CUID’ARTE
2014 - Centro Hospitalar de Setúbal, EPE
A Revista de Enfermagem do Centro
Hospitalar de Setúbal, é uma publicaç...
Editorial
A Cuid´arte dedica este número temático à Enfermagem de Reabilitação.
O percurso dos enfermeiros especialistas e...
Artigo de Investigação
INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA
EM REABILITAÇÃO À PESSOA SUBMETIDA
A ARTOPLASTIA DA ANCA: GA...
reabilitação adequado às necessidades da pessoa e
às suas capacidades funcionais.
“Os enfermeiros especialistas em reabili...
Figura 2 - Folha de Registos de Enfermagem de Reabilitação
RESULTADOS
A amostra foi constituída por pessoas submetidas a a...
enquanto 8 (57%) já apresentam independência
completa/modificada.
No momento da alta todas as pessoas (100%), apre-
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Figura 4 – Programa de intervenção com fotos ilustrativas
Segundo Santos (2008), a coxartrose é a principal
causa de incap...
ficamos maior autonomia às 72 horas e independên-
cia completa (segundo escala MIF) no momento da
alta para a amostra estu...
REFERÊNCIAS BIBLIOGÁFICAS
Figueiredo, A. & Abalroado, I. (2010). O desafio da autonomia
em enfermagem de reabilitação: A i...
Poster elaborado no âmbito do Curso de Especialização de Enfermagem de Reabilitação,
com o objetivo de complementar os ens...
Artigo de Revisão
A CRIANÇA COM FIBROSE QUÍSTICA
Sara Guerreiro
Enfermeira do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E.
Serviço...
dificuldade em engravidar, obstrução das vias
aéreas, infeções persistentes, hemoptise e insuficiên-
cia cardíaca. O diagn...
festações epidemiológicas: doença pulmonar obstru-
tiva, insuficiência pancreática exócrina, ambas, ou
história familiar d...
mobilização e drenagem de secreções (Hodges, Heij-
nen & Gandevia, 2001). Estas técnicas podem ser
aplicadas isoladamente ...
ca, e um aumento da pressão intratorácica ou da tur-
bulência do fluxo de ar, levando assim à interrupção
do fluxo expirat...
vendo a qualidade de vida e o consequente bem-
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alv...
Matinbiancho, J.; Santos, L.; Jacoby, T. (2006). Reações
Adversas com o Uso de Antibióticos em Pacientes Pediátri-
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Artigo de Revisão
O EMPOWERMENT DA PESSOA COM DISFAGIA APÓS AVC
Contributo para o conhecimento das competências do
Enferme...
disfagia, como pneumonias de aspiração descrito por
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ção que podem cond...
do, na hora das refeições. Atendendo às exigências
dietéticas recomendadas pelo nutricionista, o enfer-
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reabilitação da disfagia - a realização da higiene oral;
isto porque permite a eliminação das bactérias pre-
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EMPOWERMENT DA PESSOA E FAMÍLIA
As refeições são consideradas momentos de partilha
e de interação social, associados a gru...
formador, contribuir para melhorar o vínculo familiar
e social, comprometido pela hospitalização. Deve
fornecer suporte so...
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abdulmassih, E.; Filho, E.; Santos R.; Jurkiewicz A. (2009)
Evolution of Patients with Orophary...
após um acidente vascular cerebral: Uma revisão integrativa.
Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, 11(1), 181-190.
Di...
RESUMO
A prostatectomia radical é a cirurgia de eleição para
o tratamento do cancro da próstata. Das consequên-
cias da me...
urinária pós prostatectomia (Lin et al., 2011; MacDo-
nald et al., 2007). Deste modo, constituem uma priori-
dade na preve...
O enfermeiro de reabilitação deve desenvolver estra-
tégias de orientação e de informação para esclarecer
todas as dúvidas...
exercícios num determinado grupo muscular, o uten-
te realiza treinos de consciencialização de cada fibra
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Com a realização dos exercícios de Kegel os utentes
prostatectomizados apresentam maior força de con-
tração da musculatur...
Em Destaque
FÓRUM CUIDAR DE QUEM CUIDA
Falar de «Cuidar de Quem Cuida», é pensar em
tornar os profissionais de saúde mais ...
ças dos 5 aos 10 anos, “Os Paganinus” do Conserva-
tório Regional de Setúbal, que nos encheu a alma de
uma enorme sensação...
agradável surpresa para todos os participantes.
Sendo a avaliação, uma apreciação das atividades
desenvolvidas num determi...
Revista Cuid’Arte
Espaço aberto { participação de todos os que sentem que cuidar é uma arte…
Contamos com os V/ artigos, a...
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Revista cuidarte nº11 2014
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Ano 7 n.º 11 - MAIO 2014

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Revista cuidarte nº11 2014

  1. 1. CUID’ARTE 2014 - Centro Hospitalar de Setúbal, EPE A Revista de Enfermagem do Centro Hospitalar de Setúbal, é uma publicação editada pela área de enfermagem do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE. Tem por missão dar a conhecer as práticas de cuidados de enferma- gem e ser um veiculo para a publicação de arti- gos inéditos que contribuam para o conheci- mento e desenvolvimento da profissão. Direção Enfermeira Diretora: Olga Maria Ferreira Núcleo Redatorial: Enfermeira Especialista Ana Botas Enfermeira Especialista Cláudia Estevão Enfermeira Especialista Isabel Martins Enfermeiro Flávio Faria Enfermeiro Chefe Francisco Vaz Enfermeiro Chefe João Gomes Enfermeira Especialista Susana Ribeiro A revisão científica dos artigos publicados foi realizada pelo grupo de enfermeiros especialis- tas em reabilitação do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE. Secretariado Ana Pádua (Assistente Técnico) Edição - Cuid’arte Propriedade Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Administração e Redação Serviço de Gestão da Formação do Centro Hos- pitalar de Setúbal Rua Camilo Castelo Branco, 2910-446 SETÙBAL Telefone: 265 549 000 - Fax: 265 532 020 E-Mail: cuidarte.setubal@gmail.com Edição Gráfica Pedro Pedroso (Técnico de Pós-Produção Audiovisual) Distribuição e periodicidade Suporte Digital - (Adobe Acrobate Reader - PDF) Semestral (Maio/Novembro) Depósito Legal Nº 258630/07 ISSN - 1646-7175 anotada na ERC SumárioAno 7 | nº 11 | maio 2014 Editorial 5 Enfermeira Diretora Olga Maria Ferreira Artigo de Investigação 7 INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM REABILITAÇÃO À PESSOA SUBMETIDA A ARTOPLASTIA DA ANCA: GANHOS EM SAÚDE Ana Jacinto; Guilhermina Ferreira; Patrícia Ferraz; Teresa Lopes Artigo de Revisão 15 CRIANÇA COM FIBROSE QUÍSTICA Sara Guerreiro 23 O EMPOWERMENT DA PESSOA COM DISFAGIA APÓS AVC Contributo para o conhecimento das competências do enfermeiro especialista em reabilitação Patrícia Vaz 31 ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM REABILITAÇÃO Um contributo na prevenção da incontinência urinária do utente prostatectomizado Noélia Ferreira Destaque 37 Fórum “Cuidar de quem cuida” Poster Científico 6 Controlo Sintomático do Doente Oncologico 14 Cuidados Limpos Cuidados Seguros 22 Plasma Rico em Plaquetas
  2. 2. Editorial A Cuid´arte dedica este número temático à Enfermagem de Reabilitação. O percurso dos enfermeiros especialistas em geral tem sido como todos sabemos, um lon- go e difícil caminho. A prová-lo, o número de anos de existência dos cursos de especializa- ção e o tempo decorrido até ao aparecimento das competências comuns e específicas e individualização das v|rias especialidades. Mesmo assim… apesar de todos os conceitos estarem definidos, surgem questões na prática dos cuidados, que evidenciam que muitos deles não foram interiorizados e daí a dificuldade do próprio profissional os colocar no ter- reno. Ao conhecimento estão associadas imensas maneiras de fazer com que todos os pro- fissionais se sintam mais seguros, mais satisfeitos, com mais poder. Quanto mais sabemos, mais podemos, melhor escolhemos! Aprender e parar, desistir, sentir que j| se conseguiu o objetivo a atingir é a ‘morte do artista’. Quem investiu e parou, teve certamente outro ‘objetivo’ que não o trabalhar para um bem comum, dividir a experiência, ou procurar a satisfação que daí advêm. O conhecimento abre portas e permite-nos ter mais opções. Não apenas o poder (subir na carreira, ter car- gos, mandar mais…). Infelizmente h| outras maneiras de chegar aí! Como dizia alguém ‘ter um diploma não significa que não se possa ser um idiota’. Mas o saber é sem dúvida uma porta para o sucesso. Acrescenta-se o esforço a dedicação, o entusiasmo e mais cedo ou mais tarde chegamos lá! Porque quem sabe e se esforça nunca passa despercebido. A definição enfermeiro especialista, suportada no REPE, é completa e centrada na pessoa “Enfermeiro com conheci- mento aprofundado num domínio específico de enfermagem (…) traduzidos num conjunto de competências clínicas especializadas relativas a um campo de intervenção especializado”. Não sei se o conteúdo está devidamente arrumado, nas instituições, nos serviços, nas chefias e nos próprios especialistas. Estar na profissão significa também estar na vida. A segunda integra a primeira. Se estão todos satisfeitos profissio- nalmente (continuamos a falar de conteúdo de enfermeiros especialistas), vai depender do ângulo com que se olha. Neste caso, seria o da Obra, do trabalho feito. Não só do dinheiro, dos recursos que no momento atual são escassos, mas da Obra que quando nos retirarmos, queremos deixar. Na forma como nos reconhecemos naquilo que fazemos. No sentido que vemos naquilo que fazemos. Porque quando nos identificamos com o que fazemos e nos reconhecemos, o trabalho deixa de ser um castigo, um sacrifício, uma forma de sobreviver. A intenção deste texto é a reflexão nos ‘porquês’. Qual a razão por que quero ou quis fazer uma especialidade? E agora que est| terminada atingi o meu objetivo? Perigo… A condição humana perde substância e energia vital sempre que se sente plenamente confortável. É a sedução do repouso e o imobilismo da acomodação. A satisfação conclui, encerra, termina. Não deixa margem para a continuidade para a persistência. A satisfação, como diz Cortella, acalma, limita, amortece. Então usemos o conhecimento para fazer avançar a profissão e que o saber adquirido sirva para mostrar a segurança e a autonomia de que tanto já ouvimos falar. Hoje a temática é Reabilitação! Amanhã será outra especialidade a colaborar. Precisamos de todos para fortalecer a Profissão e as Instituições. A estas últimas cabe uma das partes mais importantes para o sucesso que é mostrar a cada um, o resultado da sua obra e identificá-la como boa, enorme, magnífica. Fazê-los sentir parte de um todo, onde cada um é imprescindível. A reflexão deve ser conjunta portanto! Os profissionais e as instituições na procura de um melhor equilíbrio. Hoje aos Enfermeiros de Reabilitação esta instituição agradece. Tem sido um trabalho de conhecimento, de mérito e com grandes e visíveis resultados. A vossa obra está traduzida com certeza, em cada doente que melhora. Obrigada Olga Ferreira Enfermeira Diretora do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. Olga Ferreira
