Toxicologia basica

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TOXICOLOGIA BASICA

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Toxicologia basica

  1. 1. 1
  2. 2. GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA – SESAB Apostila ddee TTooxxiiccoollooggiiaa BBáássiiccaa REALIZAÇÃO Centro de Informações Antiveneno da Bahia – CIAVE AUTORES Daisy Schwab Rodrigues Daniel Santos Rebouças Ana Maria Souza Teles Jucelino Nery da Conceição Filho Cesar Roberto Rocha Guimarães Osvaldo Aurélio Magalhães de Santana Gustavo Mustafa Tanajura Soraya Carneiro Carvalho Rigo COLABORAÇÃO Sonia Helena Jesus dos Santos Í N D I C E Capítulo Assunto Página I Introdução à Toxicologia 3 II Atendimento Inicial ao Intoxicado Agudo 11 III Condutas de Enfermagem nas Intoxicações Agudas 16 IV Antídotos 22 V O Laboratório nas Intoxicações 29 VI Intoxicações por Domissanitários e Raticidas 31 VII Intoxicações por Pesticidas 34 VIII Intoxicações por Medicamentos 37 IX Intoxicações por Plantas 40 X Ofidismo 43 XI Escorpionismo 51 XII Araneísmo 53 XIII Acidentes Causados por Outros Animais 56 XIV Bibliografia 61 XV Plantas – fotos coloridas 64 XVI Animais Peçonhentos – fotos coloridas 66 XVII Acidentes – fotos coloridas 68 XVIII Animais Marinhos – fotos coloridas 70 Salvador – Bahia Agosto de 2009 2
  3. 3. INTRODUÇÃO À TOXICOLOGIA O Centro de Informações Antiveneno – CIAVE foi inaugurado em agosto de 1980 pela Secretaria da Saúde do Estado da Bahia - SESAB, sendo o segundo implantado pelo Sistema Nacional de Informações Tóxico- Farmacológicas - SNITF (hoje SINITOX), dos 37 Centros atualmente existentes no país. Único na Bahia, o CIAVE é o Centro de Referência Estadual em Toxicologia. Está ligado à SESAB através da Superintendência de Atenção Integral à Saúde - SAIS, ao SINITOX (Fiocruz) e à Gerência Geral de Toxicologia - GGTOX da ANVISA, como membro da Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica – RENACIAT. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS  Normatização, regulação e controle de atividades ligadas à Toxicologia em todo o Estado da Bahia.  Orientação toxicológica para prevenção, diagnóstico e tratamento de intoxicações exógenas para serviços de saúde públicos e privados, assim como à população em geral, em plantões permanentes 24 horas.  Orientação toxicológica para prevenção, diagnóstico e tratamento de intoxicações exógenas em pacientes veterinários.  Atendimento médico de urgência e acompanhamento de pacientes intoxicados.  Identificação, investigação e prevenção dos riscos tóxicos em todos os níveis, visando o controle destes riscos nas comunidades, através dos Programas de Toxicovigilância.  Capacitação de recursos humanos em Toxicologia para profissionais, estudantes e demais agentes de saúde em todo o Estado, através do seu Núcleo de Estudos e Pesquisas - NESPEC.  Divulgação dos riscos tóxicos e medidas preventivas de intoxicação, com a elaboração e distribuição de folhetos, cartazes, cartilhas, etc. através do NESPEC.  Descentralização e apoio à rede estadual de saúde nas atividades ligadas à Toxicologia.  Consulta e acompanhamento psicológico de pacientes com distúrbios de conduta, especialmente tentativas de suicídio.  Prevenção e acompanhamento ambulatorial de pacientes com depressão, através do seu Núcleo de Estudo e Prevenção ao Suicídio – NEPS, para a rede pública de saúde.  Realização de análises toxicológicas de urgência em pacientes atendidos pelo CIAVE e demais unidades da rede pública de saúde.  Manutenção de banco de antídotos específicos e utilização destes em pacientes intoxicados atendidos pelo CIAVE e outras unidades de saúde pública.  Coordenação do Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peçonhentos no Estado da Bahia e distribuição de soros para as Diretorias Regionais de Saúde.  Manutenção do Laboratório de Animais Peçonhentos e do Jardim de Plantas Tóxicas para fins didáticos, auxílio diagnóstico e orientação à população. REQUISITOS ESSENCIAIS PARA FUNCIONAMENTO DOS CENTROS ANTIVENENO: Profissionais experientes Plantões permanentes de 24 horas Bancos de dados toxicológicos completos CONCEITOS BÁSICOS Toxicologia é a ciência que estuda a natureza e o mecanismo das lesões tóxicas nos organismos vivos expostos aos venenos. Segundo definição de Casarett: “Toxicologia é a ciência que define os limites de segurança dos agentes químicos, entendendo-se como segurança a probabilidade de uma substância não produzir danos em condições especiais”. Veneno é toda substância que incorporada ao organismo vivo, produz por sua natureza, sem atuar mecanicamente, e em determinadas concentrações, alterações da fisico-química celular, transitórias ou definitivas, incompatíveis com a saúde ou a vida. Paracelso, no século XVI já estabelecia o aforismo básico: “Todas as coisas são venenosas, é a dose que transforma algo em veneno”. Intoxicação Exógena ou Envenenamento: É o resultado da contaminação de um ser vivo por um produto químico, excluindo reações imunológicas tais como alergias e infecções. Para que haja a ocorrência do envenenamento são necessários três fatores: substância, vítima em potencial e situação desfavorável. Toxicidade é a capacidade de uma substância produzir efeitos prejudiciais ao organismo vivo. 3
  4. 4. FASES DA TOXICOLOGIA A Toxicologia tem sido caracterizada através dos séculos por circunstâncias que podem situá-la em três fases: a) Descoberta dos tóxicos na natureza: alimentos, plantas e animais; b) Fins primitivos e homicidas: arsênico, cianeto, estricnina, etc; c) Toxicologia Moderna: Intoxicações profissionais, alimentares, iatrogênicas, etc. CIÊNCIAS DA TOXICOLOGIA A Toxicologia busca o conhecimento das manifestações produzidas pelos venenos no organismo e tudo que se relaciona aos mesmos. Por suas variadas áreas de interesse é uma ciência multidisciplinar, pois é integrada por várias ciências: · Química Toxicológica: Estrutura Química e Identificação dos Tóxicos. · Toxicologia Farmacológica: Efeitos Biológicos e Mecanismos de Ação. · Toxicologia Clínica: Sintomatologia, Diagnóstico e Terapêutica. · Toxicologia Ocupacional: Prevenção, Higiene do Trabalho. · Toxicologia Forense: Implicações de Ordem Legal e Social. · Epidemiologia das Intoxicações. · Toxicologia Ambiental. · Toxicologia dos Alimentos. Estas ciências interessam, portanto, aos profissionais de várias áreas: médicos, sanitaristas, farmacêuticos, ecologistas, veterinários, biólogos, psicólogos, etc., cada um visualizando o veneno por uma determinada ótica. PROGRAMAS DE TOXICOVIGILANCIA Centros Antiveneno têm como missão e responsabilidade o controle, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das intoxicações exógenas, e para isto devem desenvolver ações de toxicovigilância permanentes. AÇÕES DE TOXICOVIGILÂNCIA 1. Identificação de problemas: estudos epidemiológicos, avaliação de riscos; 2. Medidas de controle dos produtos: proibição, restrição, uso controlado; 3. Desenvolvimento de ações conjuntas com órgãos de Saúde, Vigilância e Meio Ambiente públicos e privados, Justiça, Órgãos de Classe, etc.; 4. Capacitação de profissionais em Toxicologia; 5. Conscientização da população: campanhas educativas, divulgação das medidas de prevenção e controle. EPIDEMIOLOGIA DAS INTOXICAÇÕES Os produtos químicos são indispensáveis para o desenvolvimento das atividades do homem, à prevenção e cura das doenças e ao aumento da produtividade agrícola. Entretanto, o uso inadequado e abusivo tem causado efeitos adversos à saúde humana e à integridade do meio ambiente, ocasionando acidentes individuais, coletivos e de grandes proporções: as catástrofes químicas. A ocorrência de envenenamentos é um grave problema de saúde pública em todos os países do mundo, tendo duplicado nos últimos 10 anos, devido principalmente à grande quantidade de produtos químicos lançados, anualmente, no mercado para consumo das populações. Nos países desenvolvidos pode atingir a 2% da população e naqueles em desenvolvimento a 3%. Os Estados Unidos estimam a ocorrência anual de 4 milhões de exposições tóxicas, sendo registrados cerca de 2 milhões, 50% em menores de 5 anos. No Brasil, as estimativas são de 3 milhões de intoxicações anuais, a maioria sem registro devido à subnotificação e às dificuldades de diagnóstico. As estatísticas variam em função dos padrões culturais, sociais e econômicos. Nos países desenvolvidos há maior ocorrência de intoxicações por produtos químicos e medicamentos e nos países em desenvolvimento, além desses agentes, por animais peçonhentos, plantas venenosas e pesticidas agrícolas. O Brasil, sendo um grande pólo industrial tem elevado percentual de intoxicações por produtos químicos em todas as fases: fabricação, manipulação, transporte, e descarte. É grande consumidor de medicamentos sendo estas intoxicações provocadas por automedicação, 4
  5. 5. superdosagens, iatrogenias, acidentes e tentativas de suicídio. Nosso país é também grande consumidor de pesticidas, e estas intoxicações ocorrem devido ao uso excessivo e indiscriminado destes produtos, desconhecimento dos trabalhadores rurais dos perigos dos mesmos, falta de equipamento de proteção individual (EPI) e principalmente pelo uso doméstico de pesticidas de elevado potencial tóxico, fabricados exclusivamente para fins agrícolas. Há também elevada ocorrência de acidentes por animais peçonhentos representando para alguns estados do Brasil o maior percentual de envenenamentos registrados. ALGUNS GRUPOS DE AGENTES QUE CAUSAM INTOXICAÇÕES E SUAS CARACTERÍSTICAS Medicamentos: Tipo mais freqüente de intoxicação em todo o mundo, inclusive no Brasil. Ocorre frequentemente em crianças e em tentativas de suicídio. Domissanitários: Produtos de composição e toxicidade variada, responsável por muitos envenenamentos. Alguns são produzidos ilegalmente por “fábricas de fundo de quintal”, e comercializados de “porta em porta”. Geralmente tem maior concentração, causando envenenamentos com maior freqüência e de maior gravidade que os fabricados legalmente. Inseticidas de uso Doméstico: São pouco tóxicos quando usados de forma adequada. Podem causar alergias e envenenamento, principalmente em pessoas sensíveis. A desinsetização em ambientes domiciliar, comercial, hospitalar, etc., por pessoa ou “empresa” não capacitada pode provocar envenenamento nos aplicadores, moradores, animais domésticos, trabalha-dores e principalmente em pessoas internadas, ao se utilizarem produtos tóxicos nestes ambientes. Pesticidas de Uso Agrícola: São as principais causas de registro de óbitos no Brasil, principalmente pelo uso inadequado e nas tentativas de suicídio. Raticidas: No Brasil, só estão autorizados os raticidas à base de anticoagulantes cumarínicos. São grânulos ou iscas, pouco tóxicos e mais eficazes que os clandestinos, porque matam o rato, eliminam as colônias. A utilização de produtos altamente tóxicos, proibidos para o uso doméstico tem provocado envenenamentos graves e óbitos. Animais Peçonhentos: Constitui o grupo de maior número de casos registrados em nosso Estado. Isto se deve a alguns fatores. A Bahia é um Estado com extensa área rural, onde a ocorrência de acidentes por animais é grande. Além de registrar os casos de atendimento direto e telefônico que realiza como Centro de Referência Estadual em Toxicologia, o CIAVE é o órgão estadual responsável pelo Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peçonhentos do Ministério da Saúde, recebendo das Unidades de Saúde de todo o Estado, as notificações dos casos de acidentes por animais peçonhentos, através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), uma vez que são de notificação obrigatória, conforme portaria nº 1.234 de 29/07/2004. Número de acidentes por animais peçonhentos notificados ao CIAVE através do SINAN. Verifique outros dados epidemiológicos a seguir. 5 Ano de Ocorrência Nº de Casos 2000 5.614 2001 6.510 2002 7.403 2003 8.205 2004 8.407 2005 9.951 2006 8.494 2007 7.413 2008 9.854 Fonte: SESAB/CIAVE-BA/SINAN
