Introducao a saude_do_trabalhador

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INTRODUÇÃO À SAÚDE DO TRABALHADOR

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  • Relacionar a experiência da dinâmica e o papel da vigilância em observar a comunidade e suas alterações.
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    1. 1. INTRODUÇÃO À SAÚDE DO TRABALHADOR Fátima Falcão
    2. 2. Os conceitos relacionados as categorias trabalho, saúde e doença fundamentam o campo da saúde do trabalhador e permitem compreender os aspectos sociais, econômicos e organizacionais responsáveis pelas condições de vida e saúde da população trabalhadora. Saúde Trabalhador
    3. 3. Trabalho, Trabalhador, Trabalho formal, Trabalho informal, Trabalho Infantil, Atividade econômica domiciliar, Trabalho análogo à condição de escravo, Saúde do Trabalhador,, Vigilância à Saúde do Trabalhador . Alguns Conceitos em Saúde do Trabalhador
    4. 4. Alguns Conceitos emSaúde do Trabalhador Trabalho Exercício de: a) Ocupação remunerada em dinheiro, produtos, mercadorias ou em benefícios, como moradia, alimentação, roupas etc., na produção de bens e serviços; b) Ocupação no serviço doméstico remunerada em dinheiro ou benefícios, como moradia, alimentação, roupas etc. c) Ocupação sem remuneração na produção de bens e serviços, exercida durante pelo menos uma hora na semana: em ajuda a membro da unidade domiciliar que tem trabalho como empregado na produção de bens primários (atividade da agricultura, silvicultura, pecuária, extração vegetal ou mineral, caça, pesca e piscicultura), conta própria ou empregador; em ajuda a instituição religiosa, beneficente ou de cooperativismo; ou como aprendiz ou estagiário;
    5. 5. Alguns Conceitos em Saúde do Trabalhador Trabalho Exercício de: d) Ocupação exercida durante pelo menos uma hora na semana: na produção de bens do ramo que compreende as atividades da agricultura, silvicultura, pecuária, extração vegetal, pesca e piscicultura, destinados à própria alimentação e, de pelo menos, um membro da unidade domiciliar; ou na construção de edificações, estradas privativas, poços e outras benfeitorias, exceto as obras destinadas unicamente à reforma, para o próprio uso de pelo menos um membro da unidade domiciliar (BRASIL, 1996).
    6. 6. Alguns Conceitos em Saúde do Trabalhador
    7. 7. Alguns Conceitos em Saúde do Trabalhador
    8. 8. Alguns Conceitos em Saúde do Trabalhador
    9. 9. Alguns Conceitos em Saúde do Trabalhador
    10. 10. Alguns Conceitos em Saúde do Trabalhador
    11. 11. O universo da legislação aplicada ao SUS, busca assegurar a universalidade e a integralidade do cuidado com os trabalhadores. Ordenamento jurídico do país
    12. 12. Ordenamento jurídico do país Regulada por leis A aplicação é detalhada por...
    13. 13. Ordenamento jurídico do país
    14. 14. LEGISLAÇÕES APLICADAS À SAÚDE DO TRABALHADORNO SUS
    15. 15. Legislações aplicadas à Saúde do Trabalhadorno SUS Legislação Objetivos Constituição Federal 1988 Artigo 200º Atribuiu-se ao SUS a responsabilidade de “executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador”, além de “colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho” Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990 Regula a inclusão, no campo de atuação do SUS, a execução das ações de vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, saúde do trabalhador e assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica
    16. 16. Legislações aplicadas à Saúde do Trabalhadorno SUS Legislação Objetivos Lei nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990 Dispões sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências Portaria MS/GM Nº 3;908 de 30 de outubro de 1998 Estabelece procedimentos para orientar e instrumentalizar as ações e serviços de Saúde do Trabalhador no SUS Portaria GM/MS nº 3.120 de 01 de julho de 1998 Cria a Instrução Normativa da Vigilância em Saúde do Trabalhador Portaria GM/MS Nº 1.679 de 19 de setembro de 2002 Cria a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) no SUS
    17. 17. Legislações aplicadas à Saúde do Trabalhadorno SUS Legislação Objetivos Portaria 399/GM de fevereiro de 2006 Divulga o Pacto pela saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. *Possui indicadores específicos de Saúde do Trabalhador. Portaria 204/GM de 29 de janeiro de 2007 Regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. * O recurso financeiro dos Centros Regionais de Saúde do Trabalhador (CEREST) é regulado por esta portaria Portaria MS/GM Nº 2728 de 11 de novembro de 2009 Dispõe sobre a RENAST e prescreve mudanças na organização da rede.
