cuidados al paciente quemado

Documento de Estudio
Rutas de Cuidados
al Paciente Adulto en
Situaciones de Riesgo Vital
1 Cuidados al
paciente quemado

c
urgencias
1. Valoración/entrevista en la sala de clasificación
Se entiende por quemadura un conjunto de fenómenos locales y sistémicos que resul-
tan de la acción de temperaturas extremas, electricidad o un agente químico.
En urgencias nos podemos encontrar varios tipos de quemaduras dependiendo de la
profundidad, agente que las produzca y la extensión (ver Anexo 11):
■ Por profundidad:
● Quemadura epidérmica (Primer Grado).
● Quemadura dérmica (Segundo Grado).
● Quemadura sub-dérmica (Tercer Grado).
■ Por agente productor:
● Térmica: llama, sólido caliente, líquido caliente, frio.
● Eléctrica:
• De bajo voltaje menos de 1.000 v.
• De alto voltaje mas 1.000 v.
● Química:
• Ácidos.
• Álcalis.
● Por radiación (el calor se produce directamente sobre el tejido):
• UVA (solares).
• Nucleares.
■ Por extensión: como norma general usamos la regla de los 9 o regla de Wallace
(ver Anexo 11).
En las quemaduras aisladas, para calcular rápida y fácilmente su extensión, utilizare-
mos la palma de la mano del paciente, que representará el 1% de la superficie corporal. En
el supuesto de la concurrencia de quemaduras de distinto grado NO valoraremos en cuanto
a la extensión las quemaduras de primer grado.
Lo primero que debemos hacer en la sala de clasificación es detectar aquellas situacio-
nes en las que los pacientes quemados presenten una situación de gravedad inminente
con riesgo de parada cardio-respiratoria.
El siguiente cuadro pertenece a la American Burn Association y resulta una herramien-
ta útil a la hora de clasificar al paciente quemado. Para ello debemos tener en cuenta los
siguientes criterios:
MOTIVO DE CONSULTA → QUEMADURAS Y
ESCALDADURAS
Elena Aragón Herrero
Víctor Borrella Munuera
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2 cuidados al paciente quemado

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MOTIVO DE CONSULTA → QUEMADURAS Y ESCALDADURAS
CARACTERÍSTICAS Q. GRAVE Q. MODERADA Q. LEVE
2º grado > 20% 10%-20% < 10%
3º grado > 5% 2%-5% < 2%
Inhalación
Presente o
sospecha
No sospecha No sospecha
Electricidad Si No No
Áreas especificas Afectadas No afectadas No afectadas
Patología concomitante Si No No
Entorno de tratamiento UCI Convencional Ambulatorio

A continuación, vamos a realizar unas breves anotaciones que facilitarán la valoración
del paciente por parte de enfermería:
■ Las quemaduras de 1er
grado se considerarán leves.
■ Las quemaduras de 2do
grado en más del 5% en ancianos, suponen que el paciente
sea un quemado grave.
■ En relación al indicador de la tabla “Áreas específicas”, engloba el siguiente listado:
cráneo, cara, cuello, axilas, pies, genitales y pliegues de flexo-extensión, indepen-
dientemente de la zona quemada.
■ Las quemaduras químicas siempre son consideradas graves.
Además, debemos valorar los siguientes signos y síntomas, los cuales son más fre-
cuentes en victimas de incendios:
■ Afectación de vías respiratorias: edema laríngeo, disnea, ronquera, tos, estridor,
sibilancias, cianosis, hemoptisis, esputos carbonáceos, asimetría de movimientos
respiratorios.
■ Disminución de nivel de conciencia, somnolencia/confusión, coma.
■ Inestabilidad hemodinámica: SatO2
inferior a 90%, hipotensión arterial, arritmias,
taquipnea con FR mayor de 35 rep/min, bradicardia.
■ Quemaduras cérvico-faciales, orofaríngeas, en caja torácica, irritación conjuntival,
enrojecimiento de mucosas, pérdida de vello en ceja o nariz.
En esta fase es importante una anamnesis:
■ Hora cero de la quemadura, lugar y tiempo de exposición (si ha sido en espacio
abierto o cerrado).
■ Edad del paciente.
■ Circunstancias del accidente.
■ Enfermedades previas y alergias.

MOTIVO DE CONSULTA → QUEMADURAS Y ESCALDADURASc
urgencias
2. Cuidados de enfermería
En un paciente inconsciente se realizará aspiración de secreciones si fuera necesario
y/o colocación de cánula orofaríngea.
En caso de PCR se iniciará el protocolo de RCP que incluye; utilizar el monitor des-
fibrilador, colaborar con las compresiones torácicas y manejo de la vía aérea (apertura,
ventilación y manejo avanzado si se precisa), canalizar accesos venosos y administrar la
medicación según pauta y protocolo. Monitorizar al paciente y tomar constantes en el mo-
mento que esté indicado (TA, ECG, FR, SatO2
, glucemia, etc.).
Puedes encontrar más información del manejo y actuación en caso de PCR en los
capítulos de RCP básica y avanzada (Volumen I, Bloque III).
En un paciente consciente, los cuidados de enfermería serán los mismos tanto para
quemaduras moderadas como graves, salvo que en quemaduras graves hay que preparar
para intubación orotraqueal y ventilación mecánica, por si fuera necesario.
Los cuidados enfermeros comunes consistirían en:
■ Quitar ropa de vestir, anillos, relojes, pulseras, etc.
■ Irrigar la zona con solución fría de suero fisiológico (no aplicar agua en quemaduras
por fósforo, litio y sodio metálico).
■ Cubrir zona quemada con paños estériles.
■ Monitorización de constantes vitales (SatO2
, TA, ECG, FR, Tª).
■ Canalizar dos catéteres venosos del mayor calibre posible para reposición hidro-
electrolítica (evitar la zona quemada si es posible). Fórmula de Parkland*.
■ Oxigenoterapia.
■ Vigilar cambios en el nivel de conciencia.
■ Colocar en posición Fowler en caso de quemaduras faciales o dificultad respiratoria.
■ Elevar miembro que presenta quemaduras para evitar el edema y un posible sín-
drome compartimental.
■ Valoración y control del dolor. No poner analgesia vía IM.
■ Cubrir al paciente con una manta para evitar que pierda calor en exceso.
■ En caso de náuseas o vómitos, se debe colocar SNG y administrar protectores
gástricos para evitar úlcera de Curling.
■ Colocar sonda vesical Foley para medir diuresis horaria (en función de la grave-
dad).
■ Inmunización antitetánica (valorar estado de la vacunación).
■ Control de ansiedad.
■ Administración de agentes terapéuticos según indicación y causa, así como vigilan-
cia de sus posibles efectos adversos.

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* Esta fórmula consiste en un sencillo cálculo:
% superficie corporal quemada x Kgr de peso x 4 = ml de Ringer lactato a administrar
Esta fórmula tiene dos aspectos a tener en cuenta. Primero: nunca se pondrá más de 50 como valor
del porcentaje de la superficie quemada independientemente de que el paciente presente un porcen-
taje mayor. Segundo: del valor total del resultado se administrara la mitad del valor en las primeras
ocho horas posteriores al accidente, y el resto en las 16 siguientes. Al 2º día conviene continuar con
la mitad de lo calculado el día anterior.
Informar y preparar al paciente para las pruebas diagnósticas que se le realizarán
como: ECG, analítica (hemograma, bioquímica, coagulación y orina), gasometría arterial,
Rx, etc.
El tratamiento farmacológico consistirá en: fluidoterapia, analgésicos, ansiolíticos,
protectores gástricos.
En un primer momento no se deben utilizar antibióticos en la urgencia, ya que no deben
ser usados como medida profiláctica para la infección.
■ Quemaduras de primer grado: limpieza con agua y jabón suave. Crema hidratante
con urea y ácido láctico. En ocasiones, con intención de disminuir el edema difuso,
se pueden usar corticoides de uso tópico, aunque algunos pacientes manifiestan
dolor urente cuando se les aplica.
■ Quemaduras segundo grado: limpieza con agua y jabón suave. Apertura de flicte-
nas (para valorar profundidad y extensión de la lesión). Limpieza con suero fisioló-
gico. Buen secado de la lesión. Aplicación local de sulfadiacina argentica al 1% o
nitrofurazona al 0,2%, y tul graso. También se pueden usar apósitos hidrocoloides
o hidrofibra. Vendaje cómodo y no compresivo. Prevención antitetánica. Control
ambulatorio. Recomendar abundante ingesta hídrica y analgesia VO. En las que-
maduras localizadas en manos y pies, deben guardarse los espacios interdigitales
y mantener la extremidad afectada elevada para evitar edemas y síndrome com-
partimental.
■ Las quemaduras de tercer grado requieren tratamiento por parte de cirugía.
3. Evaluación del proceso
Durante la estancia del paciente en la urgencia con quemaduras graves o moderadas
es importante valorar estos datos:
■ Constantes vitales (SatO2
, FC, FR, TA, Tª).
■ Bioquímica (glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa) y hemograma.
■ Gasometría (con carboxihemoglobina, en caso de proceder de un incendio, para
valorar la inhalación de humo), signos y síntomas respiratorios (cianosis, disnea,
taquipnea, etc.).
■ Estudio de coagulación, sistemático de orina.
■ Monitorización cardiaca en caso de quemaduras eléctricas.
■ Gravedad de las quemaduras y superficie corporal afectada.
■ Control de diuresis horaria, tanto aspecto como cantidad (minimo 30 cc/hora).