  6. 6. ESTATÍSTICAS DE INTOXICAÇÕES EXÓGENAS BRASIL – FIOCRUZ - Sinitox Figura 1 - Casos Registrados de Intoxicação Humana, de Intoxicação Animal e de Solicitação de Informação por Grupo do Agente Tóxico. Brasil, 2007. BAHIA: Atendimentos Registrados pelo CIAVE - BAHIA Figura 2 – Nº de Atendimentos segundo Ano de Ocorrência – Bahia 1995 – 2008 6 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Atendimentos 4.973 5.221 4.421 4.793 5.078 6.122 7.176 7.464 7.125 6.946 6.844 6.930 7.065 7.133
  7. 7. Figura 3 - Casos Registrados de Intoxicação Humana, de Intoxicação Animal e de Solicitação de Informação por Grupo do Agente Tóxico. CIAVE – Bahia, 2007. _____Vítima_____ Solicit. de T o t a l Agente Humana Animal Informação Nº % Medicamentos 1.526 2 6 1.534 21,71 Agrotóxicos/Uso Agrícola 192 4 3 199 2,82 Agrotóxicos/Uso Doméstico 157 4 1 162 2,29 Produtos Veterinários 103 1 104 1,47 Raticidas 654 39 2 695 9,84 Domissanitários 379 1 380 5,38 Cosméticos 64 64 0,91 Prod. Químicos Industriais 470 16 6 492 6,96 Metais 17 1 1 19 0,27 Drogas de Abuso 115 1 116 1,64 Plantas 135 3 1 139 1,97 Alimentos 25 25 0,35 An. Peçonhentos/Serpentes 910 17 19 946 13,39 An. Peçonhentos/Aranhas 124 8 132 1,87 An. Peçonhentos/Escorpiões 820 2 17 839 11,88 Outros animais peç./venenosos 207 2 7 216 3,06 Animais não Peçonhentos 658 2 25 685 9,70 Desconhecido 261 5 2 268 3,79 Outro 46 2 2 50 0,71 T o t a l 6.863 101 101 7.065 100,00 Fonte: SESAB / CIAVE-BAHIA Figura 4 - Casos Registrados de Intoxicação Humana. Circunstâncias mais freqüentes. CIAVE – Bahia, 2007. 7 Fonte: SESAB/CIAVE-Bahia Erro de Administração Acidente Coletivo 2% Fonte: SESAB/CIAVE-Bahia Acidente Individual Uso Terapêutico Tentativa de Suicídio 58% 22% Abuso 1% 1% Ignorada 4% 2% Auto-Medicação 1% Outras 2% Ocupacional 7%
  8. 8. Figura 5 - Casos Registrados de Intoxicação Humana, segundo Faixa Etária e Sexo. CIAVE – Bahia, 2007. Figura 6 – Intoxicações Humanas – Número de Óbitos segundo Grupo do Agente. CIAVE – Bahia, 2007. Figura 7 – Percentual de Óbitos segundo Grupo de Agentes. CIAVE – Bahia, 2007 8 Faixa Etária Sexo Total Masculino Feminino Ignorado Nº % <1 ano 52 38 5 95 1,4 1 a 4 anos 657 506 1 1.164 17,0 5 a 9 anos 319 216 535 7,8 10 a 14 anos 265 248 513 7,5 15 a 19 anos 297 381 1 679 9,9 20 a 29 anos 791 750 3 1.544 22,5 30 a 39 anos 438 445 1 884 12,9 40 a 49 anos 354 296 650 9,5 50 a 59 anos 212 183 2 397 5,8 60 a 69 anos 130 82 212 3,1 70 a 79 anos 55 43 98 1,4 80 anos ou + 25 22 47 0,7 Ignorada 24 19 2 45 0,7 Total 3.619 3.229 15 6.863 100,0 % 52,7 47,1 0,2 100,0 Fonte: SESAB / CIAVE-BAHIA Fonte: SESAB/CIAVE-Bahia Medicamentos Serpentes 10% 8% Escorpiões 11% Agrotóxicos / Uso Agrícola 18% Raticidas 39% Aranhas 3% Ignorado 3% Outros Animais Peçonhentos 2% Agrotóxicos / Uso Doméstico 1% Produtos Químicos Industriais 3% Drogas de Abuso 1% Plantas 1% Fonte: SESAB/CIAVE-Bahia 33 15 9 8 7 3 3 3 2 1 1 1 Raticidas Agrotóxicos / Uso Agrícola Escorpiões Serpentes Medicamentos Ignorado Aranhas Produtos Químicos Industriais Outros Animais Peçonhentos Drogas de Abuso Agrotóxicos / Uso Doméstico Plantas
  9. 9. Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peçonhentos Notificações via SINAN – Estado da Bahia Figura 8 – Casos Notificados, segundo Ano e Tipo de Animal. Bahia 1995 - 2008. 10.000 9.000 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Figura 9 – Nº de Casos segundo Evolução e Tipo de Animal. Bahia, 2003 – 2008. 9 0 Serpentes 1.679 1.487 2.016 1.723 1.843 3.350 5.130 5.978 5.408 3.499 2.558 2.065 2.243 2.728 Escorpiões 856 912 981 1.131 2.345 6.146 7.292 8.951 7.920 5.758 6.123 4.321 4.989 6.899 Aranhas 34 26 19 28 78 120 145 165 266 193 146 157 183 227 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 Cura Óbito Outra IGN Total Serpente Aranha Escorpião Abelha Outros IGN Total Cura 13.213 906 29.786 775 542 840 46.062 Óbito 93 2 92 5 2 4 198 Outra 4 0 2 0 0 1 7 IGN 1.960 114 2.005 97 56 4.561 8.793 Total 15.270 1.022 31.885 877 600 5.406 55.060
  10. 10. Fonte: SESAB/CIAVE-BA/SINAN Figura 10 – Número de casos segundo Diretoria Regional de Saúde (DIRES) e Ano de Ocorrência. Bahia, 2003 - 2006. DIRES Ano do Acidente Nº e Município Sede 2003 2004 2005 2006 TOTAL 20 - Vitória da Conquista 805 923 1.143 730 3.601 13 - Jequié 792 960 1.013 772 3.537 24 - Caetité 840 616 1.010 903 3.369 18 - Itaberaba 451 449 706 615 2.221 26 - Santa Maria da Vitória 413 424 555 506 1.898 02 - Feira de Santana 322 428 486 429 1.665 07 - Itabuna 487 443 394 319 1.643 25 - Barreiras 309 452 460 319 1.540 29 - Amargosa 285 335 410 373 1.403 27 - Seabra 245 264 383 320 1.212 14 - Itapetinga 334 263 289 301 1.187 19 - Brumado 194 274 303 273 1.044 15 - Juazeiro 192 165 266 321 944 09 - Teixeira de Freitas 233 259 237 205 934 03 - Alagoinhas 234 241 222 200 897 21 - Irecê 195 173 251 268 887 23 - Boquira 183 178 207 207 775 08 - Eunápolis 191 190 173 172 726 06 - Ilhéus 316 185 120 93 714 17 - Mundo Novo 144 149 173 219 685 16 - Jacobina 144 173 179 164 660 04 - Sto. Antônio de Jesus 160 194 145 136 635 05 - Gandu 162 149 195 127 633 30 - Guanambi 209 132 143 131 615 01 - Salvador * 107 129 96 68 400 12 - Serrinha 69 90 114 108 381 31 - Cruz das Almas 13 38 129 76 256 22 - Ibotirama 59 52 46 65 222 28 - Senhor do Bonfim 45 39 55 36 175 11 - Cícero Dantas 40 32 19 15 106 10 - Paulo Afonso 32 8 29 23 92 Total 8.205 8.407 9.951 8.494 35.057 Fonte: SESAB/CIAVE-BA/SINAN Figura 11 – Número de Ampolas Notificadas, segundo o Tipo de Soro Antipeçonhento. Bahia, 2003 - 2006. TIPO DE SORO Nº Soro Antibotrópico 54.271 Soro Antiescorpiônico 21.827 Soro Anticrotálico 4.842 Soro Antibotrópico-Laquético 1.227 Soro Antibotrópico-Crotálico 798 Soro Antiaracnídico 650 Soro Antielapídico 447 Outros/Ignorado 192 Total 84.254 Fonte : SESAB/CIAVE-BA/SINAN 10
  11. 11. ABORDAGEM INICIAL AO INTOXICADO AGUDO A Toxicologia como ciência que estuda a natureza e o mecanismo das lesões tóxicas nos organismos expostos aos venenos, tem nos seus primórdios a descoberta dos tóxicos na natureza, representados pelos alimentos nocivos e animais venenosos. Posteriormente, ampliou-se o conhecimento e o desenvolvimento dos venenos com finalidades punitivas e homicidas, principalmente no período da Idade Média. Desta fase adveio o conceito errôneo de que somente algumas das substân-cias são venenosas como por exemplo o cianeto, o arsênico e o ácido sulfúrico. Como conseqüência disto, há até os dias atuais um enorme descaso em relação ao potencial de causar envenenamento da grande maioria das substâncias, plantas e mesmo animais. Atualmente, a Toxicologia tem se desenvolvido em várias áreas do conhecimento humano, adquirindo novas características, com implicações de natureza social, profissional, ambiental, etc. Neste contexto, semelhante ao que ocorreu em outras áreas da ciência, em todo o mundo houve progressivamente a necessidade da criação de Centros Especializados que pudessem armazenar e disponibilizar informações sobre os agentes tóxicos em geral, assim como capacitar pessoal, visando universalizar os procedimentos que permitissem diagnosticar e tratar de forma eficaz, eficiente e em local mais próximo possível de onde tenha ocorrido o envenenamento, visando diminuir a ocorrência de casos graves e óbitos, combatendo também a “Iatrogenia Antitóxica”, tão comum entre nós. De uma maneira geral, o atendimento a uma pessoa intoxicada representa um momento diferenciado numa Unidade de Saúde, especialmente em situações agudas. Independentemente da origem e do agente causador, o envenenamento agudo costuma estar acompanhado de intensa carga emotiva não só dos pacientes, acompanhantes e familiares, mas também da equipe de saúde. Toda essa “pressão” recai principalmente sobre o médico - emergencista, que se vê aflito pela falta de informação sobre o agente responsável pela intoxicação, aliada ao seu pouco conhecimento básico sobre Toxicologia, as substâncias tóxicas, seus efeitos no organismo, diagnóstico, terapêutica , etc. ALGUNS CONCEITOS BÁSICOS ·Intoxicação exógena ou envenenamento: Cientificamente os dois termos significam a mesma coisa: é o resultado da contaminação de um ser vivo por uma substância química, excluindo as reações imunológicas, como alergias, e infecções. Para que ocorra um envenenamento são necessários três fatores: substância, vítima em potencial e situação desfavorável. ·Veneno: É toda substância que incorporada ao organismo vivo, por sua natureza, sem atuar mecanicamente e em determinadas concentrações, produz alterações transitórias ou definitivas da físico-química celular incompatíveis com a saúde ou com a vida. ·Toxicidade: Capacidade que uma substância tem de produzir efeitos prejudiciais ao organismo vivo. Fatores que interferem na toxicidade: dose, via de contato, distribuição no tempo, fatores relativos às substâncias (composição química, quantidade e concentração, duração de exposição, solubilidade, estado de dispersão, etc) e fatores relativos ao organismo (idade, sexo, gravidez, idiossincrasia, hábito, tolerância, etc.) ·Grupos de alto risco: Crianças menores de 05 anos, idosos, alguns trabalhadores, deficientes e doentes mentais, analfabetos, portadores de doenças agudas ou crônicas e os animais. ·Agentes: Grupos Classificação utilizada pelo Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas (SINITOX): Medicamentos, Agrotóxicos (Agrícola/Doméstico), Produtos Veterinários, Raticidas, Domissanitários, Cosméticos, Produtos Químicos Industriais, Metais, Drogas de Abuso, Plantas, Alimentos, Serpentes, Aranhas, Escorpiões, Outros Animais Peçonhentos, Animais Não Peçonhentos e Outros Agentes. Apesar da grande variedade de agentes tóxicos, alguns grupos são responsáveis pela maioria dos casos. Historicamente, em todo o mundo, os medicamentos são as substâncias mais envolvidas em intoxicações (25%). No Brasil, segundo o SINITOX, os acidentes por animais peçonhentos ocupam o 2º lugar em nº de casos (20%), seguidos dos raticidas, domissanitários, agrotóxicos e produtos químicos em geral. Menos freqüentes são os registros de intoxicações por plantas, drogas de abuso, cosméticos e produtos veterinários. Apesar desta distribuição, alguns agentes tóxicos merecem destaque, seja por suas características toxicológicas ou principalmente pelo potencial de causar lesões graves, irreversíveis ou mesmo o óbito. São exemplos: os raticidas clandestinos, os gases tóxicos, as substâncias cáusticas, os derivados de petróleo, as múltiplas picadas por abelhas e vespas, dentre outras. O maior número de óbitos tem sido causado pelos agrotóxicos, raticidas, medicamentos e animais peçonhentos. 11
