ACIDENTE AERONÁUTICO
PR-AFA
13/08/2014
Objetivo
Conhecer os dados e informações factuais colhidos
após o acidente ocorrido com a aeronave PR-AFA no
dia 13 de ago...
Objetivos da Investigação
do SIPAER
• A única finalidade é a prevenção de acidentes
aeronáuticos por meio da identificação...
NSCA 3-13 PROTOCOLOS DE INVESTIGAÇÃO DE OCORRÊNCIAS
AERONÁUTICAS DA AVIAÇÃO CIVIL CONDUZIDAS PELO ESTADO BRASILEIRO
10 PRO...
LEI 12.970 - 08 MAIO 2014
Altera parte do Código Brasileiro de Aeronáutica
• Atribuições dos órgãos envolvidos na investig...
Processo de Investigação
Fonte: ICAO
COLETA DE DADOS ANÁLISE DAS
INFORMAÇÕES
CONCLUSÕES
Coleta de dados
• Local da ocorrência
• Operador da aeronave
• Administração aeroportuária
• Órgão de controle do espaço a...
Análise e processamento das
informações
• O HOMEM
Qualificação, treinamento, condições fisiológicas e psicológicas,
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Conclusões
• São identificados os possíveis fatores contribuintes para a
ocorrência ou o agravamento das consequências do ...
• Condição que, aliada a outras, em sequencia ou como consequência, conduz
a uma ocorrência aeronáutica ou que contribui p...
Processo de Investigação
Fonte: ICAO
COLETA DE DADOS
Composição da Comissão de Investigação
Dezoito especialistas das seguintes áreas:
Investigador Encarregado: Ten Cel Av Rau...
Informações Gerais
• 11 AGO 14
– Origem: Congonhas - SP;
– Destino: Santos-Dumont - RJ;
– Horário do pouso no Santos-Dumon...
Informações Aeronáuticas
TAF – Terminal Aerodrome Forecast
– Nenhuma informação que restringisse as operações no
Aeródromo...
Informações Aeronáuticas
METAR – Meteorological Aerodrome Report
Hora Vento Visibilidade Teto Tempo Significativo
08:00 Ca...
Imagem 1300 UTC
Informações Aeronáuticas
Imagem de Satélite
Informações Aeronáuticas
• NOTAM – Notice to Airmen
– Nenhuma informação que restringisse as operações no Aeródromo;
– Veí...
Procedimento de Aproximação por
Instrumentos
• Procedimento ECHO 1 (pista 35)
Serviço de Tráfego Aéreo
O Serviço de Tráfego Aéreo (ATS) é estruturado de modo que
cada órgão ATS seja responsável por um...
Controle de Aproximação (APP)
Os APP têm a atribuição de emitir autorizações de tráfego às
aeronaves que estiverem voando ...
Serviço de Informação de Voo de Aeródromo (AFIS)
O AFIS tem por finalidade proporcionar informações que assegurem a
conduç...
Serviço de Tráfego Aéreo
Na região de Santos, a TMA SP vai do FL195 até 5500ft. Ou seja, as aeronaves
voando abaixo de 550...
Visualização RADAR
PR-AFA 13/08/2014
Posição do NDB Santos (auxílio
base do procedimento Echo 1)
Representação na console radar do
controlador do PR-AFA (Pista...
Perfil de arremetida
Rumo estimado da aeronave
momentos antes do impacto
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Posição dos observadores
• Solicitação de NOTAM por parte da Polícia Militar Ambiental
do Estado de SP;
• Após análise e emissão de parecer foi exp...
• O último voo do VANT (Acauã) da Força Aérea Brasileira ocorreu no
mês de novembro de 2013 na Academia da Força Aérea em
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VANT Acauã - FAB
Evidências das imagens e destroços
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pouso foram encontrada...
Evidências dos destroços
Cockpit Voice Recorder (CVR)
– O CVR foi encontrado entre os destroços
e encaminhado, no mesmo di...