  3. 3. Artigo de Investigação INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM REABILITAÇÃO À PESSOA SUBMETIDA A ARTOPLASTIA DA ANCA: GANHOS EM SAÚDE Ana Jacinto; Guilhermina Ferreira; Patrícia Ferraz; Teresa Lopes Enfermeiras do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. Unidade de Cuidados Médicos II, Anestésicos e Ortopedia RESUMO O presente artigo visa demonstrar ganhos em saúde obtidos com a intervenção do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação na pessoa submetida a artroplastia total da anca por coxartrose. O método utilizado consistiu na avaliação de 14 pessoas, através da Escala de Medida de Independência Funcio- nal (MIF) e da Folha de Registos de Enfermagem de Reabilitação. Os resultados evidenciaram uma maior autonomia no momento da alta e conhecimentos e aprendizagens demonstrados, referentes ao programa de reabilitação. O que aponta para, decorrente da intervenção do enfer- meiro especialista em reabilitação, uma melhor reintegração da pessoa no seu meio familiar e social. . Palavras-chaves: Artroplastia total da anca; enfermagem de reabilitação; independência funcional; ganhos em saúde. INTRODUÇÃO A coxartrose, como refere Floro (2007), é a mais comum das patologias articulares e tem repercus- sões a nível físico, psicológico, sociofamiliar e econó- mico para a pessoa, devido à incapacidade funcional que lhe está associada. O tratamento cirúrgico pela substituição da articula- ção coxofemoral é uma técnica comumente utilizada para tratamento desta patologia. Diversos autores mencionam que, para a pessoa com degeneração da articulação da anca muito avançada, é fundamental a realização da artroplastia da anca, de modo a obter melhoras significativas de todos os sinais e sintomas apresentados pela pessoa. Como menciona Serra (2001), a artroplastia total da anca tem como finali- dade o alívio da dor, a correção de deformidades, o restabelecimento da função e a prevenção e/ou melhoria dos efeitos dolorosos sobre as articulações adjacentes. Contudo, as pessoas submetidas a artroplastia da anca, como refere Santos (2008), têm uma probabili- dade acrescida de se tornarem dependentes pois esta patologia é uma das principais causas de incapa- cidade funcional. No período pós-operatório, a pes- soa apresenta um maior nível de dependência na rea- lização dos autocuidados comparativamente ao período pré-operatório, podendo mesmo apresentar- se totalmente dependente para um grande número de autocuidados (Morais, 2010). Este facto, para uma adequada e rápida reinserção no seu seio familiar e social, determina a necessidade de um programa de Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 7
  4. 4. reabilitação adequado às necessidades da pessoa e às suas capacidades funcionais. “Os enfermeiros especialistas em reabilitação trabalham com as pessoas para atingir o nível máximo de independência funcional na realiza- ção das atividades de vida diária, promovendo o autocuidado e reforçando comportamentos de adaptação positiva.” Os enfermeiros especialistas em reabilitação traba- lham com as pessoas para atingir o nível máximo de independência funcional na realização das atividades de vida diária, promovendo o autocuidado e refor- çando comportamentos de adaptação positiva (Hoeman, 2000). Neste contexto, assumem um papel fundamental no processo de reabilitação da pessoa submetida a artroplastia total da anca e do seu prestador de cuidados, na identificação de neces- sidades, no estabelecimento e implementação de plano de intervenção, na avaliação de resultados e na reformulação do plano, de modo a maximizar as capacidades funcionais. Ao prestar cuidados perso- nalizados pretende-se otimizar as capacidades da pessoa/família e promover a readaptação funcional, através de um processo de aprendizagem individual, tendo em atenção os seus potenciais e limitações. Com este estudo pretende-se: demonstrar a influên- cia de um programa de reabilitação na autonomia da pessoa submetida a artroplastia total da anca por coxartrose; avaliar o tempo de aquisição de conheci- mentos e aprendizagem do regime terapêutico perante a intervenção do enfermeiro especialista em reabilitação na pessoa/família submetida a artroplas- tia total da anca por coxartrose e identificar os ganhos em saúde nos três momentos de avaliação . METODOLOGIA Estudo realizado no Serviço Ortopedia I do Hospital Ortopédico Sant´Iago do Outão, no período de 1 de setembro a 1 de novembro de 2012. A amostra foi constituída por 14 pessoas submetidas a artroplastia total da anca por coxartrose. Os critérios de inclusão estipulados foram: a pessoa ser submetida a arto- plastia total da anca por coxartrose e ter idade com- preendida entre 30 e 80 anos. Os instrumentos de recolha de dados utilizados foram a Escala de MIF e a Folha de Registos de Enfermagem de Reabilitação para avaliação da aquisição de conhecimentos/ aprendizagens. Figura 1 - Escala de Medida de Independência Funcional Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 8
  5. 5. Figura 2 - Folha de Registos de Enfermagem de Reabilitação RESULTADOS A amostra foi constituída por pessoas submetidas a artroplastia total da anca por coxartrose, com a distribuição de 9 pessoas (64,29%) do género masculino e 5 do género feminino. Quanto à classe etária existe uma distribui- ção dos 31 aos 80 anos, com uma média de 62,9 anos e uma mediana de 60 anos. Gráfico 1 - Distribuição da pessoa por género Gráfico 2 - Distribuição da pessoa por classe etária O gráfico 3 apresenta os resultados relativos ao nível de independência funcional segundo a MIF, demonstrando que às 24 horas, 12 pessoas (85,7%) apresentam dependência modificada - assistência de até 25% da tarefa e 2 pessoas (14,3%) apresentam dependência modificada - assistência de até 50% da tarefa. Às 72 horas, apenas 6 pessoas (43%) apresentam dependência modificada - assistência de até 25% da tarefa, Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 9
  6. 6. enquanto 8 (57%) já apresentam independência completa/modificada. No momento da alta todas as pessoas (100%), apre- sentam independência completa/modificada. Gráfico 3- Nível de Independência Funcional segundo a MIF Foram selecionados os autocuidados ‘banho’, ‘vestir a metade inferior’, ‘uso do sanit|rio’, ‘transferir-se’ e ‘deambular’ pois são aqueles em que a pessoa necessita de uma maior intervenção do enfermeiro especialista em reabilitação, pela limitação dos movimentos potencialmente luxantes (figura 3). Figura 3 – Ganhos em saúde nos autocuidados Relativamente aos conhecimentos/aprendizagens no pré-operatório as 14 pessoas não apresentavam conhecimentos/aprendizagens em relação ao pro- grama de reabilitação. Às 72 horas do período pós-operatório, 57,1% das pessoas já apresentavam os conhecimentos e as aprendizagens demonstrados, exceto a aprendiza- gem de estratégias adaptativas para o ‘deambular’ e ‘uso-sanit|rio’. Em relação ao prestador de cuidados verificámos que às 72 horas do período pós-operatório, 57,1% já apre- sentavam os conhecimentos e as aprendizagens demonstrados referentes ao programa de interven- ção de enfermagem de reabilitação. DISCUSSÃO Alguns estudos têm demonstrado a importância da implementação de um programa estruturado de ensino no pré e no pós-operatório, no âmbito da enfermagem de reabilitação, à pessoa/família sub- metida a artroplastia total da anca (figura 4). Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 10
  7. 7. Figura 4 – Programa de intervenção com fotos ilustrativas Segundo Santos (2008), a coxartrose é a principal causa de incapacidade funcional. O tratamento cirúr- gico desta patologia através da artroplastia total da anca tem como finalidade o alívio da dor e o restabe- lecimento da função da articulação. “No nosso estudo nenhuma pessoa da amostra apresentava dependência completa às 24 horas do pós-operatório, apresentando toda a amos- tra uma dependência modificada.” De acordo com Morais (2010), a pessoa submetida a esta intervenção cirúrgica apresenta um grau eleva- do de dependência na realização dos autocuidados. No nosso estudo nenhuma pessoa da amostra apre- sentava dependência completa às 24 horas do pós- operatório, apresentando toda a amostra uma dependência modificada. Figueiredo e Abalroado (2010), num estudo de inves- tigação sobre a influência de um programa de ensino de enfermagem de reabilitação na autonomia da pessoa com coxartrose submetida a artroplastia total da anca, concluíram uma maior autonomia da pessoa no pós-operatório. Estas conclusões vão ao encontro dos resultados obtidos no nosso estudo, no qual veri- Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 11
  8. 8. ficamos maior autonomia às 72 horas e independên- cia completa (segundo escala MIF) no momento da alta para a amostra estudada. Ambos os estudos apresentam conclusões idênticas relativamente à melhoria da capacidade funcional da pessoa com a implementação do programa de ensino estruturado. No entanto, para esta avaliação foram utilizados ins- trumentos diferentes de avaliação da capacidade funcional. Figueiredo e Abalroado (2010), comparativamente com o nosso estudo também concluíram a obtenção de um maior nível de conhecimentos/aprendizagens da pessoa decorrentes dos ensinos realizados no pro- grama. No nosso estudo, além de se verificar um maior nível de conhecimentos/aprendizagens na pes- soa, ao aplicar o programa de ensino também ao prestador de cuidados concluímos que este apresen- tou uma melhor adesão ao programa de ensino, adquirindo os conhecimentos e aprendizagens necessários para uma partição mais ativa na reabili- tação da pessoa e uma melhor reinserção no seio familiar. “… a aplicação de ensinos num programa estru- turado de enfermagem de reabilitação à pessoa/ família submetida a artroplastia total anca com início no pré- operatório contribui para uma maior adesão ao programa de reabilitação.” Concluímos que a aplicação de ensinos num progra- ma estruturado de enfermagem de reabilitação à pessoa/família submetida a artroplastia total anca com início no pré- operatório contribui para uma maior adesão ao programa de reabilitação. Este resultado também se evidenciou no estudo de Figueiredo e Abalroado (2010). CONCLUSÃO A implementação de um programa estruturado de reabilitação à pessoa/família submetida a artroplas- tia total da anca, fundamentado numa avaliação da capacidade funcional da pessoa e dos conhecimentos desta e do prestador de cuidados no pré-operatório, permite dar uma resposta adequada às necessidades da pessoa em conjunto com o prestador de cuidados, de modo a garantir uma maior adesão ao programa de reabilitação. Por outro lado, este tipo de progra- ma permite uma melhor reintegração da pessoa no seio familiar e social. Assim podemos concluir que a intervenção do enfer- meiro de reabilitação representa um importante con- tributo ao longo de todo o programa de reabilitação na maximização das capacidades funcionais da pes- soa. A implementação de programas de enfermagem de reabilitação permite demonstrar ganhos em saúde e neste sentido dar visibilidade à importância do papel do enfermeiro especialista em enfermagem de reabi- litação face à pessoa/família no seu processo de rea- bilitação. Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 12
  9. 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGÁFICAS Figueiredo, A. & Abalroado, I. (2010). O desafio da autonomia em enfermagem de reabilitação: A influência de um programa de ensino pré-operatório na autonomia da pessoa com coxar- trose submetida a artroplastia total da anca. In: Congresso de Enfermagem de Reabilitação - Reabilidades IV, Porto. Floro, C. (2007). A qualidade de vida em doentes com coxar- trose. Artroplastia total da anca: Suporte social e estratégias de coping. Algarve: Faculdade de Ciências Humanas e Sociais da Universidade do Algarve. Tese de Mestrado. Hoeman, S. (2000). Enfermagem de Reabilitação: Aplicação e processo. Loures: Lusociência. Morais, J. (2010). Preparação do regresso a casa: do hospital ao contexto familiar. Porto: Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa. Tese de Mestrado. Santos, V. (2008). Stress e qualidade em grupos de idosos: Análise e comparação. Campinas: Tese de Mestrado. Serra, L. (2001). Critérios Fundamentais em fracturas e orto- pedia (2ª ed.). Lisboa: Lidel. Artigo Rececionado em 13/11/2013 Aceite para Publicação em 20/02/2014 Ana Cristina Jacinto: Enfermeira na Unidade Cuidados Médicos II do CHS. Licenciada em Enfermagem; Espe- cializada em Enfermagem de Reabilitação. Contacto: anacristina.rap@hotmail.com Guilhermina Ferreira: Enfermeira Coordenadora na Unidade de Cuida- dos Pós-Anestésicos I do CHS. Licenciada em Enfermagem; Especializada em Enfermagem de Reabilitação; Pós-Graduada em Gestão de Ser- viçosdeSaúde;Mestreem Nutrição Clínica. Contacto: guilhermina.ferreira@chs.min-saude.pt Patrícia Ferraz: Enfermeira na Unidade Cuidados Médicos II do CHS. Licenciada em Enfermagem; Espe- cializada em Enfermagem de Reabilitação. Contacto: ticha_ferraz@hotmail.com Teresa Lopes: Enfermeira no Serviço de Ortopedia I do CHS. Licenciada em Enfermagem; Especializada em Enfermagem de Reabilitação. Contacto: lopes.teresa.maria@gmail.com Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 13 AGENDA FORMATIVA | Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Mais informação no Serviço de Gestão da Formação | Área de Enfermagem
  10. 10. Poster elaborado no âmbito do Curso de Especialização de Enfermagem de Reabilitação, com o objetivo de complementar os ensinos realizados pelos enfermeiros aos utentes.
