![Nuevo juguete de los hepatologos ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
Mais conteúdo relacionado
Mais procurados
Mais procurados (20)
Semelhante a Esteatohepatitis diagnostico y tratamiento - corto- final- fage 2009
Semelhante a Esteatohepatitis diagnostico y tratamiento - corto- final- fage 2009 (20)
Mais de cursobianualMI
Mais de cursobianualMI (20)
Esteatohepatitis diagnostico y tratamiento - corto- final- fage 2009
- 1. H ígado G raso N o A lcohólico (HGNA ) Fernando Bessone Universidad Nacional de Rosario Fernando Botero
- 3. Hígado graso no alcohólico (HGNA) Dimensión del problema HGNA ~20% de la población EHNA: ~3% 30 - 40% de las EHNA progresarán a fibrosis 5-10% cirrosis ? Muertes hepáticas
- 4. El sindrome metabólico es una enfermedad multisistémica y la esteatosis / NASH es su manifestación hepática
- 5. El HGNA es el componente hepático del sindrome metabólico Resistencia a la insulina Dislipidemia Diabetes Obesidad central HTA HGNA (80 %) Panel de tratamiento de adultos (ATP III) (Tres o más de los siguientes criterios) Trigliceridos > a 150 mg/dl Coleterol HDL < a 40 mg/dl hombre y < 50 mg/dl mujer Glicemia > a 110 mg dl Aumento del diametro abdominal = > riesgo cardiometabólico (RCM) Circunferencia abdominal > a 102 cm hombre y > 88 mujer Tensión arterial > a 130/85
- 6. Que hay de nuevo...viejo...!!
- 9. La primera sospecha puede ser clínica… Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA )
- 11. CLINICA Descartado el alcohol… 45-100% Asintomático Fatiga Hepatomegalia Dolor en hipocondrio derecho Hipertransaminasemia ( ALT / AST ) Trastornos del sueño COMPLICACIONES 5-10%
- 13. Frecuente asociación de insulino - resistencia y virus C Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA )
- 14. 1. Hui JM et al. Gastroenterology 2003;125:1695-1704. 2. Cesario K, et al. J Hepatol. 2005;42(suppl 2):201-202. 16 40 *BMI ≥ 30. RI en pacientes HCV+ [1] Pacientes con esteatosis (%) Sindrome metabólico, esteatosis y HCV P = .002 0 1 2 3 HCV+ (n = 121) Controles sanos (n = 137) Score RI- HOMA Esteatosis en pacientes HCV+ [2] P = .02 0 60 100 No-obesos (n = 91) Obesos* (n = 42) 80 40 20
- 15. Insulin Resistance and HCV: Effects on Response to Therapy n=43 n=45 n=25 % SVR in Genotype 1 HOMA: HO meostasis M odel of A ssessment: an index of insulin resistance calculated as fasting insulin (mIU/L) × fasting glucose (mmol/L) ÷ 22.5. 60.5 40 20 0 20 40 60 80 100 HOMA <2 HOMA 2–4 HOMA >4 PEG-IFN alfa-2b or alfa-2a + RBV 1000–1200 mg Romero-Gomez et al. Gastroenterology 2005;128:636-41.
- 16. Expresión histológica de esteatosis en el genotipo 3 y el patrón de respuesta al tratamiento (1a) Esteatosis hepática en paciente HCV G3 antes de la terapia con IFN (1b) durante la respuesta (1c) en la recidiva Rubbia -B randt et al. J Hepatol 2000
- 17. Romero-Gómez M, Diago M, Andrade RJ, et al Metformin with Peginterferon Alfa - 2a and Ribavirin in the Treatment of Naive Genotype 1 Chronic Hepatitis C Patients with Insulin Resistance ( TRIC - 1 ) : Final Results of a Prospective, Multicenter, Randomized and Double - Blinded placebo control Trial. AASLD , Hepatology 2008
- 18. Diagnóstico de EHNA OELF :edad, ac. hialurónico, propeptido colágeno tipo III Test simple: Edad, hiperglicemia, BMI, plaquetas albumina y AST/ALT Biopsia hepática Panel combinado de fibrosis Exámes séricos simples (ALT, AST, HOMA) Biomarcadores séricos de fibrosis (APRI, Fibrotest)) Técnincas genómicas y proteómicas (Expresión genética de biomarcadores y perfiles proteómicos) Exámenes radiológicos (Ecografía, TC, RMI, Fibroscan)
- 19. Diagnóstico de EHNA porque no hablamos de lo que tenemos? Biopsia hepática Exámes séricos simples (ALT, AST, HOMA) Exámenes radiológicos (Ecografía, TC, RMI, Fibroscan)
- 20. Los tests positivos para resistencia insulínica no son sinónimo de EHNA sino de sindrome metabólico Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA )
- 21. HOMA score = Insulinemia ( U/ml) x glicemia (mmol/l) 22.5 HOMA score = > 1,64 Resistencia insulínica Evaluación de la resistencia insulínica
- 22. Diagnóstico de EHNA porque no hablamos de lo que tenemos? No reemplazan a la histología pero pueden evaluar el grado de fibrosis y cuantificar la grasa hepática Biopsia hepática Exámes séricos simples (ALT, AST, HOMA) Exámenes radiológicos (Ecografía, TC, RMI, Fibroscan) Hasta donde los métodos por imágenes pueden ayudar a diagnosticar la enfermedad?