Cockpit Voice Recorder (CVR)
Cockpit Voice Recorder (CVR)
Cockpit Voice Recorder (CVR)
Cockpit Voice Recorder (CVR)
Cockpit Voice Recorder (CVR)
• Procedimento inédito para tentativa de recuperação
de dados de history log do CVR;
• Tentat...
Evidências dos destroços
Comandos de Voo e Superfícies Aerodinâmicas
Evidências dos destroços
– Trem de pouso recolhido;
– Conchas dos reversores
fechadas;
– Cabos de comando rompidos
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Sistemas
– Hidráulico;
– Pneumático, Pressurização e Bleed Air;
– Combustível;
– Autopilot;
Os componentes encontrados dos...
MOTOR
DIREITO
MOTOR
ESQUERDO
Evidências dos destroços
Evidências dos destroços
Motores
– Fabricante: auxílio na abertura
(expertise/ferramentas);
– DCTA: análise dos danos inte...
DCU - Data Collection Unit
• Unidade de coleta de dados;
• ECTM (Engine Condition Trending
Monitoring);
• Não é um gravado...
DCU - Data Collection Unit
• Desmontagem da DCU acidentada;
• Teste da placa de leitura;
• Retirada do NVM (Non Volatile
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• Leitura e download dos dados.
DCU - Data Collection Unit
• Download 100% de sucesso;
• Software específico para leitura;
• Dados enviados para o fabricante do motor;
• Aguarda rel...
Informações Adicionais
Inspeção em Voo Após Acidente - Manual Brasileiro de Inspeção
em Voo (MANINV-BRASIL)
• Procedimento...
Habilitação dos Pilotos
• Verificou-se que existem regras de transição para os pilotos operarem os
diferentes modelos de a...
Habilitação dos Pilotos
Apêndice 1 ao FSB Report, Revision 2, Cessna 560XL - CE 560XL / Excel / XLS / XLS+.
• Advisory Circular 120-53B (AC 120-53B) do FAA
• Level C Training - existência de diferenças relacionadas com a operação ...
• Os dois pilotos possuíam habilitação de tipo C560 na data do
acidente (13 de agosto de 2014);
• O Cmte iniciou a operaçã...
Habilitação dos Pilotos
Tabela de Habilitação de Tipo constante da IS 61-004, publicada em 3 de julho de 2014.
Foram descartados:
• Colisão com a fauna;
• Colisão com VANT;
• Aeronave no dorso antes do impacto;
• Fogo em voo; e
• Col...
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  1. 1. ACIDENTE AERONÁUTICO PR-AFA 13/08/2014
  2. 2. Objetivo Conhecer os dados e informações factuais colhidos após o acidente ocorrido com a aeronave PR-AFA no dia 13 de agosto de 2014 com relação aos procedimentos de investigação do SIPAER realizados até o presente momento.
  3. 3. Objetivos da Investigação do SIPAER • A única finalidade é a prevenção de acidentes aeronáuticos por meio da identificação dos fatores contribuintes presentes e emissão de recomendações de segurança. • Não é propósito da investigação do SIPAER atribuir culpa ou responsabilidade aos envolvidos na ocorrência aeronáutica.
