Gugliemotti le urgenze in ematologia 21 maggio 2011
1. Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino
21/5/2011
2. PAZIENTI SOTTO ANTIAGGREGANTI
Popolazione chirurgica sempre più anziana
Utilizzo diffuso di stent sia medicati che non da parte dei cardiologi
I pazienti chirurgici in terapia con antiaggreganti aumentano
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3. Gestione perioperatoria degli antiaggreganti
Low dose aspirin for secondary cardiovascular prevention-cardivascular risks after its perioperative withdrawl versus
bleeding risks wirth its continuation-review and meta-analisis” W. Burger, J-M Chemnitius , G.D. Kneissel & G. Rucker .
Journal of Internal Medicine 2005; 257: 399-414
Abitudine consolidata alla sospensione preop antiaggregante
Rischi da sospensione periop degli antiaggreganti
La sospensione dell’aspirina precede il 10,2 % delle ACS
L’intervello medio tra la sospensione e l’evento acuto è
14,3 +/- 11.3 gg sindromi cerebrovascolari acute
8.5 +/- 3,6 gg sindromi coronariche acute
25,8 +/- 18,1 gg per le sindromi arteriose periferiche acute
Rischi emorragici da mantenimento periop aspirina
L’aspirina aumenta il tasso di sanguinamenti di un fattore 1,5
“
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4. SBILANCIAMENTO IN SENSO TROMBOFILO DELL’ASSETTO EMOSTATICO INTRA E POST
OPERATORIO
Nel periodo intra e post operatorio
aumentato rilascio di catecolamine endogene
aumentata adesività piastrinica
diminuita fibrinolisi
Aumento delle sindromi coronariche acute
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5. Indicazione all’utilizzo di antiaggregante
Pazienti in profilassi primaria
Pazienti in profilassi secondaria
Pazienti sotto doppia antiaggregazione
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6. PAZIENTI IN PROFILASSI PRIMARIA
L’ANTIAGGREGANTE NON HA UNA FUNZIONE SPECIFICA
I RISCHI EMORRAGICI LEGATI ALL’INTERVENTO SOTTO
ANTIAGGREGANTI
SONO SUPERIORI AI RISCHI CARDIOVASCOLARI IN CASO DI
SOSPENSIONE
L’ANTIAGGREGANTE VIENE SOSPESO PREOPERATORIAMENTE
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7. PAZIENTI IN PROFILASSI SECONDARIA
E’ pericoloso sospendere gli antiaggreganti nei pazienti
Portatori di stent
Pregresso IMA
Pregressa angioplastica
Pregressa CABG
Vasculopatie periferiche
Pregressi accidenti vascolari cerebrali
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8. PAZIENTI IN PROFILASSI SECONDARIA
RAPPORTO RISCHI EMORRAGICO /RISCHIO TROMBOTICO
In questi pazienti
la gestione perioperatoria degli antiaggreganti
è stata differenziata a seconda del
rischio emorragico dei vari interventi
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9. NeurochirurgiaPROFILASSI SECONDARIA
PAZIENTI IN Sospendere sempre l’antiaggregante negli interventi intracranici e
sulla colonna
Urologia Sospendere sempre l’antiaggregante. Mantenerlo solo nella cistoscopia
diagnostica e nella ureteroscopia diagnostica
Chirurgia generale Sospendere l’antiaggregante nelle epatectomie. Da valutare caso per caso
nelle tiroidectomie. Mantenerlo negli altri interventi.
