1. DIAGNOSI PRECOCE DEL
REUMATISMO INFIAMMATORIO
IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
TITTA GIULIO MMG TO2
Torino 21 Gennaio 2010

2. EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE
REUMATICHE
• RAPPRESENTANO IL 50% DELLE
MALATTIE CRONICHE DOPO I 65 ANNI
• SONO LA PRIMA CAUSA DI DOLORE E
DISABILITA’ IN EUROPA
Dati OMS

3. EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE
REUMATICHE
• MORTALITA’ MOLTO BASSA
(soprattutto per connettiviti)
• INVALIDITA’ MOLTO RILEVANTE
(28,45% causa di invalidità in Italia,
seconda solo alle malattie cardio-vascolari)
cardio-

4. EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE
REUMATICHE
Il 26,7% DEGLI ITALIANI DI ETA’
SUPERIORE A 18 ANNI SOFFRE DI UNA
MALATTIA REUMATICA; DI QUESTI:
8,9% ARTROSI
8,8% REUMATISMI EXTRAART.
5,9% LOMBALGIE
3,1% FORME ARTRITICHE
Dati Italiani 2005

5. COSTI SECONDO SOCIETA’ ITALIANA DI
REUMATOLOGIA – MINISTERO DELLA SALUTE 2007
GONARTROSI: ARTRITE REUMATOIDE:
Costi diretti £ 1.070 Costi diretti £ 4.400
Costi indiretti £ 2.500 Costi indiretti £ 12.500

6. DATI DELLA MEDICINA GENERALE
• DOLORE ARTICOLARE AL SECONDO
POSTO TRA I SINTOMI DI
PRESENTAZIONE: 15,5% (secondo ICPC)
• ARTROSI AL SECONDO POSTO, DOPO
l’IPERTENSIONE, TRA LE DIAGNOSI
EFFETTUATE DAL MMG

7. DATI DELLA MEDICINA GENERALE
UN MEDICO DI MEDICINA GENERALE CON 1.500
ASSISTITI DOVREBBE AVERE CIRCA 150
PAZIENTI CON MALATTIE REUMATICHE DI CUI:
95 CON OSTEOARTROSI
19 CON FIBROMIALGIA
9 CON ARTRITE REUMATOIDE
7 CON GOTTA
20 CON ALTRE M. REUMATICHE

8. DATI DELLA MEDICINA GENERALE
¼ DELLA POPOLAZIONE VIENE VISITATA
OGNI ANNO IN CANADA DAL PROPRIO
MMG E DI QUESTI IL 73% NON VIENE
INVIATO ALLO SPECIALISTA
Power J. Rheumatol 2006;33:4-5
2006;33:4-

9. DATI DELLA MEDICINA GENERALE
Regione Lombardia
Dipartimento Programmazione
Assessorato alla Sanità
anno 2004: 800 ore/settimana attività
ambulatoriale di reumatologia
1 minuto/anno per ogni paziente
reumatologico.

10. DATI DELLA MEDICINA GENERALE
IL 23% DELLA POPOLAZIONE SOFFRE DI
MALATTIE REUMATICHE, MA SOLO POCO
PIU’ DEL 2% DI MALATTIE REUMATICHE
INFIAMMATORIE IMMUNO-MEDIATE.
IMMUNO-
DA QUESTI DATI LA NECESSITA’, PER IL
MMG, DI INDIVIDUARE I PAZIENTI DA
INVIARE CELERMENTE ALLO SPECIALISTA.

11. Il Medico di Famiglia è preparato?
Gli studi dimostrano che l’MMG è sufficientemente
adeguato nell’individuare ed interpretare adeguatamente
i segni ed i sintomi per l’invio dei Pazienti al
Reumatologo.
Referral and diagnosis of commun rheumatic diseases by Primary care physicians. British Journal of Reumatol
1998; 37:1215-1219
37:1215-

12. Urgenze Reumatologiche
Artrite reumatoide, Arterite Temporale di Horton, Connettiviti
necessitano di:
Diagnosi precoce per un trattamento precoce
Uno studio del 2007 evidenzia come tuttavia il maggior ostacolo
nella diagnosi precoce di Artrite Reumatoide è dovuto al Paziente
che presenta in ritardo i propri sintomi al curante.
Delay in presentation to primary care physicians is the main reason why patients with rheumatoid
arthritis are seen late by rheumatologists. Rheumatology 2007;46(9):1438-1440.
2007;46(9):1438-
SEGNO DELLA GRONDA

13. AR. criteri classificativi
American College of Rheumatology (ACR) Criteria
Almeno 4 dei seguenti criteri:
• Rigidità mattutina >1 hour
• Artrite di ≥3 articolazioni devono essere
presenti da almeno
• Artrite delle mani
6 settimane
• Artrite simmetrica
• Noduli reumatoidi
• Fattore reumatoide nel siero
• Alterazioni radiologiche
Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315–24

14. ACR criteria
I criteri ACR non vanno bene per una
diagnosi precoce
La diagnosi precoce vuole dire terapia
precoce e quindi migliore controllo della
malattia
Importante evidenziare i fattori di
rischio per malattia più aggressiva
Visser H, et al. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for
persistent (erosive) arthritis, Arthritis Rheum, 2002

16. DIAGNOSI PRECOCE DI ARTRITE REUMATOIDE
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
• VES, PCR, Fattore Reumatoide, Anti-CCP
Anti-
Glicemia, Emocromo, Ast, Alt, GammaGt, Alp,
Creatinina, QPE
• Radiografia