  4. 4. NSCA 3-13 PROTOCOLOS DE INVESTIGAÇÃO DE OCORRÊNCIAS AERONÁUTICAS DA AVIAÇÃO CIVIL CONDUZIDAS PELO ESTADO BRASILEIRO 10 PROTOCOLOS INTERNACIONAIS DE INVESTIGAÇÃO 10.1 GENERALIDADES Todos os protocolos internacionais descritos nesta Norma estão em conformidade com o Anexo 13 à Convenção sobre Aviação Civil Internacional. 10.2 NOTIFICAÇÃO 10.2.1 O CENIPA, como representante legal do Estado Brasileiro, no caso de acidente ou incidente grave, ocorrido com qualquer aeronave, de registro nacional ou estrangeiro, em território brasileiro, notificará com a menor demora possível e pelo meio mais adequado e mais rápido de que disponha: a) ao Estado de Registro; b) ao Estado do Operador; c) ao Estado de Projeto; d) ao Estado de Fabricação; e e) à ICAO, no caso em que a aeronave correspondente possua um peso máximo de decolagem superior a 2.250 kg, ou se trate de aeronave equipada com motor à turbina. *Annex 13 — Aircraft Accident and Incident Investigation
  5. 5. LEI 12.970 - 08 MAIO 2014 Altera parte do Código Brasileiro de Aeronáutica • Atribuições dos órgãos envolvidos na investigação de acidentes aeronáuticos • Mecanismos de proteção às fontes de informação
  6. 6. Processo de Investigação Fonte: ICAO COLETA DE DADOS ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES CONCLUSÕES
  7. 7. Coleta de dados • Local da ocorrência • Operador da aeronave • Administração aeroportuária • Órgão de controle do espaço aéreo • Órgão de meteorologia • Órgãos de saúde • Órgão regulador • Empresas de manutenção • Equipamentos de coleta de dados de voo • Entrevistas com tripulantes, colegas, familiares • Relato de observadores • Filmagens
  8. 8. Análise e processamento das informações • O HOMEM Qualificação, treinamento, condições fisiológicas e psicológicas, ...(todos os envolvidos) • A MÁQUINA Projeto, fabricação, manutenção, operação, ... • O MEIO Infraestrutura aeroportuária, tráfego aéreo, condições meteorológicas, regulamentos, ... Fatos + Precedentes Conhecidos = Hipóteses
  9. 9. Conclusões • São identificados os possíveis fatores contribuintes para a ocorrência ou o agravamento das consequências do acidente, baseados na apuração dos fatos, na consideração dos precedentes conhecidos e na elaboração das hipóteses que combinam os fatos e os precedentes. • Dão origem às Recomendações de Segurança. Relatório Final
  10. 10. • Condição que, aliada a outras, em sequencia ou como consequência, conduz a uma ocorrência aeronáutica ou que contribui para o agravamento de suas consequências. Os fatores contribuintes classificam-se de acordo com a área de abordagem da Segurança de Voo. • Fator Humano - área de abordagem da Segurança de Voo que se refere ao complexo biológico do ser humano, nos seus aspectos fisiológico e psicológico. • Fator Material - área de abordagem da Segurança de Voo que se refere a aeronave, incluindo seus componentes, nos seus aspectos de projeto, de fabricação e de manuseio de material. • Fator Operacional - área de abordagem da Segurança de Voo que se refere ao desempenho do ser humano nas atividades relacionadas com o voo. Fator Contribuinte
  11. 11. Processo de Investigação Fonte: ICAO COLETA DE DADOS
  12. 12. Composição da Comissão de Investigação Dezoito especialistas das seguintes áreas: Investigador Encarregado: Ten Cel Av Raul Fator Operacional • Pilotos • Piloto de Ensaio em Voo • Pilotos de Inspeção em Voo • Meteorologista • Tráfego Aéreo • Mecânico de Aeronaves • Representantes Acreditados (NTSB/TSB) Fator Humano • Médico • Psicólogo Fator Material • Engenheiro Aeronáutico • Engenheiro Mecânico • Engenheiro de Materiais Assessores Técnicos Consultivos • Especialistas da ANAC
  13. 13. Informações Gerais • 11 AGO 14 – Origem: Congonhas - SP; – Destino: Santos-Dumont - RJ; – Horário do pouso no Santos-Dumont: 21h55min. • 13 AGO 14 - Preparação para o voo (Plano de Voo) – Horário do abastecimento no Santos-Dumont: 08h45min; – Horário planejado de decolagem do Aeródromo Santos-Dumont: 09h30min; – Horário real da decolagem: 09h21min; – Tempo de voo previsto: 00h40min; – Autonomia declarada: 03h00min; – Horário do acidente: 10h03min; – Intenção de prosseguir para São Paulo após as atividades em Santos (Plano de voo).
  14. 14. Informações Aeronáuticas TAF – Terminal Aerodrome Forecast – Nenhuma informação que restringisse as operações no Aeródromo; Probabilidade de 30% (PROB30) de alterações meteorológicas para o período entre 06h00min (0900Z) e 09h00min (1200Z) do dia 13/08/2014: Chuva (RA); névoa úmida (BR); vento de 220° / 5kt; visibilidade de 5.000m; e teto de 1.000ft.
