Luis Jáuregui, MD St Vincent Mercy Medical Center Pan American Health and Education Foundation

1. INFECCIONES ASOCIADAS A SERVICIOS DE
SALUD: PERSPECTIVA INTERNACIONAL
Luis Jáuregui, MD
áuregui,
St Vincent Mercy Medical Center
Pan American Health and Education Foundation

2. OBJETIVOS
Proporcionar:
1. Visión panorámica de las infecciones
p
asociadas a servicios de salud (IASS)
2.
2 Conceptos actuales de prevención y
control de las IASS, desde una perspectiva
internacional

3. Infecciones Asociadas a Servicios de
Salud: D fi i ió
S l d Definición
• Clasica: Infección manifiesta > 48 hr internación
• CDC: “Condición localizada o sistėmica debida
a reacción adversa a un agente infeccioso o sus
toxinas”. Regla de 48 h, solo, si el paciente no
recibió atención en otro servicio de salud.
• I l
Incluyen:
1. Todos los puntos de atención:
• Hospitales
• Servicios ambulatorios
• Centros de reposo de ancianos
• Atención domicilaria
2. Pacientes y personal de salud

4. IASS: Impacto
SS
1. Alta morbilidad: (3%- >15% de ingresados)
2. Mortalidad (EEUU: 6a causa más importante
( p
de defunción por enfermedad)
3. Gasto economico
4. Costes intangibles del enfermo
5. Responsabilidades civiles o p
p penales p
para el
personal de y/o las instituciones sanitarias

5. Presentaciones de IASS
• Brotes epidémicos
p
(<10%):
– Dramáticos
– Efecto negativo: Buscar
culpable
– Efecto positivo:
Fuerzan revisión y
mejoria del sistema
• Ocurrencia endémica
(>90%)
– Mayor impacto debido a
su magnitud agregada

6. EE.UU. Prevalencia IASS: 2002
Prevalencia:
Prevalencia: 4.5%. Costo: 5-10 mil millones US$
Costo: 5-
Total IASS: ~1,700,000 Total Muertes: 98,987
Neonatos , 19,059 Por neumonia 35,967
fuera de UCI (1.1%)
(1 1%) (36.3%)
(36 3%)
Neonatos en 33,269 Por bacteriemia 30,665
UCI (1.9%) (30.9%)
Adultos + niños 417,946 Por ITU 13,088
en UCI (24.1%) (13.2%)
Adultos + niños, 1,226,851 Por Inf Quirurgica 8,205
fuera de UCI (70.1%) (8.3%)
Por IASS otros 11,062
sitios (
(11,2%))
Klevens R. Pub Health Rep 122:160-66, 2007.
122:160-

7. IASS:Prevalencia,Costos
Europa: • Prevenibles: 20-30%
• 20 paises + Canada
p Paises en Vias de
• Prevalencia: 7.1 % Desarollo:
(3.5%-10.5%) • Prevalencia: 15.5%
• UE27: 4,544,100/año. • IASS mas frecuente: Inf
• Mortalidad: Quirurgica = 5.6%
– Directa: 37,000
37 000 casos
– Asociada: 111,000 • IASS en UCI: 47.9 por
• Dias extras estadia: 4 1000 días -paciente (IC
dias/IASS=16 millones 95% 36.7-59.1) =
• Costo: 7 mil millones de frecuencia 3x mayor
Euros que en EEUU
•
ECDC: Annual Epidem Report, 2008
Allegranzi B, et al. Lancet 377: 228-241, 2011
228-

8. Prevalencia IASS: Chile, 2007
Infecciones T Urinario Tasa /1000 dias Tasa/1000 dias CUP
CUP
4.4 Adulto 8.7 Pediatria:
(6.29 d CUP) (3.4 d CUP)
Infec Herida Operatoria
IHO Colecistectomia: 0.33% Laparoscopica 0.93% Laparatomia
IHO Hernia Inguinal: 0.49% (Adultos) 0.28 % (Niños)
1.07% Cesarea 1.52% Tumores SNC 1.1% Protesis Cadera
3.15 % Bypass Corona 0.49% Endometritis Escoliosis 3.05%
Neumonia Vent Mecan
17.9/1000
17 9/1000 d VM Ad lt
Adulto 5.0/1000
5 0/1000 d VM P di t
Pediat 5.3/1000
5 3/1000 d VM N
Neonat
t
ITS/1000 dias CVC: 1.93 Adulto 1.82 Pediatria
2.27 Hemodialisis NPT Adulto: 2.16 1.67 NPT Pediatria
Informe Vigilancia Epidemiol IIH, Min Salud, Chile-2007
Salud, Chile-