    18. 18. Legislações aplicadas à Saúde do Trabalhador no SUS Legislação Objetivos Portaria GM/MS Nº 3.252 de 22 de dezembro de 2009 Portaria GM/MS Nº 3.252 de 22 de dezembro de 2009 foi revogada e substituída pela Portaria GM/MS Nº 1.378 de 09 julho de 2013 Estabelece as diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios, por meio d articulação entre as seis áreas da Vigilância em Saúde, dentre elas a Saúde do Trabalhador, reorientando a integração entre a Vigilância em saúde e a Atenção Primária à Saúde Portaria GM/MS Nº 1271/2014 e 1984/2014. Define as terminologias adotadas em legislação nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades, e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. * Nesta portaria foram definidos os 11 agravos à saúde do trabalhador de notificação compulsória
    19. 19. Legislações aplicadas à Saúde do Trabalhador no SUS Legislação Objetivos Portaria GM MS nº 1.271, de 6 de junho de 2014 Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. Decreto 7.602 de 07 de novembro de 2011 Dispõe sobre a Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho - PNSST Portaria GM/MS Nº 1.823, de 23 de agosto de 2012 Institui a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora- PNSST
    20. 20.  Apesar da longa história política e social da Saúde do Trabalhador, apenas em 2011 foi publicada a Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador, por meio do Decreto nº 7602, de novembro de 2011, e, em agosto de 2012, foi publicada a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora. (MINAS GERAIS,2014)
    21. 21. Alguns Artigos e capítulos em Destaque POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE DO TRABALHADORE DA TRABALHADORA PORTARIA Nº 1.823, DE 23 DE AGOSTO DE 2012
    22. 22. Art. 2º A Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora tem como finalidade definir os princípios, as diretrizes e as estratégias a serem observados pelas três esferas de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), para o desenvolvimento da atenção integral à saúde do trabalhador, com ênfase na vigilância, visando a promoção e a proteção da saúde dos trabalhadores e a redução da morbimortalidade decorrente dos modelos de desenvolvimento e dos processos produtivos. Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora
    23. 23. Art. 3º Todos os trabalhadores, homens e mulheres, independentemente de sua localização, urbana ou rural, de sua forma de inserção no mercado de trabalho, formal ou informal, de seu vínculo empregatício, público ou privado, assalariado, autônomo, avulso, temporário, cooperativados, aprendiz, estagiário, doméstico, aposentado ou desempregado são sujeitos desta Política. Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora
    24. 24. Art 8º - Objetivos I - fortalecer a Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT) e a integração com os demais componentes da Vigilância em Saúde II - promover a saúde e ambientes e processos de trabalhos saudáveis Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora
    25. 25. Art 8º - Objetivos III - garantir a integralidade na atenção à saúde do trabalhador, que pressupõe a inserção de ações de saúde do trabalhador em todas as instâncias e pontos da Rede de Atenção à Saúde do SUS, mediante articulação e construção conjunta de protocolos, linhas de cuidado e matriciamento da saúde do trabalhador na assistência e nas estratégias e dispositivos de organização e fluxos da rede. Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora
    26. 26. IV - ampliar o entendimento de que a saúde do trabalhador deve ser concebida como uma ação transversal, devendo a relação saúde-trabalho ser identificada em todos os pontos e instâncias da rede de atenção; V - incorporar a categoria trabalho como determinante do processo saúde-doença dos indivíduos e da coletividade, incluindo-a nas análises de situação de saúde e nas ações de promoção em saúde; Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora
    27. 27. VI - assegurar que a identificação da situação do trabalho dos usuários seja considerada nas ações e serviços de saúde do SUS e que a atividade de trabalho realizada pelas pessoas, com as suas possíveis consequências para a saúde, seja considerada no momento de cada intervenção em saúde; VII - assegurar a qualidade da atenção à saúde do trabalhador usuário do SUS. Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora
    28. 28. Art. 9º Estratégias I - integração da Vigilância em Saúde do Trabalhador com os demais componentes da Vigilância em Saúde e com a Atenção Primária em Saúde II - análise do perfil produtivo e da situação de saúde dos trabalhadores III - estruturação da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) no contexto da Rede de Atenção à Saúde Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora
    29. 29. Art. 9º Estratégias IV - fortalecimento e ampliação da articulação intersetorial V - estímulo à participação da comunidade, dos trabalhadores e do controle social VI - desenvolvimento e capacitação de recursos humanos VII - apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora
    30. 30. Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora Art. 12, Art. 13 RESPONSABILIDADES (Estado, Município)
    31. 31. Nível Estadual – Art.12 I - coordenar, em âmbito estadual, a implementação da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora; II- conduzir as negociações nas instâncias estaduais do SUS, visando inserir ações, metas e indicadores de saúde do trabalhador no Plano Estadual de Saúde e na Programação Anual de Saúde, a partir de planejamento estratégico que considere a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora; III- pactuar e alocar recursos orçamentários e financeiros, para a implementação da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora, pactuados nas instâncias de gestão e aprovados no Conselho Estadual de Saúde (CES);
    32. 32. IV- desenvolver estratégias visando o fortalecimento da participação da comunidade, dos trabalhadores e do controle social, incluindo o apoio e fortalecimento da CIST do CES; V- apoiar tecnicamente e atuar de forma integrada com as Secretarias Municipais de Saúde na implementação das ações de saúde do trabalhador; VI- organizar as ações de promoção, vigilância e assistência à saúde do trabalhador nas regiões de saúde, considerando os diferentes níveis de complexidade, tendo como centro ordenador a Atenção Primária em Saúde, definindo, em conjunto com os municípios, os mecanismos e os fluxos de referência, contra-referência e de apoio matricial, além de outras medidas, para assegurar o desenvolvimento de ações de promoção, vigilância e assistência em saúde do trabalhador; Nível Estadual – Art.12