  12. 12. ·Etiologia das intoxicações - alguns exemplos: 1. Acidental: medicamentos e domissanitários em crianças. Animais peçonhentos em adultos; 2. Iatrogênica: alergias, superdosagem -AAS, xaropes; 3. Ocupacional: animais peçonhentos, agrotóxicos, produtos industriais; 4. Suicida: medicamentos, agrotóxicos, raticidas; 5. Violência: homicídios e maus tratos; 6. Endêmica – água, ar e alimentos: metais, poeiras, resíduos; 7. Social: Toxicomanias: tabaco, álcool, maconha, cocaína, crack; 8. Genética: falhas genéticas, déficits enzimáticos; 9. Esportivas: doping; 10.Ambiental: gases e vapores industriais, transporte de cargas químicas, contaminações da água e alimentos. ·Diagnóstico Para o diagnóstico de envenenamento existem em geral três hipóteses: 1. Exposição a um veneno conhecido; 2. Exposição a alguma substância desconhecida que pode ser veneno; 3. Agravo de causa desconhecida, onde o envenenamento deve ser considerado para o diagnóstico diferencial; Nas três situações, o diagnóstico baseia-se em: a) Investigação: história da exposição e manifestações, roupas, recipientes, possível exposição; b) Informações: manifestação inesperada de doença, passagem brusca de estado de saúde para intensos distúrbios; c) Relacionar quadros obscuros: ambiente, situações, profissões; d) Aparecimento simultâneo em várias pessoas; e) Achados clínicos de envenenamento; f) Amostras: conteúdo gástrico, urina e sangue. Escala de REED, para estado de consciência - Mais adequada que a de Glasgow para casos de intoxicação: GRAU ACHADOS CLÍNICOS 0 Acordado, responde a perguntas 1 Comatoso, reflexos intactos, retira o membro ao estimulo doloroso. 2 Comatoso, reflexos intactos, não retira membro ao estímulo doloroso, sem depressão respiratória ou circulatória. 3 Comatoso, reflexos ausentes, sem depressão respiratória ou circulatória. 4 Reflexos ausentes, com depressão respiratória ou circulatória ·Diagnóstico laboratorial: Os exames laboratoriais são importantes no atendimento a um paciente intoxicado. Os principais objetivos são: afastar ou confirmar uma intoxicação, avaliar o grau de agressão que o agente tóxico está causando no organismo e auxiliar na avaliação do tratamento. Eles fornecem importantes subsídios para um diagnóstico e acompanhamento mais seguros destes pacientes. Vale ressaltar que nem sempre estes exames são imprescindíveis para o diagnóstico e/ou tomada de decisão. Podemos classificá-los assim: 1.Análises Clínicas: a) Gerais: hemograma, glicemia, eletrólitos, uréia, creatinina, bilirrubinas, CPK, aminotransferases, hemogasometria arterial, sumário de urina, etc. b) Específicas: tempo de protrombina, tempo de coagulação, ferro sérico, etc. 2.Análises Toxicológicas: análise do agente químico propriamente dito e/ou de seus produtos de biotransformação. A existência de um Centro de Referência em Toxicologia com recursos laboratoriais dá um suporte melhor ao atendimento de pacientes intoxicados. As solicitações de exames de triagem (screening) toxicológicos não devem ser feitas de forma indiscriminada, pois tem um alto custo e pouco valor prático. É importante que o médico indique a sua suspeita diagnóstica, dose ingerida, tempo decorrido entre a exposição e o atendimento, sinais e sintomas, uso de antídotos ou outros medicamentos. Nos casos mais complexos, é importante que haja um contato direto com o analista, para que se possa concluir qual a amostra que melhor represente a biodisponibilidade, a eliminação ou o efeito do toxicante no organismo, a técnica a ser utilizada e quais análises a serem realizadas permitindo a obtenção de resultados com maior agilidade. Nas intoxicações agudas, o sangue (soro e plasma) e a urina são as amostras mais usadas; líquido de lavagem gástrica, vômitos, restos de alimentos e medicamentos encontrados junto ao 12
  13. 13. paciente também são importantes. A urina é empregada como amostra de escolha tanto para o controle da dopagem quanto para o da dependência a drogas. ·Algumas manifestações em intoxicações à Taquicardia: atropina, anfetamina, corante, antidepressivos tricíclicos; à Bradicardia: digitálicos, beta-bloqueadores, espirradeira, barbitúricos; à Hipertermia: anfetaminas, atropina e AAS; à Hipotermia: barbitúricos, sedativos e insulina; à Hiperventilação: salicilatos e teofilina; à Depressão respiratória: morfina, barbitúricos, antidepressivos e sedativos, álcool; à Hipertensão: anfetaminas e fenciclidina; à Hipotensão: barbitúricos antidepressivos, sais de ferro e teofilina; à Rubor da pele - atropina, plantas tóxicas; à Midríase - atropina e anfetaminas; à Miose: orgnofosforados e carbamatos, pilocarpina, .fenotiazínicos; à Hemorragia oral: anticoagulantes, sais de ferro, acidentes ofídicos; à Delírios e alucinações:anfetaminas, atropina, salicilatos, plantas, álcool, cocaína, maconha à Distúrbios Visuais - metanol, ofídismo; à Convulsão: organoclorados, anti-histaminicos, estricnina, cianetos, anfetaminas, nicotina. ·Etapas básicas na atenção ao intoxicado agudo: 1) Avaliação do estado geral do paciente - sinais vitais 2) Anamnese cuidadosa - Verificar se o paciente apresenta distúrbios que representem risco de morte iminente e procurar corrigi-los: Respiratórios: obstrução das vias aéreas, apnéia, frequência respiratória, estertores; Cardiocirculatórios: TA, frequência e ritmo; Neurológicos: escala de REED; Bioquímicos/metabólicos; Sanguíneas. 3) Estabelecimento do diagnóstico; 4) Procedimentos terapêuticos - Diminuir a exposição do organismo ao tóxico (Descontaminação), aumentar a excreção do tóxico já absorvido (diurese forçada, exsanguíneo-transfusão, diálise peritoneal e hemodiálise) utilizar antídotos e antagonistas (tabela), além do tratamento de suporte, sintomático e das complicações. PRINCIPAIS SÍNDROMES TOXICOLÓGICAS Nome Quadro Clínico Causas Anti-colinérgica Boca seca, pele seca, rubor facial, midríase, íleo paralítico, desorientação, hipertermia, retenção urinária Anti-histamínicos, atropina, escopola-mina, antidepressi-vos tricíclicos, ve-getais beladonadas e outros. Colinérgica Lacrimejamento, sia-lorréia, miose, sudore-se, broncorréia, incon-tinências, vômitos, bradicardia, tremores. Carbamatos, fosforados, fisostigmina e alguns cogumelos. Simpatico-mimética Ansiedade, vômitos, taquicardia, tremores, convulsão, midríase, sudorese. Cocaína, teofilina, anfetamina, pseudo-efedrina. Extra-piramidal Coréia, atetose, hiper-reflexia, hipertonia, trismo, opistótono, rigidez, tremores. Haloperidol, fenotiazínicos. Narcótica Depressão respirató-ria, coma, miose, bradicardia,hipotermia Heroína, codeína, propoxifeno. Hipnótico-sedativa Confusão, estupor, depressão respiratória, delirium, letargia, disartria, hipotermia. Benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, antipsicóticos, barbitúricos, etanol, fentanil, 13
  14. 14. opiáceos. · Cuidados gerais imediatos: 1. Procurar identificar o veneno - Toxinas conhecidas em prováveis quantidade e concentração – Epidemiologia; 2. Verificar a via de penetração (cutânea, inalatória, ocular, oral, parenteral, etc); 3. Verificar o tempo de exposição e o decorrido; 4. Guardar qualquer tipo de material para posterior análise: comprimidos, embalagem de produtos, garrafas, seringas, plantas, vômitos, etc; 5. Interrogar sobre sintomas prévios apresentados 6. Interrogar sobre medidas tomadas: vômitos, diluição com água ou leite, etc; 7. Interrogar sobre condições clínicas prévias; 8. Verificar lesões de boca (queimaduras/manchas indicam ingestão de comprimidos ou químicos); 9. Verificar sinais de injeções em músculos e veias (Toxicomanias); 10. Retirar o paciente transportando-o do local; 11. Retirar as roupas contaminadas e lavar abundantemente na contaminação dérmica protegendo-se com luvas impermeáveis; 12. Nunca provocar vômitos em crianças menores de 2 anos, grávidas no 3º trimestre, paciente inconsciente ou que tenha ingerido substâncias corrosivas ou derivados de petróleo; 13. Provocar vômitos ou realizar lavagem gástrica até 4 horas. Em alguns casos, até 24 horas: salicilatos, tricíclicos e barbitúricos; 14. Observar instruções para venenos específicos; 15. Atenção especial às drogas de efeito retardado: Tempo máximo dos primeiros sintomas: Paracetamol-36 dias, Rícino-4d, Salicilatos-12 d, Tálio-4 d, Metalaldeído-48 h, Paraquat-48 h, Metanol - 48 h, Arsina-24 h, Cogumelos - 12 h, Vapores de Metais - 8 h, EtilenoGlicol - 06 h. PRODUTOS DE BAIXA TOXICIDADE - NÃO EXIGEM TRATAMENTO à Canetas esferográficas; à Lápis , giz, massa de modelar à Sabão em pedra à Brinquedos de Banheira à Xampu - espuma de banho à Pintura para olhos - batom à Loção e creme para mãos ou para barba à Sachê, Pasta de dentes à Velas, Aditivos para aquários à Bateria (seca) TRATAMENTO DE URGÊNCIA - C O N C O M I T A N T E M E N T E 14 2) CONTRA O VENENO: a) Descontaminação gasosa - Ventilação e Assistência respiratória. b) Descontaminação cutâneo-mucosa - Lavagem prolongada – banho, Mudança de roupas e Antídotos locais. c) Descontaminação digestiva Esvaziamento Gástrico: Vômitos e Lavagem Gástrica, Carvão Ativado e Laxantes. d) Antídotos Por competição (B.A.L.), por quelação (E.D.T.A.) e Enzimologia. e) Eliminação do Tóxico Diurese forçada, Quelantes, Alcalinização ou acidificação do meio interno. Exsanguíneo-transfusão, diálise peritoneal e hemodiálise- Condições: (1) Quando o veneno não reconhece tratamento específico e é muito tóxico. (2) Quando o enfermo se agrava - hemólise, hipercalemia, uremia, cianose, icterícia. (3) Quando o tóxico é dialisável. 1) A FAVOR DO ENFERMO: a) Imediato Reanimação das funções vegetativas, choque, apnéia e fibrilação ventricular; b) Mediato - Busca de possíveis complicações: metabólicas, infecciosas, funcionais. - Profilaxia integral (estudo do meio interno) - Proteção antecipada segundo a ação do veneno (nefrotóxico, hepatotóxico, etc.) - Abstenção de iatrogenia antitóxica. c) Tardio - Reabilitação - Psicoterapia - Clínica Geral. 12 à Tinta (azul, preta, vermelha) à Jornal à Desumificadores à Graxa de sapato (ocasionalmente anilina) à Superfície de riscos de caixa de fósforos à Edulcorantes (sacarina, ciclamato) à Anéis de borracha para dentição à Termômetro (Mercúrio) à Detergentes aniônicos à Maioria das plantas - folhas e flores