9. Prevalencia IASS (%): EPINE
1990-2009
% IASS Disminucion:
Di i i
-2,08 puntos
(-21,1%)
Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Publica e Higiene, 2011
Preventiva, Higiene,

10. Problema de Base: Triple Amenaza
1-Patogenos
1 Patogenos
(Resistencia )
3-Pacientes
Vulnerables:
IASS
2-Intervenciones
(Procedimientos
(P di i t
invasivos, Enfermedades del Progreso
Antimicrobianos)
)

11. 1.- Desarollo
1.- Desarollo de Resistencia
Antimicrobiana
Cepa Sensible
Bacteria Resistente
Gene que Transfiere
Resistencia
Nueva Cepa Resistente

12. Desarollo de antimicrobianos
ertapenem
tigecycline
daptomicin
linezolid
El desarollo telithromicin
quinup./dalfop.
quinup./dalfop.
quinup /dalfop
/dalfop
de anti-microbianos …
anti- cefepime
ciprofloxacin
aztreonam
norfloxacin
imipenem
i i
cefotaxime
clavulanic ac.
cefuroxime
gentamicin
cephalotin
nalidíxic ac.
ampicillin
methicillin
vancomycin
y
rifampin
chlortetracycline
streptomycin
penicillin G
prontosil
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

13. Resistencia Antimicrobiana & Desarollo de Antimicrobianos
Principio de accion y reaccion …
Carencia Total de Antibioticos
Escasez de nuevos antimicrobianos
nuevos mecanismos de resistencia
nuevos mecanismos de resistencia
Nuevo agente antimicrobiano
nuevos mecanismos de resistencia
Nuevo agente antimicrobiano
g
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

14. Acinetobacter Baumannii complex:
Perfiles de Sensibilidad
Resistencia Total (TRACA) (2006)
0
Multi-
Multi-Resistencia Polymyxins
+/-
+/- Rifampin
Resistencia Carbapenems,
Carbapenems,
Intermedia Sulbactam (+ ampicillin)
Amikacin,
Amikacin, Polymyxins
Quinolones, Amp-sulbac
Amp-
Sensible Pip-tazo,
Pip-tazo, Aminoglycosides, (2002)
Doxycycline, Minocycl TMP-
Do c cline Minoc cl, TMP-SMX
Minocycl,
Carbapenems,
Carbapenems, Polymyxins B & E

15. Miércoles, 27 de Abril de 2011 - 00:08
Expreso Guayaquil
Una paciente resultó afectada
Evacuación en hospital de Portoviejo por una
bacteria
La bacteria Acinetobacter baumanni que vive en
superficies húmedas y secas, obligó la evacuación
de los pacientes de la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) del hospital Verdi Cevallos Balda,
de Portoviejo (Manabí).
……, nieta de la afectada, aseguró que su abuela
fue infectada por esa bacteria en la Unidad de
Cuidados Intensivos…. (DPC)

16. PREVALENCIA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
POR PATÓGENOS SELECCIONADOS
EPINE 1990-2009
1990-
Porcentaje sobre el total del año %
6
CandidaCandida albicans
albicans
5
S. aureusS. aureus meticilina-resist.
meticilina-
meticilina-resist.
meticilina-
4
3
Acinetobacter baumannii
2
1
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Acinetobacter baumanii 1,4 1,5 2,2 2 1,5 2,1 2 3,1 2,6 2,8 3,1 2,8 2,6 2,5 2,7 3,5 2,6 4,1 2,8 2,9
S. aureus meticilina-resist
S meticilina- 0,4
04 1,4
14 2,3
23 2,1
21 1,7
17 1,3
13 1,8
18 2 2,5
25 3,4
34 3,1
31 3,5
35 4,8
48 4 4 4,6
46 4,7
47 5,1
51 4,8
48 5,1
51
Candida albicans 2,4 3 2,7 2,5 2,3 3 2,9 3,1 3,8 3,2 3,3 2,9 3,1 3,6 3,5 5,4 5,8 5,1 5,7 4,9

17. Diferencias Regionales Klebsiella
c/BLEE (Programa Sentry 1997-2003,
(Programa 1997-
12,000 cepas)
cepas)
BLEE= Beta Lactamasa Espectro Extendido