    33. 33. VII- realizar a pactuação regional e estadual das ações e dos indicadores de promoção, vigilância e assistência à saúde do trabalhador; VIII- monitorar, em conjunto com as Secretarias Municipais de Saúde, os indicadores pactuados para avaliação das ações e serviços de saúde dos trabalhadores; IX- regular, monitorar, avaliar e auditar as ações e a prestação de serviços em saúde do trabalhador, no âmbito de sua competência; Nível Estadual – Art.12
    34. 34. X- garantir a implementação, nos serviços públicos e privados, da notificação compulsória dos agravos à saúde relacionados ao trabalho, assim como do registro dos dados pertinentes à saúde do trabalhador no conjunto dos sistemas de informação em saúde, alimentando regularmente os sistemas de informações em seu âmbito de atuação, estabelecendo rotinas de sistematização, processamento e análise dos dados gerados nos municípios, de acordo com os interesses e necessidades do planejamento desta Política; Nível Estadual – Art.12
    35. 35. XI- elaborar, em seu âmbito de competência, perfil produtivo e epidemiológico, a partir de fontes de informação existentes e de estudos específicos, com vistas a subsidiar a programação e avaliação das ações de atenção à saúde do trabalhador; XII- participar da elaboração de propostas normativas e elaborar normas técnicas pertinentes à sua esfera de competência, com outros atores sociais como entidades representativas dos trabalhadores, universidades e organizações não governamentais; Nível Estadual – Art.12
    36. 36. XIII- promover a formação e capacitação em saúde do trabalhador para os profissionais de saúde do SUS, inclusive na forma de educação continuada, respeitadas as diretrizes da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, bem como estimular a parceria entre os órgãos e instituições pertinentes para formação e capacitação da comunidade, dos trabalhadores e do controle social, em consonância com a legislação de regência; XIV- desenvolver estratégias de comunicação e elaborar materiais de divulgação visando disponibilizar informações do perfil produtivo e epidemiológico relativos à saúde dos trabalhadores; Nível Estadual – Art.12
    37. 37. XV- definir e executar projetos especiais em questões de interesse loco-regional, em conjunto com as equipes municipais, quando e onde couber; e XVI- promover, no âmbito estadual, a articulação intersetorial com vistas à promoção de ambientes e processos de trabalho saudáveis e ao acesso às informações e bases de dados de interesse à saúde dos trabalhadores. Nível Estadual – Art.12
    38. 38. Nível Municipal – Art. 13 I- executar as ações e serviços de saúde do trabalhador; II- coordenar, em âmbito municipal, a implementação da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora; III- conduzir as negociações nas instâncias municipais do SUS, visando inserir ações, metas e indicadores de saúde do trabalhador no Plano Municipal de Saúde e na Programação Anual de Saúde, a partir de planejamento estratégico que considere a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora;
    39. 39. IV- pactuar e alocar recursos orçamentários e financeiros para a implementação da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora, pactuados nas instâncias de gestão e aprovados no Conselho Municipal de Saúde (CMS); V- desenvolver estratégias visando o fortalecimento da participação da comunidade, dos trabalhadores e do controle social, incluindo o apoio e fortalecimento da CIST do CMS; VI- constituir referências técnicas em saúde do trabalhador e/ou grupos matriciais responsáveis pela implementação da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora; Nível Municipal – Art. 13
    40. 40. VII- participar, em conjunto com o Estado, da definição dos mecanismos e dos fluxos de referência, contra-referência e de apoio matricial, além de outras medidas, para assegurar o desenvolvimento de ações de promoção, vigilância e assistência em saúde do trabalhador; VIII- articular-se regionalmente para integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde quando da identificação de problemas e prioridades comuns; Nível Municipal – Art. 13
    41. 41. IX- regular, monitorar, avaliar e auditar as ações e a prestação de serviços em saúde do trabalhador, no âmbito de sua competência X- implementar, na Rede de Atenção à Saúde do SUS, e na rede privada, a notificação compulsória dos agravos à saúde relacionados com o trabalho, assim como o registro dos dados pertinentes à saúde do trabalhador no conjunto dos sistemas de informação em saúde, alimentando regularmente os sistemas de informações em seu âmbito de atuação, estabelecendo rotinas de sistematização, processamento e análise dos dados gerados no Município, de acordo com os interesses e necessidades do planejamento da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora; Nível Municipal – Art. 13
    42. 42. XI- instituir e manter cadastro atualizado de empresas classificadas nas diversas atividades econômicas desenvolvidas no Município, com indicação dos fatores de risco que possam ser gerados para os trabalhadores e para o contingente populacional direta ou indiretamente a eles expostos, em articulação com a vigilância em saúde ambiental; XII- elaborar, em seu âmbito de competência, perfil produtivo e epidemiológico, a partir de fontes de informação existentes e de estudos específicos, com vistas a subsidiar a programação e avaliação das ações de atenção à saúde do trabalhador; Nível Municipal – Art. 13
    43. 43. XII- capacitar, em parceria com as Secretarias Estaduais de Saúde e com os CEREST, os profissionais e as equipes de saúde do SUS, para identificar e atuar nas situações de riscos à saúde relacionados ao trabalho, assim como para o diagnóstico dos agravos à saúde relacionados com o trabalho, em consonância com as diretrizes para implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, bem como estimular a parceria entre os órgãos e instituições pertinentes para formação e capacitação da comunidade, dos trabalhadores e do controle social, em consonância com a legislação de regência; e Nível Municipal – Art. 13
    44. 44. XIV- promover, no âmbito municipal, articulação intersetorial com vistas à promoção de ambientes e processos de trabalho saudáveis e ao acesso às informações e bases de dados de interesse à saúde dos trabalhadores. Nível Municipal – Art. 13
    45. 45. REDE NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO TRABALHADOR – RENAST Portaria nº 2728/GM/MS – 22/02/2009 – Dispõe sobre a Rede Nacional de Atenção Integral a Saúde do Trabalhador.