  15. 15. Alguns antídotos e antagonistas e principais intoxicações em que são usados: Antídoto/antagonista Agente tóxico Álcool Absoluto Metanol e Etilenoglicol Atropina Organofosforado e Carbamato Azul de Metileno a 2% Metahemoglobinizantes Biperideno Fenotiazínicos, e Butirofenonas Carvão Ativado Várias substâncias Desferoxamina Ferro Dimercaprol (BAL) Arsênico, Chumbo e Mercúrio EDTA Cálcico Chumbo e Urânio Flumazenil Benzodiazepínicos n-Acetilcisteína Acetaminofen (Paracetamol) Produtos que exigem tratamento, se ingeridos em grande quantidade: à Loção após barba, suavizantes corporais, colônia, desodorantes, spray para cabelo, tintura para cabelo, tônico para cabelo, Água de Toalete, bronzeadores, amaciadores de tecidos, marcadores indeléveis e fósforos (mais de 20 fósforo de madeira ou 2 caixas de papel); ESVAZIAMENTO GÁSTRICO - Emese e Lavagem Gástrica Na literatura consultada, persistem as controvérsias quanto ao melhor método de esvaziamento gástrico, levando-se em conta a variedade de situações encontradas nos envenenamentos por ingestão, principalmente em relação ao tempo decorrido máximo para realização das medidas, tipo de agentes envolvidos, eficácia e riscos das principais técnicas, etc. Habitualmente, no ambiente hospitalar realizamos a LAVAGEM GÁSTRICA: Até 4 horas da ingestão. Maior tempo em alguns casos. Contra-Indicações (relativas): Crianças com menos de 2 anos, Vítima inconsciente, Vítima em convulsão, Ingestão de substâncias cáusticas, Ingestão de derivados de petróleo. Volume Total. Recém-Nascido: 500 ml, Lactentes: 2 a 3 litros, Pré-Escolares: 4 a 5 litros, Escolares: 5 a 6 litros. Adultos: 6 a 10 litros. Solução utilizada: Soro Fisiológico a 0,9%. Volume por Vez: Crianças: 5ml/Kg e Adultos: 250ml. CARVÃO ATIVADO Indicações: Descontaminação gastrintestinal de agente tóxico com ação prolongada, re-secreção gástrica ou com circulação entero-hepática (doses múltiplas) Mecanismo de ação: Adsorção da maioria das substâncias. Restrições: Não são adsorvidos - Ácidos, álcalis, álcoois, metais, derivados de petróleo, sulfato ferroso, ácido bórico, lítio, cianeto e malathion. Contra-indicações (algumas relativas): Em recém-nascidos, gestantes ou pacientes muito debilitados, na ingestão de corrosivos, pacientes com cirurgia abdominal recente e diminuição da motilidade intestinal e nos casos de necessidade de administração de antídotos por via oral (Ex. N-acetilcisteína) Efeitos adversos e complicações: Vômitos, aspiração, constipação, abrasão ocular, obstrução intestinal e Infecção Respiratória. Doses: Crianças: 1g/Kg/dose – Adulto: 30g/dose. Diluição: Adultos – SF a 0,9% ou água - 250ml. Crianças: SF a 0,9% - 5 a 8 ml/Kg. Via: Sonda Nasogástrica ou Oral. Número de doses: Única (maioria dos agentes) ou Múltipla (12, 24, 72h). A 1ª dose logo após a lavagem gástrica. Subsequentes, de 4/4 horas até 12h e depois de 6/6 h até 72 h, se necessário. Algumas substâncias em que está indicado o uso de carvão em doses múltiplas: Carbamatos-Chumbinho (12h) e benzodiazepínicos (24h). Outros podem usar até 72h: Ácido valpróico, amiodarona, amitriptilina, atrazine, carbamazepina, ciclosporina, cloroquina, clorpromazina, clorpropamida, dapsona, digitálicos, diltiazen, disopiramida, dotiepina, doxepin, etanol, fenilbutazona, fenitoína, fenobarbital, gentamicina, imipramina, meprobamato, metotrexate, nadolol, nortriptilina, organofosforados, piroxican, plantas contendo glicosídeos cardiotóxicos, porfirinas, propoxifeno, proscilaridin, qunidina, quinina, salicilatos, sotalol, teofilina e vancomicina, dentre outros. LAXANTES SALINOS - Nos casos em que se fará uso de carvão ativado por mais de 12 horas, associa-se uma dose de Sulfato de Sódio ou de Magnésio diluído em 100 a 200ml de SF ou água, VO ou via SNG, após a 15
  16. 16. primeira dose diária do Carvão. Doses: Crianças 7g e Adultos 15g. Recomenda-se atenção para a ocorrência de distúrbios hidro-eletrolíticos. CONDUTAS DE ENFERMAGEM NAS INTOXICAÇÕES AGUDAS As intoxicações exógenas são responsáveis por uma parcela importante dos atendimentos realizados nos serviços de emergência. Na Bahia, um número cada vez maior de pessoas procura esses serviços, vítimas de envenenamentos agudos causados por variados grupos de agentes tóxicos. Em 1990, o Centro de Informações Antiveneno – CIAVE registrou 2.326 casos de intoxicação humana. Em 2006, este número foi de 6.670 casos. A tabela a seguir mostra esses números por grupo do agente: Grupo do Agente Tóxico Número Aranhas 156 Agrotóxicos / Uso Agrícola 152 Drogas de Abuso 139 Agrotóxicos / Uso Doméstico 139 Alimentos 72 Outro 62 Cosméticos 62 Produtos Veterinários 41 Metais 20 Total 6.670 Fonte: CIAVE-BA Grupo do Agente Tóxico Número Medicamentos 1.585 Serpentes 957 Escorpiões 675 Raticidas 614 Animais Não Peçonhentos 502 Domissanitários 475 Produtos Químicos Industriais 387 Ignorado 239 Outros Animais Peçonhentos 216 Plantas 177 Os Animais Peçonhentos são responsáveis pelo maior percentual de casos registrados. Estão incluídas neste grupo as serpentes perigosas, principalmente as do gênero Bothrops, os escorpiões, as aranhas peçonhentas, as abelhas, vespas e outros animais peçonhentos ou venenosos. Em segundo lugar está o grupo dos Medicamentos, sendo mais freqüentes as intoxicações por benzodiazepínicos, fenobarbital, carbamazepina e haloperidol. Os Raticidas vêm assumindo posição crescente nas estatísticas do CIAVE, particularmente nos últimos anos. Esses envenenamentos, na sua maioria, são causados por produtos convencionalmente chamados de “raticidas clandestinos”, fabricados ilegalmente a partir de vários agrotóxicos e outros produtos químicos que, no mercado informal, recebem nomes populares como “Chumbinho”, “Mil Gatos”, “Última Ceia”, “Pingo de Ouro”, dentre outros, e são responsáveis por muitos casos graves com elevado percentual de óbitos. Os dados de 1990 registram o total de 148 casos, e em 2006 o número foi de 614 casos. Dos demais grupos, ressaltamos as intoxicações por produtos de higiene pessoal e limpeza doméstica – os domissanitários - que além de serem responsáveis por um expressivo número de casos, suas vítimas são principalmente crianças menores de cinco anos exigindo cuidados especiais no tratamento. A Toxicologia não faz parte do currículo das Escolas de Enfermagem. A sua abordagem é vista no contexto geral das atividades de curriculares, e é voltada principalmente para noções gerais dos envenenamentos por animais peçonhentos, citados sempre em pequenos capítulos da bibliografia básica. Desta forma, mesmo estando preparado para atuar em Unidades de Emergência, o enfermeiro se depara algumas vezes com a carência de conhecimentos específicos quando se vê diante de um paciente, vítima de envenenamento. O envenenamento agudo se caracteriza pelo acometimento de mal súbito e em geral exige hospitalização da vítima, gerando grande carga emocional associada ao sofrimento físico. Nos casos onde a origem do envenenamento é por tentativa de suicídio, este quadro se acentua e é sempre extensivo aos familiares. Atitudes exacerbadas de pena ou de reprovação podem resultar em grandes obstáculos à recuperação do paciente. A equipe deve ter a perfeita compreensão desta realidade. 16
  17. 17. Estabelecer desde o momento da admissão uma relação de confiança é a melhor conduta para um bom atendimento ao paciente intoxicado. A nossa intenção é reunir nesse capítulo os principais elementos teórico-práticos, que possam servir de subsídios no atendimento de emergência a este grupo de paciente. As palavras Intoxicação e Envenenamento são sinônimos, embora grande parte das pessoas tenha dúvida em como usá-las de forma correta. Alguns autores costumam referir-se a veneno e envenenamento, aos acidentes causados por toxinas animais, e usam o termo Intoxicação somente para aqueles casos em que o agente causador é uma substancia química, como por exemplo, o arsênico. Conceitualmente, ambas são aplicadas indiscriminadamente por se referirem ao ato que resulta da contaminação de um individuo por uma substância, seja ela de origem biológica ou não. Nos Serviços de Emergência, é freqüente ouvirmos da pessoa vítima de intoxicação ou seus familiares a informação de que a sua condição de saúde “estava boa’’ e de repente algo o faz correr risco de vida. Devemos levar em consideração que, na maioria dos casos de intoxicação aguda, esse relato é verdadeiro e o paciente estava hígido até o momento da exposição tóxica. No entanto, muitos deles podem apresentar manifestações clínicas graves em curto espaço de tempo e é, por esta razão, que o primeiro atendimento deve priorizar as manifestações que ofereçam potencial risco, antes de aceitar um diagnóstico mais benigno da doença. Nesses casos, as medidas prioritárias deverão estar voltadas para o suporte de vida e consistem inicialmente da avaliação rápida e eficiente das funções vitais e quando necessário, de medidas de ressuscitação simultâneas, para posteriormente uma avaliação secundária mais detalhada. PROCEDIMENTOS GERAIS Manutenção das funções vitais: procedimento básico inicial visando identificar situação de risco à vida do paciente e com a finalidade de restabelecer a sua normalidade, evitar o agravamento das condições gerais, oferecer maior conforto ao paciente e prevenir o aparecimento de complicações. Verificação dos Sinais Vitais: procedimento que indica se o paciente apresenta distúrbios que representem risco iminente de vida, para que possam ser corrigidos: · Freqüência respiratória (FR) · Freqüência cardíaca (FC) · Pressão Arterial (PA) · Temperatura (T) Aparelho Respiratório: Algumas intoxicações podem alterar a função respiratória exigindo medidas imediatas com o objetivo de promover a permeabilidade das vias aéreas: · Aspirar às vias aéreas e cavidade oral · Retirar próteses dentárias e resíduos · Instalar cânula de Guedel · Preparar material para intubação. Freqüência Respiratória (FR) - observar e avaliar os movimentos respiratórios de inspiração e expiração: · Colocar o paciente em posição confortável, facilitando a permeabilidade das vias aéreas superiores. · Lateralizar e flexionar a cabeça promovendo expansão orotraqueal · Instalar oxímetro de pulso · Instalar oxigenioterapia, conforme prescrição médica. Aparelho Cardiovascular: Os cuidados imediatos devem constar da mensuração da freqüência cardíaca através das pulsações periféricas e da Pressão Arterial, alem da instalação de aparelhos de monitoração cardíaca. As intoxicações por medicamentos e por pesticidas são exemplos de situações que podem levar a alterações circulatórias. Temperatura Corporal: Sinais de alteração da temperatura são freqüentemente observados nos primeiros cuidados ao paciente intoxicado. A elevação da temperatura, hipertermia, pode ocorrer nas intoxicações agudas por anfetaminas, atropina e outros agentes. Também pode estar relacionada a infecções secundárias, como a pneumonia química aspirativa e a infecção cutânea nos acidentes botrópicos (ação proteolítica) Avaliação do Nível de Consciência: estando normal o paciente poderá informar dados e circunstâncias da intoxicação como agente, quantidade, tempo decorrido, etc. As alterações podem variar de sonolência até coma profundo. A escala de REED (página 14) tem se mostrado mais simples e melhor para avaliar casos de intoxicação que a de Glasgow. MEDIDAS DE DESCONTAMINAÇÃO Nos envenenamentos, de uma maneira geral, a descontaminação da vítima é um procedimento que está sempre indicado. A forma de executar essa prática varia de acordo com a via de exposição ao agente. Na maioria das intoxicações acidentais por produtos químicos, a contaminação ocorre por exposição dérmica ou de mucosa (pele, olhos, couro cabeludo). Esses produtos atravessam facilmente roupas e calçados criando áreas de depósito que, quando permanecem muito tempo em contato com o corpo da vítima, podem contribuir para o agravamento do acidente. 17