MOTIVO DE CONSULTA → QUEMADURAS Y ESCALDADURASc
urgencias
■ Valoración del estado de conciencia.
■ Control del dolor.
■ Valorar con el servicio médico el inicio de la rehidratación del paciente, por ello
es importante saber la gravedad y la superficie quemada, pues es necesaria para
aplicar la fórmula de Parkland.
4. Educación sanitaria
Desde enfermería de urgencias debemos aportar conocimientos al paciente que faci-
liten la adaptación voluntaria de la conducta para que recupere la salud. Siempre que sea
posible debemos potenciar la autorresponsabilidad de los cuidados. El paciente quemado
debe recibir distintos tipos de asistencia y refuerzos en función de la gravedad de los daños
sufridos. Tanto la localización como la extensión y la profundidad de las lesiones nos indi-
carán qué actividades debemos ejecutar.
Informar al paciente y su familia de que puede requerir ayuda para actividades básicas
de la vida diaria (ej: paciente con quemaduras en las manos, o MMII).
En caso de que el paciente sea dado de alta y retorne a su domicilio o centro es impor-
tante que él y sus cuidadores sean conscientes de los signos y síntomas de infección que
se pueden desarrollar en la quemadura.
Si no van a recibir la visita domiciliaria de una enfermera para las curas debemos ins-
truirles en cómo se deben hacer correctamente. El paciente o cuidador debe recibir instruc-
ciones para retirar el apósito y/o vendaje de un modo poco traumático. Continuar limpiando
la piel y retirando los restos de medicación tópica que puedan quedar; a continuación apli-
cará la cantidad de medicación tópica que le indiquemos de forma uniforme sobre la lesión
y volverá a tapar la herida. Si no requiere medicación tópica, limpiar la superficie y usar un
antiséptico que no sea colorante (clorhexidina al agua 0,5%).
Cuando el paciente descubra la herida para la cura debe valorar el color, los signos de
infección y la humedad del tejido; así será más fácil que valore su evolución.
La cura de la herida, independientemente de dónde se ejecute, se debe realizar con las
mayores medidas higiénico-sanitarias posibles.

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QUEMADURASYESCALDADURAS
VALORACIÓN/ENTREVISTAENSALADECLASIFICACIÓN
• PCR.
• Afectacióndelavíarespiratoria.
• Disminucióndelniveldeconciencia.
• Inestabilidadhemodinámica.
• Desvestirregión
quemada.
• IrrigarconSSF.
• Cubrirlaregión
quemada.
• CanalizaciónVVP(zona
noquemada).
• Tomadeconstantesvitales.
• Antecedentespersonales.
• Valoraciónsignos/síntomas.
VALORACIÓNMÉDICA
INGRESOUCI/UNIDAD
QUEMADOS
EVALUACIÓNDEL
PROCESO
EMPEORAMIENTO
SIGNOSYSÍNTOMAS
MONITOR
YECG
LIMPIEZA
YCURAS
REGULARES
CUIDADOSDE
ENFERMERÍA
COMUNES
CUIDADOS
ESPECÍFICOS
MANTENIMIENTO
SIGNOSYSÍNTOMAS
MEJORÍA
SIGNOSYSÍNTOMAS
VALORACIÓNMÉDICADEALTA
EDUCACIÓN
SANITARIA
DERIVACIÓN
PARAVALORACIÓN
MÉDICA
QUEMADURA
ELÉCTRICA
QUEMADURA
LEVE
QUEMADURA
TÉRMICA
GRAVEOMUY
GRAVE
• Alteracióndelritmocardiaco.
• Quemadurascérvico-faciales.
• Evitarqueelpaciente
pierdacalor.
• Estadodevacunación
AT.
• Administración
medicaciónsegún
prescripción.
¿SIGNOSYSÍNTOMASDEGRAVEDAD?
CUIDADOSDEENFERMERÍA
• Monitorización.
• Descubrirlasregionesquemadase
irrigarconSSF.
• Mantatérmica.
• ValorarSNG.
• ProtocoloRCPsifueranecesario:
– ColaboraciónIOT.
– Canalización2VVP.
• Administraciónmedicaciónsegún
prescripción.
CUIDADOSENFERMERÍAEN
BOXVITAL
NOSÍ

r
RUTA DE CUIDADOS DEL PACIENTE
QUEMADO CRÍTICO
Mª Luisa Mansilla Legorburo
Eva Mª Martín Morente
Hipermetabolismo → importantes pérdidas de calor por evaporación
Anemia refractaria
Desequilibrio nitrogenado → ↑catabolismo proteico → inmunosupresión
Desorden del metabolismo de las grasas con ↑ de la oxidación → pér-
dida de peso
Desequilibrio electrolítico
Alteraciones endocrinas → úlcera de Curling por estrés
Alteraciones circulatorias → tendencia a la trombosis venosa
INFECCIONES por pérdida de la barrera cutánea e inmunosupresión
Alteraciones renales
Alteraciones metabólicas
Alteraciones digestivas
QUEMADURAS
shock postquemadura Por la hipovolemia unida a la depresión miocárdica.
La liberación de mediadores inflamatorios ↑ la
permeabilidad capilar, tanto en zonas quemadas
como en las que no lo están, produciendo una
importante fuga de líquidos desde el espacio
intravascular al intersticial.
Patrón bifásico: inmediato en la zona quemada
y gradual entre 12-24 horas en el resto de los
tejidos. Alcanza su nivel máximo a las 24-48 horas.
Es generalizado cuando la quemadura afecta a
superficies corporales > del 25%.
respuesta inflamatoria
edema
La quemadura es una lesión tisular que puede estar causada por diferentes tipos de
agresiones: térmicas (por calor o frio), eléctricas, químicas o radiación. El espectro clínico
al que da lugar una quemadura es muy amplio, variando desde una quemadura superficial
sin importancia hasta una quemadura grave que requiere tratamiento intensivo y cuyas
complicaciones pueden amenazar la vida del paciente.
Fisiopatología: local y sistémica
La piel es el mayor órgano del cuerpo y el más importante del sistema inmunológico.
Juega un papel fundamental en la homeostasis; mantiene la temperatura corporal, el ba-
lance de fluidos y nos protege del entorno. Está compuesta por dos capas, una externa o
epidermis y otra interna, la dermis, que a su vez se divide en dos: la dermis papilar y la
dermis reticular.
Tras producirse una lesión por quemadura se desencadenan una serie de alteraciones,
a nivel local y también a nivel sistémico cuando las quemaduras afectan a una superficie
corporal > del 25-30%, independientemente de cuál sea su profundidad.
A nivel local, la quemadura produce necrosis en la zona central y una zona de estasis
alrededor, que a su vez está rodeada por una zona de hiperemia. La zona de estasis puede
evolucionar a la necrosis si hay mala perfusión, de ahí la importancia de efectuar una ade-
cuada resucitación en los pacientes quemados críticos.
Alteraciones sistémicas
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RC del paciente quemado crítico
CRÍTICOSC
1. VALORACIÓN
En el ingreso de un paciente con quemaduras es necesario realizar una valoración
de enfermería global que permita priorizar adecuadamente los cuidados de enfermería en
función de las necesidades del paciente. Para ello debemos establecer la gravedad del
paciente y tener claro los objetivos del tratamiento.
La valoración primaria realizada tras el trauma térmico debe comenzar siguiendo la se-
cuencia ABC y sólo cuando el paciente esté estabilizado pasaremos a evaluar la gravedad
de las quemaduras.
■ Valoración respiratoria:
● Comprobar la permeabilidad de la vía aérea.
● Valorar y registrar la situación respiratoria del paciente; frecuencia, ritmo respi-
ratorio, ruidos, fatiga muscular, intensidad inspiración/espiración, coloración de
mucosa orofaríngea, presencia de edema y aspecto de secreciones.
● Presencia de signos de inhalación: vibrisas quemadas, afonía, esputo carboná-
ceo. La detección de este problema es de gran importancia ya que condiciona
la evolución, el tratamiento hídrico y el pronóstico.
● Valorar signos de compromiso ventilatorio como aleteo nasal, estridor laríngeo
y aumento de la frecuencia respiratoria en quemaduras en cara, cuello y/o
tórax.
● Monitorización de la saturación de oxígeno.
● Vigilar nivel de carboxihemoglobina.
■ Valoración hemodinámica:
● Monitorización de la frecuencia cardiaca y de la TA, teniendo en cuenta que
la TA no es el mejor indicador para monitorizar la resucitación hídrica debido
a los cambios fisiopatológicos que acompañan a este tipo de lesiones. Una
frecuencia cardiaca por encima de 130 lpm, sin otros problemas asociados,
puede indicarnos déficit de volumen. Debemos prestar especial atención a la
vigilancia electrocardiográfica en quemados eléctricos e inhalados por monóxi-
do de carbono.
● Monitorización de la diuresis, es el mejor indicador de la eficacia de la reani-
mación (0,5 cc/kg peso del paciente/hora). En quemaduras eléctricas debemos
mantener diuresis > 100 ml/hora y vigilar la coloración por la presencia de mio-
glubinuria provocada por el daño muscular.
● Monitorización de la temperatura, la hipotermia produce inestabilidad, altera la
perfusión tisular y puede ocasionar complicaciones importantes como: trastornos
del ritmo cardiaco, hipotensión, bradicardia, hipoventilación, alteraciones de la
coagulación, disminución del flujo renal, alteraciones del pH e hiperglucemia.
■ Valoración neurológica (Anexo 1):
● Especialmente en paciente con sospecha de hipoxia, hipercapnia y en quema-
dos eléctricos, valoraremos el nivel de conciencia con la Escala de Glasgow.
● Valoración pupilar si se sospecha traumatismo craneoencefálico asociado.
■ Valoración del dolor:
● Si el paciente está consciente, a través de la Escala EVA y si no lo está vigilan-
do la aparición de signos de dolor: taquicardia, HTA y gestos de dolor. Utilizar
en estos casos la Escala ESCID para pacientes no comunicativos (Anexo 5).