    46. 46. É a principal estratégia de organização e operacionalização da PNSTT. Rede de serviços do SUS, voltados à promoção, à assistência e à vigilância, para o desenvolvimento das ações de Saúde do Trabalhador. (BRASIL, 2009 - Portaria GM/MS nº2728) RENAST
    47. 47. RENAST  As ações em Saúde do Trabalhador deverão ser desenvolvidas, de forma descentralizada e hierarquizada, em todos os níveis de atenção do SUS, incluindo as de promoção, preventivas, curativas e de reabilitação.  Portaria GM/MS nº2728/2009
    48. 48. Portaria GM/MS nº2728/2009 Art. 1º [...] Deverá ser implementada de forma articulada entre: Ministério da Saúde, Secretarias de Saúde dos Estados, Distrito Federal e dos Municípios, Com o envolvimento de órgãos de outros setores dessas esferas, executores de ações relacionadas com a Saúde do Trabalhador, além de instituições colaboradoras nessa área. § 1º As ações em Saúde do Trabalhador deverão ser desenvolvidas, de forma descentralizada e hierarquizada, em todos os níveis de atenção do SUS, incluindo as de promoção, preventivas, curativas e de reabilitação.
    49. 49. IMPLEMENTAÇÃO DA RENAST  Inclusão das ações de saúde do trabalhador na atenção básica, por meio da definição de protocolos, estabelecimento de linhas de cuidado e outros instrumentos que favoreçam a integralidade  Implementação das ações de promoção e vigilância em saúde do trabalhador  Instituição e indicação de serviços de Saúde do Trabalhador de retaguarda, de média e alta complexidade já instalados - Rede de Serviços Notificantes/Sentinela em Saúde do Trabalhador  Estruturação da rede de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador(CEREST) § 3º - Portaria GM/MS nº2728/2009
    50. 50. Conforme estabelece a Portaria N.º 3.085/2006 (BRASIL, 2006), pactuada de forma tripartite, são instrumentos inerentes a todo o Sistema de Planejamento do SUS e, portanto, às três esferas de gestão: o Plano de Saúde Sistema de Planejamento do SUS (Planeja SUS): uma construção coletiva – trajetória e orientações de operacionalização 29 (PS), as suas respectivas Programações Anuais de Saúde (PAS) e os Relatórios Anuais de Gestão (RAG). Tais instrumentos compõem, assim, o elenco básico dos produtos a serem promovidos, de início, pelo Planeja SUS. Saúde do Trabalhadorno Plano de Saúde
    51. 51.  Plano de Saúde é o instrumento que “apresenta as intenções e os resultados a serem buscados no período de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas” . (§ 1º do Art. 2º) Saúde do Trabalhadorno Plano de Saúde
    52. 52. Saúde do Trabalhadorno Plano de Saúde “Art. 6º (...) Parágrafo único. Deverão ser consideradas nos Planos de Saúde e nas respectivas Programações Anuais, na forma do caput, ações e indicadores para: I - organização de ações de atenção integral à saúde do trabalhador, compreendendo promoção, vigilância, atenção básica e serviços de média e alta complexidade; II - inserção das ações de atenção integral à saúde do trabalhador nas redes de atenção à saúde locais e regionais; III - qualificação em Saúde do Trabalhador, incluindo diretrizes de formação para representantes do controle social, como por exemplo, representantes de Conselhos de Saúde, sindicatos de trabalhadores e outros; e IV - promoção da Saúde do Trabalhador por meio de articulação intra e intersetorial” (BRASIL, 2009 - Portaria GM/MS nº2728)
    53. 53. “Art. 7º O CEREST tem por função dar subsídio técnico para o SUS, nas ações de promoção, prevenção, vigilância, diagnóstico, tratamento e reabilitação da saúde dos trabalhadores urbanos e rurais. OCentro de Referência emSaúde do Trabalhador- CEREST Portaria GM/MS Nº 2728
    54. 54. http://www.saude.mt.gov.br/cosat/pagina.php?id=251
    55. 55. Centro de Referência emSaúde do Trabalhador CEREST § 1º Poderão ser implantados CEREST, de abrangência estadual, regional e municipal. § 2º A implantação de CEREST de abrangência municipal está condicionada a uma população superior a 500 mil habitantes. (BRASIL, 2009 - Portaria GM/MS nº2728)
    56. 56. Centro de Referência emSaúde do Trabalhador CEREST § 3º Os CEREST habilitados de abrangência regional somente poderão alterar sua área de abrangência mediante prévia aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB). § 4º Os CEREST não poderão assumir as funções ou atribuições correspondentes aos Serviços Especializados de Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) ou similar, tanto do setor público quanto do privado” (BRASIL, 2009 - Portaria GM/MS nº2728)
    57. 57. Norte Nordeste Sul Sudoeste Centro-Norte Oeste Leste Extremo Sul JACOBINA ITABERABA CONCEIÇÃO DO COITÉ BARREIRAS TEIXEIRA DE FREITAS VITÓRIA DA CONQUISTA ITABUNA JEQUIÉ JUAZEIRO CAMAÇARI SALVADOR SANTO ANTÔNIO DE JESUS ALAGOINHAS CEREST Núcleos Regionais de Saúde Sede de CEREST FEIRA DE SANTANA Centro-Leste
    58. 58. PARTICIPAÇÃO DOS TRABALHADORES E O CONTROLE SOCIAL NO ÂMBITO DO SUS
    59. 59. Participação dos Trabalhadores e o Controle social no âmbito do SUS  A partir da Constituição Federal de 1988, definiu-se um “novo relacionamento” entre a sociedade e o Estado. As Leis Orgânicas da Saúde nº 8.080 e 8.143, de 1990, institucionalizaram e regulamentaram a participação da sociedade por meio de instâncias colegiadas , Conferência de Saúde e Conselhos de Saúde .