- 23. Prevalencia de esteatosis en estudios ecográficos de la población general 2005, Italia 2005 2005 Japón China
- 24. DIAGNOSTICO POR IMAGENES Ultrasonografía Sensibilidad 89% Especificidad 93% HIGADO RIÑON No es suficientemente sensible para detectar esteatosis leve (<33%) (33-66%) (>66%)
- 25. Higado normal Higado esteatósico Schwenzer N. J Hepatol 2009
- 26. DIAGNOSTICO POR IMAGENES Ultrasonografía Sensibilidad 89% Especificidad 93% HIGADO RIÑON Tomografía computada Sensibilidad 93% Especificidad 93% Con realce de contraste
- 27. Hígado hiperdenso con respecto a los vasos hepáticos Diferencia de atenuación con respecto al bazo Schwenzer N. J Hepatol 2009 Tomografía computada
- 28. Pulso mecánico de una onda elástica a través del higado FibroScan
- 31. Unidades Centinelas Reticulaciones hiperintensas y nódulos hipointensos Magnetic resonance imaging of hepatic fibrosis: Emerging clinical aplications Talwalkar et al. Hepatology 2008 Resonancia magnética con contraste Elastografía por resonancia magnética Espectroscopía por resonancia
- 32. Talwalkar et al. Hepatology 2008 Elastografía por resonancia magnética Mide promedio de rigidez del tejido
- 33. Talwalkar et al. Hepatology 2008 Elastografía por resonancia magnética 11.3 2.8 kPa. 3.2 0.8 kPa.
- 35. Schwenzer N. J Hepatol 2009 Proton espectroscopia por RMI
- 36. Schwenzer N. J Hepatol 2009 Proton espectroscopia por RMI
- 37. Diagnóstico de EHNA porque no hablamos de lo que tenemos? Biopsia hepática Exámes séricos simples (ALT, AST, HOMA) Exámenes radiológicos (Ecografía, TC, RMI, Fibroscan)
- 38. La histología es el “gold standard” del diagnóstico Además estadifica la enfermedad
- 39. Esteatosis simple (ES) Esteatohepatitis (EHNA) Cirrósis Estadios de la enfermedad H ígado G raso N o A lcohólico (HGNA ) La clasificación del higado graso no alcohólico es exclusivamente anatomopatológica
- 45. Bedossa P, et al. Hepatology. 2003;38:1449-1457 Potencial error de muestreo de la biopsia hepática
- 47. Primer biopsia Segunda biopsia
- 48. Manejo de la esteatosis hepática Cuando realizamos la biopsia hepática?
- 49. Sospecha clínica o radiológica de HGNA Enzimas hepáticas Normales Elevación persistente Enzimas normales -> control Repetir AST/ALT en 6 m Factores de riesgo (obesidad, DBT) No Biopsia hepática Si Tratar alteraciones MTB y reevaluar enzimas Enzimas ↑ Siempre tenemos que respetar este algorritmo?
- 52. A quienes debemos tratar ?