r
■ Valoración de otros traumatismos y lesiones asociadas.
■ Valorar antecedentes médicos del paciente, medicación y alergias.
■ Valoración de la quemadura:
● Determinar la extensión de la quemadura, calculando la superficie corporal
quemada (ver Anexo 11).
• Para grandes superficies, Regla de los 9 de Wallace.
• Para superficies poco extensas, Regla de la palma de la mano o del 1, la
palma de la mano del paciente, no la del profesional, equivale al 1% de la
superficie corporal.
● Determinar la profundidad, las quemaduras pueden afectar a una o ambas
capas de la piel, extenderse a grasa subcutánea, músculo e incluso llegar a
afectar a estructuras óseas.
TIPO Y GRADO
CARACTERÍSTICAS
MICROSCÓPICAS
CARACTERÍSTICAS
MACROSCÓPICAS
SENSIBILIDAD DE
LA ZONA
CURACIÓN
EPIDÉRMICA
1er
Grado
Destrucción de la
epidermis.
Eritematosa.
No exudativa.
No flictenas.
Muy dolorosa • Espontánea, en 4-5
días.
• Sin secuelas.
DÉRMICA
SUPERFICIAL
2º Grado superficial
Destrucción de la
epidermis y la dermis
superficial.
Flictenas, con base
roja brillante y exceso
de exudado al ser
retiradas.
Folículos
pilosebáceos
conservados.
Muy dolorosa • Espontánea, en
7-10 días.
• Secuelas estéticas.
• Si se infecta, puede
profundizarse.
DÉRMICA
PROFUNDA
2º Grado profundo
Destrucción de la
epidermis más la
dermis.
Flictenas, con baso
blanca o grisácea
y menor exudado.
No se conservan
los folículos
pilosebáceos.
No dolor • Precisa tratamiento
quirúrgico.
• Secuelas estéticas
y funcionales.
SUBDÉRMICA
3er
Grado
Destrucción de la
epidermis, dermis e
hipodermis (tejido
celular subcutáneo),
pudiendo llegar al
plano óseo.
Negruzca.
Vasos sanguíneos
trombosados.
Pérdida de
sensibilidad.
• Tratamiento
quirúrgico.
• Secuelas
importantes.
● Localización, valoraremos especialmente:
• Si existen quemaduras circulares en extremidades que puede producir un
síndrome compartimental, vigilando temperatura, coloración y pulso de la
extremidad o extremidades afectadas.
• El síndrome compartimental también puede darse en quemaduras circula-
res en tórax y abdomen, que pueden ocasionar una disminución de la dis-
tensibilidad torácica y producir compromiso respiratorio y alteraciones en la
perfusión de riñones y otros órganos. Valoraremos signos de insuficiencia
respiratoria si el paciente respira espontáneamente y si está en ventilación
mecánica, aumentos de presiones pico, disminuciones de volumen y de
saturaciones de oxígeno.
• Quemaduras en cuello, donde la laxitud del tejido permite que se produzca
mayor edema, que afecta tanto al exterior como al interior de la vía aérea y
puede llevar a su obstrucción, valoraremos signos de obstrucción de la vía
aérea (afonía, estridor, disfagia, dificultad respiratoria).

CRÍTICOSC
Es importante incluir además los siguientes datos:
• Hora 0, es la hora aproximada en la que se produce la lesión y es esencial
para iniciar la reposición de volumen.
• Agente que produce la quemadura y tiempo de contacto, nos orienta sobre
la profundidad de la lesión y el tratamiento inicial.
• Lugar del accidente, si es un recinto cerrado o abierto que nos puede hacer
sospechar de síndrome de inhalación.
• Mecanismo, por la posibilidad de lesiones asociadas.
• Edad, que nos indica el pronóstico de morbimortalidad.
ESCALDADURA
(líquidos calientes)
Suelen producir quemaduras dérmicas. Son las más frecuentes.
LLAMA Producen quemaduras más profundas. Son las siguientes en frecuencia.
CONTACTO con sólidos
caliente
Su profundidad depende de la temperatura del
objeto y del tiempo de contacto.
QUÍMICAS (por ácidos,
álcalis, compuestos
orgánicos e inorgánicos)
Suelen ser más graves a nivel local, que el resto
de las quemaduras.
Dependiendo del agente
involucrado pueden ocasionar
alteraciones sistémicas.
ELÉCTRICAS debido al
paso de corriente eléctrica
ALTO VOLTAJE 1.000 voltios.
BAJO VOLTAJE 1.000 voltios.
DEFLAGRACIÓN (no hay paso de corriente).
Las producidas por AV producen
lesiones muy profundas.
RADIACIÓN SOLAR, suele se superficial. RADIACTIVAS, más profundas.
■ Pruebas diagnósticas:
● Analítica, podemos encontrar:
• Hemoconcentración por pérdida de fluidos.
• Hipoproteinemia.
• Acidosis metabólica y ↑ láctico por mala perfusión tisular.
• ↑ CPK por rabdomiolisis en quemaduras eléctricas y síndrome comparti-
mental.
• ↑ troponina por disfunción cardiaca.
• ↑ carboxihemoglobina en síndrome de inhalación.
● Radigrafía de tórax.
● ECG.
● Fibrobroncoscopia para visualizar quemaduras supra o infraglóticas.
2. CUIDADOS GENERALES
En los pacientes que sufren quemaduras los objetivos de los cuidados de enfermería
son:
■ Mantener vía aérea permeable.
■ Realizar una adecuada resucitación para evitar hiperhidratación y por tanto aumen-
to del edema o un déficit de volumen que puede ocasionar shock hipovolémico.
■ Conseguir un buen control del dolor.

r
■ Evitar la infección.
■ Control de la nutrición.
■ Tratamiento local.
Actividades:
1. Asegurar la vía aérea que incluye:
● Colocaremos al paciente en posición de fowler o semifowler (si no existe con-
traindicación) y administraremos oxigenoterapia prescrita según saturación de
oxígeno.
● Monitorización de la frecuencia respiratoria y vigilancia de la aparición de sig-
nos de compromiso respiratorio: aumento del trabajo respiratorio, taquipnea y
disminución de la saturación de oxígeno de forma general. La monitorización
de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, puede resultar dificultosa
por la presencia de quemaduras, hipotermia y mala perfusión distal, es im-
portante por tanto vigilar la onda de la pulsioximetría y no sólo el dígito, para
asegurarnos de que las cifras no son erróneas.
● Identificar al paciente que requiere intubación endotraqueal.
● Si el paciente necesita intubación endotraqueal, se conectará a VM y se moni-
torizarán y registrarán horariamente los parámetros del ventilador mecánico.
● Cuidados habituales del TOT.
● En quemaduras circulares en tórax, además de todo lo anterior, debemos pres-
tar especial atención si el paciente está en VM, a los aumentos en las presio-
nes y las disminuciones de volumen. En caso de quemaduras circulares en
cuello, vigilaremos estrechamente la aparición de ronquera, estridor, y disnea o
aumento del trabajo respiratorio. Debemos tener en cuenta que estas manifes-
taciones pueden aparecer hasta 12-18 horas después de producirse la lesión,
es decir, cuando el estrechamiento de la vía aérea ya sea importante, es por
ello que en este tipo de pacientes se recomienda la intubación profiláctica.
2. Monitorización electrocardiográfica continua, pudiendo resultar complicada por la
dificultad para fijar los electrodos.
3. Monitorización de la temperatura y control de hipotermia, acondicionando la tem-
peratura de la habitación, calentando al paciente con el uso de mantas térmicas y
calentadores de suero.
4. Canalización de acceso venoso de gran calibre (evitando zonas quemadas).
● Preparación del material necesario para la canalización de un acceso venoso
central y arteria, preferentemente Picco, según protocolo.
● Monitorizar PAI de forma horaria.
● La PAM debe mantenerse entre 70-80 mmHg.
5. Administrar líquidos prescritos. Reanimación con fluidos según la fórmula de Parc-
kland: durante las primeras 24 horas, el volumen total a administrar es de 2-4 ml
de Ringer Lactato x kg. de peso x SQC. El 50% en las primeras 8 horas y el 50%
restante en las siguientes 16 horas.