    60. 60. Participação dos Trabalhadores e o Controle social no âmbito do SUS  Os Conselhos de Saúde são instâncias de negociação e pactuação das propostas institucionais e das demandas da comunidade. São instâncias colegiadas, deliberativas, constituídas, em cada esfera de governo, de caráter permanente e composição paritária. Têm a função de formular estratégias, controlar e fiscalizar a execução das políticas públicas (SILVA,2009)
    61. 61. Participação dos Trabalhadores e o Controle social no âmbito do SUS  A Comissão Intersetorial em Saúde do Trabalhador (CIST), é uma comissão estabelecida no Art. 12 da Lei Orgânica da Saúde 8.080/90, subordinada ao Conselho Nacional de Saúde, integradas pelos Ministérios e órgãos competentes e por entidades representativas da sociedade civil. No Parágrafo único coloca que esta comissão tem a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde, cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS
    62. 62. Participação dos Trabalhadores e o Controle social no âmbito do SUS  O Plenário do Conselho Nacional de saúde, em 2009, elaborou a recomendação nº 34 para criação da Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador (CIST) pelos conselhos de saúde estaduais e municipais e conselho distrital (MINAS GERAIS, 2014)
    63. 63. Participação dos Trabalhadores e o Controle social no âmbito do SUS  “A CIST deve contar com a presença de trabalhadores, empregadores, órgãos, gestores e entidades ligadas à política de saúde do trabalhador [...]Tem caráter assessor e não deliberativo; e, nas reuniões, as decisões não são tomadas por votação, mas por formação de consenso
    64. 64. Finalidades da CIST  Articular políticas e programas de interesse para saúde do trabalhador cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do SUS;  Propor às instituições e entidades envolvidas que, no âmbito de competência de cada uma, atuem no sentido de eliminar ou reduzir os riscos à saúde do trabalhador (SILVA,2009)
    65. 65. Finalidades da CIST  Propor e acompanhar a implantação de medidas que objetivem a melhoria dos serviços de saúde do trabalhador público e privado;  Integrar as diversas instâncias envolvidas nas ações em saúde do trabalhador em torno de um projeto comum visando à efetivação dos princípios do SUS. (SILVA,2009)
    66. 66. Finalidades da CIST  Quando as Secretarias Estaduais ou Municipais de Saúde apresentam projetos ou planos para qualificação das práticas de saúde do trabalhador, a CIST deve analisar o alinhamento das propostas com os interesses coletivos dos trabalhadores e, em seguida, RECOMENDAR ao Conselho Estadual ou Municipal de Saúde a aprovação ou não das mesmas. (SILVA,2009)
    67. 67. Finalidades da CIST  Uma vez aprovada, a CIST deve acompanhar a implantação das propostas e verificar se há algum ponto que não está de acordo com o proposto. Caso isso aconteça, ele deve RECOMENDAR ao Conselho que realize a fiscalização e tome as devidas providências.
    68. 68. Plano Estratégico de Saúde do Trabalhador para o Estado da Bahia(2010) Objetiva contribuir para o avanço da descentralização da Saúde do Trabalhador no Estado no SUS-BA, enquanto um documento propositivo que problematiza pontos críticos e propõem uma agenda estratégica indutora do fortalecimento da RENAST –BA. PLANEST
    69. 69. PLANEST  Propõem eixos de atuação em ST , explicitando principais ações a serem desenvolvidas no âmbito do SUS em diversos territórios ( municipal, regional e estadual) 1. Análise de situação de Saúde 2. Vigilância epidemiológica em ST 3. Vigilância de ambiente e processo de trabalho 4. Ações de ST na rede assistencial
    70. 70. EIXOS PRINCIPAIS AÇÕES Análise da situação de Saúde do Trabalhador Levantamento das atividades produtivas e características dos estabelecimentos, nos diversos ramos de atividade econômica, existentes no território. Levantamento do perfil sócio-ocupacional da população trabalhadora (inserida em atividades formais e informais, em áreas urbanas e rurais, empregada e desempregada). Identificação das situações de potencial risco à ST no âmbito do município. Sistematização e análise das informações, com identificação de situações, problemas e atividades prioritárias para intervenção e vigilância. Nota: Essas ações podem e devem ser desenvolvidas em conjunto com as equipes de atenção primária e as vigilâncias, de modo a aproveitar a experiência e informações dessas equipes. Vigilância epidemiológica em Saúde do Trabalhador Notificação de agravos relacionados ao trabalho Investigação epidemiológica dos acidentes de trabalho graves e com óbito. Implantação progressiva de unidades sentinela (US): no mínimo uma unidade sentinela para notificação de Acidente de Trabalho (AT) e ou de Intoxicação Exógena (por agrotóxico) ou para outro agravo relacionado ao trabalho identificado como de maior relevância para o município, segundo perfil da demanda das UBS, PSF ou Pronto-Atendimentos. Busca ativa de AT nas Declarações de Óbito.