- 54. Cambios en el estilo de vida Composición calórica Actividad física Terapia farmacológica Cirugía Pasos a seguir en el enfoque terapéutico La estrategia debe ser confeccionada individulamente
- 55. El tratamiento debe ser considerado de acuerdo al mecanismo de acción implicado en la injuria Mejorando la resistencia insulínica Disminuyendo los lípidos plasmáticos Antioxidantes y hepatoprotectores Mejorando la obesidad Agentes misceláneos
Notas do Editor
- Es una situación que puede impactar de diferentes maneras en la practica clinica… Por una parte, siendo la causa mas frecuente de aumento asintomático de ALT… Por otra, que es una enfermedad que en un pequeño porcentaje de los casos puede generar complicaciones derivadas de la evolucion a hepatopatía severa e incluso desarrollar HCC … y que hasta el momento no contamos con una medicación capaz de solucionar el problema
- EN SINTESIS …LA DIMENSIÓN DEL PROBLEMA A PESAR DE ALGUNOS DATOS DIFERENTES NO DEJA DE SER PREOCUPANTE….EN RESUMEN….
- del sindrome metabólico….
- El SM es un conjunto de situaciones que giran alrededor de la resistencia insulínica y estan relacionadas con obesidad central, (la medición del diametro de la cintura demostró ser superior del BMI para predecir SM), dislipidemia, DBT y HTA y que ademas puede o no tener higado graso… Existen HOY criterios bien definidos de este sindrome y tres o mas de ellos hacen el diagnóstico
- Cuanto podemos contar de nuevo con respecto a estos tópicos???
- Para esto, se me ocurrió tratar de informarlos fundamentalmente de los avances conseguidos en el conocimiento de la enfermedad…. Dando una Clarificación conceptual Mostrando Estudios de prevalencia Aclarando las Hipótesis patogénicas Indicando los Criterios diagnósticos Y por último…mostrando algunos resultaqdos de los Ensayos terapéuticos
- A veces en el consultorio, podemos orientar el diagnóstico frente a pacientes con características epidemiológicas de la enfermdad, asociadas a dolor en HD, aumento de transaminasas a predominioo de ALT, a diferencia del alcohol. PUEDE ASOCIAR TRASTORNOS DEL SUEÑO CON SINDROME APNEA SUEÑO QUE CORREGIDO LLAMATIVAMENTE MEJORA LA ASTENIA Y LA FATIGA. UN 25 % SE SOCIA A SINDROME DE FATIGA CRONICA POR OTRA PARTE, LA OBESIDAD POR SI MISMA Y EL HGNA TIENEN MAYOR INCIDENCIA DE DEPRESIÓN Se debe estar atento porque un pequeño porcentaje puede debutar con un cuadro de complicación a veces ascitis con o sin sangrado variceal El HCC es cada vez mas prevalente en la fase cirrótica
- El laboratorio suele tener Hipertransaminasemia leve a moderada (ALT/AST), Fosfatasa alcalina y G. Un porcentaje elevado de pacientes presenta aumento de ferritina sérica en menor grado asociado a un aumento en el % de sat, de siderofilina. Existen estudios que mostraron una mayor prevalencia de marcadores de hemocromatosis genética Se debe estar atento y descartar una enfermedad por sobrecrga de hierro de tipo primaria
- En este mismo estudio sobre 121 pacientes comparando HCV positivos con controles sanos y por otro lado la prevalencia de HCV en pacientes Obesos y no obesos
- en pacientes monoinfectados con genotipo 1 tratados con pegilado mas RBV, se vio que la RVS es mas alta en aquellos pacientes que mostraron un HOMA mas bajo
- Adding Metformin to Standard Peginterferon alfa-2a/Ribavirin Regimen Improves Insulin Sensitivity in Patients With HCV Infection
- La lista de métodos diagnóstico , es larga y sobre todo en lo que respecta a los paneles combinados A pesar de lo atractivo de los procesos serológicos de detección de fibrosis, tienen la contra de que pueden estar traduciendo procesos de fibrosis ocurriendo en otros órganos Para evitar estas limitaciones, varios grupos han utilizado refinadas técnicas de estudio genómico y proteómico….a pesar de los buenos resultados observados con estas técnicas, se choca con el obstáculo del alto costo y la falta de implementación en la práctica diaria.
- POR ESO VAMOS A PROFUNDIZAR SOBRE LO QUE TENEMOS…
- OTRO ELEMENTO DIAGNOSTICO QUE SUELE SER DE MUCHO PESO ES El score que mide la resistencia insulinica …llamado HOMA. Este suele ser de ayuda con valores superiores a 1.64. Se obtiene multiplicando los niveles de insulina plasmática por el valor de glicemia en ayunas y dividiendolo por una constante de 22.5. Sabemos que este score puede estar alterado en otros tipos de hepatopatía crónica, pero generalmente SE PRESENTA a valores bajos.