Ortopedia Sospendere l’antiaggregante negli interventi per frattura di acetabolo,
frattura di bacino, reimpianti di protesi. Mantenerlo negli altri interventi
Chirurgia plastica Sospendere l’antiaggregante solo negli interventi che prevedono ampi
scollamenti
Chirurgia vascolare Mantenere sempre l’antiaggregante
Otorinolaringoiatria Valutazione collegiale caso per caso
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10. ANESTESIA NEURO ASSIALE ED ANTIAGGREGANTI
Linee guida dell’American Society of Regional Anaesthesia
2002
Non controindicazione alla rachianestesia e alla peridurale con aspirina
ed antiinfiammatori
Sospensione della ticlopidina 14 gg prima dell’anestesia neuroassiale
Sospensione del clopidogrel 7 gg prima dell’anestesia neuroassiale
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11. PAZIENTI SOTTO DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE
La doppia antiaggregazione deve essere mantenuta
-4-6 settimane dopo stent convenzionale BMS
-6-12 mesi dopo stent medicato DES
La sospensione precoce della doppia antiaggregazione espone i
pazienti a trombosi dello stent
La continuazione della doppia antiaggregazione espone i pazienti ad
aumento del sanguinamento
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12. PAZIENTI SOTTO DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE
Fattori di rischio di trombosi dello stent
precedenti episodi di trombosi dello stent
portatori di più stent
stent di particolare lunghezza
stent posti su una biforcazione vasale
trivascolari non completamente rivascolarizzati
diabetici
frazione di eiezione bassa
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13. PAZIENTI SOTTO DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE
Timing dell’intervento
È sconsigliata ogni procedura chirurgica, salvo urgenza,
a meno di 6 settimane da un infarto
a meno di 2 settimane, meglio 4-6 da una angioplastica e
dal posizionamento di uno stent
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14. PAZIENTI SOTTO DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE
DISCUSSIONE MULTIDISCIPLINARE TRA
CARDIOLOGO, ANESTESISTA, CHIRURGO,
EMATOLOGO
RISCHIO EMORRAGICO/RISCHIO TROMBOSI DELLO
STENT
IL PAZIENTE DEVE ESSERE COINVOLTO ED INFORMATO
RELAZIONE IN CARTELLA
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15. INDICAZIONI PER I CARDIOLOGI SULL’UTILIZZO DELLO STENT MEDICATO
Valutazione sulla opportunità di utilizzo di stent medicati e
di doppia antiaggregazione prolungata
Previsione di intervento entro i 12 mesi
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16. • RISCHIO CEREBRO- • RISCHIO CEREBRO- • RISCHIO CEREBRO-
CARDIO VASCOLARE CARDIO VASCOLARE CARDIO VASCOLARE
• BASSO • INTERMEDIO • ALTO
PAZIENTI SOTTO DOPPIAdopo MI. PCI,BMS,CABG, 6-24 settimane dopo MI, PCI+BMS
>6 mesi ANTIAGGREGAZIONE <6 settimane dopo
>12 mesi dopo stroke CABG, o stroke; MI,PCI,BMS,CABG;
>12 mesi dopo DES; stent ad alto <6 mesi dopo le stesse procedure in
rischio (lunghi , prossimali, multipli, caso di complicanze;
overlapping, vasi piccoli, <12 mesi dopo DES ad alto rischio;
biforcazion);bassa FE, diabete <2 settimane dopo stroke;
RISCHIO EMORRAGICO Chirurgia elettiva consentita Chirurgia elettiva consentita Posporre chirurgia elettiva;
BASSO trasfusioni non necessarie, Mantenere aspirina Mantenere aspirina, clopidogrel, se Solo chirurgia vitale o in emergenza;
ch periferica, ch plastica ,ch prescritto Mantenere aspirina e clopidogrel
generale, biopsie;ortopedia minore;
ORL e ch generale, endoscopie,
camera oculare anteriore, estrazioni
dentarie
RISCHIO EMORRAGICO Chirurgia elettiva consentita Posporre chirurgia elettiva Posporre chirurgia elettiva
INTERMEDIO Mantenere aspirina Chirurgia indispensabile consentita Solo chirurgia vitale o in emergenza
trasfusioni frequentemente richieste; Mantenere aspirina, clopidogrel, se Mantenere aspirina e clopidogrel
ch viscerale, ch cardiovascolare; ch prescritto
ortopedica maggiore;ORL, ch
ricostruttiva; endoscopia urologica
RISCHIO EMORRAGICO Chirurgia elettiva consentita Posporre chirurgia elettiva, OK solo per la chirurgia vitale o di
ALTO Mantenere statine Chirurgia indispensabile consentita emergenza; mantenere aspirina
possibile sanguinamento in luogo Sospendere aspirina (max 7gg) Mantenere aspirina, o rimpiazzare embricare con tirofiban/eptifibatide e
chiuso; neurochirurgia intracranica; aspirina con ibuprofene; sospendere eparina
chirurgia della colonna; camera clopidogrel
oculare posteriore
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17. SINTESI
PAZIENTI IN
PROFILASSI
PROFILASSI PRIMARIA DOPPIA
SECONDARIA
ANTIAGGREGA
ZIONE
NCH E
CHIRURGI CHIRURGIE A VALUTAZIONE
E AD ALTO BASSO MULTIDISCIPLIN
RISCHIO RISCHIO ARE E GESTIONE
EMORRAGI EMORRAGICO INDIVIDUALIZZA
CO TA
SOSPEDERE MANTENERE
ANTIAGGREGAN ANTIAGGREGAN
TE E CHIRURGIA TE E CHIRURGIA
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18. EBPM
L’ EBPM non è sostitutiva dell’antiaggregante
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19. URGENZE
Nella chirurgia d’urgenza nei pazienti sotto antiaggreganti
esistono esperienze positive di utilizzo di piastrine
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20. CRITICITA’ NELL’APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO
Protocollo non sempre è applicato correttamente
Spesso non si discrimina tra profilassi primaria e profilassi
secondaria e l’antiaggregante è sempre mantenuto o
sempre sospeso
Persiste l’abitudine di sostituire l’aspirina con l’EBPM
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