    71. 71. EIXOS PRINCIPAIS AÇÕES Vigilância de ambientes e processos de trabalho Identificação e análise dos fatores de risco ocupacionais em ambientes de trabalho em que a VISA já atua, de acordo com prioridades de saúde do município. Intervenção sobre os fatores de risco identificados, para melhoria das condições de trabalho. Ações de ST na rede assistencial básica Conhecimento do território e de toda a população da área de abrangência, incluindo a população trabalhadora (adulto, gestante, adolescentes e crianças). Definição dos Projetos Terapêuticos Singulares e Projeto de Saúde do Território, de acordo com as prioridades da atenção primária, incluindo as necessidades de Saúde dos Trabalhadores. Diagnóstico e notificação dos agravos e doenças relacionadas ao trabalho pela rede assistencial SUS, conforme capacidade instalada, perfil da equipe técnica e perfil da demanda atendida, obedecendo ao disposto na Portaria MS nº 104/2011 e na Portaria Estadual nº 125/2011. Formação e Educação Permanente Desenvolvimento de ações de educação permanente voltadas para os profissionais de saúde da Atenção Primária articulando parcerias com Universidades loco-regionais, Escolas do SUS, Programa UNASUS e outros afins. Controle Social Eixo a ser acrescido por sugestão da CIST
    72. 72. 7. Rede Estadual de Vigilância e Atenção à Saúde do Trabalhador (VISAT) Todos os municípios Municípios polo de microrregião Municípios referência de macrorregião SESAB 7.1. Formular e coordenar a Política Estadual de Saúde do Trabalhador do SUS Bahia. X 7.2. Coordenar a Rede Estadual de Saúde do Trabalhador (RENAST). X 7.3. Realizar ações de Vigilância e Atenção à Saúde do Trabalhador (VISAT) em caráter complementar e suplementar aos municípios. X 7.4. Realizar ações de VISAT considerando os eixos de atuação e graus de complexidade definidos no Plano Estadual de Saúde do Trabalhador (PLANEST). X X 7.5. Notificar no SINAN os agravos e doenças relacionadas ao trabalho (DRT). X X 7.6. Avaliar as condições de ambientes e processos de trabalho em graus crescentes de complexidade, considerando o perfil produtivo, epidemiológico e capacidade técnica em cada território. X X 7.7. Intervir sobre os fatores de risco identificados nos ambientes e processos de trabalho. X X 7.8. Investigar as DRT e os acidentes de trabalho graves com óbito. X X 7.9. Elaborar e desenvolver programas ou projetos específicos de VISAT, integrando as demais redes de VISAU no seu planejamento, execução, monitoramento e avaliação. X X 7.10. Assegurar retaguarda técnica ambulatorial para avaliação clínica, diagnóstica e para acompanhamento dos casos de maior complexidade de trabalhadores com agravos relacionados ao trabalho. X X 7.11. Orientar as instituições e serviços de saúde para o diagnóstico e notificação das DRT. X X 7.12. Produzir conhecimento e desenvolver tecnologias de intervenção em VISAT. X AÇÕES DE ST DEFINIDAS PELA Resolução CIB-Ba nº 84/2011
    73. 73.  A Resolução CIB nº 84/2011 será revogada pela resolução CIB nº 249/2014 , cuja versão final ainda não foi disponibilizada.
    74. 74. VIGILÂNCIA À SAÚDE AGECOM Vigilância à Saúde do Trabalhador
    75. 75. A vigilância à saúde é um componente fundamental da Vigilância à Saúde (VISAU) trazendo o olhar da Saúde do trabalhador, e seus determinantes, riscos e danos à saúde , necessários para prevenção e promoção à saúde da população. Vigilância à Saúde
    76. 76. Vigilância à Saúde (VISAU)  “ ... tem como objetivo a análise permanente da situação de saúde da população, articulando-se num conjunto de ações que se destinam a controlar determinantes, riscos e danos à saúde de populações que vivem em determinados territórios, garantindo a integralidade da atenção, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas de saúde.” (BRASIL, 2009)
    77. 77. Vigilância à Saúde do Trabalhador Quando? Onde? Como? Com quem?
    78. 78. Vigilância à Saúde do Trabalhador “... uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar,executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los” (BRASIL, 1998 - Portaria MS/GM n. 3.120)
    79. 79.  “Art. 2º, V - vigilância da saúde do trabalhador: visa à promoção da saúde e à redução da morbimortalidade da população trabalhadora, por meio da integração de ações que intervenham nos agravos e seus determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento e processo produtivos” (BRASIL, 2009 - Portaria nº 3.252) Vigilância à Saúde do Trabalhador
    80. 80. Vigilância à Saúde do Trabalhador  A vigilância à saúde do trabalhador aponta para o desafio da mudança do modelo assistencial voltado à atenção integral à saúde, pois toma para si as dimensões social, histórica e técnica do processo saúde- doença, bem como exige para sua prática a interação entre saberes, instrumentos e ações de diferentes campos para intervir nas relações que se estabelecem entre o processo de trabalho, o ambiente e a saúde humana.
    81. 81. Vigilância à Saúde e interfaces de suas áreas de atuação no SUS-Bahia Vigilância à Saúde A vigilância à saúde do trabalhador, deve estabelecer parcerias com as outras áreas para intervir sobre problemas de saúde ( danos, riscos e/ou determinantes) sob a forma de operações e articular ações promocionais, preventivas e curativas; no âmbito do SUS, alem de uma atuação
    82. 82. Vigilância Epidemiológica em Saúde do Trabalhador Para o planejamento das ações em saúde do trabalhador é necessário que o gestor e os profissionais de saúde do território saibam quem são esses trabalhadores e como eles adoecem e morrem.
    83. 83. Vigilância epidemiológica em Saúde do Trabalhador Existem algumas diferenças básicas entre a Vigilância epidemiológicas de doenças transmissíveis e de agravos e doenças relacionados ao trabalho (ADRT).