18. Latinoamerica % Resistencia Cepas
Hospitalarias: 2004 (15 paises)
E coli Amp Cipro Tmp-S Genta Pip-Taz Amika Imipen
L Amer 68.9 31 41.5 15.7 6.9 4 --
Ecuad 73 42 60 14 8.0 1 --
P aerug Ceftazi Cipro Tmp-S Genta Pip-Taz Amika Imipen
L Amer 19.9
19 9 34.9
34 9 -- 37.2
37 2 27.8
27 8 25 18.6
18 6
Ecuad 30 50 -- 55 --- 30 24
Acineto
A i t Ceftazi
C ft i Cipro
Ci Amp-S
A S Genta
G t Pip-Taz
Pi T Amika
A ik Imipen
I i
L Amer 50.2 67.8 38.6 66.9 55 56 25.6
Ecuad -- 53 42 54 37 44 26
Ramon Pardo P. Rev Panam Infectol 2008; 10 (S4) 538-46
538-

19. Resistencia: Aumento Costos
Tratamiento,
Tratamiento US$ (UCI, Guatemala)
Klebsiella S. aureus** Acinetobact P
BLEE
BLEE* baumannii aeruginosa
baumannii* aeruginosa*
Sensible 3,932 5,137 6,693 5,745
Resistente 4,646 7,893 16,282 14,596
Diferencia 713 2,756 9,588 8,851
% 18.1 53.6 143 154
Diferencia
**Sensibilidad
**Sensibilidad frente a meticilina
* Sensibilidad frente a imipenem
C. Mejía Villatoro, et al. Rev Pan Infect 2008; 10 (S1): 596-100
Villatoro, 596-

20. Resistencia: Aumento Mortalidad Europa
Parametro Neumonia Neumonia* Bacteriemia Bacteriemia*
SAMS * P. aerug -R SAMS* P aerug -R
Riesgo
Ri 1.7X 3.5X 2.1X 4.0X
Mortalidad (1.4-1.9) (2.9-4.2) (1.6-2.6) (2.7-5.8)
(IC 95%)
Bacteriemia** SAMS SAMR
Riesgo 1.7 X 2.9 X
Mortalidad (0.84-3.47)
(0 84 3 47) (1.78-4.88)
(1 78 4 88)
(IC 95%)
Bacteriemia ¶ E coli-S E coli -R E coli-S E coli-R
Riesgo 2.0 X 5.7X 1.9X 4.6X
Mortalidad (En Hosp) (En Hosp) (A 30 dias) (A 30 dias)
*Lambert M. Lancet ID 11:30-8, 2011. **De Kraker M. J Antimicr Chemoth 66 (2):398-407,2011
11:30- (2):398-
¶ Wolkewitz M. J Antimicrob Chemother 66 (2): 381-6, 2011
381-

21. Vulnerabilidad a las Infecciones

22. PREVALENCIA DE IASS: SEGÚN ÁREAS DE
ASISTENCIA (EPINE 1990-2009)
1990-
MEDICINA 11990
1992
1994
CIRUGÍA 1996
1998
2000
2001
AT. INTENSIVA 2002
2003
2004
2005
GINEC. OBST. 2006
2007
2008
PEDIATRÍA
PEDIATRÍA 2009
0 10 20 30 40
Prevalencia de infecciones nosocomiales %

23. PREVALENCIA DE USO DE ANTIMICROBIANOS
POR ÁREAS DE ASISTENCIA
EPINE 1990-2009
1990-
MEDICINA 1990
1992
1994
1996
1998
CIRUGÍA 2000
2001
2002
2003
ATENCIÓN INTENSIVA 2004
2005
2006
2007
GINEC. OBSTETRICIA 2008
2009
PEDIATRÍA
0 10 20 30 40 50 60 70
Porcentaje de enfermos con antimicrobianos %

24. Realidad en Servicios de
Salud
• Aumento de Patogenos Multiresistentes
+
• Carencia de Nuevos Antimicrobianos
+
• Aumento de Intervenciones Invasivas
+
• Aumento Poblacion en Riesgo

26. Problema de Base: Triple Amenaza
Patogenos
(Resistencia )
Pacientes
Vulnerables:
IASS
Intervenciones
(Procedimientos
invasivos,
Antimicrobianos)
Medidas de Prevencion

27. Control de IASS: Enfoques
1. Control de IASS Endémicas
– Programas de vigilancia y control
– Meta: Tasa local menor a la tasa media nacional
– “Desafortunados 5%”
Desafortunados
2. Seguridad del Paciente
– IASS = “errores prevenibles” de la atencion
errores prevenibles
– Ninguna intervencion es suficiente por si sola.
– Paquetes de intervenciones.
– Investigación de cada IASS en tiempo real para
remediar falla del sistema.
– Meta: Tasa cero