  11. 11. Artigo de Revisão A CRIANÇA COM FIBROSE QUÍSTICA Sara Guerreiro Enfermeira do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. Serviço de Pediatria RESUMO A Fibrose Quística (FQ) é uma doença multi- sistémica, devido a uma alteração do gene que codi- fica a síntese da proteína Cystic Fibrosis Transmem- brane Conductance Regulator (CFRT) e caracteriza- se por uma disfunção das glândulas exócrinas, múlti- plas infeções e obstrução das vias aéreas. A doença atinge principalmente o sistema digestivo (insuficiência pancre|tica), respiratório (tosse produ- tiva, pneumonia, bronquiolite) e a maioria dos doen- tes com FQ evolui para cor pulmonale. O tratamento consiste em antibioterapia, anti- inflamatórios, broncodilatadores, mucolíticos e ree- ducação funcional respiratória (cinesioterapia respi- ratória). Em última instância poderá ser necessário a realização de transplante pulmonar. Nos doentes portadores de FQ, o enfermeiro de rea- bilitação deve proporcionar apoio emocional, auxiliar e realizar os procedimentos terapêuticos e envolver a família e a criança com a equipa multidisciplinar e comunidade. Palavras-chave: Fibrose quística; enfermeiro; reabilitação. INTRODUÇÃO A FQ é uma doença multi-sistémica, hereditária, caracterizada por uma disfunção das glândulas exó- crinas, múltiplas infeções e obstrução das vias aéreas. A doença atinge muitos dos sistemas anáto- mo-fisiológicos e dentro das doenças pulmonares crónicas é uma das mais graves em crianças, provo- cando insuficiência pancreática exócrina (Cowlard, 2002). O nome deriva do aspeto quístico e fibroso do pâncreas e em 1936 Dorothy Andersen realizou a pri- meira descrição clínica completa da doença. A gravi- dade com que a FQ atinge os doentes varia consoan- te a idade em que se estabelece o diagnóstico (Orenstein, Winnie & Altman, 2001). O estudo das árvores genealógicas, durante os anos 40, mostrou um padrão de hereditariedade autossó- mico recessivo e em 1985, localizou-se um gene no cromossoma sete que codifica a proteína CFTR, que nestes doentes está alterada. Identificaram-se diver- sas mutações mas a mais frequente é a F508 (Alvarez et al., 2004). Em 1970, a esperança média de vida era de oito anos, em 1998 passou para 29,5 e atualmente é de 40 anos (Alvarez et al., 2004). A FQ é mais comum em caucasianos sendo a taxa de portadores de um para cada 25 (Furtado & Lima, 2003). Esta frequência varia com a localização geo- gráfica e a população. As populações orientais e afri- canas apresentam uma taxa de incidência inferior à referida anteriormente (Ferrari & Cremonesi, 1996). Na literatura, a doença é descrita como uma tríade, porque engloba doença pulmonar obstrutiva crónica, insuficiência pancreática exógena e elevadas concen- trações de eletrólitos no suor (Cutting, 1997). Podem surgir outras manifestações clínicas como a obstru- ção intestinal, prolapso retal, infertilidade masculina, Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 15
  12. 12. dificuldade em engravidar, obstrução das vias aéreas, infeções persistentes, hemoptise e insuficiên- cia cardíaca. O diagnóstico é confirmado pelo teste do suor (Wilkins, Stoller & Kacmarek, 2009). FISIOPATOLOGIA DA FIBROSE QUÍSTICA A FQ é uma doença congénita e crónica da criança e do jovem adulto. Em 1998, Tsuis e Collis citado por Carrilho (2002), descobriram que a alteração cromos- sómica responsável situa-se no cromossoma sete e deve-se a uma alteração do gene que codifica a sín- tese da proteína CFRT que regula a atividade dos canais iónicos com funções reguladoras do fluxo de cloro e de sódio através das membranas. Nos casos de FQ, existe uma permeabilidade menor e um trans- porte anormal de iões de cloro através das células sudoríparas e da superfície epitelial da mucosa, que aumenta cerca de 30 a 60 vezes a viscosidade do muco pulmonar (Barreto, 2001). Manifestações clínicas A FQ afeta os aparelhos digestivo, respiratório, vias hepatobiliares e glándulas sudoríparas (Furtado & Lima, 2003). As manifestações digestivas, são na sua maioria, secundárias à insuficiência pancreática. Todavia, a obstrução dos canalículos pancreáticos impede a libertação das enzimas para o duodeno, originando um défice de absorção de gorduras, pro- teínas e hidratos de carbono. Também pode surgir gastroenterite crónica com fezes gordurosas, páli- das, de odor característico e destruição calórica e proteica (Orenstein, Winnie & Altman, 2001). O aparelho respiratório é o mais afetado pela doença. O pulmão produz um muco espesso que ao ficar retido nas vias aéreas origina diversas infeções. A tosse com expetoração, pneumonias, bronquiolites de repetição e bronquiectasias são outras consequências da doença (Lannefors, Button & Mcllwaine, 2004). A doença pulmonar evolui para cor pulmonale em quase 100% dos doentes. Numa fase de doença avançada, as crianças apresentam tórax enfisemato- so, broncorreia purulenta, polipneia, dificuldade expiratória, cianose bucal e baqueteamento digital acentuado (Lannefors, Button & Mcllwaine, 2004). Nestes doentes, a doença pulmonar caracteriza-se pela infeção respiratória causada por bactérias que conduzem a danos tecidulares irreversíveis. Alguns estudos demonstraram que os microrganismos que causam mais infeções são: staphilococus aureus, haemophilus influenzae, pseudomonas aeruginosa, mucoide e cepacea e burkholderia cepacea (Matinbiancho, Santos & Jacoby, 2006). Em 95% dos casos de FQ em crianças verifica-se ano- malias no suor, com desidratação grave, sobretudo nas épocas quentes do ano. A secreção anormal de iões pelo epitélio das vias biliares leva a um aumento da viscosidade e diminuição do fluxo biliar, originan- do uma obstrução biliar e uma inflamação, podendo causar uma fibrose biliar (Cutting, 1997). Diagnóstico da fibrose quística Sendo a FQ uma doença poliformica, a sintomatolo- gia varia conforme o grupo etário (Barben et al., 2005). A FQ pode ser diagnosticada através de an|li- ses, rastreio de doenças metabólicas mas, habitual- mente o teste de suor é o exame que melhor diag- nostica a doença (Zemel et al., 2000). Quando existe pelo menos uma das seguintes mani- Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 16
  13. 13. festações epidemiológicas: doença pulmonar obstru- tiva, insuficiência pancreática exócrina, ambas, ou história familiar de FQ deve-se efetuar o teste do suor que consiste numa dosagem quantitativa de cloretos no suor, obtidos pelo método da Lontofure- se por pilocarpina (Reis & Damaceno, 1998). A quan- tidade de suor deve ser no mínino 100mg e o resulta- do é positivo quando a concentração de cloro é supe- rior a 60mEq/l. Os níveis considerados normais vão até 45mEq/l, sendo que adolescentes e adultos jovens podem apresentar valores mais elevados. Resultados entres 45 e 60mEq/l são considerados duvidosos e devem ser repetidos. O diagnóstico de FQ somente poderá ser confirmado com dois testes positivos e realizados em momentos diferentes (Farrell et al., 2001). A importância do enfermeiro de reabilitação no tratamento da fibrose quística O papel do enfermeiro de reabilitação junto da criança com FQ e respetiva família é de extrema importância. Como membro da equipa multidisciplinar, o enfermei- ro realiza inúmeras funções importantes, nomeada- mente coordenar a assistência à criança doente e res- petiva família. Segundo Geiss et al. (1992), para desenvolver um bom trabalho o enfermeiro deve: comunicar à família e à criança o tratamento a seguir, verificar se entenderam as informações fornecidas, motivar a criança e a família para a realização do trata- mento prescrito e advertir acerca de todos os exames a que a criança será submetida e qual o seu objetivo. “…o enfermeiro deve: comunicar à família e à criança o tratamento a seguir, verificar se entenderam as informações fornecidas, moti- var a criança e a família para a realização do tratamento prescrito e advertir acerca de todos os exames a que a criança será submetida e qual o seu objetivo…” O tratamento da FQ tem vindo a evoluir, proporcio- nando aos doentes uma vida mais longa e com maior qualidade (Stomi et al., 2001). Existe um conjunto de terapias e medicação (antibioterapia, anti- inflamatórios, broncodilatadores e mucolíticos) que devem ser introduzidas no tratamento para prevenir a lesão pulmonar e reduzir as agudizações da doença (Malfroot, 2005). O transplante pulmonar é a última opção terapêutica e depende da disponibilidade de órgãos doados e das equipas especializadas para o efetuarem (Camargo, 2002). A desnutrição dos doentes com FQ é outro desafio grave e difícil no tratamento. O quadro policarencial que se vai instalando manifesta-se por interrupção do crescimento, emagrecimento acentuado, deficiências nutricionais específicas, puberdade retardada e gran- de comprometimento da função pulmonar. Os doen- tes com FQ têm necessidades calóricas elevadas e deve-se oferecer mais 20-50% de calorias do que as necessidades básicas para a faixa etária, observando- se assim o aumento ponderal e o crescimento da criança. Nos doentes fibrocísticos é recomendável o dobro do normal da ingestão proteica e 35% da ener- gia ingerida deve derivar de gorduras. Considerando a faixa etária, a dieta deve ser hipercalórica, hiperprotei- ca de forma a proporcionar um crescimento e desen- volvimento normais (Zemel et al., 1996). Pelo facto da FQ atingir vários sistemas do corpo humano exige um cuidado complexo e uma atenção contínua para a promoção de uma condição clínica estável da criança, logo é imprescindível o envolvi- mento da família. Após o diagnóstico, a família é confrontada com a alteração do quotidiano e a prin- cipal preocupação é a criança doente. A ansiedade é grande, podendo ser minimizada com a preparação dos cuidados domiciliários. Nesta etapa, as redes de apoio são uma necessidade eminente para a família. Proporcionar apoio emocional, escutar, disponibilizar -se e envolver a equipa multidisciplinar no cuidar des- ta família, pode ajudá-la na vivência de todo o pro- cesso (Wiserman, 1996). O enfermeiro de reabilitação e a cinesioterapia respiratória As manobras de cinesioterapia respiratória consis- tem em técnicas manuais e posturais que ajudam na Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 17
  14. 14. mobilização e drenagem de secreções (Hodges, Heij- nen & Gandevia, 2001). Estas técnicas podem ser aplicadas isoladamente ou em associação de forma a melhorar a ventilação pulmonar e a oxigenação, aumentar a mobilidade torácica, prevenir as compli- cações e as infeções e aumentar a independência da família e da própria criança na execução destas técni- cas (Hodges & Gandevia, 2000). A drenagem postural associada à técnica de percus- são e de vibração é uma das principais intervenções na promoção da limpeza das vias aéreas uma vez que ajuda a criança com FQ a respirar melhor (Pryor, Par- ker & Webber, 1981). Esta técnica tem fundamenta- ção no princípio físico da ação da gravidade e a posi- ção e o grau de inclinação variam de acordo com a área do pulmão a ser drenada. A auscultação antes do início da drenagem postural é de extrema impor- tância, principalmente quando não existe imagiolo- gia recente porque permite identificar os lobos pul- monares mais afetados (Pryor et al., 1994). Técnicas como vibração e percussão, entre outras, podem estar associadas à drenagem postural com o intuito de acelerar o deslocamento das secreções até às vias aéreas proximais. Assim sendo, com a vibra- ção (manual ou mecânica) que consiste na aplicação de movimentos ritmados na parede torácica da criança durante a expiração, aumenta-se o fluxo expiratório e consegue-se movimentar as secreções soltas, sendo mais facilmente expelidas pela tosse (Gaskell & Webber, 1988). No caso da percussão, acredita-se que a oscilação mecânica produzida e o consequente aumento da pressão intratorácica, faça com que as secreções possam ser desagregadas das paredes brônquicas, promovendo a sua eliminação (Pryor et al., 1994). Lorin e Denning (1971), demonstraram que os doen- tes com FQ expeliram duas vezes mais secreções após a realização de drenagem postural com percus- são, vibração e tosse. Estes doentes possuem o mecanismo da tosse alterado devido à espessura das secreções. Desta forma, a tosse dirigida e assistida deve ser ensinada à criança para diminuir as caracte- rísticas da tosse espontânea e auxiliar na produção de uma tosse efetiva voluntária. A criança deve ser ensinada a adotar um posicionamento adequado que a ajude no momento da tosse e a realizar exercícios de controlo da respiração (respiração diafragmática), que ajudem a assegurar que a fase de inspiração pro- funda seja utilizada, evitando o colapso das vias aéreas. Esta situação é frequente nas crianças com FQ uma vez que existe uma hiperatividade brônqui- Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 18