    84. 84. Vigilância epidemiológica em Saúde do Trabalhador No caso das ADRT, cabe destacar que:  um dos locais de intervenção/investigação é o local de trabalho (e não necessariamente o de residência do trabalhador);  na relação trabalho- saúde-doença poderão haver impactos ambientais que afetam toda uma população;  as intervenções devem apontar medidas de proteção não apenas individual, mas coletiva e mudanças no ambiente e processo de trabalho necessárias para a prevenção de novas ocorrências e promoção da saúde. (Adaptado de BAHIA, 2002)
    85. 85. Vigilância Epidemiológica emSaúde do Trabalhador  Lembrar que o componente epidemiológico , que perpassa qualquer ação de VISAU, atualiza e reforça a importância do Diagnóstico ou Analise Situacional em Saúde do Trabalhador, no qual deve ser levado em consideração o perfil de morbi- mortalidade dos trabalhadores e o perfil produtivo da região; item igualmente necessário para os Planos de Saúde elaborados a cada quadro anos, bem como, no cotidiano dos serviços para a programação de ações em ST nos territórios.Veja mais detalhes no manual de Análise da Situação de Saúde do Trabalhador – Ministério da Saúde
    86. 86. A Vigilância de Ambientes e Processos de Trabalho pode ser definida como o conjunto de ações, realizadas tanto fora do ambiente de trabalho, como dentro dele, que visam à prevenção e a redução dos riscos aos quais os trabalhadores, formais ou informais, estão expostos em decorrência de um ambiente, de uma atividade ou de um processo de trabalho. Tais ações vão desde a investigação das formas de adoecimento do trabalhador até o acompanhamento da implantação das medidas interventivas recomendadas no estabelecimento objeto da ação. Vigilância dos Ambientes e Processos de Trabalho
    87. 87. Etapas da vigilância dos ambientes e processos de trabalho
    88. 88. NOTIFICAÇÃO EMSAÚDE DO TRABALHADOR– BASES LEGAIS Portaria GM/MS nº 104 – 25/01/2011; Portaria nº 125/SESAB – 24/01/2011; Portaria nº 124/SESAB – 24/01/2011
    89. 89. Importância da notificação das ADRT A notificação das doenças e agravos à saúde do trabalhador é importante. Agravos como os acidentes e as doenças relacionadas ao trabalho são evitáveis e passíveis de prevenção. Além disso, por meio da notificação, é possível gerar informação estratégica tais como, identificar o motivo pelo qual os trabalhadores adoecem ou morrem, correlacionando aos ramos de atividade econômica e aos processos de trabalho correspondentes. Assim, pode-se planejar e priorizar intervenções necessárias sobre as causas determinantes.
    90. 90. PORTARIA FEDERAL Nº 1.339/GM - MS, EM 18 DE NOVEMBRO DE 1999  Lista de Doenças relacionadas ao Trabalho, a ser adotada como referência dos agravos originados no processo de trabalho no Sistema Único de Saúde, para uso clínico e epidemiológico, constante no Anexo I:  Lista de doenças relacionadas ao trabalho - relação de agentes ou fatores de risco de natureza ocupacional, com as respectivas doenças que podem estar com eles relacionadas.  Doenças infecciosas e parasitárias relacionadas com o trabalho - (Grupo I da CID-10)
    91. 91. Portarias que regulamentam a notificação compulsória - Histórico âmbito federalPortaria GM/MS nº 777/2004 (REVOGADA pela 2472/10) Dispõe sobre os procedimentos técnicos para a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhadorem rede de serviços sentinela específica, no Sistema Único de Saúde – SUS Portaria GM/MS nº 2472/2010 (REVOGADA pela 104/11) Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória . Portaria GM/MS nº 104/2011 Define as terminologias adotadas em legislação nacional,conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde.
    92. 92. Portaria MS Nº 1.271. 6 de junho de 2014  A Portaria MS Nº 1.271, de 6 de junho de 2014 define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências.
    93. 93. Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional
    94. 94. agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional
    95. 95. Portaria Nº 1984, de 12 de setembro de 2014  Considerando a Portaria nº 1.271/GM/MS, de 6 de junho de 2014, que define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências  Define a lista nacional de doenças e agravos de notificação compulsória, na forma do Anexo, a serem monitorados por meio da estratégia de vigilância em unidades sentinelas e suas diretrizes.
    96. 96. Lista Nacional de Notificação Compulsória de Doenças e Agravos pela Estratégia de Vigilância Sentinela Nº DOENÇA OU AGRAVO (Ordem alfabética) I - Vigilância em Saúde do Trabalhador 1 Câncer relacionado ao trabalho 2 Dermatoses ocupacionais 3 Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT) 4 Perda Auditiva Induzida por Ruído - PAIR relacionada ao trabalho 5 Pneumoconioses relacionadas ao trabalho 6 Transtornos mentais relacionados ao trabalho
    97. 97. Lista Nacional de Notificação Compulsória de Doenças e Agravos pela Estratégia de Vigilância Sentinela II - Vigilância de doenças de transmissão respiratória II - Vigilância de doenças de transmissão respiratória Doença pneumocócica invasiva Doença pneumocócica invasiva Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) Síndrome Gripal (SG) Síndrome Gripal (SG) III - Vigilância de doenças de transmissão hídrica e/ou alimentar III - Vigilância de doenças de transmissão hídrica e/ou alimentar Rotavírus Rotavírus Doença Diarreica Aguda Doença Diarreica Aguda Síndrome Hemolítica Urêmica Síndrome Hemolítica Urêmica IV - Vigilância de doenças sexualmente transmissíveis IV - Vigilância de doenças sexualmente transmissíveis Síndrome do Corrimento Uretral Masculino Síndrome do Corrimento Uretral Masculino
    98. 98. Portarias regulamentam a notificação compulsória - Histórico âmbito estadual Portaria Estadual SESAB nº 1.072/2007 (REVOGADA) Portaria Estadual SESAB nº 125/2011 Define as terminologias, a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória, em todo o território do Estado da Bahia, e estabelece fluxos, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde
    99. 99. Portarias regulamentam a notificação compulsória - Histórico Portaria Estadual SESAB nº 3.354/2008 (REVOGADA) Portaria Estadual/ SESAB nº. 124/2011 Estabelece as atribuições do Sistema Único de Saúde na Bahia - SUS/BA quanto ao desenvolvimento das ações de vigilância à Saúde do Trabalhador.