  18. 18. Em outras circunstâncias, como nos casos dos envenenamentos por tentativa de suicídio, a ingestão dessas substâncias provoca uma contaminação do trato gastrointestinal, exigindo medidas de descontaminação mais rigorosas. A descontaminação, quando realizada precocemente e com técnicas adequadas, constitui medida eficaz para um bom prognóstico das intoxicações. Descontaminação Dérmica: Grande variedade de substâncias químicas presentes no ambiente doméstico e em boa parte dos locais de trabalho podem causar acidentes tóxicos. Embora na sua maioria de baixa toxicidade, são responsáveis por grande número de envenenamentos infantis. São em geral os sabões, detergentes, desinfetantes, saneantes e inseticidas de uso doméstico, que por uso inadequado ou falta de cuidado na guarda dos mesmos, favorecem a ocorrência desses acidentes. O contato destas substâncias com a pele, determina dor, irritação, queimaduras e dermatites, que podem ser tratadas com medidas simples indicadas para cada caso. Algumas plantas, por serem tóxicas, também causam sinais e sintomas semelhantes quando em contato direto com pele e mucosas. Entretanto, outras substâncias como os solventes químicos; os produtos de ação corrosiva; os inseticidas e outros compostos industriais; alem de causarem intoxicação cutânea deve se considerar a possibilidade da absorção transcutânea, podendo mesmo através da pele íntegra causar uma intoxicação sistêmica. Dentre esses agentes tóxicos citamos como exemplo os inseticidas organofosforados. Técnica de Descontaminação. ¨ Proteção individual com uso de EPIs ¨ Rápida remoção de roupas e calçados contaminados é essencial. ¨ Lavar totalmente toda a área corporal atingida com água em abundância. ¨ As normas técnicas de Higiene e Segurança determinam a instalação nas Unidades de Emergência de chuveiro de descontaminação; ¨ O uso de sabão está indicado sempre que o agente contaminante for uma substancia oleosa ou graxas em geral e nas picadas de animais; ¨ O uso de bucha é contra indicado. Obs. Não recolocar roupas e calçados até que eles tenham sido adequadamente descontaminados. Descontaminação ocular Fazer irrigação copiosa dos olhos durante o tempo necessário até ausência de resíduos do agente tóxico. · Alguns autores recomendam o tempo médio entre 10 a 15 minutos. · Usar preferencialmente Solução Fisiológica a 0,9% ou água corrente limpa. · Equipamentos de lavagem ocular devem ser instalados em pias de salas de higienização corporal para facilitar esse procedimento. Descontaminação Gástrica A maioria dos casos de exposição a venenos, em todas as idades é representada pela ingestão de substâncias tóxicas ou potencialmente tóxicas. A remoção do agente tóxico do trato gastrointestinal evita a absorção e reduz os efeitos sistêmicos, potencialmente graves. Na literatura persistem as controvérsias quanto ao melhor método de esvaziamento gástrico, levando-se em conta a variedade de situações encontradas nos envenenamentos por ingestão, principalmente em relação ao tempo decorrido máximo para realização das medidas, tipo de agentes envolvidos, eficácia e riscos das principais técnicas. Habitualmente, no ambiente hospitalar orientamos a lavagem gástrica. LAVAGEM GÁSTRICA Tempo: Até 4 horas da ingestão, maior em alguns casos. Contra-indicações: 1. Paciente inconsciente – ver escala de REED: em pacientes com alteração do nível de consciência, está indicada a entubação endotraqueal prévia. Nestes casos, introduzir sonda orogástrica após entubação. 2. Paciente em convulsão; 3. Ingestão de substâncias cáusticas; 4. Ingestão de produtos derivados do petróleo: nos casos de ingestão de derivados de petróleo, deve-se atentar para o critério médico de indicação - apenas quando na ingestão de grandes volumes (superior a 200ml do produto) ou do risco iminente de morte, devido à toxicidade do produto, ou ainda da associação de agentes fazendo com que um se sobreponha ao outro em gravidade. 5. Crianças < 6 meses: indicação discutível, sempre relacionada à alta toxicidade do agente. 18
  19. 19. Solução utilizada: Solução Fisiológica a 0,9 % Volume por vez: Crianças 5 ml/Kg, Adultos 250ml Volume total: Recém-nascidos: 500 ml, Lactentes: 2 a 3 litros, Pré-escolares: 4 a 5 litros, Escolares: 5 a 6 litros e Adultos: 6 a 10 litros. Técnica para a lavagem gástrica · Informar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e a sua necessidade. · Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo. · Usar Sonda Nasogástrica (SNG) de grosso calibre, devidamente umidificada. · Medir o comprimento da parte da SNG que será introduzida, posicionando-a da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e até o apêndice xifóide do paciente - posição de “L” invertido. Marcar o local na sonda, com um pequeno pedaço de esparadrapo. · Introduzir a Sonda pela narina suavemente. Observações: Ao introduzir a SNG, solicitar ao paciente que colabore, quando possível, com movimentos de deglutição para facilitar o procedimento. Pacientes com obstrução nasal ou com sangramento nasal importante, introduzir sonda orogástrica. ·Teste de segurança - Insuflar uma pequena quantidade de ar (3 a 5 ml) através de seringa e fazer a ausculta sobre a região epigástrica (usar estetoscópio). A ausculta da entrada do ar no estômago assegura o bom posicionamento da sonda. ·Aspirar com o auxílio de seringa ou deixar fluir por gravidade, maior quantidade possível de resíduo gástrico (armazenar para uma possível análise toxicológica). · Iniciar lavagem gástrica introduzindo lentamente solução fisiológica através da sonda. · Observar volume por vez e volume total de líquido indicado na prescrição médica. · Retirar o maior volume de líquido possível, em quantidade aproximada da introduzida. Repetir o processo até atingir o volume total ou retorno limpo. · Fixar a sonda na pele da face, na testa ou lateralmente. Complicações Apesar de pouco freqüentes, algumas complicações, como náusea, vômito ou epistaxe, decorrem da condição do paciente no momento. A aspiração pulmonar pode ocorrer por posicionamento indevido da sonda na traquéia. CARVÃO ATIVADO (C.A.) Substância adsorvente que se liga à maioria dos agentes tóxicos, formando um composto estável que não é absorvido pelo trato intestinal, sendo eliminado pelas fezes. Está indicado no auxílio da descontaminação gastrintestinal. Características: Pó muito fino, obtido a partir do carvão vegetal submetido a processos especiais de ativação, de coloração preta, inodoro, sem sabor, insolúvel e de fabricação manipulada. Vide capítulo ANTÍDOTOS. Apresentação: Potes com 30 gramas. Formas de utilização: Dose única ou doses múltiplas. Doses e diluição: Em adultos, usa-se a dose de 30 gramas de Carvão diluídos em 250ml de líquido (Água, Solução Fisiológica a 0,9% ou Glicosada a 5%). Em crianças, a dose recomendada é de 1 a 2 gramas de Carvão por quilo de peso, diluídos em 5 a 8 ml de líquido por quilo de peso. Vias de administração: O C.A. pode ser administrado por via oral (VO) ou através de Sonda Nasogástrica (SNG). Caso o paciente realize a lavagem gástrica prévia, o carvão deve ser introduzido logo após o término da mesma. Preparação e uso: Informar ao paciente sobre o procedimento e sobre o produto a ser utilizado. A solução somente deve ser preparada no momento do uso. Adicionar cuidadosamente a dose prescrita do C.A. à solução líquida indicada e misturar até obter uma suspensão uniforme. Para uso oral, a mistura deve ser ingerida de uma só vez – embora não tenha cheiro ou sabor, sua coloração preta e consistência arenosa habitualmente causam repugnância no paciente, principalmente em crianças. Para uso por SNG, a solução já preparada deve ser introduzida lentamente, misturando-se de forma continuada para evitar a sedimentação, a formação de grumos e a obstrução da sonda. Após a administração, introduzir pequeno volume de líquido, suficiente para lavar a sonda, que deverá permanecer fechada evitando o retorno. Recomendações: Avisar ao paciente que o escurecimento das fezes após o uso de C.A. é uma ocorrência esperada. Recomendamos observar e registrar a eliminação. O principal efeito adverso é a intolerância seguida de vômito. Também podem ocorrer: abrasão ocular, constipação, obstrução intestinal e aspiração com infecção respiratória. 19
  20. 20. ADMINISTRAÇÃO DOS SOROS ANTIVENENO Princípios Gerais da Soroterapia Os soros heterólogos antivenenos são concentrados de imunoglobulinas obtidos por sensibilização de diversos animais, sendo mais utilizados os de origem eqüina. No Brasil, os laboratórios que produzem esses imunoderivados para a rede pública são: Instituto Butantan (São Paulo), Fundação Ezequiel Dias (Minas Gerais) e Instituto Vital Brazil (Rio de Janeiro). O soro disponível para uso tem apresentação líquida em ampolas, que devem ser conservadas em geladeira, à temperatura de 2 a 8 graus centígrados positivos, devendo-se evitar o congelamento. Sua validade é, em geral, de dois a três anos. O Instituto Buitantã já desenvolveu soro antipeçonhento na forma liofilizada, mas ainda encontra-se em testes. No Quadro 1 (abaixo) consta a relação dos antivenenos para o tratamento dos acidentes por ofídios e aracnídeos, assim como o número de ampolas indicado nos tratamentos específicos. Todavia, deve-se levar em conta que as doses dos soros capazes de neutralizar o veneno circulante têm sido revistas nos últimos anos, havendo uma tendência progressiva para utilização de doses menores, principalmente nos acidentes botrópicos. Estas recomendações baseiam-se em estudos clínicos da neutralização dos venenos pelos soros na circulação sistêmica e na reversão das alterações de coagulação. Indicações e Doses A soroterapia antiveneno (SAV), quando indicada, é um passo fundamental no tratamento adequado dos pacientes picados pela maioria dos animais peçonhentos. A dose utilizada deve ser a mesma para adultos e crianças, visto que o objetivo do tratamento é neutralizar a maior quantidade possível de veneno circulante, independente do peso do paciente. Quadro 1. Número de ampolas de Soros Antipeçonhentos , por tipo de acidente: Animal causador Classificação e N° de ampolas Tipo de Soro* Leve Moderado Grave Bothrops (jararaca) 2 - 4 4 – 8 12 SAB, SABC ou SABL Crotalus (cascavel 5 10 20 SAC ou SABC Micrurus (coral) - - 10 SAE Lachesis (surucucu) - 10 20 SABL Tityus (escorpião) - 2 – 3 4 - 6 SAES ou SAAR Phoneutria (armadeira) - 2 – 4 5 - 10 SAAR Loxosceles (aranha-marrom) - 5 10 SAAR Latrodectus (viúva-negra) - 1 2 SALAT Fonte:MS/FUNASA. * - SAB – Soro antibotrópico; SABC – S.antibotrópico-crotálico; SABL – S.antibotrópico-laquético; SAC – S. anticrótalico; SAE – S. anti-elapídico; SAES – S. anti-escorpiônico; SAAR – S. antiaracnídico; SALAT – S.antilatrodético. A aplicação dos Soros Antipeçonhentos (heterólogos) só deve ser realizada em ambiente hospitalar. A via de administração recomendada é a endovenosa (EV), exceto no caso de Soro Antilatrodético, que é usado por via intramuscular. Pela via EV o soro deve ser diluído e infundido em 20 a 60 minutos, sob estrita vigilância médica e da enfermagem. A freqüência de reações à soroterapia parece ser menor quando o antiveneno é administrado desta forma. A diluição pode ser feita, a critério médico, na razão de 1:2 a 1:5, em Solução Fisiológica a 0,9% ou Glicosada a 5%, infundindo-se na velocidade de 8 a 12 ml/min, observando-se, entretanto, a possível sobrecarga de volume em crianças e em pacientes com insuficiência cardíaca. Habitualmente, dilui-se em 100ml de Solução Fisiológica a 0,9 % ou Glicosada a 5%. Reações à Soroterapia Podem ser classificados em precoces e tardias. Reações precoces (RP): ocorrem nas primeiras 24 horas e podem manifestar-se sob a forma leve até a extremamente grave. Os sinais e sintomas mais freqüentemente observados são: urticária, tremores, tosse, náuseas, dor abdominal, prurido e rubor facial. Mais raramente são observadas reações precoces graves, semelhantes à reação anafilática ou anafilactóide. A reação anafilática é mediada pela imunoglobulina do tipo E (Ig E) e ocorre em indivíduos previamente sensibilizados aos produtos derivados do cavalo, entre eles a carne, o pêlo e os próprios soros heterólogos. É possível detectar esta reação, pelo menos teoricamente, pela prova intradérmica. 20