- POR ESO VAMOS A PROFUNDIZAR SOBRE LO QUE TENEMOS…
- Aquí podemos ver los porcentajes de esteaosis en estudios de Población comparando algunos paises de oriente y occidente…los datos represntan una prevalencia elevada de esteatosis ecografica elevada en todas la muestras…en la mayoría por encima del 20 %
- Ultrasound is noninvasive and useful for the qualitative assessment of hepatic steatosis, but is not sensitive enough to detect mild steatosis (i.e. steatosis affecting < 33% of hepatocytes) and is unable to distinguish between the subtypes of NAFLD. Sometimes it is difficult to distinguish between steatosis and fibrosis Aumento de la ecoestructura hepática Vasculatura intrahepática mal visualizada Marcada atenuación del parénquima Hígado brillante difuso ( hiperecogénico )
- Si bien la TAC es util para la determinacion de esteatosis no supera los porcentajes obtenidos con ecografia El rendimiento es significativamente superior con TAC con realce EV La Densidad del higado disminuye a medida que la esteatosis aumenta y……. el higado graso puede ser excluido con bastante certeza si la atenuacion hepática es mas alta que la del bazo La RMN DE EULTIMA GENERACIÓN CON ESPECTROSCOPIA PUEDE DETECTAR CANTIDADES HASTA UN 5 % DE GRASA HEPATICA
- Su principal falla es discriminar estadios intermedios de fibrosis , la seguridad diagnóstica podría mejorarse con la combinación de marcadores Es prioritario definir guías para el uso de estos métodos, definir en que situaciones es imprescindible la evaluación de la fibrosis y realizar correcto análisis costo beneficio.
- HVPG, hepatic venous pressure gradient; MELD, model for end-stage liver disease. Some advantages of elastography are that it can be performed in a nonfasting state, it can be performed rapidly with a usual examination time of fewer than 5 minutes, a median value can be calculated from 10 successful acquisitions, the prediction of disease recurrence has been validated in patients undergoing liver transplantation, the elastography score appears to correlate nicely with hepatic venous pressure gradient and the development of esophageal varices, and the score appears to increase with advancing model for end-stage liver disease or Childs‑Pugh score, both signs of advancing cirrhosis. However, possible confounders to the performance of successful and accurate elastography include excess visceral fat or adiposity; the development of hepatic steatosis, which can confound the measurements of elastography by increasing the stiffness of the liver; and cholestasis, which can also increase or alter the perceived stiffness of the liver.
- In contrast to other non-invasive methods, MR imaging holds the promise of providing functional and biological information about hepatic pathophysiology as it relates to the natural history and future treatment of hepatic fibrosis Transverse MR images of liver in 39-year-old woman with METAVIR score of F4 on liver biopsy. Double-enhanced spoiled gradientecho image shows hyperintense reticulations (arrows) in addition to hypointense nodules. Findings are thought to represent regenerating nodules surrounded by fibrotic septal tissue .Liver fibrosis: noninvasive diagnosis with double contrast material-enhanced MR imaging Estos metodos tiene que ser comparados con la biopsia hepatica y tienen que tener una alternativa para aquellos pacientes claustrofóbicos que no quieran realizarla
- RMI POR ELASTOGRAFÍA Valoran la rigidez del higado A pneumatic or electromechanical driver isplaced in contact with abdominal wall in the supine patient and used to generate propagating mechanical waves in the liver at frequencies between 40 and 120 Hz.65 A single breath-hold of 10 to 15 seconds is required to allow imaging of wave propagation in a crosssection of the abdomen. The unit of measurement for elasticity is kilopascals , as it is with ultrasound-based transient elastography. (A)MR elastography of the liver in a healthy volunteer and a patient with cirrhosis. The middle column of images shows wave image data in the liver and spleen, superimposed on the corresponding anatomical images. The resulting elastograms are shown in the far right column. Elastograms show a higher mean stiffness of the fibrotic liver compared with the normal liver
- ( B) MR elastography of the liver in patients with obesity and ascites. The top row demonstrates a patient with obesity (BMI 36) and stage 2 fibrosis on liver biopsy with a mean liver stiffness of 3.2 0.8 kPa. The bottom row illustrates a patient with ascites. Excellent shear wave illumination of the liver was obtained, and the mean liver stiffness was 11.3 2.8 kPa.