  15. 15. ca, e um aumento da pressão intratorácica ou da tur- bulência do fluxo de ar, levando assim à interrupção do fluxo expiratório e do transporte de secreções (Pizzignaco & Lima, 2006). A aceleração do fluxo expiratório é uma técnica que se revela de extrema importância visto que assume a função da tosse quando esta é ineficaz. Normalmen- te é definido como um movimento toraco-abdominal simultâneo, provocado pelas mãos do prestador de cuidados durante a expiração. A manobra inicia-se após a inspiração, não excedendo os limites expirató- rios da criança e o objetivo é eliminar o ar dos pul- mões para favorecer a expulsão das secreções, otimi- zar as trocas gasosas pelo aumento do volume cor- rente e promover a mobilização da mecânica toráci- ca (Hodges, Heijnen & Gandevia, 2001). “Se após o ensino da técnica da tosse e da realiza- ção da aceleração do fluxo expiratório, estas se revelarem ineficazes na eliminação de secreções poder-se-á recorrer à aspiração tendo em conta a fragilidade da mucosa nasal das crianças…” Se após o ensino da técnica da tosse e da realização da aceleração do fluxo expiratório, estas se revelarem ineficazes na eliminação de secreções poder-se-á recorrer à aspiração tendo em conta a fragilidade da mucosa nasal das crianças (Pizzignaco & Lima, 2006). Não se deve eleger uma técnica de reeducação fun- cional respiratória como sendo a melhor de todas, pois o sucesso do tratamento está na associação de técnicas (Tecklin & Holsclaw, 1975). Alguns estudos demonstram que após a realização destas técnicas ocorreu um aumento significativo no valor do Peak Flow, na capacidade vital forçada e no volume de reserva expiratório. Associada a estas técnicas, surge a inaloterapia com broncodilatadores ou com soro fisiológico (Fifoot et al., 2005). Em algumas situações pode-se utilizar o Flutter, uma vez que demonstrou ser tão eficiente quanto a fisio- terapia respiratória convencional no tratamento dos doentes com FQ. Além da eficácia na remoção das secreções, esta técnica pode promover uma maior independência no tratamento diário dos doentes, podendo melhorar a sua aderência à fisioterapia res- piratória (Gondor et al., 1999). CONCLUSÕES Ao cuidar de crianças com FQ e família, o enfermeiro especialista em reabilitação tem o desafio de encon- trar o equilíbrio entre o tratamento ideal e a vida nor- mal. Após o diagnóstico, o início do tratamento é um ponto de referência e determina o resto da jornada a percorrer com a criança e família. Iniciar o tratamen- to criando um vínculo com a família poderá ajudá-la a encontrar uma forma de lidar com a complexidade da doença e com os cuidados que a criança necessita. Cabe ao enfermeiro o acompanhamento hospitalar em todas as suas vertentes, como também a criação de condições na comunidade e mais importante, no seio familiar da criança com FQ. Para que essas con- dições existam é necessário transmitir informação consistente e facilmente percetível pela família e pela própria criança. Antes de iniciar qualquer técnica de reeducação fun- cional respiratória dever-se-á, numa primeira fase, posicionar a criança numa posição de relaxamento e em seguida proceder à consciencialização dos tem- pos respiratórios. A cinesioterapia respiratória não deve incluir indiscriminadamente todas as técnicas de reeducação funcional respiratória porque este facto está diretamente relacionado com a idade das crianças e com a sua adesão e colaboração ativa em algumas técnicas como a técnica de expiração força- da. É de salientar, que apesar da literatura sugerir que as técnicas de fisioterapia possam ser benéficas no auxílio da depuração mucociliar, ainda não exis- tem evidências científicas que suportem a hipótese dessas técnicas terem algum benefício em doentes com FQ. Numa área em que os avanços genéticos e científicos têm ajudado a elevar a esperança de vida dos doen- tes fibrocísticos, é de extrema importância que o enfermeiro não deixe ‘cair’ essa esperança, promo- Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 19
  16. 16. vendo a qualidade de vida e o consequente bem- estar da criança com FQ e respetiva família. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alvarez, A.; Ribeiro, A.; Hessel, G.; Bertuzzo, C.; Ribeiro, J. (2004). Fibrose cística em um centro de referência no Brasil: Características clínicas e laboratoriais de 104 pacientes e sua associação com o genótipo e a gravidade da doença. Jornal de Pediatria. 80(5), 371-379. Barben, J.; Ammann, R.; Metlagel, A.; Schoeni, M. (2005). Swiss Paediatric Respiratory Research Group. Conductivity determined by a new sweat analyzer compared with chloride concentrations for the diagnosis of cystic fibrosis. The Jour- nal of Pediatrics. 146(2), 183-188. Barreto, C. (2001). Estratégias de Preditibilidade no Ambula- tório na Fibrose Quística. In Gomes-Pedro; J., Gomes, A.; Correia, M.; Oom, P.; Lima, S.; Graça, A. (Eds.). Pediatria Preditiva. Lisboa: ACSM Editora, 43-47. Camargo, J. (2002). Transplante pulmonar na infância. Jornal de Pediatria. 78(2), 113-122. Carrilho, E. (2002). A criança com fibrose quística. In Palmi- nha, J. M.; Carrilho, E. (Eds.). Orientação Diagnóstica em Pediatria: Dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico Diferencial. Lidel: Edições Técnicas, Lda, 225-244. Cowlard, J. (2002). The role of cystic fibrosis nurse specialist. Nuring Times. 98(12), 62-63. Cutting, G. (1997). Emery and Rimoin Principles and Practice of Medical Genetics. Toronto: McGraw Hill. Farrel, P.; Kosorok, M.; Rock, M.; Laxova, A.; Zeng, L.; Lai, H.; Hoffman, G.; Laessig, R.; Splaingard, M. (2001). Diagnosis of cystic fibrosis through neonatal screening prevents severe malnutrition and improves long-term growth. Wisconsin Cystic Fibrosis Neonatal. Pediatrics. 107(1), 1-13. Ferrari, M., Cremonesi, L. (1996). Genotype-phenotype corre- lation in cystic fibrosis patients. Ann Biol Clin. 54 (6), 235-241. Fifoot, S., Wilson, C., MacDonald, J., Watter, P. (2005). Respi- ratort exacerbations in children with cystic fibrosis: Physio- therapy treatment outcomes. Physiotherapy Theory and Practice. 21(2), 103-111. Furtado, M., Lima, R. (2003). O Cotidiano da família com filhos portadores de fibrose cística: subsídios para a enferma- gem pediátrica. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 11(1), 66-73. Gaskell, D.; Webber, B. (1988). Fisioterapia Respiratória – Guia do Brompton Hospital. (4ª ed.). Rio de Janeiro: Colina Editora. Geiss, S.; Hobbs, S.; Hammers-Maercklein, G.; Kramer J.; Henley, M. (1992). Psychosocial factors related to perceived compliance with cystic fibrosis treatment. Journal of Clinical Psychology. 48(1), 99-103. Gondor, M.; Nixon, P.; Mutich, R.; Rebovich, P.; Orenstein, D. (1999). Comparison of Flutter device and chest physical the- rapy in the treatment of cystic fibrosis pulmonary exacerba- cion. Pediatric Pulmonology. 28(4), 255-260. Hodges, P.; Gandevia, S. (2000). Activation of the human diaphragm during a repetitive postural task. Journal of Phy- siology. 522(1), 165-175. Hodges, P.; Heijnen, I.; Gandevia, S. (2001). Postural activity of the diaphragm is reduced in humans when respiratory demand increases. Journal of Physiology. 537(3), 999-1008. Lannefors, L.; Button, B.; Mcllwaine, M. (2004). Physiothe- rapy and infants and young children with cystic fibrosis: cur- rent and future developments. Journal of The Royal Society Of Medicine. 97(44), 8-25. Lorin, M.; Denning, C. (1971). Evaluation of postural drainage by measurement of sputum volume and consistency. Ameri- can Journal of Physical Medicine, 50(5), 215-219. Malfroot, A. (2005). Immunisation in the current manage- ment of cystic fibrosis patients. Journal of Cystic Fibrosis. 4 (2), 77-87. Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 20
  17. 17. Matinbiancho, J.; Santos, L.; Jacoby, T. (2006). Reações Adversas com o Uso de Antibióticos em Pacientes Pediátri- cos com Fibrose Cística. Latin American Journal of Phar- macy.26(2), 294-298. Orenstein, D.; Winnie, G.; Altman, H. (2001). Cystic Fibrosis: a 2002 update. The Journal of Pediatrics. 140(2), 156-164. Pizzignacco, T.; Lima, R. (2006). Socialization of children and adolescents with cystic fibrosis: support for nursing care. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 14(4), 569-577. Pryor, J.; Parker, R.; Webber, B. (1981). Comparison of mechanical percussion as an adjunct to postural drainage in treatment of cystic fibrosis in adolescents and adults. Physio- therapy. 67(5), 140-141. Pryor, J.; Webber, B.; Hodson, M.; Warner, J. (1994). The Flutter VRP1 as an adjunct to chest physiotherapy in cystic fibrosis. Respiratory Medicine. 88(9), 677-681. Reis, F.; Damaceno, N. (1998). Cystic Fibrosis. Jornal de Pediatria. 74(1), 76-94. Stomi, V.; Claustres, M.; Chinet, T.; Ravilly, S. (2001). Diag- nostic de la Mucoviscidose. Archives De Pediatrie, Organe Officiel De La Societe Française De Pediatrie. 8(5), 818-832. Teckin, J.; Holsclaw, D. (1975). Evaluation of bronquial drai- nage in patient with cystic fibrosis. Physical Therapy. 55(10), 1081-1084. Wilkins, R.; Stoller, J.; Kacmarek, R. (2009) Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. (9º ed.) Wiserman, H. (1996). The effects of chronic childhood illness on families. Nuring Times. 92(27), 44-46. Zemel, B.; Jawad, A.; Fitzsimmons, S.; Stallings, V. (2000). Longitudinal relationship among growth, nutritional status, and pulmonary function in children with cystic fibrosis: analy- sis of the Cystic Fibrosis Foundation National CF Patient Registry. The Journal of Pediatrics. 137(3), 374-380. Zemel, B.; Kawchak, D.; Cnaan, A.; Zhao, H.; Scanlin, T.; Stallings, V. (1996). Prospective evaluation of resting energy expenditure, nutritional status, pulmonary function, and genotype in children with cystic fibrosis. Pediatric Research. 40(4), 578-586. Artigo Rececionado em 13/11/2013 Aceite para Publicação em 16/04/2014 Sara Tomé Guerreiro: Enfermeira no Serviço de Pediatria do CHS. Licenciada em Enfermagem; Especializada em Enfermagem de Reabilitação; Pós- Graduada em Gestão dos Serviços de Saúde; Mestranda em Gestão dosServiços deSaúde. Contacto: st_guerreiro@hotmail.com Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 21 AGENDA FORMATIVA | Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Mais informação no Serviço de Gestão da Formação | Área de Enfermagem
  18. 18. Artigo de Revisão O EMPOWERMENT DA PESSOA COM DISFAGIA APÓS AVC Contributo para o conhecimento das competências do Enfermeiro Especialista em Reabilitação Patrícia Vaz Enfermeira do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. Serviço de Especialidades Médicas RESUMO A disfagia tem tido uma incidência elevada nas pes- soas vítimas de acidente vascular cerebral (AVC), estando descrita em cerca de 42% a 67% dos casos, nos primeiros três dias de internamento (Trapl et al., 2007). Traduz-se em menor qualidade de vida da Pessoa e complicações inerentes que podem prolon- gar o internamento hospitalar, o aumento da morta- lidade e retardar a recuperação funcional da pessoa com AVC (Guyomard et al., 2009). O presente artigo proporciona uma visão sobre o papel do enfermeiro de reabilitação no empower- ment da pessoa com disfagia após AVC. O método utilizado foi a revisão narrativa da literatura. Os obje- tivos deste artigo são: explorar a intervenção do enfermeiro de reabilitação à pessoa com disfagia após um AVC; melhorar a qualidade dos cuidados prestados, uniformizando a ‘pr|tica clínica’ de acordo com as mais recentes evidências disponíveis; da visi- bilidade à equipa multidisciplinar e à sociedade, da importância do papel do enfermeiro de reabilitação e os ganhos em Saúde que as suas intervenções acar- retam para a prática clínica. Conclui-se com este artigo que as complicações decorrentes da disfagia podem ser minimizadas se existir um conhecimento aprofundado das manifes- tações clínicas, identificação adequada através de uma escala de avaliação e intervenção precoce do enfermeiro de reabilitação, através de técnicas espe- cíficas que melhoram a disfagia. O empowerment constitui-se como uma estratégia para capacitar a pessoa/família com disfagia, dotada física e psicolo- gicamente de meios e técnicas, tendo em vista a maximização da funcionalidade e da autonomia da pessoa para a sua reinserção e participação ativa na cidadania. A intervenção do enfermeiro de reabilitação permite a diminuição dos dias de internamento e dos reinter- namentos, maior autonomia nos autocuidados, maior independência funcional, maior satisfação e qualidade de vida do doente, traduzindo-se em ganhos em saúde e diminuição dos custos económi- cos. Palavras-chave: Disfagia; reabilitação; enfermeiro de reabili- tação, AVC INTRODUÇÃO A alimentação é essencial para a sobrevivência do ser humano, além de se constituir como fonte de energia e aporte proteico, está associada a um ato social e de interação que propicia prazer e facilita as relações interpessoais (Clara, 2009; Hoeman, 2008). Segundo Guedes et al. (2009), o enfermeiro é o pro- fissional que se encontra mais apto para identificar e atuar perante estas situações de forma precoce e atempada. No seu estudo demonstrou que os enfer- meiros estão mais preparados que os técnicos para detetar as alterações de deglutição nos doentes. Pre- tende-se a prevenção de complicações associadas à Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 23