    100. 100. Diferentemente da ultima portaria do MS, no âmbito do SUS-BA, conforme as Portarias Estaduais SESAB nº. 124/2011 e nº 125/2011 que regulamentam a notificação dos agravos de notificação compulsória relacionados ao trabalho, toda as unidades de saúde são consideradas unidades notificantes, e não apenas as sentinelas. A seguir, alguns exemplos de notificação de ADRT possíveis nos diferentes tipos da unidade de saúde
    101. 101. Exemplos de serviços de saúde que podem identificar e notificar os agravos à Saúde do Trabalhador. (adaptado de MG, 2014). Serviços de saúde Agravos à Saúde do Trabalhadorde Notificação Compulsória Atenção Primária à Saúde Intoxicação exógena; Acidente de trabalho fatal; Acidente de trabalho com mutilações; Acidente com exposição a material biológico; Acidente de trabalho com crianças e adolescentes; Dermatoses ocupacionais; LER/DORT; PAIR; Câncer relacionado ao trabalho; Pneumoconiose; Transtorno mental relacionado ao trabalho
    102. 102. Exemplos de serviços de saúde que podem identificar e notificar os agravos à Saúde do Trabalhador (adaptado de MG, 2014). Serviços de saúde Agravos à Saúde do Trabalhadorde Notificação Compulsória Hospitais; pronto-socorro; demais serviços de atendimento de urgência e emergência da rede pública e privada Acidente de trabalho fatal; Acidente de trabalho com mutilações; Acidente com exposição a material biológico; Acidente de trabalho com crianças e adolescentes; Intoxicação exógena Instituto Médico-Legal Acidente de trabalho fatal Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) Intoxicação exogena; Acidente de trabalho fatal; Acidente de trabalho com mutilações; Acidente de trabalho com exposição a material biológico; Acidente de trabalho com crianças e adolescentes; Dermatoses ocupacionais; LER/DORT; PAIR; Câncer relacionado ao trabalho; Pneumoconiose; Transtorno mental relacionado ao trabalho
    103. 103. Exemplos de serviços de saúde que podem identificar e notificar os agravos à Saúde do Trabalhador (adaptado de MG, 2014). Serviços de saúde Agravos à Saúde do Trabalhadorde Notificação Compulsória Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) Serviços de Assistência Especializada (SAE) Acidente de trabalho com exposição a material biológico Atendimento Psicossocial(CAPS) Transtorno mental relacionado ao trabalho Serviço de Oncologia (CACON) Câncer relacionado ao trabalho Ambulatório de Otorrinolaringologia e Serviço de Fonoaudiologia PAIR Centros de Reabilitação Clinicas de Fisioterapia Acidente de trabalho com mutilação LER/DORT Ambulatório de Reumotologia e Neurologia, Clinicas de Dor LER/DORT
    104. 104. Bibliografia BRASIL, Ministério da Saúde, Lei Federal nº 8080/1990, Criação do Sistema Único de Saúde BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 2728/2009. Dispõe sobre a Rede Nacional de Atenção Integral a Saúde do Trabalhador. BRASIL, Ministério da Saúde, Portaria nº 3252/2010 Aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios e dá outras providências. BRASIL, Ministério da Saúde, Portaria nº 104/2011, Define as terminologias adotadas em legislação, a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde
    105. 105. Bibliografia BAHIA, Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, Superintendência de Vigilância e Proteção a Saúde, Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador. Manual de Normas e procedimentos técnicos para vigilância da saúde do trabalhador, Salvador.: SESAB/SUVISA/CESAT , 2002 BAHIA., Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, Superintendência de Vigilância e Proteção a Saúde , Diretoria de Vigilância e Atenção Integral a Saúde do Trabalhador. Plano Estratégico de Saúde do Trabalhador para o Estado da Bahia – PLANEST. Salvador.: SESAB/SUVISA/DIVAST, 2010 ____ Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, Portaria nº 124/11, Estabelece as atribuições do Sistema Único de Saúde na Bahia - SUS/BA quanto ao desenvolvimento das ações de vigilância à saúde trabalhador, 2011
    106. 106. Bibliografia BAHIA, Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, Portaria nº 125/11, Define as terminologias, a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória, em todo o território do Estado da Bahia, e estabelece fluxos, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde, 2011 _____, Comissão Intergestores Bipatite. Resolução nº 84/11. Estabelece as ações de competência do Estado e dos Municípios na organização, execução e gestão das ações do Sistema Estadual de Vigilância em Saúde do Estado da Bahia, 2011 BAHIA. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, Superintendência de Vigilância e Proteção a Saúde, Diretoria de Vigilância e Atenção Integral a Saúde do Trabalhador Orientações técnicas para ações de Vigilância de ambientes e processos de trabalho. Salvador.: SESAB/SUVISA/DIVAST, 2012
    107. 107. Bibliografia MINAS GERIAS, Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, secretaria de Vigilância e Proteção à Saúde,.Caderno de Organização das Práticas de Saúde do Trabalhador, 2ª edição, Belo Horizonte, 2014 SANTANA, Vilma Sousa; Silva, Jandira Maciel. Os 20 anos de Saúde do Trabalhador no SUS: limites, avanços e desafios. Bahia: Universidade Federal da Bahia, Instituto de Saúde Coletiva, Programa Integrado em Saúde Ambiental e do Trabalhador, Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Coordenação de Saúde do Trabalhador, 2009.

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