- In contrast to other non-invasive methods, MR imaging holds the promise of providing functional and biological information about hepatic pathophysiology as it relates to the natural history and future treatment of hepatic fibrosis Transverse MR images of liver in 39-year-old woman with METAVIR score of F4 on liver biopsy. Double-enhanced spoiled gradientecho image shows hyperintense reticulations (arrows) in addition to hypointense nodules. Findings are thought to represent regenerating nodules surrounded by fibrotic septal tissue .Liver fibrosis: noninvasive diagnosis with double contrast material-enhanced MR imaging Estos metodos tiene que ser comparados con la biopsia hepatica y tienen que tener una alternativa para aquellos pacientes claustrofóbicos que no quieran realizarla
- La clasificación del higado graso no alcohólico es exclusivamente anatomopatológica….donde tipo 1 es esteatosis pura Como ven aquí …que puede ser macro o microvacuolar según tenga gran o pequeña vacuola
- Agrega inflamación en el tipo 2, que puede ser mixta o mononuclear y frecuentemente de localización lobular
- En el tipo 3 se agrega la balonización y menos frecuentemente megamitocondrias, similar al alcohol
- Por ultimo , la forma mñás florida, tipo 4, caracterizada por la balonización, corpusculos de Mallory y fibrosis perisinusoidal
- Dado que es el único elemento diagnóstico capaz de estadificar con exactitud el grado de enfermedad hepática….después podemos discutir si es o no importantente hacerla….. Dentro de las contras se encuentra el error de muestreo y un mínimo riesgo que no supera el 0.03%...por otra parte y probablemente lo más importante es que con la histología todavía no podemos decidir tratar o no a un paciente porque no hay un tratamiento epecífico para ninguna de las dos entidades
- However, one caveat in terms of defining liver biopsy as a gold standard is the potential for sampling error in the acquisition of a given sample of liver. This slide demonstrates that there can be disparate staging for a given patient depending on where the biopsy is performed. For example, one can see very little scar tissue or collagen has been sampled on the left panel; therefore, a low fibrosis stage might be assigned. By contrast, a higher fibrosis stage would be assigned with the middle panel and an even higher stage in this cirrhotic patient might be assigned with the right‑most panel. Indeed, disparities in regional staging upward of 30% have been observed between the left and the right lobe of the liver.
- Por ultimo , la forma mñás florida, tipo 4, caracterizada por la balonización, corpusculos de Mallory y fibrosis perisinusoidal
- Paired liver biopsy specimens from a single patient ( A and C are from the first biopsy; B and D are from the second biopsy). ( A ) Bland macrovesicular steatosis with no hepatocyte ballooning. ( B ) Macrovesicular steatosis with moderate/ obvious hepatocyte ballooning. ( C ) Focal perisinusoidal fibrosis and focal periportal fibrosis without bridging fibrosis. ( D ) Bridging fibrosis ( arrow ). ( A and B : hemateineosin saffron staining, magnification 200; C and D : picro-sirius red-hematein staining, magnification 25.)
- Por ultimo…nos planteamos que hacer una vez que tenemos diagnosticada la enfermedad….
- Antes de hacer una biopsia hepática debemos ver si el paciente tiene ALT elevada…si es así…debemos mirara si existen factores de riesgo para EHNA (si no existen se debe proponer PBH) y proponerle que trate de modificar esos factores de riesgo…por ejemplo corregir la obesidad con dieta y ejercicio….si esa conducta normaliza las transaminasas , la biosia no debe realizarse…pero si la ALT sigue alta la PBH debe ser realizada
- Los ensayos terapéuticos son muchisimos….sin embargo no existe hasta el momento un tratamiento definido… Todos los enfoques terapéuticos fueron y son dirigidos a contrarestar alguno de los mecanismos que participan en la genesis de la enfermedad…y en ocaciones con resultados alentadores…
- Los ensayos terapéuticos son muchisimos….sin embargo no existe hasta el momento un tratamiento definido… Todos los enfoques terapéuticos fueron y son dirigidos a contrarestar alguno de los mecanismos que participan en la genesis de la enfermedad…y en ocaciones con resultados alentadores…