Copia de screening ccr i 2010

GUÍA DE RECOMENDACIONES
PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL
SEPTIEMBRE 2010
Programa Nacional de Consensos Inter-sociedades
Servicio de Gastroenterología y Hepatología
Hospital Provincial del Centenario
Dr Orlando Ruffinengo

Academia Argentina de Cirugía
Asociación Argentina de Cirugía
Asociación Argentina de Oncología Clínica
Asociación Médica Argentina
Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires
Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopía Digestiva
Federación Argentina de Gastroenterología
Sociedad Argentina de Cancerología
Sociedad Argentina de Coloproctología
Sociedad Argentina de Gastroenterología
Sociedad Argentina de Patología
Sociedad Argentina de Radiología
Instituto de Estudios Oncológicos - Academia Nacional de Medicina
Instituciones Participantes

 El CCR es la neoplasia mas frecuente del tubo digestivo
 Tercer lugar en incidencia en hombres y mujeres
 Segunda causa de muerte por cáncer
CÁNCER COLORRECTAL

CÁNCER COLORRECTAL
Sobrevida a 5 años
 Enfermedad localizada 90 %
 Enfermedad regional 68 %
 Metástasis a distancia 10 %

CÁNCER COLORRECTAL
Disminución de Incidencia y Mortalidad
 Disminución a la exposición de factores de riesgo
 Efecto del screening en la detección precoz
 Prevención a través de la polipectomía
 Mejoría en las alternativas de tratamiento

Liberman – Gastroenterology 2010

Variables que pueden contribuir a disminuir la mortalidad
Reemplazo hormonal posmenopausia decadas 70-80
Incremento en el uso de AAS en enfermedad cardiovascular
Utilización de AINES para trastornos musculoesqueléticos

CÁNCER COLORRECTAL
Un porcentaje importante de personas > de 50 años presentan pólipos
 > 50% de los pólipos son adenomatosos
El tamaño y la histología definen su progresión
Pólipo Avanzado
Pólipo > de 10 mm
Displasia de alto grado
Componente velloso

CÁNCER COLORRECTAL
El Objetivo del screening de CCR es reducir la mortalidad
mediante la disminución en la incidencia
de enfermedad avanzada

OBJETIVOS DEL SCREENING
Establecer una población apropiada
Detectar una patología importante
Hallar una lesión en un estadío curable
Aceptada por el paciente
Contar con metodología de alta calidad

CÁNCER COLORRECTAL
Afecta por igual a hombres y mujeres
El 75% de los CCR son esporádicos
Tiene una lesión preneoplásica definida
El diagnóstico temprano permite un alto índice de curación
Gualdrini - Acta Gastroenterológica 2005

FH 15-20 %
HNPCC 5%
FAP 1 %
IBD 1%
Sporadic
Average risk
~ 75 %
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Población de riesgo promedio

Test de Screening Ideal
Seguro
No Invasivo
Elevada sensibilidad
Costo-Beneficio

Tests para detección de CCR
 gSOMF
 Test Inmunoquímico
 sDNA
Tests para detección de pólipos y cáncer
 Sigmoidoscopía
 Colonoscopía
 Colon por enema doble contraste
 Colonoscopía Virtual
Consenso AGA - Gastroenterology 2008

Tests no Invasivos
Menos probabilidad de detectar cáncer que los invasivos
Deben ser repetidos a intervalos regulares para ser efectivos
Si el test es anormal requiere un test invasivo
Limitaciones

Test de Sangre Oculta (Guayaco)
4 TCA de población asintomática
Reducción de la mortalidad 15 – 33 %
 Se sugiere utilizar test no rehidratado
 Utilizar 3 muestras de materia fecal
 Las muestras no deben ser recogidas por tacto rectal
 Realizar test anual después de un resultado negativo
 Ante un Test positivo se debe indicar colonoscopía

Test de Sangre Oculta (Inmunoquímico)
Anticuerpos específicos para globina en heces
No requiere dieta ni restricción de drogas
Presenta una sensibilidad superior a Test de Guayaco
Mayor costo
Considerado un test alternativo
D. Lieberman-American Journal of Medicine 2006