  21. 21. A reação anafilactóide não implica em sensibilização anterior, podendo surgir com a aplicação da primeira dose de antiveneno. Seu mecanismo está relacionado com a ativação do sistema complemento pela via alternada, sem a presença de anticorpos. Nesse caso, ocorre a liberação de C3a e C5a, denominados anafilatoxinas, que são capazes de degranular mastócitos e basófilos, por meio de receptores específicos. A conseqüência é a liberação dos mesmos mediadores farmacológicos, responsáveis pela instalação de um quadro clínico semelhante ao da reação anafilática. Prevenção das Reações Precoces (RP) A soroterapia antiveneneo não é um procedimento isento de riscos, havendo possibilidade do aparecimento de reações precoces, semelhantes à reação “anafilática”. Baseados em experiências, alguns autores indicam o pré-tratamento com antagonistas, dos receptores H1 da histamina e corticosteróides, embora estas drogas não previnam a liberação de histamina e ativação de complemento. Aconselha-se a seguinte rotina antes da administração dos soros antivenenos: a)Garantir um bom acesso venoso. b)Deixar preparado e de fácil acesso: laringoscópio com lâminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade, frascos de Soro Fisiológico e/ou de Ringer Lactato, frasco de solução aquosa de adrenalina (1:1000) e aminofilina (10 ml=240 mg). Caso seja feita a opção da pré-medicação, deve-se administrá-la 10 a 15 minutos antes de iniciar a soroterapia: 1) Drogas anti-histamínicas (antagonistas H1 e H2) por via parenteral: Antagonistas H1: Maleato de dextroclorofeniramina na dose de 0,05 mg/kg por via intramuscular (IM) ou intravenosa(IV)-aplicar no máximo 5mg; ou Prometazina dose de 0,5 mg/kg IV ou IM - usar no máximo 25 mg. Antagonistas H2: Cimetidina na dose de 10 mg/kg, máximo de 300 mg, ou Ranitidina na dose de 3 mg/kg, máximo de 100 mg, IV lentamente. 2) Hidrocortisona na dose de 10 mg/kg IV. Aplicar no máximo 1.000 mg. Reações Tardias: São, em geral, benignas e ocorrem de 5 a 24 dias após a administração do soro. Quadro clínico: febre, urticária, dores articulares, infartamento ganglionar e, raramente, comprometimento neurológico ou renal. Esta reação, também conhecida como “Doença do Soro”, é tratada de acordo com a sua intensidade, através da administração de corticosteróides, analgésicos ou anti-histamínicos. Teste de Sensibilidade: A indicação do teste de sensibilidade para soro heterólogo ainda é controversa. Vários estudos têm sido realizados e a maioria concluiu pela contra-indicação devido à perda de tempo precioso, uma vez que o teste não é preditivo nem suficientemente sensível. ROTINA DE TRATAMENTO DOS ACIDENTES OFÍDICOS 1. Colocar o paciente em repouso absoluto no leito, com elevação da região atingida pela picada (posição de drenagem de edema); 2. Lavagem do local atingido com água e sabão e/ou solução anti-séptica; 3. Remover anéis, pulseiras, roupas ou quaisquer objetos constrictivos; 4. Caso haja presença de garrote, não retirá-lo imediatamente (risco de choque). É recomendável puncionar uma veia e instalar um Soro (SF ou SG), em gotejamento lento. A retirada do garrote deverá ser feita de forma gradual e lenta, levando-se em conta o nível de isquemia da extremidade. 5. O paciente deve ficar em dieta zero, até 2ª ordem. 6. SOROTERAPIA: Verificar na prescrição o tipo e quantidade do soro. 7. Puncionar veia de médio calibre (antebraço/braço). Não puncionar no membro afetado. 8. Realizar profilaxia contra reações anafilactóides, com a administração prévia, 10 a 15 minutos, de antihistamínico e corticóide conforme prescrição. 9. As ampolas deverão ser diluídas em 100ml de SG 5% e infundidas, via EV, com gotejamento rápido; 10. Observar possíveis reações precoces durante a infusão, com vigilância permanente até 2 h após o término. 11. Caso seja observada urticária, tremores, tosse, náuseas, dor abdominal, rubor facial ou prurido, interromper imediatamente a infusão do soro e informar ao médico assistente, para a conduta específica. A soroterapia poderá ou não ser reiniciada a critério médico; 12. Manter o paciente com venóclise basal; 13. Realizar balanço hídrico rigoroso, mantendo hidratação adequada para diurese entre 30 a 40 ml/hora em adultos e 1 a 2 ml/kg/h em crianças. 14. Manter controle de sinais vitais. 21
  22. 22. 15. O paciente deve ser internado, no mínimo 24 horas, a depender do quadro apresentado. CONCLUSÃO Os acidentes por serpentes ocorrem com maior freqüência no meio rural, onde alguns hábitos e crendices populares ainda persistem, tais como usar alho, querosene e outros produtos no local da picada, assim como “tratar” a vítima com beberagens, misturas de álcool com ervas ou partes do animal agressor. Estas condutas, assim como o uso do garrote ou torniquete, outro hábito comum, estão formalmente contra-indicados, visto que não ajudam ao tratamento e aumentam as complicações locais. Salientamos que, em relação aos acidentes por animais peçonhentos, somente a partir de uma ampla divulgação das medidas de prevenção e de primeiros socorros junto à população em geral, poderá haver uma redução significativa do número destes acidentes e de suas conseqüências. 22
  23. 23. A N T Í D O T O S INTRODUÇÃO Antídotos são medicamentos ou produtos químicos que atuam sobre o veneno ou se opõem aos seus efeitos, através de diferentes mecanismos. Alguns autores utilizam uma definição mais restrita, considerando apenas aqueles antídotos mais específicos e excluindo outros, como o carvão ativado. Aqui, consideraremos o conceito mais amplo. O prognóstico do paciente intoxicado depende da exatidão do diagnóstico, além da rapidez e eficácia de condutas terapêuticas. É importante ressaltar que, na grande maioria das vezes, a antidototerapia não é a primeira conduta a ser adotada e sim a manutenção das funções vitais. Apenas em algumas situações, a utilização de antídotos específicos se torna imprescindível, como nas intoxicações por cianeto. A avaliação da necessidade de sua indicação deve ser acompanhada por uma utilização correta, pela prevenção de possíveis riscos e pela adoção de precauções devidas. Vale ressaltar que alguns destes medicamentos possui elevada toxicidade, sendo necessário pesar o risco/benefício antes da sua administração. Tudo isto requer um bom conhecimento da natureza dos próprios antídotos. Além disso, devem ser avaliadas a sua eficácia e contra-indicações. Algumas vezes se faz necessário realizar uma monitorização constante do uso destes produtos, coletando-se e comparando-se dados de forma a permitir a avaliação da sua eficácia e efeitos adversos. PROBLEMÁTICA DOS ANTÍDOTOS NO BRASIL Infelizmente, o número de antídotos disponíveis é muito pequeno quando comparado com a diversidade de venenos existentes. Além disto, há uma grande dificuldade na obtenção de determinados antídotos, até mesmo por centros especializados em Toxicologia. No Brasil, assim como em outros países, estas questões passam por problemas de ordem científica, técnica, econômica e administrativa. As indústrias farmacêuticas não demonstram interesse em produzir estes medicamentos em virtude da pequena demanda de mercado. Assim sendo, os centros de informações e atendimento toxicológico (CIATs) muitas vezes tem que recorrer às farmácias de manipulação para a sua obtenção. Por outro lado, poucas são estas farmácias que manipulam injetáveis, não existindo nenhuma no Estado da Bahia. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), sensibilizada com a situação, vem trabalhando junto à rede nacional de CIATs para solucionar o problema, através da elaboração de um programa de aquisição e distribuição de antídotos. CLASSIFICAÇÃO DOS ANTÍDOTOS O veneno, assim como os fármacos, para agir no organismo necessita ser absorvido, distribuído a um ou vários locais do organismo, sofrer uma biotransformação e posterior excreção. Assim sendo, o antídoto pode agir contra o veneno em qualquer uma destas fases, através de diferentes mecanismos, sejam ações físicas ou químicas. De uma forma didática, podemos classificar os antídotos de acordo com o seu mecanismo de ação: 1. INIBIDORES DA ABSORÇÃO DO TÓXICO Neste grupo, temos os antídotos que agem por adsorção. São utilizados com o objetivo de prevenir ou reduzir a absorção do agente tóxico pelo organismo quando o contato se dá por via oral, facilitando a sua excreção por via intestinal. São três os produtos utilizados com esta finalidade: a)Carvão ativado – constitui-se num material em forma de pó, finamente dividido, obtido da polpa da madeira. Esta é submetida a elevada temperatura (800ºC a 1000ºC), sob controle, para que não ocorra a queima total, de forma que seja mantida sua estrutura porosa. Em seguida, é passada por um processo de tamisação, para obtenção de uma granulometria finíssima e grande área superficial. Todo este processo lhe confere alta capacidade de adsorção, de maneira que 1g equivale a mais de 1m2 de área adsorvente. Graças a essa intensa e extensa ação adsorvente, sua administração é considerada por muitos como conduta mais adequada que o emprego de eméticos ou lavagem gástrica. É fundamental, contudo, que seja bem preparado e administrado precocemente. É realmente eficaz na prevenção da absorção de numerosas substâncias, quando administrado na primeira hora após a ingestão do tóxico. O seu efeito protetor é diminuído após períodos mais prolongados, na dependência de uma série de fatores relacionados ao paciente e à molécula tóxica. Assim como qualquer medicamento, o carvão ativado também possui contra-indicações. Desta forma, não deve ser utilizado na intoxicação por acetaminofen - quando tratada com acetilcisteína - para evitar que esta seja também adsorvida, com o consequente prejuízo da sua ação terapêutica. Não possui capacidade de adsorção sobre metais, ácido bórico, sulfato ferroso, cianetos, derivados de petróleo e malation. Não deve ser utilizado também nos casos de ingestão de ácidos ou bases cáusticas.