CRÍTICOSC
6. Realizar sondaje vesical.
● Control y registro estricto de diuresis horaria y del balance hídrico. Debemos
conseguir diuresis entre 0,5-1 ml/kg/h y se recomienda no sobrepasar diuresis
horarias de 30-50 ml/h. Debemos tener en cuenta que el balance hídrico es
poco fiable, debido a que las pérdidas por las quemaduras son difíciles de
estimar.
● Monitorización de PIA (presión intraabdominal).
7. Control y registro horario del nivel de dolor, si el paciente está consciente, a tra-
vés de la Escala EVA, o si es no comunicativo, a través de la Escala ESCID (ver
Anexo 5).
● Comprobar las órdenes médicas en cuanto a la administración de la analgesia,
dosis, frecuencia y vía de administración del medicamento prescrito.
● Evaluar con el paciente, si es posible, y con el equipo, la eficacia de las medi-
das utilizadas.
● Sedoanalgesia si procede, y en pacientes sometidos a VM.
8. Mantener normas de higiene y asepsia en todo momento.
● Realizar una buena higiene del paciente para evitar autocontaminación.
● Toma de cultivos, nasal, faríngeo, rectal, orina, piel quemada, piel sana y espu-
to.
● Descontaminación oronasal según protocolo.
● Administrar la dosis de toxoide antitetánico y/o gammaglobulina según historial
de inmunización antitetánica.
9. Colocar sonda nasogástrica.
● Inicio precoz de la nutrición enteral (mejora el pronóstico) por el catabolismo
post-quemadura y para disminuir la atrofia de la mucosa intestinal y reducir así
la traslocación bacteriana.
10. Baño hidroterápico y antiséptico con solución de clorhexidina si la situación del
paciente lo permite, si no se realizará lavado con suero fisiológico y clorhexidina en
cama.
● Recorte y desbridamiento de flictenas.
● Cura expositiva en quemaduras faciales o en genitales externos.
● Curas oclusivas con agentes antimicrobianos y antisépticos, colocando las ga-
sas de forma funcional para permitir la movilidad del paciente.
● Para la elección del producto con el que realizaremos la cura tendremos en
cuenta: los productos de los que disponemos, la frecuencia o plan de curas, las
características del paciente y las características de la quemadura.
11. Colocación adecuada del paciente, elevación de cabecero por encima de 30°, en
quemaduras faciales y elevación de miembros en quemaduras de extremidades.
Cuello en hiperextensión, con almohada bajo los hombros en quemaduras en cue-
llo.

r
3. CUIDADOS ESPECÍFICOS
Quemaduras eléctricas
El traumatismo eléctrico se produce por el paso de corriente a través del organismo.
La gravedad de la lesión va a depender del tipo de corriente (la alterna es más lesiva), la
intensidad, el recorrido a su paso por el organismo, el tiempo de contacto y la resistencia
de los tejidos. No existe relación directa entre las lesiones de entrada y de salida y la afec-
tación orgánica.
BAJO VOLTAJE Lesiones pequeñas y profundas. Arritmias graves.
ALTO VOLTAJE
Lesiones graves con destrucción tisular y afectación
sistémica.
ARCO VOLTAICO
(indirecta)
FLASH ELÉCTRICO
No hay paso de corriente, se comporta como una lesión
térmica.
FULGURACIÓN (por rayo)
Produce parada respiratoria y muerte con lesiones
cutáneas en arborización.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CUTÁNEAS
• Quemaduras dérmicas y subdérmicas.
• En AV quemadura de entrada y salida.
MUSCULARES
• ↑ CPK, mioglobina y potasio.
• La CPK es útil en el diagnóstico y el control de la respuesta al
tratamiento.
• Mioglobina (nefrotoxicidad).
VASCULARES • Trombosis.
CARDIACAS
• BV, arritmia maligna, suele ser precoz.
• AV, taquicardia sinusal y cambios en la onda T.
NEUROLÓGICAS
• Frecuentes en las fulguraciones y AV.
• Neuropatia periférica aguda, daño medular, pérdida de
conciencia, cefalea y crisis convulsivas.
ÓSEAS • Fracturas por tetanización muscular.
OTRAS
• Perforación abdominal, necrosis pancreática y hepática y
alteraciones oculares.
Cuidados específicos:
■ Incluir en la analítica CPK y mioglobina.
■ Valorar posibles lesiones asociadas mediante estudio radiológico de columna, pel-
vis y tórax.
■ ECG por turno.

CRÍTICOSC
■ Vigilancia estrecha de síndrome Compartimental especialmente las primeras 6 ho-
ras.
■ Con mioglobinuria o CPK 1.000 ui, diuresis 100 ml/hora, administración de
Manitol y alcalinización de la orina (bicarbonato).
■ Administrar antibioterapia de amplio espectro prescrita desde el ingreso.
■ Valoraciones neurológicas repetidas.
Quemaduras químicas
Son lesiones producidas por un agente químico en piel y tejidos. La lesión oscilará
desde el eritema a la destrucción total de los tejidos afectados. El tratamiento de estas
quemaduras exige la eliminación rápida del agente.
Cuidados:
■ Quitar ropas contaminadas.
■ Lavar abundantemente con agua para producir un efecto de arrastre del producto.
■ En quemaduras por amoniaco, aunque el producto no haya llegado a los ojos, hay
que irrigarlos abundantemente, porque sí lo han podido hacer sus vapores.
■ No perder tiempo en buscar el agente neutralizante.
■ En caso de fenoles, el aceite mineral es mejor que el agua para su eliminación.
■ El ácido fluorhídrico se neutraliza con gluconato cálcico intralesional.
■ En cuanto al resto de cuidados se tratará como una quemadura térmica.

r
Síndrome de inhalación
DIAGNÓSTICO Y MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• La historia clínica debe ser meticulosa,
considerar accidente en sitio cerrado y
existencia de alteraciones del nivel de
conciencia.
• En el examen físico pueden destacar
quemaduras faciales, vibrisas quemadas,
lesiones de mucosa orafaríngea, esputo
carbonáceo, estridor, ronquera, hipoxia,
crepitaciones y sibilancias.
• Laringoscopia para visión directa, ayuda
en la decisión de intubación.
• La Rx tórax inicial puede ser normal pero
sirve para comparación futura.
• La fibrobroncoscopia es de utilidad en
la confirmación del diagnóstico, pero
no es indispensable, dado que existe
buena correlación con la sospecha
clínica (en presencia de 3 o más signos).
Sirve además para lavado de vía aérea
cuando existe importante cantidad de
material carbonáceo que puede producir
obstrucción.
• Gasometría: puede inicialmente ser
normal o mostrar hipoxemia y/o retención
de CO2
. El resultado de ésta no debe
retrasar decisión de intubación
• Niveles de carboxihemoglobina.
• En pacientes diagnosticados de
intoxicación por CO se administrará
según prescripción O2
al 100% tanto por
mascarilla si el paciente está consciente
como a través de la VM al menos
durante 12 horas.
• Si se sospecha obstrucción de via
aerea alta se debe realizar intubacion
endotraqueal. Idealmente con tubo
endotraqueal igual o mayor a 8,5 en
adultos por futuras fibrobroncoscopias.
• Mantener al paciente semisentado para
disminuir edema por gravedad.
• Los broncodilatadores ayudan a mejorar
la obstrucción.
• Los corticoides son inefectivos.
• No están indicados los antibióticos
profilácticos.
• Recordar que las quemaduras
circunferenciales de tórax pueden
acentuar problemas respiratorios.
• La retirada del TOT debe ser lo más
precoz posible, una vez que el edema se
resuelva.
• Ventilación mecánica.
• Aspiración por TOT según necesidad.