Test de ADN en Materia Fecal
Aceptable sensibilidad para cáncer
Baja sensibilidad para adenomas
Requiere de una sola muestra
Existen datos insuficientes para definir el intervalo
Evalúa la presencia de alteraciones en el ADN

Test de ADN en Materia Fecal
Estudio Pacientes Sensibilidad Especificidad
Ahlquist, 2000 22 91% 93%
Syngal, 2002 38 68% ------
Imperiale, 2003 2507 52% 95%
15% (adenomas avanzados)
Itzkowitz, 2007 87,5% 82%

Programa de screening en 906 personas de 40 a 49 años
Imperiale et al - N Engl J Med 2002
Presentaron lesiones el 21.1 %
No se detectó cáncer en los pacientes estudiados
Pólipos hiperplásicos 10 %
Adenoma tubular 8.7 %
Lesiones avanzadas 3.5 %
El bajo porcentaje de lesiones en este grupo etario
avala las actuales recomendaciones en cuanto a la edad de comienzo
del screening en personas de riesgo promedio.

Colon por Enema por Doble Contraste

Colon por Enema por Doble Contraste
No existen datos de efectividad en screening poblacional
NPS: identifica menos del 50% de pacientes con pólipos
Baja sensibilidad para pólipos menores de 10 mm

SIGMOIDOSCOPÍA
Permite visualizar la mucosa hasta los 60 cm de margen anal
Preparación con enemas evacuantes
No requiere sedación
Tiempo de realización de 10-15 min.
Un resultado positivo implica efectuar colonoscopía

SIGMOIDOSCOPÍA
Sensibilidad
Experiencia y habilidad del operador
Limpieza de la mucosa examinada
Ausencia de visualización de colon proximal

ESTUDIO DE CASOS CONTROL
Selby et al. - N Eng J of Med 1992
Screening con sigmoidoscopía
puede reducir la mortalidad por CCR
Un intervalo de 10 años
fue igualmente eficaz que intervalos menores

Rex et al.- Gastroenterology 1996
Incidencia de neoplasia 5 años después de un screening
colonoscópico negativo en personas de riesgo promedio
Avala la idea de ampliar los intervalos entre exámenes mas allá de los 5 años
No se observó cáncer, displasia severa o histología vellosa
Sigmoidoscopía
Cada 5 años
Calidad de la preparación
Profundidad de inserción

La tasa de complicaciones después de una sigmoidoscopía es baja,
inferior a la reportada para colonoscopía.
Levin et al - Gastroenterology 2002
SIGMOIDOSCOPÍA
Complicaciones

COLONOSCOPÍA DE ALTA CALIDAD
Debe llegar a ciego
Preparación intestinal adecuada
Tiempo de retiro de 6-10 minutos

Colonoscopía
Ausencia de trabajos randomizados en gran escala
Adherencia a las recomendaciones y preferencia del paciente
Riesgo de complicaciones
Costo - Efectividad
Entrenamiento colonoscópico no homogéneo

La colonoscopía presenta una elevada precisión para detectar adenomas
y su remoción mediante polipectomía reduce la incidencia de CCR
en un 76 % a 90 %.
La colonoscopía evalúa el colon completo y la visualización de neoplasias
es al menos tan efectiva como la sigmoidoscopía.
La colonosocopía fue la intervención final en estudios de screening con
SOMF que demostró una significativa reducción en la incidencia y
mortalidad por CCR .

Cumulative Incidence of Colorectal Cancer in
The National Polip Study Cohort
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0
1
2
3
4
5
No. Expected from
Mayo Clinic data
No. Expected from
St. Mark’s data
No. Expected from
SEER data
No. Observed
Years of Follow-up
Winawer - N Eng J Med 1993

Neoplasia avanzada distal se asoció a mayor riesgo de NAP
Edad avanzada y sexo masculino se asociaron
a mayor riesgo de NAP
Un 50 % de los pacientes con NAP no presentaron lesión distal