28. Proyecto Iberoamericano (IBEAS) de efectos
adversos d l atencion h
d de la t i hospitalaria
it l i
• Participantes: España, Argentina, C. Rica, Colombia
España Argentina C Rica Colombia,
Mexico, Peru (N= 11555 pacientes analizados).
• Prevalencia Global: No Pacientes afectados con EA
(%): N=1213 (10.5%)
• Prevalencia de EA: N de EA = 1369 (11.85%)
• Relacion de EA:
– Diagnostico: 6.15%
– Medicamentos: 8.23
8 23 %
– Cuidados: 13.27%
– Procedimientos: 28.7% (57% evitables)
( )
– IASS: 37.1% (61% evitables)

29. IBEAS: Efectos Adversos
(N=11555 pacientes)
Naturaleza EA Prevalencia (%) Incidencia (%)
Efectos Adversos 11.85% 28.9%
Infeccion 37.14 % 35.99%
Nosocomial *
ITU nosocomial 4.1% 5.1%
Neumonia 9.4% 6.4%
nosocomial
Bacteriemia 5.0%
5 0% 6.4%
6 4%
Infeccion Herida 8.2 % 7.96
g
Quirurgica
Estudio IBEAS. Ministerio de Sanidad y Politica Social, España, 2009
España,
* 61 % de infecciones nosocomiales consideradas evitables

30. Espectro de Iniciativas de
Mejoria de Calidad
Complejidad Creciente
p j
Resolucion Resolucion Resolucion Refinamiento
Individual Por Equipo
q p Por del
Interv.Rapida Equipo Proceso
Sistematico

31. IASS: Mercy St Vincent Medical
Center vs IBEAS
Cirugia Bactere Bactere ITU** NAV *** C.
(%) Ped * Adulto* Difficile
N casos
IBEAS 7.98% 5.0% 4.1% 9.4%
SV 1.03 4.69 1.19 2.17 1.15 80
2009
SV 0.78 2.31 0.62 0.82 0.30 47
2010
Cambio -25% -50.7% -47.9% -62.2% -73.9%
25% 50 7% 47 9% 62 2% 73 9% -41%
41%
*N/1000 egresos (P d 15/3196 vs 6/2597 Ad lt : 20/16863 vs 9/14579)
(Ped:15/3196 6/2597. Adulto
Adulto:
** N infecciones/10,000 dias sonda
infecciones/10,000
***N infecciones/10,000 dias ventilador mecanico
infecciones/10,000

32. IASS: Mercy St Vincent
Medical Center
Dias Bactere-
Bactere- Dias ITU con Dias Neumonia
CVC mia con Sonda sonda Ventila-
Ventila- con Vent
CVC dor
2009 18,429
18 429 35 25,842
25 842 56 12,216
12 216 14
2010 11,404 15 21,826 18 9,849 3
Cambio ,
7,025 4,016
, 2,367
,
Intervencion (-38.1%) (-15.5%) (-19.4%)
Cambio 20 38 11
IASS (57.1%) (67.8%) (78.6%)
Tasa IASS 0.87: 0.82: 0.3:
vs Meta
s ea <2.1 35
<3.5 <1.3
3
Jauregui L. Reporte anual MSVMC, 20010

33. La Prevencion es Preferible
a la Infeccion
Pesar riesgos vs beneficios de cada
g
intervencion
BENEFICIOS
RIESGOS
PASO
PREVENTIVO

34. Implementacion de Programas
de Prevencion y Control de IASS
• Directivas:
– Entidades Supranacionales OMS/ OPS
– Ministerios de Salud: Hospitales publicos y
p
privados
• Implementacion:
– Servicios de Salud locales
• Posible Rol para Fundaciones y ONGs
(Capacitacion tecnica, financiamiento de
proyectos)

35. Respuesta a la Triple Amenaza:
p p Amenaza:
La Triple Alianza
• Laboratorios:
Laboratorios:
– Identificacion rapida. Patrones de sensibilidad
• Programas de Control Infeccion :
– Vigilancia epidemiologica
– Prevencion: Aislamiento, higiene de manos,
, g ,
barreras de contacto, limpieza, esterilizacion,
manejo de desechos, etc.
– Ed
Educacion
i
• Medicos- Empleo Juicioso de Antibioticos y
Medicos-
procedimientos invasivos:
invasivos:
– Educacion, Educacion y Educacion