CRÍTICOSC
VALORACIÓNCUIDADOSGENERALESCUIDADOSESPECÍFICOS
Valoraciónrespiratoria
•Permeabilidaddelavíaaérea.
•Valorarpatrónrespiratorio.
•Valorarpresenciadesignosdeinhalación.
•Valorarsignosdecompromisorespiratorio.
•Monitorizarsaturacióndeoxígeno.
•Vigilarniveldecarboxihemoglobina.
Valoraciónhemodinámica
•MonitorizacióndeFCyTAhoraria.
•Monitorizacióndeladiuresis.
•MonitorizacióndelaTª.
Valoraciónneurológica
•Vigilarniveldeconciencia.
•VigilanciapupilarsiexisteTCEasociado.
Valoracióndeldolor
•EscalaEVAenpacientesconscientes.
•Valorarsignosdedolorenpacientesinconscientes.
Valoracióndeotrostraumatismosylesionesaso-
ciadas
Valoracióndelaquemadura
•Extensión:Regla9deWallace,Regladelapalma
delamano1%.
•Profundidad:Ep,Ds-Dp,Sd.
•Colocaralpacienteenfowlerosemifowler.
•Administraroxigenoterapia.
•Identificaralpacientequerequiereintubaciónendo-
traquealyconexiónaVMconcuidadoshabituales.
•Monitorizaciónelectrocardiográficacontinua.
•AcondicionarlaTªdelahabitaciónycalentaralpa-
cienteconmediosfísicosy/ocalentadoresdesue-
ros.
•Canalizaciónaccesovenoso,víaperiféricaovía
centralyarteriasegúnprotocoloBacteriemiaZero.
•Reanimaciónconlíquidosprescritossegúnfórmula
deParckland.
•Realizarsondajevesicalycuidadossegúnprotoco-
lo.
•Medirdiuresishoraria.
•Realizarbalancehídrico.
•MedirPIAhoraria.
•Valorarnecesidady/oeficaciadelosanalgésicos
segúnlaescaladeEVAenpacientesconscientes.
•Valorarsignosysíntomasdedolorenpacientesin-
conscientes.
•Mantenernormasdehigieneyasepsia.
•Descontaminaciónoralynasalsegúnprotocolo.
•Tomadecultivosnasal,faríngeo,orina,pielquema-
dayesputo.
•Administrardosisdetoxoideantitetánico.
•Colocarsondagástrica.
•Inicioprecozdelanutriciónenteral.
Quemaduraseléctricas
•IncluirenlaanalíticaCPKymioglobina.
•Valorarposibleslesionesasociadas.
•ECGporturno.
•Conseguirdiuresis100ml/hora.
•Administrarantibioterapiaprescrita.
•Vigilancianeurológica.
Síndromedeinhalación
•EnpacientesdiagnosticadosdeintoxicaciónporCOse
administrarásegúnprescripciónO2
al100%tantopormas-
carillasielpacienteestáconscientecomoatravésdela
VMalmenosdurante12horas.
•SISESOSPECHAOBSTRUCCIÓNDEVÍAAÉREAALTA
SEDEBEREALIZARINTUBACIONENDOTRAQUEAL.
Idealmentecontuboendotraquealigualomayora8,5en
adultosporfuturasfibrobroncoscopias.
•Manteneralpacientesemisentadoparadisminuiredema
porgravedad.
•Losbroncodilatadoresayudanamejorarlaobstrucción.
•Loscorticoidessoninefectivos.
•Noestánindicadoslosantibióticosprofilácticos.
•Recordarquelasquemadurascircunferencialesdetórax
puedenacentuarproblemasrespiratorios.
QUEMADOCRÍTICO

r
•Localización:vigilarTª,coloraciónypulsoenque-
madurascircularesenMMSSyMMII→Síndrome
compartimental.
•Enquemadurascircularesentóraxyabdomenen
pacientesconrespiraciónespontáneavalorarsig-
nosdeinsuficienciarespiratoriayenpacientescon
VM↑Presionespico,↓volúmenesy↓saturaciónO2
.
•Enquemadurascircularesencuellosignosdeobs-
trucciónrespiratoria.
•Mecanismo:escaldadura,llama,contacto,química,
eléctricayradiación.
•Bañohidroterápicoyantisépticoconsoluciónde
clorhexidina,sinosepuedetrasladaralbañose
realizaráencamaconsuerofisiológicoyclorhexi-
dina.
•Recorteydesbridamientodeflictenas,valorando
laposibilidaddesoloevacuarlasynodesbridarlas
enzonascomolosdedosypalmadelamanopara
reducireldolor.
•Curaexpositivaenquemadurasfacialesygenitales
externas.
•Curasoclusivasconagentesantimicrobianosyanti-
sépticoscolocandogasasdeformafuncional.
•Tratamientopostural.Elevacióndecabeceroen
quemadurasfaciales,cuelloenhiperextensióncon
almohadabajoloshombrosenquemadurasde
cuelloyelevacióndemiembrosenquemadurasde
extremidades.
Quemaduraquímica
•Eliminaciónrápidadelagente.
•Quitarropascontaminadas.
•Lavarabundantementeconagua.
•Enquemadurasporamoniacoirrigarabundamentelos
ojosporelposibleefectodelosvapores.
•Noperdertiempoenbuscarelagenteneutralizante.
•Restodecuidadoscomoenunaquemaduratérmica.
QUEMADOCRÍTICO

CRÍTICOSc
RUTA DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Desireé Cidoncha López
Pilar Díaz Bustillo
En términos generales se considera que el shock se caracteriza por un trastorno de
la perfusión sistémica (hipoperfusión) que conduce a hipoxia celular generalizada que, de
no corregirse rápidamente, puede conllevar lesiones celulares irreversibles y fracaso mul-
tiorgánico (FMO). Por tanto, cuanto mayor es la duración de la hipoxia tisular, mayor es la
dificultad de revertir el shock y mayor riesgo de desarrollar fracaso multiorgánico y muerte.
En el caso del shock hipovolémico (SH) se considera que la causa es una reducción
efectiva del volumen circulante intravascular, relacionado con la pérdida de sangre (shock
hipovolémico hemorrágico) o la pérdida de plasma y/o líquido y electrolitos (shock hipovo-
lémico no hemorrágico).
Atendiendo a la causa del SH podemos clasificar éste en:
■ Shock hipovolémico hemorrágico (SHH): cuando es debido a pérdida activa de
sangre. Son causas de este tipo de shock: politraumatismo, hemorragia digestiva
alta, hemotórax, hemoperitoneo, etc.
■ Shock hipovolémico no hemorrágico (SHNH): en este caso la disminución de la
volemia es debida a la alteración del equilibrio hidroeléctrico y ácido-base como
consecuencia de disfunción en distintos órganos. Puede estar relacionado con
pérdidas digestivas (diarrea, vómitos, etc.), pérdidas urinarias (diabetes insípida,
diabetes mellitus, etc.) o deshidratación (golpe de calor, quemaduras, etc.).
1. VALORACIÓN
En toda situación de shock hay que priorizar la detección de los signos de hipoperfu-
sión (relleno capilar enlentecido, oligoanuria,…) y los consiguientes mecanismos de com-
pensación activados por el organismo (por ejemplo, taquipnea para mantener estable el
pH tras la activación de metabolismos celulares anaerobios). Todos los síntomas y signos
que podemos detectar se encuentran condicionados por la etapa del shock en la que nos
encontremos, que a su vez, viene determinada por el porcentaje de volemia perdido:
■ Fase I: pérdida de volemia menor de un 15%. En esta etapa precoz y leve actúan
de manera eficaz los mecanismos compensadores, consiguiendo preservar la fun-
cionalidad de los órganos vitales (corazón y cerebro). De esta manera en esta fase
aún se mantiene estable el gasto cardiaco (GC).
■ Fase II: en esta fase la pérdida de volemia se encuentra entre el 15 y el 30%. Los
mecanismos de compensación (fase descompensada) dejan de ser válidos y no se
preserva el flujo sanguíneo a los órganos vitales.
■ Fase III: pérdidas entre el 30 hasta el 40% del volumen sanguíneo total. Pertenece
a la fase descompensada y grave del SH. A partir de esta fase, la resucitación re-
sultará complicada y aumentan las posibilidades de desembocar en un FMO.
05a_RCAdulto_Críticos_13.indd 593 26/10/13 17:09