  24. 24. A sua administração é feita por via oral ou através da sonda de lavagem, em suspensão aquosa adequadamente preparada, evitando a formação de grumos. A posologia recomendada para adultos é de 50g/dose até de 4/4 horas em suspensão aquosa. Em crianças, utiliza-se 1g/ Kg/dose até de 4/4 horas em suspensão aquosa. Sua administração em doses múltiplas deve ser seguida de um laxante salino, como o sulfato de sódio. O CIAVE-BA utiliza em seus protocolos a dose de 30g para adulto, baseado na sua experiência e eficácia da dose. No mercado nacional, o carvão ativado só é obtido em farmácias de manipulação, não sendo produzido pela indústria farmacêutica. b)Bentonita e Terra de Füller - são argilas compostas principalmente de silicatos de alumínio e magnésio, que adsorvem óleos e gorduras, dificultando a sua absorção pelo organismo e aumentando a excreção intestinal. Administra-se 1 litro de suspensão a 30%, V.O., na intoxicação por herbicidas, como o Paraquat, e a seguir um laxante salino. Repetir posteriormente, 200-300ml da suspensão a cada 2 horas no 1º dia e a cada 4 h. no dia seguinte. No Brasil, estes produtos não estão disponíveis comercialmente. Atualmente, a Terra de Füller é produzida pela ZENECA, para uso próprio, em embalagem de 60g. A sua obtenção pode ser feita através desta indústria. 2. DE AÇÃO QUÍMICA - os antídotos que constituem este grupo reagem quimicamente com o agente tóxico, formando um produto de difícil absorção pelo organismo e facilitando a sua excreção. a)Cloreto de sódio – utilizado no tratamento de envenenamento por sais de prata, formando cloreto de prata que é insolúvel (deve-se ter atenção para o risco da intoxicação por sal, especialmente em crianças). A dose é de 1 colher de sopa para 1 litro de água. b)Hexacianoferrato férrico de potássio (Azul da Prússia) - empregado na intoxicação por tálio com o qual forma um quelato inabsorvível no intestino, facilitando a sua excreção fecal. Administrado por sonda duodenal em doses de 250 mg/kg/24 horas, em 2-4 vezes, junto com manitol a 15%, até que os níveis urinários de tálio estejam abaixo de 0,5 mg/dia. c)Amido – neutraliza o iodo, formando um precipitado. Administra-se em solução, utilizando 80 g em 1 litro de água, para lavagem gástrica. 3. AGEM IMPEDINDO A FIXAÇÃO NO LOCAL DE AÇÃO - o exemplo clássico de agentes deste grupo são os antídotos utilizados no tratamento da intoxicação cianídrica. Os cianetos agem no organismo fixando-se ao ferro trivalente (férrico) de enzimas respiratórias celulares (citocromo oxidase) provocando assim uma hipóxia citotóxica. Os antídotos empregados são os agentes metahemoglobinizantes como: a)Nitrito de amila, Nitrito de sódio e Tiossulfato de sódio: estas três substâncias são utilizadas em conjunto, sendo denominada por alguns profissionais como “kit cianeto”. O objetivo do uso dos nitritos de amila e de sódio é a produção de taxa alta de metahemoglobina, que possui ferro férrico (trivalente, HbFe+++) e que tem maior afinidade pelo cianeto que a citocromo oxidase. A ampola de nitrito de amila é rompida e o conteúdo despejado em uma gaze, através da qual o paciente fará uma inalação durante 20 a 30 segundos a cada minuto. Concomitantemente, prepara-se a solução de nitrito de sódio para administração endovenosa, 300mg em adultos (10mL da solução a 3%) em três a cinco minutos e 4,5 a 10,0mg/Kg - de acordo com o nível de hemoglobina (Quadro I) - em crianças. Deve-se tomar cuidado no uso dos nitritos, pois quando administrados de forma rápida podem resultar em hipotensão arterial grave por serem potentes vasodilatadores. Caso necessário, utilizar nova ampola de nitrito de amila a cada três minutos enquanto não se administra o nitrito de sódio. Reação 1: HbFe++ + NO2 - ® HbFe+++ hemoglobina nitrito metahemoglobina A metahemoglobina formada compete com a citocromo-oxidase (Cit-Fe+++) pelo íon cianeto formando a cianometahemoglobina (HbFeCN). Reação 2: HbFe+++ + CN- ® HbFeCN + Cit-Fe+++ metahemo- cianeto cianometahemo- citocromo globina globina oxidase A desintoxicação real é então conduzida pela administração de Tiossulfato de sódio - na dose de 12,5mg em adultos (50mL de solução a 25%, IV) e 0,4mg/Kg até o máximo de 12,5 mg/Kg em crianças - em que reage com o íon cianeto formando tiocianato, substância relativamente atóxica que é prontamente excretada na urina. Reação 3: Na2S2O3 + CN- SCN-tiossulfato SCN-oxidase cianeto tiocianato rodanese
  25. 25. Esta reação final é lentamente reversível por ação da tiocianato-oxidase. Isto explica porque os sintomas às vezes reaparecem após o tratamento inicial. Quando do reaparecimento dos sintomas, o processo de tratamento descrito deve ser repetido, em doses fracionadas. O grau de metahemoglobina pode ser maior que o desejado para a desintoxicação. Haverá necessidade de se administrar, lentamente, Azul de Metileno a 1%, 1 a 2mg/Kg IV, quando atingir valores > 30%. b)4-Dimetilaminofenol (4-DMAP) – antídoto excepcionalmente ativo na rápida destruição da ligação entre íons cianeto e o ferro da citocromo-oxidase, consistindo numa alternativa para o tratamento da intoxicação pelo cianeto. A utilização do 4-DMAP no organismo permite atingir um nível elevado de metahemoglobina em poucos minutos. O 4-DMAP apresenta uma baixa toxicidade e é facilmente excretado do organismo. A dose recomendada é de 3-4 mg/Kg por via intravenosa, seguida de 100-500mg de tiossulfato de sódio/Kg. Não é comercializado no Brasil. c)Hidroxicobalamina - alguns relatos clínicos referem ter a hidroxicobalamina (vitamina B12) mostrado resultados aparentemente satisfatórios no tratamento da intoxicação cianídrica, tendo como vantagem a não produção de metahemoglobinemia ou hipotensão arterial. Combina-se com o íon cianeto formando cianocobalamina (forma ativa da vitamina B12), atóxica, que é excretada pela urina. Teoricamente, seria necessária uma relação equimolar para neutralização do cianeto pela hidroxicobalamina (52 mg de hidroxicobalamina para 1 mg de cianeto). Em outros países, como a França e Austrália, está sendo utilizada uma dose de 50 mg/Kg de peso ou 4 a 5 g para adultos. No Brasil, as apresentações comerciais possuem baixas concentrações (5 e 15 mg) não possibilitando a administração da dose recomendada para tratamento. Apesar disto, a hidroxicobalamina vem sendo utilizada na dose de 15 a 25mg (apesar de não existir comprovação de eficácia com a utilização desta dose), E.V., como medida inicial antes da administração dos nitritos. Também deve ser associada ao hipossulfito de sódio, devido ao sinergismo de ação. A hidroxicobalamina é comercializada no Brasil sob o nome de Rubranovaâ). d)Edetato dicobáltico (Kelocyanorâ) - na Europa, utiliza-se o edetato dicobáltico associado à hidroxicobalamina no tratamento das intoxicações por cianetos. São considerados antídotos mais seguros que a combinação de nitrito de sódio / tiossulfato de sódio. É um agente quelador que tem a propriedade de formar complexos relativamente pouco tóxicos com o cianeto, que são rapidamente eliminados por via renal. e)Fragmento Fab-antidigoxina (Digibind®) – usado no tratamento da intoxicação por digitálicos em virtude da maior afinidade do digitálico pelo anticorpo do que pelos sítios de ligação tecidual. É obtido de anticorpos específicos submetidos à digestão com papaína. O complexo formado por sua ligação ao fármaco é eliminado por via renal. O seu uso deve ser reservado apenas para os casos mais graves onde não há resposta ao tratamento convencional. É produzido sob o nome de Digibind®, em frasco-ampola com 40mg. Não é comercializado no Brasil. 4. AGEM IMPEDINDO A BIOTRANSFORMAÇÃO - Algumas substâncias só se tornam tóxicas ou mais tóxicas após serem metabolizadas no organismo, como é o caso do Paration e o Metanol ou álcool metílico. Os antídotos deste grupo impedem a biotransformação desses agentes e o seu conseqüente aumento de toxicidade. Aqui temos como exemplo o etanol: a)Etanol (álcool etílico) – o etanol é o antídoto utilizado no tratamento da intoxicação por metanol. O álcool metílico apresenta grande toxicidade orgânica devido à sua metabolização em ácido fórmico e aldeído fórmica. O etanol, por sua vez, compete pela mesma via oxidativa do metanol, através da álcool-desidrogenase, impedindo a sua transformação em metabólitos mais tóxicos. Como a metabolização do metanol é muito lenta, cerca de 1/7 do tempo levado pelo álcool etílico, o antídoto deve ser administrado por vários dias seguidos. Com base neste mesmo princípio, também se utiliza o etanol na intoxicação pelo etilenoglicol. O etanol pode ser administrado por via oral ou endovenosa. Para uso endovenoso, utiliza-se solução a 5% em soro glicosado no seguinte esquema: – dose de ataque: 8,8 mL/Kg da solução a 10% em soro glicosado (em pacientes diabéticos, utilizar o soro fisiológico), I.V.; – dose manutenção: 1,4 mL/Kg/h da solução I.V. Para o uso oral, recomenda-se 0,5 mL/Kg de solução a 50% de hora em hora. Pode-se utilizar bebidas alcoólicas de graduação conhecida. Por exemplo: uísque com graduação alcoólica de 40% - dilui-se à metade com água destilada, administrando-se 1 a 1,5 mL/Kg de hora em hora. O objetivo é manter uma alcoolemia entre 100 e 150 mg/dL. Para isto, a administração do etanol deverá ser acompanhada pela determinação
  26. 26. periódica da alcoolemia. A terapia deve ser mantida até que a acidose metabólica seja corrigida e os níveis séricos de etilenoglicol/metanol não sejam mais detectáveis. 5. ANTÍDOTOS QUE AGEM CESSANDO A AÇÃO FARMACOLÓGICA – são assim classificados os seguintes antídotos: a)Oximas - são utilizadas no tratamento da intoxicação por inseticidas organofosforados, nos casos de moderada ou alta gravidade. Estes antídotos têm a propriedade de reativar a colinesterase de modo muito mais rápido que a regeneração espontânea por hidrólise. A velocidade de reativação depende do tipo de fosforado responsável (como exemplo, temos em ordem decrescente: dimeti, dietil, diisopropil) e do chamado processo de “envelhecimento” da enzima fosforilada, que se torna totalmente resistente ao reativador. A administração deve ser precoce e, de preferência, após as doses iniciais de atropina. A primeira dose para adultos é de 200-400 mg, lentamente, por via intravenosa. A injeção muito rápida pode levar à fraqueza, distúrbios visuais, cefaléia, náuseas e taquicardia. A seguir, 200-400 mg em infusão contínua, até atingir um máximo de 1-2 g nas primeiras 24 horas. Doses excessivas podem ter um efeito inibidor da colinesterase. As doses pediátricas não estão bem definidas. Sugere-se 20-40 mg/Kg, por via intravenosa, repetidas várias vezes, sem ultrapassar as doses de adultos. As oximas se combinam com o átomo de fósforo eletrolítico formando um complexo oxima-fosforado que é liberado, deixando a colinesterase regenerada. No Brasil, só temos disponível o sulfoxilato de N-metil-piridilaldoxima (pralidoxima) comercializado sob o nome de Contrathionâ. O seu uso deve ser sempre associado à atropina. Existe hoje um grupo de profissionais no Brasil sugerindo o seu uso também no tratamento por aldicarb, os quais tem referido melhoras no quadro clínico de pacientes intoxicados e atendidos pouco tempo após a ingestão deste potente carbamato. Contudo, ainda não existe um consenso na sua utilização para este fim. b)Azul de metileno e vitamina C - são indicados em metahemoglobinemia tóxica produzida por anilina e derivados, sulfona, piridium, nitratos e nitritos. Provocam, como redutores, regeneração do ferro férrico (Fe++ +) em ferroso (Fe++), o que em outras palavras significa que transforma a metahemoglobina em hemoglobina. O azul de metileno age na enzima NADPH-redutase e é convertido em leucoazul de metileno (Figura 1), produzindo uma coloração azul-esverdeada na urina e nas fezes. A dose recomendada é de 1 a 2 mg/Kg em infusão venosa lenta (cinco minutos) e pode ser repetido de 12 em 12 horas, se necessário. Nos casos em que haja persistência da cianose e dos sintomas, pode-se fazer dose complementar de 1mg/Kg uma hora após a dose inicial. A sua administração via oral produz distúrbios gástricos e por via subcutânea pode provocar necrose no local. A administração de doses excessivas ou em pacientes com deficiência de G-6-PD pode provocar o aumento dos níveis de metahemoglobina ou anemia hemolítica. Figura 1 Reação da metahemoglobina a hemoglobina pelo azul de metileno. (Fonte: Adaptado de Larini,1997) c)Flumazenil - utilizado em intoxicações por benzodiazepínicos. Consiste num antagonista altamente específico, exercendo seus efeitos por interação competitiva nos sítios receptores deste grupo de medicamentos. Após administração intravenosa sua meia-vida é inferior a 1 hora. A dose inicial usual é de 0,2-0,3 mg por via intravenosa em 15 segundos. Repete-se com intervalos de 1 minuto até obtenção do grau desejável de consciência ou até um total de 2 mg. Em adultos com intoxicação diazepínica confirmada, pode-se administrar dose inicial de 1mg seguida, se necessário, por infusão contínua de 0,5mg/hora, diluída em soro glicosado a 5% ou soro fisiológico. A administração intravenosa rápida em paciente sob tratamento prolongado com um benzodiazepínico pode precipitar síndrome de abstinência. É comercializado sob o nome de Lanexatâ. ANTÍDOTOS QUE AGEM SOBRE O TÓXICO OU SEUS METABÓLITOS - Neste grupo de antídotos, encontram-se os chamados antagonistas dos metais pesados, isto é, aquelas substâncias que têm a propriedade de se ligar a metais prevenindo ou revertendo a ligação com moléculas celulares. Estas drogas também são chamadas de agentes quelantes, entendendo-se por quelação a formação de complexos químicos estáveis em anel, a partir da ligação de elétrons do metal com par de elétrons do composto orgânico.