COLONOSCOPÍA
Falla en la detección de adenomas
Significativo porcentaje de adenomas < 1cm no visualizados
Más de un adenoma en el primer examen, se asoció a mayor probabilidad
de adenomas en el segundo
Adenomas de colon derecho fueron mas a menudo no visualizados
Rex et al – Gastroenterology 1997

Lesiones planas y deprimidas
Rembacken et al - Lancet 2000
Incidencia del 12 %
Displasia severa o carcinoma invasor fue mas frecuente en lesiones
deprimidas y planas mayores de 1 cm

Cromoendoscopía
Detección de lesiones adenomatosas y no-adenomatosas
Kiesslich et al.- Endoscopy 2001
Tipo I y II cambios benignos
Tipo III-V cambios displásicos o malignos
Pit pattern
classification
La visualización de la estructura mucosa permitió diferenciar entre
lesiones hiperplásicas y adenomatosas
Sensibilidad 92 % Especificidad 93 %

Narrow Band Imaging
y Magnificación

COLONOSCOPÍA
Complicaciones
Mortalidad de 0,3 casos por cada 1000 exámenes
Tasa de perforación o hemorragia es de 1-5 por 1000
Infecciones
Asociadas a sedación
Las complicaciones se presentan con mayor frecuencia
en procedimientos terapéuticos

Colonoscopía
Costo - Efectividad
Sonnenberg – Annals of Internal Medicine 2000
La colonoscopía cada 10 años como estrategia de screening representa
un alternativa costo-beneficio, porque reduce la mortalidad por CCR
con un relativo bajo incremento de costos.

Screening CCR
Colonoscopía Virtual
J Bond - Editorial - Gastroenterology 2005
Ventajas
Tiempo de examen corto
No requiere sedación
Menos complicaciones
Permite visualizar ambos lados de los pliegues
Localizar lesiones con mayor precisión
Visualiza colon proximal ante colonoscopía incompleta
Permite detectar enfermedad extracolónica (4,5-16%)

Desventajas
Requiere una excelente preparación intestinal
Desagradable distensión abdominal
Exposición a radiación
Presencia de falsos positivos
Dificultad en la detección de pólipos planos
Alto costo
Screening CCR
J Bond - Editorial - Gastroenterology 2005

Sensibilidad del 90% para lesiones > de 10 mm y
Sensibilidad del 78-88% para lesiones > de 6 mm
La CV presenta una tasa de detección de CCR y adenomas
> de 10 mm similar a la Colonoscopía

Consenso AGA - Gastroenterology 2008
Opción aceptable para screening de CCR
Adultos de riesgo promedio comenzar a los 50 años
Intervalo incierto, sería razonable cada 5 años
Pólipos > 6 mm deben ser evaluados por colonoscopía
El manejo de pólipos < 6 mm es controvertido
La CV debería indicarse en personas que desisten de la
colonoscopía o aquellos que no son candidatos

Recomendaciones
Guía española de prevención de CCR 2009
Las pruebas de SOMF son eficaces
La detección de Guayaco anual es mas efectiva que la bianual
Los test inmunoquímicos son mas sensibles que las pruebas de Guayaco
La sigmoidoscopía es considerada una prueba eficaz
El intervalo entre estudios debe ser de 5 años
La detección de un pólipo adenomatoso distal requiere de una colonoscopía

Recomendaciones
La colonoscopía es una prueba eficaz que debe ser considerada en screening
Un intervalo de al menos 10 años, con sedación y estudios de alta calidad
El CEDC no debería considerarse en el screening
La colonoscopía virtual no debería ser considerada en screening de CCR
Guía española de prevención de CCR 2009

COLONOSCOPÍA CADA 10 AÑOS
SIGMOIDOSCOPÍA CADA 5 AÑOS
COLONOSCOPÍA VIRTUAL
SANGRE OCULTA EN MF ANUAL
COLON POR ENEMA DC

Consenso - Gastroenterology 2006
Vigilancia Post Polipectomía
 1970 Seguimiento colonoscópico anual
 1993 NPS Examen colonoscópico a los 3 años
 1997 Reunión de consenso reafirma el seguimiento a 3 años
 2003 Colonoscopía como único examen de seguimiento
Estratifica en grupos de bajo y alto riesgo