RC del PACIENTE CON Shock hipovolémico
cccrc
■ Fase IV: pérdida de volumen superior al 40% de la volemia. Fase irreversible en la
que el FMO está instaurado, y si no se controla rápidamente, la situación evolucio-
nará hasta coma y fallecimiento del paciente.
Como ya hemos comentado, la presentación clínica del shock hipovolémico vendrá
condicionada por la fase en la que nos encontremos.
Clasificación evolutiva del shock hipovolémico en función
de la pérdida de volemia
I II III IV
Pérdida de
sangre (%)
15% 15-30% 30-40% 40%
FC (lpm) ≤ 100 100-120 120 140
TA (mmHg) Normal Normal Hipotensión
Hipotensión
severa
Presión pulso Normal Débil Muy Débil Casi ausente
Relleno capilar
(seg)
Normal 2 2 2 ó ausente
FR (rpm) 14-20 20-30 30-40 40
Diuresis (ml/h) ≥ 30 20-30 5-10 Anuria
Nivel
conciencia
Intranquilo Ansioso Confuso Estuporoso
Gasto
cardiaco
Normal
Ligeramente en
descenso
Bajo Muy Bajo
Reposición de
volumen (3x1)
Cristaloides
+
Coloides
Cristaloides
+
Coloides
Cristaloides
+
Coloides
+
Sangre
Cristaloides
+
Coloides
+
Sangre
La hipoperfusión viene definida analíticamente por la acidosis metabólica (aumento del
lactato) con hiato aniónico aumentado. Además podremos encontrar alteración de nitró-
geno ureico en sangre, variación en los resultados de la hemoglobina (si estamos ante un
SHH), la creatinina, la bilirrubina, y parámetros de coagulación.
Por tanto, deberán realizarse las siguientes pruebas diagnósticas:
■ Analítica sanguínea que incluya: gasometría arterial/venosa basal (siempre que
sea posible), hemograma, coagulación, lactato, bioquímica que incluya perfiles re-
nales, hepáticos, iones, glucemia, enzimas cardiacas, etc.
■ Analítica de orina: para valorar posibles pérdidas de iones a nivel renal.

CRÍTICOSc
■ Pruebas cruzadas: para preparar hemoderivados por si fuese necesario revertir
situaciones de anemia, plaquetopenia, etc. En caso de urgencia vital, podrían ad-
ministrarse concentrados de hematíes isogrupo.
■ Electrocardiograma: para valorar ritmo cardiaco basal del paciente, posibles taqui-
cardias y otras arritmias letales.
■ Pruebas de imagen: aunque de manera rutinaria se solicitará radiografía de tórax,
podrían usarse otras técnicas como la ecocardiografía, TAC, etc., para valorar po-
sibles focos de sangrado.
■ En determinadas situaciones, aunque no de manera habitual, se extraerán cultivos
de sangre, orina, esputo o aspirado bronquial, heridas, etc.
La valoración de enfermería se enfocará a los siguientes aspectos:
■ A nivel hemodinámico se procederá a la monitorización continua del ritmo y fre-
cuencia cardiacas, presión arterial (invasiva en cuanto que sea posible). En caso
de canalizarse algún acceso venoso central se procederá a la monitorización de
la PVC. Aunque inicialmente no se considera imprescindible, a posteriori puede
plantearse la monitorización hemodinámica invasiva (catéter PiCCO, Swan-Ganz,
etc.) para guiar la reposición de fluidos.
■ Respiratorio: de manera continua se vigilarán la FR y la SatO2
a través de pulsio-
ximetría. Periódicamente se controlarán el ritmo y profundidad respiratoria y se
realizarán controles gasométricos. En algunos casos el paciente permanecerá co-
nectado a VM; en tales situaciones se hará especial énfasis en vigilar la adaptación
a ésta y la mecánica respiratoria a través del ventilador.
■ Temperatura: desde el primer momento se hará especial énfasis en conseguir la
normotermia, ya que la hipotermia favorece las situaciones de acidosis metabólica.
■ Diuresis: se realizará estricto control horario de la diuresis a través de sonda vesi-
cal, así como estricto balance hídrico al menos una vez cada 8 horas. Valorar el
aspecto de la orina periódicamente.
■ Nivel de conciencia: se vigilarán los estados de agitación, somnolencia, coma, etc.,
a través de la escala de coma de Glasgow, la valoración pupilar,… Se aplicarán
escalas validadas para vigilar la presencia de dolor, sobresedación, etc.
■ Digestivo: se valorarán los abdómenes distendidos, en tabla, con defensa, etc.,
por si la causa de hipovolemia se encontrase a ese nivel. Igualmente se vigilará el
aspecto y cantidad de vómitos y deposiciones. Controles glucémicos.
■ Piel y anejos: se debe evaluar de manera exhaustiva la piel, no sólo para valorar
posibles focos de pérdida de volemia, sino para detectar de manera precoz las
lesiones por presión o humedad.
2. CUIDADOS GENERALES
El objetivo del tratamiento en el SH es mejorar la volemia para así optimizar el aporte
de oxígeno a las células evitando las lesiones celulares, es decir, restablecer una perfu-
sión adecuada. Para ello se debe alcanzar una TA adecuada (se recomiendan valores de
tensión arterial media 65 mmHg), aumentar el GC y mejorar la oxigenación sanguínea.

cccrc
Para cumplir los objetivos marcados se llevarán a cabo los siguientes cuidados:
■ Monitorización hemodinámica (FC, TA, ritmo cardiaco, PVC,…), respiratoria (FR,
SatO2
, mecánica respiratoria, etc.) y de fluidos (diuresis horaria, balance hídrico
estricto).
■ Se establecerán al menos dos accesos venosos de gran calibre, si es posible, para
la administración rápida de fluidos y fármacos. Puede plantearse la canalización de
un acceso venoso central.
■ Asegurar una correcta función respiratoria, lo que incluye mantener la permeabili-
dad de la vía aérea y valorar mecánica respiratoria. Se debe mantener preparado
en todo momento el material para intubación endotraqueal. Se administrará oxi-
genoterapia adaptada a las necesidades del paciente, que se vigilarán a través
de la pulsioximetría, control gasométrico, observación de la mecánica y patrones
respiratorios y/o adaptación a VM.
■ De manera preferente se procederá a la canalización de un acceso arterial que
permita la monitorización estricta de PA invasiva y extracción seriada de muestras.
■ Colocación de sonda vesical con urinómetro horario.
■ Valoración y registro continuo de zonas de sangrado, drenajes o pérdidas no hemá-
ticas.
■ Asegurar la correcta posición del paciente en la cama, vigilando que el cabecero
esté siempre por encima de 30º.
■ Iniciar rápidamente la fluidoterapia pautada para reponer la volemia:
● Siempre que sea posible los líquidos se administrarán calientes o a temperatu-
ra ambiente para minimizar la hipotermia.
● La elección del fluido de reposición dependerá de la causa del shock hipovolé-
mico (SHH o SHNH), así como de la gravedad del cuadro clínico:
• En el caso de SHH con anemia severa se procederá a la administración
de concentrados de hematíes, y cuando se superen las 6 unidades de
concentrados de hematíes o en presencia de coagulopatía o hipotermia,
se aportará plasma fresco y plaquetas. Aunque los fluidos de reposición
en el SHH son preferentemente los hemoderivados, mientras éstos son
preparados en el banco de sangre puede iniciarse sueroterapia, que se
sustituirá inmediatamente por los hemoderivados en cuanto estén dispo-
nibles.
• En presencia de SHNH, o en los primeros momentos de SHH, se usan
cristaloides (suero salino isotónico, Ringer Lactado, etc.) y, en algunas
ocasiones, coloides (almidones, dextranos, etc.). Aunque existe contro-
versia en el uso de cristaloides (incrementan el edema tisular) frente a
los coloides (no son tan efectivos para conservar la función pulmonar
debido a la alta permeabilidad capilar a la albúmina y riesgo de anafilaxia
o alteración de la función plaquetaria), generalmente se prefiere iniciar
la reposición con cristaloides como el suero salino isotónico o el Ringer
Lactado (bolo de 20-25 ml/kg) y minimizar el uso de coloides (bolus de
500-700 ml).
■ No se indica el uso de drogas vasoactivas en pacientes a los que no se les ha
restaurado previamente la volemia. Si tras la reposición se precisa, pueden usar
fármacos como la dopamina o la noradrenalina.