  19. 19. disfagia, como pneumonias de aspiração descrito por Eisenstadt (2010), além da desnutrição e desidrata- ção que podem conduzir até à morte (Cichero, Hea- ton & Bassett, 2009). Neste sentido, verifica-se que se existir uma avaliação, identificação e monitorização precoce da disfagia, por parte do enfermeiro especialista em reabilitação, exis- te um grau de correlação menor entre esta e as com- plicações possíveis. Assim, a disfagia não se apresenta somente como uma limitação física para a pessoa, poderá ter também repercussões a nível psíquico. Está documentado também por (Cichero et al., 2009; Guyomard et al., 2009), que as complicações decor- rentes da disfagia estão intimamente ligadas a inter- namentos mais prolongados. A não adesão à medi- cação por disfagia é também outro fator preditor de maior tempo de recuperação (Kelly, D’Cruz & Wright, 2010). Desta forma, é necess|ria a identificação pre- coce e a adoção de técnicas específicas evitando o agravamento da situação e criando um melhor prog- nóstico de reabilitação (Abdulmassih, Filho, Santos e Jurkiewicz, 2009). A opção pelo estudo desta temática relaciona-se com a possibilidade de avaliar os ganhos em saúde, através da implementação de intervenções por enfermeiros especialistas de reabilitação e de demonstrar a importância da sua existência nos ser- viços de saúde. PESSOA COM DISFAGIA: PAPEL DO ENFERMEIRO DEREABILITAÇÃO A European Stroke Organization (ESO) preconiza a avaliação de sinais precoces de disfagia através de uma escala validada na admissão da pessoa na Unidade AVC (Fonseca, Henriques & Ferro, 2008). Está descrito que a alimentação semissólida é a mais segura para doentes após AVC, que tendencialmente apresentam disfagia a líquidos (World Stroke Academy, 2008). De acordo com Fonseca et al. (2008), as manifesta- ções precoces de disfagia devem ser avaliadas pela Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the gugging swallowing screen. Esta escala baseia-se na fisiopatologia da deglutição, tendo em conta o conforto da pessoa, tendo como finalidade a redução do risco de: aspiração, alimentação precoce arriscada ou inapropriada, desnutrição, desidratação e não adesão à terapêutica oral, além disto faz a recomendação de uma dieta adequada (Cichero et al., 2009). A disfagia tem implicações no prognóstico da pessoa e deve ser avaliada em todos os doentes após o AVC, para adoção de condutas adequadas (Okubo, 2008). Se as alterações da deglutição não forem precoce- mente identificadas, existirão complicações associa- das que poderão prejudicar a recuperação da pessoa. Um importante meio complementar de teste de deglutição é o oxímetro sendo que a desaturação de 2% além da saturação inicial constatou-se como aspiração no exame de videofluoroscopia da degluti- ção (Okubo, 2008). Estes testes são de primordial importância e necessidade, não só para prever a pre- sença de aspiração mas também para percecionar a via alternativa de alimentação, evitando complica- ções de forma a reduzir o tempo de recuperação e custos associados. Após a identificação e classificação precoce da disfa- gia, o enfermeiro especialista deverá ter em conta os hábitos e o padrão alimentar da pessoa, anterior ao contexto de doença, reconhecer as dificuldades pre- sentes e as necessidades de ensino da pessoa/ família. Observar também se há dificuldade em mobilizar os membros superiores, destreza e força comprometida para manipular os alimentos, se exis- te postura corporal mantida para a posição de senta- Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 24
  20. 20. do, na hora das refeições. Atendendo às exigências dietéticas recomendadas pelo nutricionista, o enfer- meiro deve incentivar o número de refeições diárias e verificar as intolerâncias alimentares ou alergias. Deve também tentar que a pessoa seja acompanha- da nas refeições, isto porque está relatado que as pessoas que realizam refeições sem companhia apre- sentam um maior risco de défice nutricional. Estão descritos como diagnósticos mais comuns o risco de aspiração, a deglutição comprometida e o desequilí- brio nutricional (Hoeman, 2008). A National Stroke Foundation (2010) descreve estra- tégias que possibilitam a normalização do processo de deglutição como as técnicas compensatórias dire- tas (modificações dietéticas, otimização do posicio- namento da pessoa para comer, segurança da ali- mentação e equipamento adaptativo) e as indiretas (técnicas de deglutição, exercícios da musculatura facial e estruturas faríngeas, higiene oral). Para uma deglutição eficaz é necessário ter uma pos- tura e alinhamento adequados, que por vezes estão comprometidos devido aos défices motores do AVC. O posicionamento da cabeça, pescoço e corpo deve ser utilizado quando estes se encontram alterados (Bleeckx & Postiaux, 2001; Steenhagen & Motta, 2006; Hughes, 2011). A flexão da cabeça é favorável quando existe um atraso ou reflexo abolido de deglutição. Esta mano- bra permite que as vias aéreas estejam protegidas, diminuindo o risco de aspiração, porque aumenta a pressão da passagem do alimento devido a direcio- nar a base da língua e epiglote para a parede poste- rior da faringe (Steenhagen & Motta, 2006). Por outro lado, a hiperextensão da cabeça lentamente pode também ser facilitadora da deglutição quando os movimentos da língua se encontram diminuídos, fazendo deslocar os alimentos suavemente ao longo da cavidade oral. Esta técnica melhora a velocidade do trânsito oral e é indicada quando existe alteração da fase oral (Hoeman, 2008; Steenhagen & Motta, 2006). Quando existe um défice unilateral faríngeo ou da laringe ou mesmo uma alteração do cricofaríngeo, a rotação da cabeça para o lado afetado pode ser benéfico pois permite que haja a adução das cordas vocais e o encerramento da faringe do lado do défi- ce. Assim, o bolo alimentar progride do lado oposto com menor risco de aspiração. (Hoeman, 2008; Stee- nhagen & Motta, 2006). Quando há lesão unilateral da língua ou da faringe o movimento de inclinação da cabeça para o lado fun- cional faz com que os alimentos se dirijam pelo lado mais funcional da faringe diminuindo a distância entre a base da língua e o esófago (Hoeman, 2008; Steenhagen & Motta, 2006). A lateralização da cabeça e depressão do queixo per- mite direcionar o bolo alimentar e proteger a via aérea quando há um défice de elevação da laringe (Hoeman, 2008). A lateralização e hiperextensão da cabeça ajuda e controla a progressão do bolo alimen- tar. Deve ser utilizada esta manobra quando existe alteração da mobilidade da língua, atonia da faringe ou diminuição do encerramento da laringe. Quando a gravidade atua de forma prejudicial pode ser privi- legiado o decúbito lateral com a cabeça apoiada (Hoeman, 2008). Além das posturas compensatórias existem técnicas de deglutição específicas que podem reabilitar a pessoa com disfagia, como a deglutição supraglótica, manobra de Mendelson e deglutição em esforço (Hoeman, 2008; Steenhagen & Motta, 2006). Além dos exercícios descritos, existe um procedi- mento simples mas de primordial importância na Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 25
  21. 21. reabilitação da disfagia - a realização da higiene oral; isto porque permite a eliminação das bactérias pre- sentes na cavidade oral e assim diminui a possibilida- de de pneumonia em caso de aspiração (Hughes, 2011). A escovagem dent|ria das gengivas, palato e língua aumentam a sensibilidade e estimulam o reflexo de tosse. Esta técnica deve ser realizada antes e após as refeições. Podem também ser utiliza- das escovas com texturas diferentes de forma a melhorar a sensibilidade da língua (Watando et al., 2004 citado por Hoeman, 2008). A estimulação sen- sorial oral aumenta e estimula a sensibilidade dos recetores que facilitam a deglutição. No contexto anterior, são importantes os exercícios ativos e ativos resistidos de mobilização da língua, lábios e bochechas. Os movimentos de protusão, retração, lateralização e elevação da língua são importantes para assegurar uma função normal para a formação do bolo alimentar e impedir que haja resíduos alimentares acumulados na cavidade oral. Os exercícios de abrir e fechar a boca são fundamen- tais para a sucção e para a correta continência bucal, impedindo o extravasamento do alimento. Estas téc- nicas melhoram a motricidade oral e a recuperação das paresias da musculatura que está afetada pelo AVC, com o objetivo de melhorar o máximo possível a sensibilidade e motricidade (Escoura, 1998). Após a classificação da disfagia pode ser necessária a modificação da consistência do alimento. Como a evidência indica que a consistência líquida é a mais difícil de deglutir para a pessoa com AVC, pode ser utilizado o espessante comercial ou caseiramente reproduzido através de papas, farinhas lácteas ou flocos de batata. Está descrito que a introdução dos alimentos de forma progressiva e fracionada consti- tui uma técnica eficaz na prevenção de complica- ções. A protusão da língua e a abertura da mandíbula provocam uma estimulação da musculatura que per- mite aumentar a força e melhorar o tónus, sendo que uma consistência mais sólida potencializa esta recu- peração (Silva, Taborda, Vilarinho, Rocha & Vieira, 2011). Existem estudos que afirmam que o sabor azedo e a temperatura fria têm benefício quando o processo de deglutição está comprometido, na medida em que melhoram a resposta faríngea pelo estímulo dos recetores sensoriais, provocando um efeito positivo no processo de reabilitação da disfagia orofaríngea (Cola, Gatto, Silva, Schelp & Henry, 2008; Hoeman, 2008). Quando existe um défice motor ou de coordenação, a deglutição pode estar igualmente comprometida. Neste sentido, é fundamental a adoção de medidas adaptativas com auxílio de dispositivos que possam compensar as limitações físicas da pessoa. São exemplos, os pratos em concha e com proteção late- ral que ajudam na transferência do alimento para a colher e os planos antiderrapantes. Os talheres modificados permitem uma preensão eficaz e o corte dos alimentos favorecendo a independência alimen- tar. A adaptação do tamanho e formato dos talheres permitem a limitação da quantidade de comida, faci- litando a sua ingestão (Hoeman, 2008; World Stroke Academy, 2008). Apesar das palhinhas serem um recurso económico para evitar a hiperextensão do pescoço, favorecendo a flexão da cabeça e a proteção da via aérea, a sua utilização pode estar comprometida devido à neces- sidade do funcionamento da musculatura oral que nem sempre se encontra funcional. Assim, existem copos adaptados com um lado cortado em semicír- culo que permite inclinar o copo em vez da cabeça evitando a hiperextensão e consequentemente o ris- co de aspiração. (Hoeman, 2008; World Stroke Aca- demy, 2008) Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 26