30-50 % de las personas mayores de 50 años tienen 1 o mas pólipos adenomatosos
Un número significativo de individuos con pesquisa basal para CCR serían potenciales
candidatos a vigilancia
La vigilancia debería constituir una indicación común para la realización de colonoscopía

La colonoscopía debe constituirse en el único método de seguimiento
La vigilancia endoscópica permite la remoción de lesiones sincrónicas no visualizadas previamente
y la extirpación de adenomas y cánceres metacrónicos
Colonoscopía de alta calidad
•Llegada a ciego
•Tiempo adecuado de retiro
•Preparación colónica

Estratificación de Riesgo para la indicación de Colonoscopía
Características de adenomas basales
Número
Tamaño
Histología
Adenomas proximales

Estratificación de Riesgo para la Indicación de Colonoscopía
Otros factores de riesgo
Edad
Antecedentes familiares de pólipos y cáncer
Historia de adenomas en edad temprana

Recomendaciones de Vigilancia Postpolipectomía
Pacientes con 1 o 2 adenomas tubulares < 1 cm con DBG - Bajo Riesgo
Pacientes con 3-10 adenomas o 1 adenoma > 1 cm o adenoma con características
vellosas o displasia de alto grado – Alto riesgo
Pacientes con mas de 10 adenomas (Evaluar Sindrome Familiar)
Adenomas sésiles removidos en fragmentos
Colonocopía 5 o 10 años
Colonoscopía 3 años
Intervalos < 3 años
Colonoscopía 2-6 meses

Pólipos Hiperplásicos
No existen evidencias de mayor riesgo para pólipos aislados y distales
Variante histológica de adenoma aserrado
Sindrome de Poliposis Hiperplásica
Mayores de 1 cm
Sésiles
Proximales
Colonoscopía 10 años

Consideraciones Generales
La colonoscopía debe ser de alta calidad
Se debe repetir la endoscopía ante la evidencia de resección incompleta o mala
preparación
Los médicos endoscopistas deberían establecer recomendaciones claras a médicos
de atención primaria acerca del intervalo
No es de buena práctica la realización de SOMF en pacientes bajo vigilancia
Nuevas tecnologías tales como NBI y Colonoscopía Virtual actualmente no están indicadas
durante la vigilancia
La discontinuidad de la vigilancia debiera ser considerada en pacientes con seria comorbilidad
con menos de 10 años en la expectativa de vida

CANCER COLORRECTAL
Vigilancia Post Resección CCR

Guidelines Gastroenterology 2006
► Detección de recurrencia precoz
► Detección de lesiones metacrónicas

Quienes se benefician?
Resección endoscópica estadío I
Resección quirúrgica estadíos II Y III
Estadío IV con MTS aisladas hepática o pulmonar

Cáncer de colon y recto estadío IV no resecables
No realizar vigilancia endoscópica
Baja chance de sobrevida
Riesgo de la vigilancia supera al potencial beneficio

Rol inicial de la colonoscopía es asegurar la ausencia de neoplasias sincrónicas
Colonoscopía debe evaluar todo el colon en el
paciente con diagnóstico compatible con CCR
Lesiones no obstructivas
Lesiones obstructivas Colon por Enema por Doble Contraste
Colonoscopía Intraoperatoria
Colonoscopía 3-6 meses

Vigilancia endoscópica intensiva
(Intervalos menores de 1 año)
No mostraron beneficios
en la sobrevida
TCR - Metaanálisis
Baja tasa de recurrencia luminal y de la anastomosis
La presencia de recurrencia se asocia a enfermedad no resecable

Colonoscopía al año
Colonoscopía a los 3 años
Colonoscopía a los 5 años

Resección anterior baja asociada a 45%
Escisión mesorrectal total 10%
Neoadyuvancia con quimioradioterapia 2,4%
Cáncer de Recto
RECURRENCIA LOCAL

Períodos cortos de vigilancia
Cáncer de Recto
Sigmoidoscopía
Cada 3-6 meses durante los primeros 2 años

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