CRÍTICOSc
■ Reevaluar de manera constante la respuesta al tratamiento instaurado, para ir con-
trolando la progresión de la enfermedad.
■ Control de la temperatura: es habitual que en casos de importantes pérdidas de
volemia se produzca hipotermia, que empeorará las situaciones de coagulopatía,
acidosis, etc. Por ello debe favorecerse la normotermia del paciente y la adminis-
tración de los fluidos a temperatura ambiente.
■ Valoración y tratamiento del dolor, especialmente si el origen del shock hipovolémi-
co es traumático.
■ Tranquilizar al paciente y/o familia y explicarles su situación y los pasos a seguir.
3. CUIDADOS ESPECÍFICOS
■ Shock hipovolémico hemorrágico (SHH):
● Politraumatizado: aunque inicialmente se considere el sangrado y el SHH
como la principal causa de shock, se deben descartar otras causas como tapo-
namiento cardiaco, neumotórax a tensión, etc.
• Control de hemorragias externas mediante compresión y posterior ven-
daje. Las hemorragias internas deberán descartarse lo antes posible con
otras pruebas diagnósticas de imagen como ecografía, angiografía, etc.
• Movilización limitada del paciente en función de las lesiones que presente
y su nivel.
● Hemorragia digestiva alta: es por excelencia el SHH en las UCC por su inciden-
cia, gravedad y repercusión sistémica.
• Siempre que sea posible, realización precoz de endoscopia para valorar el
tipo y la localización de las lesiones, intentando solucionarlas en la medida
de lo posible.
• Colocación de sonda Sengstaken-Blakemore para comprimir los puntos de
sangrado. Vigilancia del drenado obtenido, inflado de los diferentes balo-
nes y lesiones por presión.
• Vigilancia de hematemesis y/o deposiciones con restos de sangre frescos
o digeridos.
• Se prestará especial atención al nivel de conciencia de estos pacientes,
por la alta posibilidad de broncoaspiración relacionada con bajadas brus-
cas del nivel de conciencia y hematemesis.
■ Shock hipovolémico no hemorrágico (SHNH) o por pérdida de plasma: aunque
posee características muy similares al SHH, la pérdida de plasma se asocia a un
aumento de la viscosidad de la sangre, exacerbándose el enlentecimiento del flujo
sanguíneo.
● Pancreatitis: se prestará especial atención a la detección de la fase en la que
se encuentra el paciente, ya que en la fase aguda, una correcta reposición de
líquidos y electrolitos, evitará la extensión de la necrosis pancreática y la pro-
gresión a FMO.
• Monitorización de la presión intrabdominal (PIA).
• Control diurético y reposición de volemia, por la alta probabilidad de aso-
ciarse a fallo renal agudo.

cccrc
• Control de la glucemia, por el alto riesgo de hipoglucemias.
• Dieta absoluta e inicio precoz de dieta parenteral y/o dieta enteral a través
de sonda nasoyeyunal.
● Diabetes insípida: una de las características fundamentales de este tipo de
pacientes es la presencia de poliuria. Por tanto, se prestará especial atención a
la diuresis y estricto balance hídrico, con la consecuente reposición de líquidos
y electrolitos.

CRÍTICOSc
•Controlhemodinámico:FC,TA.
•Controlrespiratorio:SatO2
,FR,patrónrespiratorio,
GAP,siVM(adaptación).
•Cuandosepueda,controlinvasivodelaTA,PVC,
GC.
•Controlanalítico:gasometríaarterial/venosabasal,
hemograma,coagulación,lactato,bioquímica,iones
(ensangreyorina),pruebascruzadas:hemoderi-
vados.
•Controltérmico.
•Controldiuresis,balancehídrico.
•Niveldeconciencia.
•Estadodelapiel:sudoración,frialdad,cianosis,se-
quedad.
•Valorarposiblesfocosdepérdidadevolemia:drena-
jes,vómitos,deposiciones.
•Monitorizarhemodinámicamenteyvigilarcontinua-
mente.
•Accesovenoso(mínimo2víasperiféricas).
•Colocarsondavesical.
•Controlarlaszonasdepérdidasdevolemia.
•Cabeceroa30ºmin.
•Iniciarrápidamentelareposicióndefluidoterapia
(cristaloidesycoloides).
•Administracióndehemoderivados.
•Valorareldolorytratar.
•Informaralpacientey/osufamilia.
SHH
•Politraumatizado:
–Controldehemorragias.
–Movilizaciónlimitada.
•HDA:
–Valorar,localizareintentarsolucionarsangradoatravés
deendoscopia.
–ColocarsondaSengstaken-Blakemore(vigilarpresiónde
losbalones).
–Vigilarhematemesisydeposicionesconrestosdesan-
gre.
–Vigilarniveldeconcienciayevitarbroncoaspiración.
SHNH
•Pancreatitis:
–ControldePIA.
–Controldiuréticoyreposicióndelíquidos.
–Controldeglucemias(hipoglucemia).
–Dietaabsoluta(iniciodeNPToNE).
•Diabetesinsípida:
–Controldediuresisybalancehídrico.
SHOCKHIPOVOLÉMICO

ccrrgc
RUTA DE CUIDADOS DEL Paciente
quemado postquirúrgico
Isabel Barrio Cadiñanos
Anarosa Martínez Ortiz
El objetivo principal o la finalidad en el tratamiento de un paciente quemado es la susti-
tución de la piel quemada por piel sana lo más rápidamente posible con los mejores resul-
tados funcionales y estéticos.
Para llevar a cabo este objetivo se necesita utilizar prioritariamente el tratamiento qui-
rúrgico de la quemadura.
El desbridamiento y la cobertura precoz y masiva constituyen el eje fundamental del
tratamiento del paciente quemado, pues además de aumentar la supervivencia de los pa-
cientes con gran superficie quemada, disminuye el riesgo de infecciones y evita complica-
ciones.
1. VALORACIÓN
La valoración de enfermería deberá centrarse en las características de la quemadura
(profundidad, extensión, lozalización, etc.) y conocer el tipo de cirugía que se ha realizado
y el tipo de cobertura empleado.
La eliminación de la piel quemada puede realizarse mediante el empleo de distintas
técnicas quirúrgicas, dependiendo de la capa de la piel que se vea afectada.
■ Dermis superficial. Escisión tangencial o secuencial con ayuda de cuchillete, elimi-
nando láminas de tejido no viable hasta obtener tejido sangrante y no quemado.
Cobertura temporal: biosintética (Biobrane®
).
■ Dermis profunda. Desbridamiento tangencial o secuencial, mediante dermatomo,
eliminando estratos de piel quemada (0,025-0,050 cm de espesor) hasta descubrir
dermis viable, llegando a tejido graso.
Cobertura permanente: injertos, biosintética (Integra®
).
■ Subdérmica. Desbridamiento fascial, se realiza con electro bisturí, eliminando teji-
do graso, llegando hasta plano fascial subyacente.
Cobertura permanente: injertos, biosintéticos (Integra®
), colgajos.
Cobertura biosintética
■ Biobrane®
es un apósito de colágeno biológico recubierto de una capa interna de
malla de nylon, que permite el crecimiento interno fibrovascular, y una capa externa
de silicona que sirve como barrera de vapor y bacterias. Cuando se usa para cubrir
heridas de espesor parcial, se adhiere a la malla de la herida hasta que se produce
la curación por debajo.
Reduce de manera significativa la estancia hospitalaria, el tiempo de cicatrización
de las heridas y las necesidades de analgesia.
06b_RCA_Hosp. Quirúrgica_13.indd 826 26/10/13 17:38

RC DEL PACIENTE QUEMADO POSTQUIRÚRGICOc
HOSP.QUIRÚRGICA
También se utiliza en quemaduras que afectan a gran superficie y de espesor total,
debiendo ser retirado antes de cubrir con injertos.
■ Integra®
es una plantilla de regeneración dérmica que consiste en colágeno bo-
vino, condroitina-6-sulfato y una membrana de silicona. Se usa en quemaduras
profundas. El colágeno dérmico se integra con las propias células del paciente y
la silicona epidérmica temporal se despega cuando se regenera la dermis. Precisa
posteriormente de un autoinjerto muy delgado sobre la neodermis.
Injertos cutáneos
■ Autoinjertos, extraídos de la piel sana del propio paciente. Deja un defecto dérmico
al que se llama zona donante.
● De espesor total, incluye la epidermis y toda la dermis.
● De espesor parcial, varía el espesor de la dermis.
Dependiendo de la técnica quirúrgica que se utilice:
● Mallados: se obtienen tras pasar la piel sana por un mallador formando una red
que permite expandir la piel de forma que se consiga cubrir mayor extensión.
Mejora el drenaje de hematomas y la epitelización desde los bordes de la malla.
● Laminares: la piel obtenida cubre directamente el área afectada. Mejora el re-
sultado estético, pero favorece la aparición de hematomas entre el lecho y el
injerto y precisa de mayor cantidad de piel.
■ Aloinjertos, de piel de cadáver. En pacientes con gran extensión de zona quemada,
protegen el lecho de infecciones por sus propiedades antibacterianas. Constituyen
una alternativa como cobertura temporal mientras se regeneran otras zonas que
puedan utilizarse como zona donante o al cultivo de queratinocitos. La técnica qui-
rúrgica es similar a la de los autoinjertos.
■ Cultivo de queratinocitos, necesita de la toma de una biopsia de piel sana de
2x2 cm que, tras unas cuatro semanas de cultivo in vitro, produce un aumento entre
1.000 y 10.000 veces el tamaño de la biopsia. Sus principales desventajas son la
elevada tasa de pérdida de los injertos, su fragilidad en cuanto a manipulación y la
necesidad de esperar cuatro semanas para obtener las células cultivadas.
Colgajos
Consiste en la transferencia de tejido vivo y sano de una zona del cuerpo a otra zona
que ha perdido piel, tejido muscular y/u óseo.
■ Libres: el tejido ha sido separado totalmente de su lecho y se anastomosa a la zona
receptora mediante microcirugía.
■ Pediculados: el tejido mantiene conexión vascular con su lecho.
Cirugía de urgencia
■ Escarotomías: incisión de todo el espesor de la escara.
■ Escarofasciotomías: apertura completa de todo el tejido fascial subyacente a la
quemadura.
Se realizan en quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas circunferenciales en ex-
tremidades que provoquen síndrome compartimental. Consiste en la incisión de la escara