  15. 15. Informações Aeronáuticas METAR – Meteorological Aerodrome Report Hora Vento Visibilidade Teto Tempo Significativo 08:00 Calmo 8.000m 2.200ft Não há 09:00 200° / 6kt 4.000m 1.800ft Chuva (RA) e névoa úmida (BR) 10:00 230° / 7kt 3.000m 800ft Chuva (RA) e névoa úmida (BR) e chuva recente (RERA)
  16. 16. Imagem 1300 UTC Informações Aeronáuticas Imagem de Satélite
  17. 17. Informações Aeronáuticas • NOTAM – Notice to Airmen – Nenhuma informação que restringisse as operações no Aeródromo; – Veículo Aéreo Não Tripulado (VANT) – 20Km do local do acidente
  18. 18. Procedimento de Aproximação por Instrumentos • Procedimento ECHO 1 (pista 35)
  19. 19. Serviço de Tráfego Aéreo O Serviço de Tráfego Aéreo (ATS) é estruturado de modo que cada órgão ATS seja responsável por um volume de espaço aéreo e cada volume de espaço aéreo tenha apenas um órgão ATS responsável. Esses limites são estabelecidos em carta, porém as transferências de controle podem ser feitas antes ou depois destes limites, conforme acordos operacionais ou coordenação de tráfego.
  20. 20. Controle de Aproximação (APP) Os APP têm a atribuição de emitir autorizações de tráfego às aeronaves que estiverem voando ou que se propuserem voar dentro de Área de Controle Terminal (TMA) ou Zona de Controle (CTR), com o objetivo de: a) manter as separações mínimas estabelecidas entre as aeronaves; b) disciplinar, acelerar e manter ordenado o fluxo de tráfego aéreo; e c) orientar e instruir as aeronaves na execução dos procedimentos de espera, chegada e saída, estabelecidos pelo DECEA. Serviço de Tráfego Aéreo
  21. 21. Serviço de Informação de Voo de Aeródromo (AFIS) O AFIS tem por finalidade proporcionar informações que assegurem a condução eficiente do tráfego aéreo nos aeródromos homologados ou registrados, que não disponham de órgão ATC. O AFIS será prestado por uma estação de telecomunicações aeronáuticas localizada no aeródromo e identificada como “RÁDIO”. A estação de telecomunicações aeronáuticas prestará o serviço de informação de voo para o tráfego do aeródromo e, adicionalmente, o serviço de alerta. O AFIS será proporcionado a todo o tráfego em operação na área de movimento e a todas as aeronaves em voo no espaço aéreo inferior num raio de 27 NM (50km) do aeródromo. Serviço de Tráfego Aéreo
  22. 22. Serviço de Tráfego Aéreo Na região de Santos, a TMA SP vai do FL195 até 5500ft. Ou seja, as aeronaves voando abaixo de 5500ft estão voando em Espaço Aéreo G, sob a responsabilidade do ACC-CW. Classe G − Espaço aéreo no qual são permitidos voos IFR e VFR, recebendo somente serviço de informação de voo, quando solicitado pelo piloto.