  22. 22. EMPOWERMENT DA PESSOA E FAMÍLIA As refeições são consideradas momentos de partilha e de interação social, associados a grupos culturais e manifestando-se em sentimentos de pertença. Quando a deglutição está alterada, pode dar-se início a uma crise social ou psicológica, o que poderá resul- tar em isolamento, diminuição na interação social e desmotivação para o ato de se alimentar, repercutin- do-se na fraca ingestão de alimentos. A fraca inges- tão calórica pode ser resultante da depressão e esta terá que ter uma abordagem com refeições mais fre- quentes e alternativas (Hoeman, 2008). “… frequentemente, as famílias não estão pre- paradas para acolher os seus familiares e para entender o processo de cuidados, especialmen- te nas vítimas de AVC isquémico com necessi- dades especiais de alimentação…” A evidência científica demonstra uma lacuna na rea- bilitação social e psicológica da pessoa, estando os cuidados direcionados para resultados físicos. Demonstra também que, frequentemente, as famí- lias não estão preparadas para acolher os seus fami- liares e para entender o processo de cuidados, espe- cialmente nas vítimas de AVC isquémico com neces- sidades especiais de alimentação (Rodrigues, Alencar & Rocha, 2009). A família não pode ser dissociada do programa de reabilitação pois esta será fundamental na motivação e acompanhamento da pessoa com disfagia após a alta hospitalar. Esta deverá possuir conhecimentos e competências para reforçar ensinos sobre o processo de alimentação, a escolha dos alimentos, atuar com manobras compensatórias ou perante situações de emergência como engasgo acidental, aumentando a confiança e segurança do doente na sua alimentação (Hoeman, 2008). O enfermeiro de reabilitação tem o papel de transmi- tir conhecimentos e competências à pessoa/ cuidadores informais (Ordem dos Enfermeiros, 2010). O Empowerment pode apresentar-se como uma estratégia promotora de saúde. Este é definido pela capacitação das pessoas, individualmente ou socialmente, em que estas exercem o poder de parti- cipação para conquistar determinado objetivo. Assim, o Empowerment constitui-se como uma estratégia que o enfermeiro de reabilitação utiliza para capacitar a pessoa/família com disfagia, dotada física e psicologicamente de meios e técnicas, melhorando a incapacidade e anulando a desvanta- gem, promovendo a saúde e prevenindo a doença, num sentido positivo e com aquisição de maiores capacidades físicas, mentais e emocionais (Nunes, 2002). A pessoa/família necessitam reconhecer e demons- trar conhecimentos sobre manutenção do equilíbrio nutricional e peso adequado; capacidade para utilizar técnicas compensatórias da deglutição. Devem ter também conhecimento da existência e possuir habili- dade para a utilização de dispositivos adaptados de compensação, conseguindo prevenir episódios de aspiração. Na eventualidade da sua ocorrência, o doente e a família devem ser capazes de utilizar téc- nicas de resolução e alívio do episódio de asfixia (Hoeman, 2008). “O enfermeiro deve exercer o seu papel de edu- cador/formador, contribuir para melhorar o vínculo familiar e social, comprometido pela hospitalização…” O enfermeiro deve exercer o seu papel de educador/ Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 27
  23. 23. formador, contribuir para melhorar o vínculo familiar e social, comprometido pela hospitalização. Deve fornecer suporte social e psicológico à família afeta- da (Rodrigues, Alencar e Rocha, 2009). Num estudo comparativo realizado em Portugal, Sousa (2011) concluiu que os enfermeiros especialis- tas em reabilitação, comparativamente com os res- tantes enfermeiros, demonstram diferenças signifi- cativas no modo como integram a família nos cuida- dos e a percecionam como parceiro nos cuidados e como ‘parceiro dialogante e recurso de coping’, ado- tando pr|ticas de ‘integração e servilismo’ em rela- ção aos outros profissionais. O mesmo estudo relata que estas atitudes são facilitadoras de reintegração da pessoa e a relação terapêutica é a base para que se adquiram conhecimentos, recursos e estratégias no processo de reabilitação. CONCLUSÃO A disfagia apresenta-se como uma sequela comum do AVC que acarreta alterações nas atividades de vida da pessoa/família e que se manifesta em dimi- nuição da qualidade de vida (Morris, 2007), isolamen- to social e fraca ingesta alimentar (Hoeman, 2008). As complicações como as pneumonias de aspiração, desidratação, desnutrição e não adesão à terapêutica podem ser evitadas através de uma adequada identi- ficação e classificação precoce da disfagia e o estabe- lecimento de um programa de reabilitação personali- zado e holístico (Abdulmassih, Filho, Santos & Jurkie- wicz, 2009). Reabilitar a pessoa com disfagia é da competência do enfermeiro de reabilitação que reconhece as manifestações clínicas, faz a sua identificação atra- vés de uma escala validada, inicia precocemente o programa de reabilitação, adota medidas preventi- vas das complicações através de manobras e inter- venções específicas da sua competência para readap- tar e reeducar a pessoa com disfagia e família. O especialista tem o papel de, com a pessoa/família, traçar objetivos e resultados a alcançar, utilizando os meios e estratégias que tiver ao seu alcance para proporcionar segurança e conforto à pessoa/família na sua alimentação, diminuindo o risco, melhorando a incapacidade, trabalhando na maximização da fun- cionalidade e autonomia da pessoa. Deve prestar cuidados de saúde especializados diminuindo as defi- ciências e desvantagens adquiridas, promover a autonomia e a independência funcional, constituindo -se como um profissional de referência a quem a pes- soa/família recorrem para o esclarecimento de dúvi- das, atuando como formador e adotando as práticas clínicas mais evidenciadas e recentes. Estratégias compensatórias diretas e indiretas, técnicas de deglutição, alterações posturais e modificações die- téticas em que a temperatura fria e o sabor azedo podem potencializar a recuperação da disfagia. Não deve ser descuidada a componente psicológica da pessoa, visto estarem evidenciadas alterações significativas como: frustração, medo, angústia, deceção, isolamento social, desmotivação para ali- mentar-se, diminuição da interação social e depres- são. Esta crise social e psicológica pode ser prejudi- cial ao processo de reabilitação e contribui para o aumento da dependência da pessoa (Terroni, Leite, Tinone & Júnior, 2003). Em conclusão, a intervenção do enfermeiro de reabi- litação torna-se de extrema importância pois permite a diminuição dos dias de internamento e dos reinter- namentos, maior autonomia nas atividades de vida diárias, maior independência funcional, maior satis- fação e qualidade de vida do doente. Existem custos económicos elevados que poderiam ser evitados. Os posicionamentos, manobras posturais, higiene oral cuidada, vigilância das refeições, adaptação das con- sistências e volume das dietas, estimulação sensório- motora oral, treino do controlo oral, são interven- ções do enfermeiro de reabilitação. (Paixão, Silva & Camerini, 2010) A aplicação destas técnicas tem mostrado eficácia e melhora a deglutição (Clarkson, 2011). Porém é necess|rio a realização de estudos que comprovem os ganhos em saúde na intervenção do enfermeiro de reabilitação na pessoa com disfagia após um AVC. Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 28
  24. 24. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abdulmassih, E.; Filho, E.; Santos R.; Jurkiewicz A. (2009) Evolution of Patients with Oropharyngeal Dysphasia. Hospi- tal Environment. Arq. Int. Otorrinolaringol;13(1), 55-62. Bleeckx & Postiaux, D. (2001). Dysphagie: Évaluation et réé- ducation des troubles de la deglutition. Bruxelles: De Boeck Université. Clara, M. (2009) Evolução do estado nutricional num doente com disfagia no pós-AVC. Porto: Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação - Universidade do Porto. Clarkson, K. (2011). The management of dysphagia after stroke. British Journal Of Neuroscience Nursing, 7(1), 436- 440. Cichero, J.; Heaton, S.; & Bassett, L. (2009). Triaging dyspha- gia: nurse screening for dysphagia in an acute hospital. Jour- nal of Clinical Nursing, 18(11), 1649-1659. Cola, P.; Gatto, A.; Silva, R.; Schelp, A. & Henry, M. (2008). Reabilitação em disfagia orofaríngea neurogênica: Sabor azedo e temperatura fria. Revista CEFAC. 10(2), 200-205. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516- 18462008000200009&script=sci_arttext. Eisenstadt, E. (2010) Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 22(1), 17-22. Escoura, J. (1998). Exercícios e manobras facilitadoras no tratamento de disfagias. Revista CEFAC. Disponível em: http://www.cefac.br/library/teses/e70f217e2bee09301e 23aa38a4ace66f.pdf. Fonseca, A.; Henriques, I. & Ferro J. (2008). Recomendações para o tratamento do AVC isquémico e do acidente isquémi- co transitório. Cerebrovascular Diseases, 25(5), 457-507. Dis- ponível em: http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guide lines_Portuguese.pdf Guedes, L.; Vicente, L.; Paula, C.; Oliveria, E.; Andrade, E. & Barcelos, W. (2009). Conhecimento dos profissionais da enfermagem que assistem pacientes com alterações da deglutição em um Hospital Universitário de Belo Horizonte. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. 14(3), 372 -380. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsbf/v14n3/ v14n3a14.pdf Guyomard, V.; Fulcher, R.; Redmayne, O.; Metcalf, A.; Pot- ter, J. & Myint, P. (2009). Effect of dysphasia and dysphagia on inpatient mortality and hospital length of stay: A databa- se study. Journal of the American Geriatrics Society, 57, 2101 -2106. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1111/j.1532-5415.2009.02526.x/full. Hoeman, S. (2008). Enfermagem de Reabilitação – Preven- ção, intervenção e resultados esperados (4ª ed.). Loures: Lusodidacta. Hughes S. (2011). Management of dysphagia in stroke patients. Nursing Older People, 23(3), 21-4. Kelly, J.; D’Cruz, G. & Wright, D. (2010). Patients with dysphagia: experiences of taking medication. Journal of Advanced Nursing, 66, 82-91. Disponível em http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1111/j.1365-2648.2009.05145.x/pdf. Morris, H. (2008). Dysphagia: implications of stroke on swal- lowing. Nursing & Residential Care, 10(8), 378-381. National Stroke Foundation (2010). Clinical guidelines for stroke management. Melbourne-Australia, Sep., 78-95. Nunes, A. (2002) EU Masters in Health Promotion. Disponível em: http://www.ensp.unl.pt/ saboga/prosaude/ eumahp. Okubo, P. (2008). Deteção da disfagia na fase aguda do aci- dente vascular cerebral isquémico. Brasil: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Tese de Doutoramento. Ordem dos Enfermeiros (2010). Regulamento Competências Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação. Disponível em: http://www.ordem enfermei- ros.pt/legislacao/Documents/LegislacaoOE/Regulamento CompetenciasReabilitacao_aprovadoAG20Nov2010.pdf Paixão, C.; Silva, L. & Camerini, F. (2010). Perfil da disfagia Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 29
  25. 25. após um acidente vascular cerebral: Uma revisão integrativa. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, 11(1), 181-190. Disponível em: http://www.revistarene.ufc.br/vol11n1_html_ site/a19v11n1.htm. Trapl, M.; Enderle, P.; Nowotny, M.; Teusch, Y.; Matz, K.; Dachenhausen, A. & Brainin, M. (2007). Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: The gugging swallowing screen. Stroke - A Journal of Cerebral Circulation, 38(11), 2948-2952. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17885261. Terroni, L.; Leite, C.; Tinone, G. & Júnior, R. (2003). Depres- são pós-AVC: Fatores de risco e terapêutica antidepressiva / Poststroke depression: risk factors and antidepressant treat- ment. Revista da Associação Médica Brasileira; 49(4), 450- 459. Rodrigues, L.; Alencar, A. & Rocha, E. (2009). Paciente com acidente vascular encefálico e a rede de apoio familiar. Revis- ta Brasileira de Enfermagem, 62(2), 271-277. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v62n2/a16v62n2.pdf. Silva, A.; Taborda, A.; Vilarinho, H.; Rocha, I. & Vieira, O. (2011). Intervenções em doentes com deglutição comprome- tida. Gabinete Coordenador de Investigação. Disponível de: http://hdl.handle.net/10400.16/785. Sousa, E. (2011). A Família – Atitudes do enfermeiro de reabi- litação. Porto: Escola Superior de Enfermagem do Porto. Tese de Mestrado. Disponível em: http://comum.rcaap.pt/ handle/123456789/1775. Steenhagen, C. & Motta, L. (2006). Deglutição e envelheci- mento, enfoque nas manobras facilitadoras e posturais utili- zadas na reabilitação do paciente disfágico. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 9(3), 89-100. World Stroke Academy (2008). Post stroke dysphagia. Dispo- nível em:Adicionou +1 publicamente. Anularhttp://world- stroke-academy.org/pdf/WSA_Dyspagia_learning _module.pdf. Artigo Rececionado em 05/02/2014 Aceite para Publicação em 16/04/2014 Patrícia Alexandra da Cruz Garcez Vaz: Enfermeira no Serviço de Especialidades Médicas do CHS. Licenciada em Enferma- gem; Especializada em Enfermagem de Reabilitação. Contacto da Autora: patricia_vaz@msn.com Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 30 AGENDA FORMATIVA | Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Mais informação no Serviço de Gestão da Formação | Área de Enfermagem
