior y hacia posterior. Con una oscilación, se toma la mastoides, se fija buscando la tensión, se tracciona hacia superior con inclinación lateral y una pequeña profundización de la lateralización. Atlas desliza y cóndilo inclina. Va: se puede utilizar algún elemento con una toalla para estabilizar y cerrar el agujero suboccipital por lateral. Vt: se pude utiliza tanto para una limitación de la inclinación lateral como para una posteriorización del mismo lado del atlas.
  127. 127. TÉCNICA PARA EL AJUSTE DE LA ROTACIÓN DE ATLAS DESDE EL AXIS. (TÉCNICA INDIRECTA) • Pp: decubito supino. • Pt: en la cabera del paciente. • Ct: borde lateral de la primera falange del dedo índice, contactando con tubérculo lateral del axis (apófisis transversa). • Cte: se fija desde el cráneo desde el lado contrario a la manipulación, se lleva a rotación, cuando se tensa los elementos ligamentosos se moviliza rápidamente. • Vt: anterior-posterior, lateral- medial, levemente inferior-superior. • Va: sirve para mejorar la flexión de c2 sobre c3 siempre y cuando se realice bilateral.
  128. 128. TÉCNICA PARA EL AJUSTE DE LA INCLINACIÓN DE ATLAS (TÉCNICA CON DROP) • Pp: decubito lateral. • Pt: cabecera del paciente. • Ct: borde lateral del atlas paciente contacta con dedos terapeuta. • Cte: contacto con camilla y cojin para lateralización hacia mismo lado de la manipulación. • Vt: vector de superior-inferior, caudal- craneal, levemente lateral medial. Se utliza drop en zona craneal.
  129. 129. TÉCNICA PARA EL AJUSTE DE LA ROTACIÓN DE AXIS. • Pp: sedente. • Pt: detrás del paciente • Ct: dedo pulgar, contactando con tubérculo lateral del axis (apófisis transversa). • Cte: se fija desde el cráneo desde el lado contrario a la manipulación, se lleva a rotación, cuando se tensa los elementos ligamentosos se moviliza rápidamente. • Vt: posterior-anterior, lateral- medial, levemente superior-inferior.
  130. 130. TÉCNICA DIRECTA PARA ROTACIÓN CERVICAL C2-C7• Pp: sedente.• Pt: detrás del paciente.• Ct: el dedo pulgar contacta la lamina de la vertebra que presenta restricción la rotación, desde el lado opuesto de la restricción.• Cte: la tomada se realiza con los dedos índice y medio desde el arco mentoniano fijando la rama mandibular y estabilizando la zona cervical a movilizar desde el lado contrario. Se realiza una inclinación lateral y una rotación hacia el lado opuesto del cual se va a manipular, con una leve extensión al final.• Vt: el vector busca ascender en 50 grados (%) y rotar la vertebra hacia el lado de la restricción empujandola desde su lámina opuesta : de posterior- anterior, inferior-superior, lateral-medial, como referencia el ajuste debe dirigirse hacia el ojo del lado opuesto.• Va: esta técnica se puede realizar en decúbito supino siguiendo las mismas reglas que la anterior.
  131. 131. TÉCNICA DIRECTA PARA ROTACIÓN CERVICAL C2-C7 POSTURA DELESGRIMISTA
  132. 132. TÉCNICA INDIRECTA PARA ROTACIÓN CERVICAL• Pp: sedente.• Pt: detrás del paciente.• Ct: el dedo pulgar contacta la malina de la vertebra inmediatamente inferior a la que presenta la rotación y por el mismo lado de la restricción• Cte: la tomada se realiza con los dedos índice y medio desde el arco mentoniano fijando la rama mandibular y estabilizando la zona cervical a movilizar desde el mismo lado al cual esta rotada la vertebra superior. Se realiza una inclinación lateral y una rotación hacia el lado opuesto del cual se va a manipular, con una leve extensión.• Vt: el vector busca ascender y rotar hacia el lado opuesto, el vector es de posterior-anterior, inferior- superior, lateral-medial, como referencia el ajuste debe dirigirse hacia el ojo del lado opuesto• Va: esta técnica se puede realizar en decúbito supino siguiendo las mismas reglas que la anterior, no se utiliza esta técnica en radiculitis.
  133. 133. TÉCNICA INDIRECTA PARA ROTACIÓN CERVICAL Rotación desde vertebra inferior Se lleva hacia adelante y arriba para imbricarse con vertebra rotada hacia lado contralateral.
  134. 134. TÉCNICA PARA LA • PP: Sedente. • PT: De pie detrás del paciente. LIMITACIÓN DE • CT: Borde lateral de la primera falange del índiceLATERALIZACION contacta con el borde lateral del proceso transverso CERVICAL. de la vertebra cervical inferior a la cual esta limitada para la inclinación. • CTE: Se estabiliza el cráneo por el lado contrario con la tomada que fija rama mandibular con índice y dedo medio de la mano contraria a la que ejecuta la maniobra. • VT: Se trata de un ajuste de lateral-medial con leve componente inferior-superior, se realiza inclinación máxima hacia el lado en que se ejecuta el ajuste. Primero se genera el pivote con la vertebra inferior, se genera máxima inclinación lateral superior al pivote y luego • VA: Se puede realizar en decúbito supino siguiendo las reglas anteriormente descritas.
  135. 135. HVLA para Atlas posterior: observaciones • PP: Paciente en decúbito supino: PT: Parado en la cabecera. El abdomen del terapeuta y la mano estabilizadora sirven para estabilizar el cráneo • No se debe permitir la extensión del segmento • Mayor éxito de esta técnica depende de la velocidad y no de la fuerza y excursión rotacional. • ( Muy rara vez se percibe el típico chasquido de ajuste.¡¡¡¡¡NO BUSCARLO PLEASE¡¡¡¡)
  136. 136. HVLA para Atlas posterior • CT: Dedo índice por su región lateral se sitúa detrás del CP: arco lateral del atlas por el lado contralateral de la restricción • Llevar en rotación la cabeza hasta el límite de la restricción de la rotación. • VT: Realizar thrust de posterior a anterior y ligeramente lateral a medial.
  137. 137. OCCIPUCIO ASPosición del paciente•Sentado derecho relajado•Pies completamente en el piso•Manos entrelazadas•Cabeza sobre torso•Barbilla pegada cuña occipital usado para occipucio ASPosición del doctorUbicado por posterior y línea media.(posición mano Izq. ,mano izq.)(posición mano Der.,mano der.)El cuello apoyado con la cuñaoccipital o sostenido por tercero punto de contacto segmental para occipucio AS
  138. 138. Postura Doctor• Paciente acostado.En la cabecera de la camilla• Sostenga la cabeza con la mano opuesta Montaje y línea de corrección para para estabilizar cervicales con poca Atlas posterior izquierdo rotación y mínima extensión. Use para estabilizar la mano en occipucio opuesto• Codo más alto que muñeca• Extremidad de C1 (proceso tranverso)• Ruede fuera de la mastoides con PT #7 o #8; con índice bien marcado• Dedos curvados levemente Montaje y línea de corrección para Atlas posterior derecho

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