  23. 23. Visualização RADAR PR-AFA 13/08/2014
  24. 24. Posição do NDB Santos (auxílio base do procedimento Echo 1) Representação na console radar do controlador do PR-AFA (Pista) Informações da pista do PR-AFA: PRAFA: indicativo ou código de chamada RJ: Procedência 066: Nível de voo atual (em centenas de pés) : Sentido do movimento vertical (descida) 240: Nível proposto para voo em rota 239: Velocidade no solo (em nós) SBST: Destino do PRAFA Informações da revisualização: data e hora. Aerovia W6
  25. 25. Perfil de arremetida
  26. 26. Rumo estimado da aeronave momentos antes do impacto 26
  27. 27. Posição dos observadores
  28. 28. • Solicitação de NOTAM por parte da Polícia Militar Ambiental do Estado de SP; • Após análise e emissão de parecer foi expedido o NOTAM D2870/14, no dia 04/08/14 pelo DECEA ; • Voos previstos entre os dias 21 de julho a 31 de agosto de 2014, de segunda-feira a sexta-feira, das 09h às 17h; e • De acordo com informação da Polícia Militar Ambiental do Estado de SP, os voos pretendidos não ocorreram em nenhum momento, até o final do prazo solicitado, por motivos diversos. Operação de VANTs
  29. 29. • O último voo do VANT (Acauã) da Força Aérea Brasileira ocorreu no mês de novembro de 2013 na Academia da Força Aérea em Pirassununga-SP. • Roda encontrada em Santos possui dimensões semelhantes porém, tem sua estrutura em plástico enquanto a roda do Acauã possui estrutura de alumínio. VANT Acauã - FAB Roda encontrada em Santos Diâmetro – 28cm Roda utilizada pelo Acauã Diâmetro – 28cm
  30. 30. VANT Acauã - FAB
  31. 31. Evidências das imagens e destroços • A aeronave não estava no dorso: – Partes da pestana do trem de pouso foram encontradas no local do primeiro impacto; – Relato dos observadores; – Extensão dos danos do estabilizador vertical • Grande ângulo de arfagem negativa (~ 38°) • Alta velocidade (~ 330kt)
  32. 32. Evidências dos destroços Cockpit Voice Recorder (CVR) – O CVR foi encontrado entre os destroços e encaminhado, no mesmo dia, para o Laboratório de Análise de Dados (LABDATA) do CENIPA. – Procedimento de leitura dos dados realizado com sucesso e de acordo com os protocolos internacionais estabelecidos; – Foram extraídas 2 horas de áudio, conforme especificação do fabricante do equipamento; – O áudio recuperado não correspondia ao voo do acidente.
  33. 33. Cockpit Voice Recorder (CVR)
  34. 34. Cockpit Voice Recorder (CVR)
  35. 35. Cockpit Voice Recorder (CVR)
  36. 36. Cockpit Voice Recorder (CVR)
  37. 37. Cockpit Voice Recorder (CVR) • Procedimento inédito para tentativa de recuperação de dados de history log do CVR; • Tentativa de instalação do chip U43 em outra placa para verificação do estado de funcionamento; • Verificação da configuração da cablagem do gravador para cogitação de possibilidades ou restrições; • Identificação do history log (não havia registro de falhas); • Foi identificada a data da última gravação (23 de janeiro de 2013).
  38. 38. Evidências dos destroços Comandos de Voo e Superfícies Aerodinâmicas
  39. 39. Evidências dos destroços – Trem de pouso recolhido; – Conchas dos reversores fechadas; – Cabos de comando rompidos por sobrecarga; – Speedbrakes retraídos; – Rudder trim tab actuators simétricos – Flaps recolhidos; e – Estabilizador horizontal na posição full up (+1°).
  40. 40. Sistemas – Hidráulico; – Pneumático, Pressurização e Bleed Air; – Combustível; – Autopilot; Os componentes encontrados dos sistemas acima não indicavam anormalidades pré-impacto. Evidências dos destroços
  41. 41. MOTOR DIREITO MOTOR ESQUERDO Evidências dos destroços
  42. 42. Evidências dos destroços Motores – Fabricante: auxílio na abertura (expertise/ferramentas); – DCTA: análise dos danos internos dos motores; – Alto grau de destruição interna após o impacto contra o solo; – Não houve evidência de fogo em voo; – Não houve indicio de colisão com fauna; – Evidência de impacto com potência; – Encontrada uma das Data Collection Unit (DCU)
  43. 43. DCU - Data Collection Unit • Unidade de coleta de dados; • ECTM (Engine Condition Trending Monitoring); • Não é um gravador para fins de investigação (CVR/FDR); • Não atende a requisitos de resistência a impactos.