  26. 26. RESUMO A prostatectomia radical é a cirurgia de eleição para o tratamento do cancro da próstata. Das consequên- cias da mesma, a incontinência urinária é a que maior preocupação gera aos utentes. Este artigo é uma revisão de literatura, sobre a importância da intervenção do enfermeiro de reabili- tação na prevenção da incontinência urinária, após prostatectomia. No mesmo é feita uma abordagem à incontinência urinária e à importância da realização dos exercícios para o pavimento pélvico (exercícios de Kegel), associados à intervenção do enfermeiro especialista em reabilitação para a obtenção de con- tinência urinária. Palavras-Chave: Prostatectomia; enfermagem; incontinên- cia urinária e exercícios de Kegel INTRODUÇÃO O adenocarcinoma da próstata é uma doença que tem aumentado significativamente nos últimos anos. A prostatectomia é considerada a cirurgia de eleição para o tratamento do adenocarcinoma da próstata, estando esta identificada, após vários estudos, como o tratamento mais eficaz (Monteiro, 2006). A mesma provoca no utente angústias e dúvidas que devem ser atenuadas e esclarecidas de acordo com as necessidades de cada pessoa, de modo a contribuir para a excelência dos cuidados de enfermagem. Por isso, é fundamental que o enfermeiro saiba ava- liar, planear e executar as intervenções, de forma a promover o autocuidado e a diminuir no utente os receios do desconhecido. O enfermeiro especialista de reabilitação tem um importante papel, nomeada- mente: no planeamento das intervenções necessá- rias para minimizar alterações de funcionalidade a vários níveis (ex. eliminação) e na implementação de um plano de intervenção para a reeducação da elimi- nação vesical, de modo a promover o autocuidado, a maximizar o potencial da pessoa e a readaptá-la à vida da melhor forma possível (Ordem dos Enfermei- ros, 2010). Uma das consequências da prostatectomia radical é a incontinência urinária, que afeta entre 50 a 75% dos utentes após desalgaliação (Vianna & Napoleão, 2009) e tem um grande e negativo impacto na quali- dade de vida da pessoa (Ko & Sawatzky, 2008), pelo que deve ser tratada e nunca negligenciada. Torna-se assim urgente a necessidade de minimizar a inconti- nência urinária, cabendo ao enfermeiro de reabilita- ção atuar desde o período pré-operatório, no sentido da promoção do autocuidado do utente prostatecto- mizado. A Sociedade Internacional de Continência define incontinência urinária como qualquer perda involun- tária de urina (Zhang, Stauss & Siminoff, 2007). Os exercícios da musculatura pélvica, exercícios de Kegel, são a primeira opção para a recuperação da musculatura pélvica e a correção da incontinência Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 31 Artigo de Revisão ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM REABILITAÇÃO Um Contributo na Prevenção da Incontinência Urinária do Utente Prostatectomizado Noélia Ferreira Enfermeira do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. Serviço de Especialidades Cirúrgicas
  27. 27. urinária pós prostatectomia (Lin et al., 2011; MacDo- nald et al., 2007). Deste modo, constituem uma priori- dade na prevenção da incontinência urinária, porque aumentam o suporte muscular das estruturas pélvicas, sendo assim fundamental ensiná-los ao utente. A INCONTINÊNCIA URINÁRIA A incidência de incontinência urinária após prostatec- tomia é elevada (Ventimiglia et al., 2011), um proble- ma complexo, altamente incapacitante e com conse- quências prejudiciais na qualidade de vida do utente prostatectomizado. Neste sentido, não deve ser negli- genciada e requer cada vez mais uma maior atenção por parte do enfermeiro especialista em reabilitação. É algo com que o utente se vai deparar, sendo por isso essencial que o mesmo esteja preparado para enfren- tar essa situação, da melhor forma possível. A bexiga funciona como um reservatório onde se alo- ja a urina, até que ocorra a micção. O colo da bexiga (esfíncter interno) é constituído por fibras muscula- res convergentes do músculo detrusor da bexiga, proveniente da parede vesical, passando distalmente para formar a musculatura lisa da uretra. O músculo da parede uretral e do pavimento pélvico permitem que os esfíncteres da bexiga permaneçam fechados, existindo continência; para que ocorra armazena- mento de urina e eliminação é necessário que a mus- culatura lisa (detrusor) relaxe e como tal, haja um aumento do tónus esfincteriano ureteral, quando a bexiga enche, e o oposto quando ocorre a micção. Segundo Lin et al. (2011), a incontinência urinária afe- ta pelo menos 50% dos homens operados, mas outros autores referem percentagens maiores. De acordo com Sharma (2011), 80% dos utentes apresentam incontinência urinária seis meses após a cirurgia. PAPEL DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM REABILITAÇÃO Relativamente ao utente prostatectomizado, em que o ato cirúrgico surge como um fator desfavorável, causador de interrupção do processo contínuo de saúde do indivíduo, cabe ao enfermeiro de reabilita- ção atuar o mais precocemente possível, de forma esclarecida e ajustada. O enfermeiro de reabilitação assume um papel fundamental em todas as fases do processo, devendo prestar cuidados direcionados às reais necessidades do utente, desde o período pré- operatório até ao período da alta. Os utentes verbalizam diversos receios: ‘medo do desconhecido’, ‘do ambiente hospitalar’, ‘da aneste- sia’, ‘das alterações da imagem corporal’, entre outras. Para além das necessidades biológicas, emo- cionais e sociais, os utentes consideram de extrema importância que a equipa de enfermagem direcione a sua atuação no que diz respeito à incontinência uri- nária (Vianna & Napoleão, 2009) e é notório no uten- te prostatectomizado, a preocupação relativamente à mesma. Constitui assim, uma prioridade vital na atuação do enfermeiro especialista em reabilitação, no sentido de minimizar e prevenir esta complicação “O enfermeiro de reabilitação deve desenvol- ver estratégias de orientação e de informação para esclarecer todas as dúvidas da pessoa/ família.” Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 32
  28. 28. O enfermeiro de reabilitação deve desenvolver estra- tégias de orientação e de informação para esclarecer todas as dúvidas da pessoa/família. No que concerne o período pré-operatório, é essencial identificar as necessidades físicas e psicológicas do utente (Jorgetto, 2005), devendo o enfermeiro especialista em reabilitação minimizar a ansiedade que o utente manifesta, através do fornecimento de informações e orientações adequadas, promovendo o autocuida- do da pessoa/família. O autocuidado é a prática de atividades iniciadas e executadas pelos indivíduos, em seu próprio benefício, para a manutenção da vida, da saúde e do bem-estar (Leite, 2004). A atuação do enfermeiro de reabilitação é específica e, como tal, é indispensável que elabore um progra- ma de reabilitação, direcionado à prevenção da incontinência urinária. Assim, cabe ao enfermeiro especialista ensinar exercícios de fortalecimento do pavimento pélvico - exercícios de Kegel, com o obje- tivo de promover o autocuidado e minimizar este problema (Moore, 2008). Para além da promoção do autocuidado, a atuação específica do enfermeiro de reabilitação contribui para a diminuição do número de dias de internamen- to, maior autonomia nas atividades de vida diárias, já que o utente adquire maior independência funcional e, resultado do anteriormente referido, maior satisfa- ção o que promove uma melhor qualidade de vida. EXERCÍCIOS DE KEGEL Kegel, em 1948, criou exercícios destinados a fortale- cer a musculatura perineal, de maneira a aumentar a resistência da uretra, através de contrações ativas do músculo coccígeo, o que provoca encerramento da uretra, aumenta o suporte muscular das estruturas pélvicas e, por sua vez, promove o controlo urinário (Kubagawa et al., 2006). Estes exercícios são indica- dos para o tratamento da incontinência urinária secundária à deficiência do esfíncter, que é algo com que o utente se vai deparar, sendo por isso essencial que esteja preparado para enfrentar essa situação. “…é fundamental promover um programa diá- rio de exercícios de Kegel, o mais precocemen- te possível, com a finalidade de potenciar os resultados…” A musculatura da região intervencionada quando inibida, deve ser treinada para recuperar a força. O músculo pélvico, quando trabalhado, reduz o número de episódios de incontinência urinária. Neste contex- to, é fundamental promover um programa diário de exercícios de Kegel, o mais precocemente possível, com a finalidade de potenciar os resultados (Ferreira & Santos, 2009). Os exercícios de Kegel devem ser aplicados desde o pré-operatório, com o objetivo de reeducar o contro- lo urinário. A realização dos mesmos permite ao utente iniciar os exercícios de forma autónoma, quando lhe for retirada a algália. O sucesso destes depende da capacidade de identificação dos múscu- los pélvicos, da consciência da contração correta e da adesão e/ou motivação ao protocolo de exercícios. Os utentes devem contrair os músculos do pavimen- to pélvico durante 10 segundos, seguidos de relaxa- mento durante 10 segundos e repetir os mesmos exercícios 6 a 12 vezes dia (Vianna & Napoleão, 2009). É importante, como já foi referido ao longo deste trabalho, que o utente tenha consciência dos múscu- los que deve trabalhar. Aquando da realização dos Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 33
  29. 29. exercícios num determinado grupo muscular, o uten- te realiza treinos de consciencialização de cada fibra do grupo que pretende trabalhar. Exercitando essas fibras há uma melhoria do controle urinário. Estes exercícios são o tratamento de primeira linha para ajudar a minimizar a incontinência urinária após prostatectomia (MacDonald et al., 2007). Em 2008, Lin e colaboradores, realizaram um estudo que revelou que os exercícios de Kegel melhoram significativamente a continência urinária. Neste estu- do, constatou-se que 71% dos 14 homens que realiza- ram os exercícios apresentavam maior controlo sobre a vontade de urinar e menos perdas. O mesmo estudo evidenciou que o ensino dos exercícios de Kegel no pré e no pós-operatório contribuem forte- mente para a rápida recuperação da incontinência urinária no utente prostatectomizado e que os uten- tes que realizam os exercícios, comparativamente com os que não realizam, têm melhor controlo uriná- rio. Os autores concluíram, ainda, que os enfermeiros de reabilitação são fundamentais na promoção de comportamentos que melhoram a incontinência uri- nária. (Lin et al., 2011) Salienta-se, ainda, que cerca de 88% dos utentes prostatectomizados que praticaram os exercícios de Kegel, após remoção da algália apresentaram conti- nência, enquanto que, dos que não realizaram os exercícios, apenas 56% conseguiram ter continência urinária 3 meses a 1 ano pós-prostatectomia (Lin et al., 2011) Ainda sobre a importância dos exercícios de Kegel, Zhang et al. (2007), demonstraram que 29 utentes submetidos a prostatectomia e com permanência de incontinência urinária, seis meses após cirurgia melhoraram a sua condição muscular através da prá- tica destes exercícios, o que melhorou a condição da bexiga e, consequentemente, a continência urinária. Ko e Sawatzky (2008), noutro estudo realizado com o objetivo de perceber a incontinência urinária após prostatectomia radical, verificaram que a melhoria da mesma é muitas vezes conseguida através da realiza- ção dos exercícios de Kegel, tendo 74% dos doentes prostatectomizados conseguindo o controle urinário. CONCLUSÃO Atendendo aos resultados obtidos nos estudos con- sultados e da experiência profissional, podemos con- cluir que é essencial refletir e repensar a práticas de cuidados, pois, por vezes, é dada maior supremacia à vertente técnica, com algum prejuízo da componen- te humana e relacional. A incontinência urinária pós-prostatectomia é uma complicação que causa alterações emocionais, sociais e económicas, quer para o doente, quer para a família e amigos. Compete ao enfermeiro de reabili- tação abordar este problema precocemente, pelo que, e de acordo com os estudos consultados, o ideal seria que a sua intervenção se iniciasse desde o pla- neamento da cirurgia até que no pós-operatório o doente readquira o controlo (Bicalho & Lopes, 2012). Para além da promoção do autocuidado, a atuação do enfermeiro de reabilitação diminui o número de dias de internamento e promove a autonomia na rea- lização das atividades de vida diárias. Como conse- quência, o utente adquire maior independência fun- cional, maior satisfação e melhor qualidade de vida. Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 34