17. EULAR 2010
SCORE
A. INTERESSAMENTO ARTICOLARE (n° di articolazioni)
(n°
1 GRANDE ARTICOLAZIONE 0
2-10 GRANDI ARTICOLAZIONI 1
1-3 PICCOLE ARTICOLAZIONI con o senza coinvolgimento 2
delle grandi articolazioni
4-10 PICCOLE ARTICOLAZIONI con o senza coinvolgimento 3
delle grandi articolazioni
>10 ARTICOLAZIONI + ALMENO 1 PICCOLA ARTICOLAZIONE 5

18. EULAR 2010
SCORE
B. SIEROLOGIA (necessario almeno 1 test)
FR NEGATIVO E ACPA NEGATIVI 0
FR A BASSO TITOLO E ACPA A BASSO TITOLO 2
FR AD ALTO TITOLO O ACPA AD ALTO TITOLO 3
C. REATTANTI DI FASE ACUTA (necessario almeno 1 test)
PCR NORMALE E VES NORMALE 0
PCR ELEVATA O VES ELEVATA 1
FR= fattore reumatoide; ACPA= anticorpi anti peptidi citrullinati ciclici
PCR= proteina C reattiva; VES= velocità di eritrosedimentazione

19. EULAR 2010
SCORE
D. DURATA DEI SINTOMI
< 6 SETTIMANE 0
> 6 SETTIMANE 1
Per classificare un paziente con artrite reumatoide definita è
necessario un punteggio totale ≥ 6.

20. Esperienza del policlinico San Matteo di Pavia e dell’ASL Pavia
Il Paziente che risponde ai criteri precedentemente illustrati, viene
visitato al Policlinico entro 14 giorni.
Il tempo intercorso tra inizio sintomi ed inizio del trattamento
nell’Artrite Reumatoide è inferiore a 100 giorni (oltre 1 anno
nell’Ambulatorio Divisionale ad accesso normale).
La diagnosi ed il trattamento precoce ha permesso di ottenere una
remissione clinica nel 40% dei pazienti con farmaci convenzionali
40%
non Biologici.

21. • Piemonte?

22. CRITERI DI PRIORITA’ PER LA PRIMA VISITA REUMATOLOGICA
PRIMA VISITA REUMATOLOGICA
CLASSE ATTESA "PAROLE CHIAVE"
• COMPROMISSIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI CON ARTRALGIE: febbricola, astenia, calo ponderale inspiegabile (4-
(4-
5%), impotenza funzionale delle articolazioni interessate.
• Manifestazione clinica indicativa di riacutizzazione di connettivite o vasculite già diagnosticata (riacutizzazione
U 48 ore artritica, viscerite, vasculite cutanea, alterazioni ematologiche significative, …)
• Cefalea febbrile nell’anziano con alterazione delle arterie temporali e/o disturbi visivi di recente insorgenza e/o
claudicatio masseterica e/o alterazioni ischemiche cutanee del cranio...) e/o algie alle articolazioni rizomeliche
• Pazienti con effetti iatrogeni severi da farmaci biologici e DMARDs (farmaci di fondo)
• PRESENZA DI SINTOMI OCULARI associati a ARTRITE: Congiuntivite associata a xeroftalmia;
Episclerite in malattia reumatologica; Uveite (almeno 2 episodi) da causa non accertata.
•PRESENZA DI LESIONI CUTANEE: Noduli dermo-epidermici dolenti (eritema nodoso), porpora
dermo-
palpabile, altre lesioni di sospetta di origine reumatica. Eritema a farfalla al volto. Fenomeno di Raynaud
• PRESENZA DI SINTOMI ORALI: Xerostomia persistente (non farmaco-dipendente) accompagnata da
farmaco-
xeroftalmia; Aftosi orale ricorrente che non regredisce entro le 2 settimane
B 15 gg • ALTERAZIONE SIGNIFICATIVA DEI PARAMETRI DI LABORATORIO
- Indici di flogosi elevati (VES > 40 e/o PCR)
- Anti CCP (?)
- Elevazione ANA alto titolo isolato con pattern omogeneo o nucleolare
- Elevazione ANA accompagnata dalla presenza di: ENA, Anti-DNA, LAC
Anti-
•ENTESITE, ARTRITE O DATTILITE: in paziente psoriasico, con sospetta artrite reattiva o malattia
cronica dell’intestino
Artralgie di natura meccanica .
Polialgia in giovane donna, senza segni di flogosi, con disturbi del sonno.
D + P 30 gg
Lombalgia meccanica
- Riscontro occasionale di alterazioni disimmuni non correlato a segni/sintomi di patologia infiammatoria

23. • Piemonte?
Si potrebbe andare oltre il PDTA tra MMG –
Reumatologo
Gestione condivisa dei pazienti con sospetta
diagnosi precoce di reumatismo
infiammatorio mediante lo scambio di dati
clinici via WEB.

24. Esempio di ipotetica cartella WEB condivisa
Per ogni step dello Score si deve prevedere l’inserimento dei
dati clinici
Sig. Mario Rossi
Patologie in atto, Terapie, ecc…
Punteggio
SCORE EULAR 2010
A: interessamento articolare 3
MMG REUMATOLOGO
B: sierologia 3
C: reattanti di fase acuta 1
D: durata dei sintomi 0
TOTALE: 7

25. TORINO 21 GENNAIO 2011