ccrrgc
RC DEL PACIENTE QUEMADO POSTQUIRÚRGICO
producida por la quemadura, hasta el tejido adiposo para descomprimir y mejorar la perfusión
de los tejidos.
También en quemaduras en tórax superior que impidan la adecuada expansión torácica
o en abdomen que provoquen hipertensión abdominal.
2. Cuidados generales
Los objetivos para la atención del paciente quemado postquirúrgico se basan en el
restablecimiento y/o mantenimiento de las funciones vitales:
■ Mantener la función respiratoria.
■ Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico:
● Mantener hidratación.
● Mantener eliminación.
● Valorar sangrado.
■ Mantener Ta
adecuada.
■ Prevenir infecciones.
■ Mantener la postura correcta.
■ Mantener confort-bienestar:
● Mantener seca la ropa de la cama.
● Aliviar el dolor.
Cuidados necesarios para cumplir los objetivos propuestos:
■ Monitorización y vigilancia de signos vitales (TA, FC, FR, SatO2
, Ta
).
■ Corrección de la hipotermia mediante el uso de dispositivos externos (mantas, sá-
bana térmica, lámpara de calor…).
■ Valoración y registro de la perfusión distal (pulsos, Ta
y coloración).
■ Monitorización del balance hídrico, reiniciar la perfusión de líquidos y valoración
estricta de la diuresis horaria.
■ Consulta del protocolo quirúrgico (zonas intervenidas y técnica quirúrgica).
■ Colocación adecuada del paciente: elevación del cabecero por encima de 30º en
quemaduras faciales y elevación de miembros en quemaduras de extremidades;
cuello en hiperextensión, con almohada bajo los hombros en quemaduras de cue-
llo.
■ Valoración continua de sangrado en zonas intervenidas.
■ Administración de analgésicos y monitorización de escala de dolor.
■ Mantener la asepsia en todas las intervenciones y cuidados que se vayan a procu-
rar al paciente.
■ Dieta absoluta tras la intervención quirúrgica. Valoración de tolerancia y reinicio de
nutrición temprana (6-8 horas).

HOSP.QUIRÚRGICA
■ Atención al confort, mantener ropa de cama seca, valoración del tratamiento postu-
ral y uso de dispositivos de ayuda.
■ Apoyo continuo al paciente, manteniéndole informado de los cuidados que se le
van a realizar y promoviendo la expresión de dudas.
3. Cuidados específicos
■ Cuidados Biobrane®
:
● Mantener en expositiva.
● Revisión, procediendo a evacuar bolsas de seroma o hematoma.
● Retirada de grapas progresiva.
● Recorte de zonas no adheridas proporcionando funcionalidad.
● Aplicación de crema y vendaje oclusivo 24 horas antes de proceder a su retira-
da.
■ Cuidados Integra®
:
● Levantamiento de apósito a las 48 horas, observando el estado de la cobertura
dérmica, revisando que no existan hematomas.
● En caso de que existan hematomas, proceder a la evacuación mediante pe-
queñas incisiones.
● Cobertura con gasa impregnada en Betadine gel.
● Revisión de cura cada 72 horas.
● La dermis deberá tomar un color melocotón, que indica su buena evolución.
● Después de tres semanas, la dermis está preparada para recibir el injerto.
■ Cuidados injertos:
● Vendaje oclusivo con gasa vaselinada durante 5-7 días.
● Observación del vendaje (color y cantidad del exudado).
● Colocación de dispositivos o cambios posturales para evitar apoyos en zonas
intervenidas.
● Levantamiento de cura al 5º-7º día humedeciendo apósitos, retirada de grapas
y cobertura con gasa vaselinada.
■ Cuidados zona donante:
● Cambio de apósito hidrocoloide según saturación.
● Mantener vendaje limpio y seco.
● Vendaje elástico que favorezca el retorno venoso si va a deambular.
■ Cuidados colgajos:
● Observación directa de la coloración y Ta
para valorar su correcta perfusión.
● Evitar presión sobre la zona, ya sea ropa de cama o dispositivos hospitalarios.
● Mantener apósito de fácil retirada para facilitar la observación directa.
● Evitar posturas que fuercen la zona donante muscular.

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4. Educación sanitaria
■ Fomentar los autocuidados de forma precoz, iniciándose durante la estancia hos-
pitalaria e informar al paciente de la importancia de su colaboración para conseguir
los mejores resultados.
■ Enseñar los fundamentos del cuidado de zonas epitelizadas (jabón neutro, secado
suave e hidratación intensa).
■ Adiestrar en las curas si quedan pequeños defectos de epitelización al alta.
■ Evitar el sol y utilizar cremas con factor de protección alta, para evitar oscureci-
miento de cicatrices.
■ Utilizar ropa de tejidos naturales (algodón/hilo).
■ Educación en cuanto a ejercicios de rehabilitación.
■ Enseñar técnicas que mejoren la perfusión y retorno venoso:
● Elevación de miembros afectados.
● Utilización de medias compresivas.
■ Introducir en el manejo de la presoterapia.
■ Educación dietética, instruir en la importancia de una dieta saludable, evitar au-
mentar de peso e hidratación adecuada.

HOSP.QUIRÚRGICA
•Conocerprofundidaddelaquemadura.
•Conocertipodecobertura:
–Biosintética:Biobrane®
,Integra®
.
–Injertoscutáneos:
-Autoinjertos:
Deespesortotaloparcial
Malladosolaminares
-Aloinjertos.
-Cultivodequeratinocitos.
•Conocertipodecolgajo:
–Libres.
–Pediculados.
•CirugíadeUrgencia:
–Escarotomía.
–Escarofasciotomía.
•Valorarpatrónrespiratorio.
•Valorarperfusióndistal.
•Valorarequilibriohidroelectrolítico:hidrataciónyeli-
minación.
•Valorarsangrado.
•Valorarpérdidasdecalor.
•Valoraciónpostural.
•Valorarconfort-bienestar.
•Monitorizaciónyvigilanciadesignosvitales(TA,FC,
FR,SatO2
,Tª).
•Correccióndelahipotermia.
•Valoraciónyregistrodeperfusióndistal.
•Monitorizacióndelbalancehídrico(perfusióndelí-
quidosyvaloraciónestrictadediuresishoraria).
•Conocerprotocoloquirúrgico.
•Instauracióntratamientopostural(verRCdelpa-
cientecriticoquemado).
•Vigilanciacontinuadesangradoenzonasinterve-
nidas.
•Monitorizacióndeldoloryadministraranalgesia.
•Mantenerasepsiarigurosaentodaslasintervencio-
nesycuidados.
•Dietaabsolutatraslaintervenciónquirúrgica.Valo-
racióndetoleranciayreiniciodenutricióntemprana
(6-8horas).
•Atenciónalconfort(ropadecamaseca,tratamiento
posturalydispositivosdeayuda).
CuidadosBiobrane®
:
•Mantenerenexpositiva.
•Revisión,precediendoaevacuarbolsasdeseromaohe-
matoma.
•Retiradadegrapasprogresiva.recortedezonasnoadhe-
ridasproporcionandofuncionalidad.
•Aplicacióndecremayvendajeoclusivo24horasantesde
procederasuretirada.
CuidadosIntegra®
•Levantamientodeapósitoalas48h(estadodelacober-
turadérmica).
•Sihematomas,evacuaciónmediantepequeñasincisiones.
•CoberturacongasaimpregnadaenBetadine®
gel.
•Revisióndecuracada72horas.
Cuidadosinjertos
•Vendajeoclusivocongasavaselinadadurante5-7días.
•Observacióndelvendaje(colorycantidaddelexudado).
•Colocacióndedispositivosocambiosposturales(evitar
apoyosenzonasintervenidas).
•Levantamientodecuraal5º-7ºdíahumedeciendoapósi-
tos,retiradadegrapasycoberturacongasavaselinada.
PACIENTEQUEMADOPOSTQUIRÚRGICO

ccrrgc
Cuidadoszonadonante
•Cambiodeapósitohidrocoloidesegúnsaturación.
•Mantenervendajelimpioyseco.
•Vendajeelásticoquefavorezcaelretornovenososivaa
deambular.
Cuidadoscolgajos
•ObservacióndirectadelacoloraciónyTªparavalorarsu
correctaperfusión.
•Evitarpresiónsobrelazona,yasearopadecamaodispo-
sitivoshospitalarios.
•Mantenerapósitodefácilretiradaparafacilitarlaobser-
vacióndirecta.
•Evitarposturasquefuercenlazonadonantemuscular.
PACIENTEQUEMADOPOSTQUIRÚRGICO

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