  30. 30. Com a realização dos exercícios de Kegel os utentes prostatectomizados apresentam maior força de con- tração da musculatura pélvica e, como tal, diminui- ção da frequência urinária e do grau de incontinên- cia, aumentando o grau de satisfação dos doentes prostatectomizados e melhoria do relacionamento social. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS Bicalho, M. & Lopes, M. (2012). Impacto da incontinência urinária na vida de esposas de homens com incontinência: revisão integrativa. Revista de Escola de Enfermagem da USP, 46(4). Ferreira, M. & Santos, P. (2009). Princípios da fisiologia do exercício no treino dos músculos do pavimento pélvico. Acta Urológica, 26(3), 31-38. Jorgetto, G. (2005). Assistência de enfermagem a pacientes cirúrgicos: Avaliação comparativa. Revista Eletrónica de Enfermagem, 7(3), 273-277. Ko, W. & Sawatzky, J. (2008). Understanding urinary inconti- nence after radical prostatectomy: A nursing framework. Clinical Journal of Oncology Nursing, 12(4), 647-654. Kubagawa, L. et al. (2006). A eficácia do tratamento fisiote- rapêutico da incontinência urinária masculina após prosta- tectomia. Revista Brasileira de Cancerologia, 52(2), 179-183. Leite, K. (2004). A etiopatogenia do câncer de próstata. Dis- ponível em: http://www.unifesp.br/dcir/urologia/uronline1/ art 10.htm. Lin, Y.; Yang, M.; Lin, V.; Yu, T. & Chiang, P. (2011). The effectiveness of pelvic floor exercise on urinary incontinence in radical prostatectomy patients. International Journal of Urological Nursing, 5(3), 115-122. Macdonald, R.; Fink, H.; Huckabay, C.; Monga, M. & Wilt, T. (2007). Pelvic floor muscle training to improve urinary incon- tinence after radical prostatectomy: A systematic review of effectiveness . BJU International , 100(1), 76-81. Moore, K. (2008). Return to continence after radical retropu- bic prostatectomy: A randomized trial of verbal and written instructions versus therapist-directed pelvic floor muscle therapy. Urology, 72(6), 1280-1286. Monteiro, P. (2006). Terapêutica e seguimento do carcinoma da próstata. Acta Urológica, 23(3), 89-92. Ordem dos Enfermeiros (2010). Regulamento das Compe- tências Especificas do Enfermeiro Especialista em Enferma- gem de Reabilitação. Lisboa. Sharma, U. (2011). Postprostatectomy incontinence? Here's help. Journal of Family Practice, 60(12), 741-743. Ventimiglia, B.; Tsirgiotis, A.; Fanzone, I.; Coco, T. & Privite- ra, S. (2011). Urinary incontinence after radical prostatec- tomy: Neurophysiological and urodynamic diagnosis. Urolo- gia, 78(2), 82-85. Vianna, M. & Napoleão, A. (2009). Reflexões sobre cuidados de enfermagem para a alta de pacientes prostatectomiza- dos. Ciência, Cuidado e Saúde, 8(2), 269-273. Zhang, A.; Stauss, G. & Siminoff, L. (2007). Effects of combi- ned pelvic floor muscle exercise and a support group on uri- nary incontinence and quality of life of postprostatectomy patients. Oncology Nursing Forum, 34(1), 47-53. Artigo Rececionado em 13/03/2014 Aceite para Publicação em 16/04/2014 Noélia Santos Ferreira: Enfermeira no Serviço de Especialidades Cirúrgicas do CHS. Licenciada em Enferma- gem; Pós-Graduada em Gerontologia e em Cuidados Paliativos; Especializada em Enfermagem de Reabilitação. Contacto: noelia-sf@hotmail.com Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 35
  31. 31. Em Destaque FÓRUM CUIDAR DE QUEM CUIDA Falar de «Cuidar de Quem Cuida», é pensar em tornar os profissionais de saúde mais felizes no tra- balho. Esta perspectiva, leva-nos a refletir sobre o stresse, que apesar de parecer uma palavra recente remonta ao século XVII, onde começou a ser utilizada na física com o significado de dificuldade, exigências, adversidade, aflição. Mais tarde, nos séculos XVIII e XIX, a palavra stresse passou a designar a pressão exercida sobre o material, objetos ou pessoas, ou o grande esforço a que estes eram submetidos. Seguindo a mesma linha de orientação, tentamos encontrar estratégias de coping (a que os enfermeiros estão familiarizados), e percebemos que seria funda- mental numa profissão como a nossa, a quem é exigi- da uma constante atualização e adaptação, a quem é exigido um empenho e uma gestão de stresse - «O Cuidar de nós que todos os dias cuidamos de outros». O projeto «Cuidar da Equipa» foi implementado no Serviço de Pediatria Internamento no ano de 2006 e, posteriormente, na Unidade de Urgência Pediátrica, em 2009. Mais recentemente, no ano de 2012 surgiu o Grupo Profissionais em Forma. O projeto «Cuidar da Equipa» tem sido integrado nos Ciclos Formati- vos anuais dos serviços e tem como principais objeti- vos: - o desenvolvimento de competências nos enfer- meiros, para adoção de estratégias de coping face ao stresse resultante da atividade profissional, assim como, a promoção da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados. Ao longo destes anos têm sido desenvolvidas várias atividades: - massagem de relaxamento; aulas de ginástica; dinâmicas de grupo; sessões de partilha; risoterapia; caminhadas; pedipa- per. O feedback positivo obtido pelos profissionais envolvidos nas sessões realizadas, conduz-nos e motiva-nos para o alargamento a todos os profissio- nais da instituição. O fórum «Cuidar de Quem Cuida» decorreu nos dias 18 e 19 de Junho deste ano, na sala de sessões do Centro Hospitalar de Setúbal – Hospital de São Ber- nardo, organizado pela área Pediátrica em parceria com o Serviço de Gestão da Formação, a sessão de abertura foi realizada pela Sr.ª Enf.ª Diretora Olga Ferreira e a moderação das mesas esteve a cargo do Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 37
  32. 32. ças dos 5 aos 10 anos, “Os Paganinus” do Conserva- tório Regional de Setúbal, que nos encheu a alma de uma enorme sensação de prazer e bem-estar. No período da tarde, desenvolveram-se as Dinâmicas de Grupo sob a orientação das Sras. Enfermeiras Espe- cialistas Marisa Silva, Sara Guerreiro e Sofia Luís. Os participantes foram organizados em grupos de 6 a 8 pessoas para desenvolver os jogos «Cair e Agarrar» e «Cego e o Guia». No final do dia proporcionou-se a todos uma aula de Zumba e Pilatos desenvolvida pela Instrutora de Fitness Sr.ª Sílvia Monteiro. As ati- vidades do segundo dia foram da responsabilidade dos Remédios do Riso com o tema «Humor em Tera- pias através do Riso» que se revelou uma fantástica e Sr. Enf.º Chefe Francisco Vaz. O Sr. Professor Doutor Nuno Colaço proporcionou-nos um excelente momento de reflexão e qualidade, com a sua prele- ção intitulada «E seremos felizes para sempre? A (des) esperança no trabalho quotidiano dos técnicos de saúde». De seguida, a Professora Dou- tora Ana Paula Nunes, presenteou-nos com a bri- lhante apresentação da temática «Cuidar de quem cuida – Estratégias de Coping». Ainda no decorrer da manhã, tivemos um momento musical apoteótico de violinos, com a atuação de um grupo de 20 crian- Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 38
  33. 33. agradável surpresa para todos os participantes. Sendo a avaliação, uma apreciação das atividades desenvolvidas num determinado contexto, a organi- zação considerou pertinente apresentar algumas considerações dos participantes: «…vai ter impato tanto a nível do relaciona- mento com os doentes e com os colegas traba- lho…»; «…uma importante aprendizagem…»; «…para um melhor auto conhecimento e auto cuidado o que irá refletir-se na prestação de cuidados aos outros…»; «…que iniciativas deste género se realizem mais vezes, excelente!»; «… porque é importante ser feliz para fazer feliz o próximo…»; «…fortalecer as relações interpes- soais para além dos pontos teóricos…»; «…esta formação foi bastante útil, estão de parabéns, todos os que estiveram envolvidas neste proje- to, espero que haja mais…»; «…nos proporcio- nou momentos de tanta qualidade, o meu imen- so obrigado…» A Organização Mundial de Saúde definiu local de trabalho saudável como aquele em que os trabalha- dores e os gestores colaboram para o uso de um pro- cesso de melhoria contínua da proteção e promoção da segurança, saúde e bem-estar de todos os traba- lhadores e para a sustentabilidade do ambiente. Vários autores apontam para a necessidade das insti- tuições de saúde proporcionarem ambientes de cui- dado aos cuidadores. A promoção, nas instituições de saúde, de ações que incentivem a cuidar de quem cuida certamente promoverá o bem-estar do cuida- dor e consequentemente a melhoria da qualidade dos cuidados prestados. A organização Obrigado a todos Bem hajam Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 39
  34. 34. Revista Cuid’Arte Espaço aberto { participação de todos os que sentem que cuidar é uma arte… Contamos com os V/ artigos, as V/ sugestões e impressões… http://cuidartesetubal.blogspot.com
  35. 35. Normas de Publicação A Revista Cuid’arte tem como objetivo a publicação de trabalhos científicos de reconhecido interesse na |rea de enfermagem, sob a forma de artigos de investigação, de revisão ou relato de experiência, que contribuam para o desenvolvimento e visibilidade dos cuidados de enfermagem. Os artigos devem ser originais e destinados exclu- sivamente { publicação na Revista Cuid ’arte. Direitos de Autor A Revista Cuid’arte considera os autores respons|veis pelo conteúdo dos artigos, que deve ser original, nomea- damente as imagens ilustrativas que o acompanham. Qualquer outra informação e/ou imagem sujeita a direitos de autor deve identificar a sua fonte, através do apelido do autor, data e página. Os artigos devem ser acompanhados de declaração que ateste a originalidade dos conteúdos, o cumprimento dos princípios éticos de investigação e conceda { Revista Cuid’arte o direito exclusivo de publicação. A declara- ção deve ser assinada por todos os autores e acompanhada de fotocópia de documento de identificação – Bilhe- te de Identidade ou Cartão do Cidadão. Artigos -Tipo/Estrutura Artigo de Investigação – Resulta de uma investigação baseada em dados empíricos. Este artigo deve conter as seguintes secções: Título; Resumo; Palavras-chave; Introdução; Fundamentação Teórica; Metodologia; Resulta- dos; Discussão; Conclusão; Agradecimentos e Referências. São admitidas pequenas adaptações a esta estrutura, como inclusão de sub-parágrafos. Deve ser clara a permissão de publicação por entidade/ instituição que finan- ciou a investigação. Máximo 10 páginas. Artigo de Revisão – Artigo no qual o autor interpela sobre um fenómeno, fundamentando as suas afirmações com literatura temática consultada para o efeito. Este artigo deve conter as seguintes secções: Título; Resumo; Palavras-chave; Introdução; Método de Revisão; Resultados; Discussão; Conclusão e Referências. São admitidas pequenas adaptações a esta estrutura. Máximo 6 páginas. Relato de Experiência – Artigo em que o autor narra experiências vivenciadas no seu quotidiano que considere enriquecedoras para si e para outros. Este artigo deve conter as seguintes secções: Título; Resumo; Introdução; Desenvolvimento; Conclusão e Referências. Máximo 4 páginas. São também aceites para publicação redações científicas em formato de póster desde que seguindo as orienta- ções supramencionadas. Título: Deve ser breve, claro e objetivo e descrever adequadamente o conteúdo do artigo (m|ximo de 16 pala- vras). O subtítulo é opcional e deve complementar o título com informações relevantes. Nos artigos de investiga- ção deverá estar redigido em português e inglês. Autores: Os artigos deverão ser assinados no máximo por 4 autores. Os autores deverão estar devidamente identificados: nome; habilitações; categoria profissional; instituições onde exerce funções e endereço eletrónico. Resumo: Deve representar de forma fiel o conteúdo do artigo, contendo no máximo 80 palavras. Não inclui cita- ções ou referências a figuras e/ou tabelas. Nos artigos de investigação deverá estar redigido em português e inglês. Palavras-Chaves: São termos indicativos de assunto. Os artigos deverão apresentar entre 3 a 6 palavras- Cuid’arte - Revista de Enfermagem maio 2014 41

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