  44. 44. DCU - Data Collection Unit • Desmontagem da DCU acidentada; • Teste da placa de leitura; • Retirada do NVM (Non Volatile Memory); • Instalação em uma placa boa para leitura;
  45. 45. • Leitura e download dos dados. DCU - Data Collection Unit
  46. 46. • Download 100% de sucesso; • Software específico para leitura; • Dados enviados para o fabricante do motor; • Aguarda relatório oficial do fabricante; • Os dados preliminares indicam que os motores funcionavam perfeitamente. DCU - Data Collection Unit
  47. 47. Informações Adicionais Inspeção em Voo Após Acidente - Manual Brasileiro de Inspeção em Voo (MANINV-BRASIL) • Procedimento balizado pelo NDB Santos (SAT). • Realizada inspeção em voo pelo GEIV com a finalidade de determinar se os sistemas/auxílios à navegação aérea e/ou procedimentos de navegação aérea que as aeronaves acidentadas pudessem estar utilizando contribuíram para a ocorrência do acidente. • Verificado que o NDB Vicente (RR) encontrava-se desenergizado no dia seguinte à ocorrência. • Verificado que o procedimento ECHO UNO estava operacional.
  48. 48. Habilitação dos Pilotos • Verificou-se que existem regras de transição para os pilotos operarem os diferentes modelos de aeronave da série CE560 estabelecidas pela Federal Aviation Administration (FAA) por meio do Flight Standardization Board (FSB) Report, Revision 2, Cessna 560XL - CE 560XL / Excel / XLS / XLS+, em 30/09/2009. • Para a transição do Comandante que voou anteriormente o modelo CE560XLS e transitou para o modelo CE560XLS+, seriam requeridos treinamento, experiência e verificação de proficiência em nível C (Training, Checking, and Currency Levels C). • O FSB Report não considera requisitos de transição do modelo CE560Encore+ para o modelo CE560XLS+, os quais seriam aplicáveis ao copiloto (neste caso, seria exigida a formação completa no CE560XLS+).
  49. 49. Habilitação dos Pilotos Apêndice 1 ao FSB Report, Revision 2, Cessna 560XL - CE 560XL / Excel / XLS / XLS+.
  50. 50. • Advisory Circular 120-53B (AC 120-53B) do FAA • Level C Training - existência de diferenças relacionadas com a operação de aeronaves que afetam conhecimentos, capacidades e/ou habilidades. O treinamento de nível C pode requerer autoinstrução ou instrução assistida, mas não pode ser tratado adequadamente como requisito de conhecimento apenas. Dispositivos de treinamento são necessários para complementar a instrução, garantir a obtenção ou retenção de habilidades, e realizar as tarefas mais complexas, geralmente relacionadas com a operação de determinados sistemas de aeronaves. Tipicamente, o método de treinamento mínimo aceitável para o Nível C seria o treinamento interativo baseado em computador, Cockpit Procedure Trainers (CPT) ou Part Task Trainers (ex: FMS ou TCAS). • Level C Checking - necessidade de verificação de proficiência em um dispositivo que atenda às exigências de diferenças para o Level C (ou superior), após o treinamento. • Currency Difference Levels - relaciona-se com os requisitos de habilidade e de conhecimento. Habilitação dos Pilotos
  51. 51. • Os dois pilotos possuíam habilitação de tipo C560 na data do acidente (13 de agosto de 2014); • O Cmte iniciou a operação no PR-AFA (C560XLS+) em maio de 2014 e o Copiloto em junho de 2014; • Em 3 de julho de 2014 foi publicada IS Nº 61-004 da Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) que distingue a habilitação de tipo C56+ (para o C560XLS+) da de C560 (que restringiu-se ao C560 Encore e C560 Encore+). Habilitação dos Pilotos
  52. 52. Habilitação dos Pilotos Tabela de Habilitação de Tipo constante da IS 61-004, publicada em 3 de julho de 2014.
  53. 53. Foram descartados: • Colisão com a fauna; • Colisão com VANT; • Aeronave no dorso antes do impacto; • Fogo em voo; e • Colisão com obstáculo em voo.
  54. 54. Processo de Investigação Fonte: ICAO

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