  27. 27. a)Edetato dissódico de cálcio (CaNa2EDTA – Versenate®) - é um agente quelante eficaz, que forma com metais polivalentes compostos rapidamente solúveis, praticamente não ionizados e não tóxicos. Sua utilidade como antídoto é, no entanto, limitada àqueles metais que são ligados mais fortemente que o cálcio, como é o caso do chumbo, ferro, zinco, manganês e berílio. O EDTA é dado sob a forma de um quelato de cálcio, no sentido de prevenir a rápida remoção do cálcio orgânico. Na presença do chumbo, este quelato troca rapidamente cálcio pelo chumbo, permitindo então a detoxicação e excreção. A sua administração é por via endovenosa e desaparece rapidamente da circulação, apresentando meia-vida de 20 a 60 minutos. A droga se localiza no plasma com excreção de mais de 95% através da urina em 24 horas. A administração intramuscular leva a uma boa absorção, contudo, produz dor intensa no local. Na encefalopatia saturnínica e aumento da pressão intracraniana, usa-se o EDTA por via intramuscular. Quando esta via for a escolhida, recomenda-se a associação com lidocaína a 2%. É pouco absorvido pela mucosa gastrointestinal e parece não ser metabolizado pelo organismo. O EDTA na sua forma sódica (Na2EDTA) provoca tetania hipocalcêmica. Por este motivo, ele é utilizado como edetato dissódico de cálcio no tratamento da intoxicação por metais, desde que estes tenham maior afinidade pelo quelante do que o íon de cálcio. Apresenta como reações adversas com dor e abscesso no local da injeção: náuseas, vômitos, dores musculares, febre, taquicardia, hipertensão arterial, convulsões e coma. O seu uso pode provocar, ainda, necrose tubular renal. Não está disponível comercialmente no Brasil. Nos Estados Unidos, é comercializado sob o nome de Versenate ® em ampolas de 5mL de 200 mg/mL. b)2,3-dimercaptopropanol (BAL - British Anti-Lewisite) - é um agente quelador que apresenta dois grupos sulfidrila em sua molécula que competem com os grupos sulfidrila das enzimas e proteínas teciduais na combinação com metais (Figura 2). Assim sendo, não age em certas intoxicações como as por urânio, pois este metal não afeta enzimas contendo radicais sulfidrila. É o medicamento de escolha no tratamento da intoxicação por arsênico e ouro. Mostrou relativa eficácia no tratamento da intoxicação por antimônio, crômo, níquel e tungstênio. Apresenta efeitos discutíveis ou contraditórios na intoxicação por tálio, mercuriais ou bismuto. Está disponível comercialmente em ampolas de 1 mL na concentração de 100 mg/mL, em substância oleosa. Deve ser sempre administrado por via intramuscular profunda. A dose usualmente recomendada é de 5mg/Kg, a intervalos de 4 horas nos primeiros dois dias; no terceiro e quarto dias 2,5 a 3,0 mg/Kg a cada 6 horas e, a seguir, duas doses por dia (12/12 h) até o 10º dia. Na encefalopatia saturnina, após a primeira dose de 4mg/Kg, aplica-se 3-4 mg/Kg cada 4 horas juntamente com EDTA-cálcico durante alguns dias. Nas intoxicações por mercúrio, a dose é de 5mg/Kg, IM, a cada 8-12 horas no 1o dia. Depois 2,5-3,0 mg/Kg, IM, a cada 12-24 horas, até completar 10 dias. Os efeitos colaterais como náuseas, vômitos, dores abdominais, cefaléia, lacrimejamento, rinorréia, salivação, sensação de queimação na boca, lábios e garganta, ansiedade, hipertensão e taquicardia são comuns. Estes sintomas são agudos e, geralmente, desaparecem em 30 a 90 minutos. A injeção é dolorosa e pode ocorrer abscesso no local. Pode ocorrer hipertermia em crianças após a segunda ou terceira dose e persistir durante todo o tratamento. O BAL é também nefrotóxico, podendo determinar, embora com pouca frequência, necrose tubular e insuficiência renal aguda. O dimercaprol não deve ser utilizado na intoxicação por ferro ou selênio, pois o complexo formado é mais tóxico que o próprio metal. O seu mecanismo de ação pode ser assim entendido: Figura 2 Mecanismo de ação do dimercaprol. (Fonte: Larini, 1997) c)Deferoxamina – medicamento utilizado na terapêutica da intoxicação por ferro e alumínio. Comercializado sob o nome de DESFERALâ (Novartis) na concentração de 500 mg. A deferoxamina quela o íon ferroso, formando o complexo quelador-ferro (ferroxamina) que é eliminado pela urina a qual adquire uma coloração avermelhada. A persistência desta cor indica a necessidade de se continuar o tratamento.
  28. 28. Pode também se ligar aos íons trivalentes de alumínio formando a aluminoxamina. A sua eficácia depende do momento da sua utilização. No caso do ferro, a sua ação principal ocorre através da ligação com o ferro livre circulante. Desta forma, Sabe-se que o efeito terapêutico da deferoxamina será bastante reduzido quando administrada após 24 horas da ingestão do metal, uma vez que a maior parte do ferro livre já terá se depositado nos tecidos, causando a toxicidade. Recomenda-se a sua administração em todos os pacientes sintomáticos com níveis de ferro sanguíneo superiores a 350 mg/dL. O esquema terapêutico varia de acordo com o quadro clínico e os níveis de ferro. Não existe consenso em relação à melhor via de administração e à duração do tratamento. Quando os níveis sanguíneos forem superiores a 500 mg/dL, preconiza-se a administração por via intravenosa. A via intramuscular não é muito recomendada porque é dolorosa e menos eficaz que a intravenosa, apesar de oferecer menos riscos. A sua diluição deve ser feita com 100 mL de soro fisiológico. Administra-se através de infusão contínua a 15 mg/Kg/h (máximo de 90mg/h em 8h), por via I.V. Em pacientes em choque, iniciar com 1g, seguido de duas doses de 500mg cada 4 horas. A via intramuscular pode ser utilizada, com 90 mg/Kg a cada 8 horas (máximo de 1g/dose). A dose máxima não deve passar de 6 g/dia (dose capaz de se ligar com 500 mg de ferro, equivalente a 2,5 g de sulfato ferroso) e a velocidade de infusão não deve ultrapassar a recomendada sob o risco de levar à hipotensão devido à liberação de histamina. Por via oral, seus resultados são discutíveis. Pode ser usada na solução de lavagem gástrica, considerando que 1g de deferoxamina quela cerca de 85 mg de ferro férrico e 41 mg de alumínio. d)d-Penicilamina – trata-se de um agente quelante graças aos grupos NH2 e SH que apresenta. É absorvida por via oral, atingindo concentrações sanguíneas máximas em 1-2 horas. A sua metabolização ocorre no fígado e é excretada através da urina. O seu uso está indicado nas intoxicações por metais pesados, como chumbo, cobre e mercúrio. É administrado por via oral, de preferência em jejum para evitar interferência de outros metais da dieta. A dose média recomendada para crianças é de 20 a 40 mg/Kg/dia e para adultos 250 mg de 6/6 horas. É comercializado como CUPRIMINE® (Merck Sharp & Dohme), em cápsulas de 250 mg. e)n-Acetilcisteína (NAC) – medicamento utilizado normalmente como mucolítico, fluidificante e expectorante, comercializado no Brasil sob o nome de FLUIMUCIL®, é também indicado nas intoxicações por acetaminofen (paracetamol). Interfere no metabolismo desta droga, substituindo o glutation e desta forma poupado-o, na prevenção da formação de metabólitos tóxicos do acetaminofen ou na prevenção da necrose do hepatócito, principal efeito tóxico do antitérmico. A eficácia do tratamento é maior quando iniciada entre oito e dezesseis horas após a ingestão. Administra-se uma dose inicial de 140 mg/Kg por via oral em 200 mL de soro glicosado a 5%, ou em veículo de sabor agradável, como suco ou refrigerante, para torná-lo mais palatável. A seguir, 70 mg/Kg, cada 4 horas, durante três dias, também por via oral. A administração pode ser feita através de sonda nasogástrica em pacientes que se encontrem comatosos ou não consigam ingerir o medicamento. Alternativamente, pode-se utilizar a via endovenosa: 1º) Regime de 20 horas (adotado para casos até 9 horas após a ingesta): dose inicial de 150mg / Kg em 200mL de soro glicosado (SG) 5% para correr em 15 minutos. Em seguida, 50mg/Kg em 500mL de SG 5% para correr em 4 horas. Posteriormente, 100mg/Kg em 1 litro de SG 5% para correr em 16 horas. (Dose total: 300mg/Kg nas 20 horas). 2º) Regime de 48 horas (adotado para casos de atendimento 10 a 24 horas após a ingesta): Dose inicial (ataque): 140mg/Kg em SG 5% para correr em 1 hora. Em seguida, iniciar administração de 12 doses consecutivas de 70 mg/Kg, diluídas em SG 5%, para correr em ± 1 hora, com intervalo de 4 horas entre o início de cada administração. (Dose total: 980mg/Kg ao longo de 48 horas). Em crianças, a dose do medicamento é igual, variando-se apenas o volume da solução de acordo com seu peso corporal. Os principais efeitos colaterais são as ocorrências de náuseas e vômitos. 6. ANTAGONISTA FARMACOLÓGICO - Os antídotos que agem por antagonismo farmacológico têm o seu ponto de ação nos receptores em que age o veneno. Nestes locais, a ação do veneno é diminuída ou anulada por um antagonista. Ocorre, então, diminuição do efeito provocado por uma dose tóxica. a)Atropina - utilizada em altas doses na intoxicação por organofosforados e carbamatos, antagonizando as ações da acetilcolina em excesso, provocada pela Figura 3 inibição da colinesterase. A atropina bloqueia os efeitos muscarínicos da acetilcolina. (Fonte: Larini,1997).
  29. 29. Recomenda-se a administração em bolus (3 a 4 vezes) de 1 a 2 mg a cada 10 a 15 minutos em adultos e 0,01 a 0,05 mg/Kg em crianças, uso endovenoso, com monitorização da frequência cardíaca, até surgirem sinais de atropinização (rubor facial, taquicardia, boca seca, midríase, diminuição da secreção brônquica, entre outros). A manutenção será de acordo com o quadro clínico e/ou resposta terapêutica, observando-se as limitações, principalmente decorrentes do aumento excessivo da frequência cardíaca. A dose sugerida é de 0,02 a 0,08 mg/Kg/hora, equivalente a 2 a 8 mL/Kg/hora de uma solução obtida com a diluição de 20 ampolas de atropina 0,25mg em 250mL de soro, solução com concentração de 0,01 mg/mL. b)Naloxona (Narcan®) – é utilizada na depressão respiratória causada pelos opiáceos/ opióides, dando imediata proteção às vias aéreas e agindo sobre outros sinais e sintomas como sonolência, vasodilatação periférica, melhorando o débito cardíaco. A naloxona desloca os opióides dos seus sítios receptores se ligando a eles imediatamente. Nos pacientes com depressão respiratória a dose inicial é de 2 a 4 mg em bolus para adultos e crianças. Dentro de 1 a 2 minutos, após injeção intravenosa, surgem os primeiros efeitos. Isto não ocorrendo, deve ser repetida a dose inicial a cada 2 a 5 minutos até 20 mg, no máximo. Nas intoxicações por metadona (opióides de longa duração), a infusão contínua é recomendada tendo em vista a meia-vida curta da naloxona (20 a 60 minutos). As convulsões induzidas pelos opióides são revertidas pela naloxona, excetuando-se nos casos de intoxicação por meperidina onde pode haver agravamento do quadro. Neste caso, usa-se benzodiazepínicos, tendo-se precaução devido ao risco de se potencializar a depressão dos sistemas respiratório e nervoso central. c)Vitamina K1 (Fitomenadiona) - opõe-se aos efeitos das cumarinas e inandionas. O tempo de protrombina é o parâmetro para dosagen de vitamina K1 e duração do tratamento. A administração é feita por via I.M. profunda ou subcutânea. A via endovenosa é restrita para os casos muito graves em virtude do risco de reação anafilática, não devendo exceder a dose de 1 mg/minuto. A dose para adultos é de 5 a 20 mg, enquanto em crianças usa-se 1 a 5 mg, podendo repetir a cada 6 a 8 horas, se necessário. Nos casos mais severos, é necessário administrar doses elevadas: adulto até 50 mg e crianças (até 12 anos) 0,6 mg/Kg. Quando necessário utilizar a via endovenosa, diluir a vitamina K em água destilada e administrar lentamente. O início da sua ação acontece 6 horas após a administração, com pico de ação em 24 horas. Não se recomenda o uso profilático em pacientes sem sangramento e/ou alteração de protrombina, uma vez que ele altera o tempo de protrombina (TP), inviabilizando o uso deste parâmetro para avaliar o grau de gravidade da intoxicação passadas 48 horas da ingestão do cumarínico.

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