1. LA PREPARAZIONE AL PARTO
NELLE PAZIENTI IN
TRATTAMENTO
ANTICOAGULANTE ED
ANTIAGGREGANTE
Valentina Donvito
SSD Medicina Interna
Dipartimento di Ostetricia e Neonatologia
Evelina Gollo
SC Anestesia e Rianimazione
ASO OIRM.Sant’Anna - TORINO
3. QUALI SONO LE PAZIENTI ?
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO ARTERIOSO
RISCHIO OSTETRICO
4. QUALI SONO LE PAZIENTI ?
RISCHIO TROMBOEMBOLICO
VENOSO
DONNE CON PREGRESSO EVENTO TROMBOEMBOLICO
Idiopatico, secondario con trombofilia, ricorrente, correlato agli
estrogeni
DONNE ASINTOMATICHE CON TROMBOFILIA GRAVE
(deficit di Antitrombina, Omozigosi dei Polimorfismi, Doppia eterozigosi)
DONNE CON ASSOCIAZIONE DI PIU’ FATTORI DI RISCHIO
5. QUALI SONO I FARMACI ?
RISCHIO TROMBOEMBOLICO
VENOSO
EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE
IN PROFILASSI
A DOSE FISSA
A DOSE AGGIUSTATA O INTERMEDIA
IN TERAPIA
(EVENTI ACUTI)
6. Eparina a Basso Peso Molecolare
TRATTAMENTO DI SCELTA
E’ SICURA
Non passa la barriera placentare
Rara la trombocitopenia da eparina (HIT)
E’ ridotta l’osteoporosi con EBPM vs UH
E’ EFFICACE nel prevenire le recidive GRADO 1 A
EBPM NON PASSA NEL LATTE MATERNO !
7. Eparina a Basso Peso Molecolare
TRATTAMENTO DI SCELTA
NON FA SANGUINARE!
8. QUALI SONO LE PAZIENTI ?
RISCHIO ARTERIOSO
CARDIOVASCOLARE
cardiopatia ischemica
cardiomiopatia dilatativa
valvulopatie
CEREBROVASCOLARE
pregresso ictus, TIA,
dissecazione carotidea
VASCOLARE PERIFERICO
arteriopatie
9. QUALI SONO I FARMACI ?
ANTIAGGREGANTI
ASPIRINA A BASSE DOSI
E’ sicura nel secondo e terzo trimestre (meta-analisi su 96.000 donne –
Coomarasamy A, Obstet Gyneol 2003;101:1319)
Probabilmente sicura anche nel 1° trimestre (meta-analisi Kozer E, Am J
obstet Gynecol 2002, 187:1623)
CLOPIDOGREL
Scarsa letteratura ed esperienza. I pochi casi descritti non hanno
documentati effetti teratogeni nei tre trimestri di gravidanza
(Rev Exp Cardiol 2009; 62(10):1193-205)
Trattamento di scelta nei casi acuti.
EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE
10. PROTESI VALVOLARI MECCANICHE
RISCHIO TROMBOTICO ELEVATISSIMO
3 POSSIBILI REGIMI DI TRATTAMENTO
1. PROSEGUIRE IL WARFARIN PER TUTTA LA GRAVIDANZA,
sospensione solo per il parto
2. SOSTITUIRE IL Warfarin con EBPM o UH entro la 6°SETTIMANA
e PROSEGUIRE CON EBPM PER TUTTA LA GRAVIDANZA
3. SOSTITUIRE WAFARIN CON EBPM tra la 6° e la 13°settimana,
WARFARIN nel secondo e meta’ terzo trimestre, EBPM AL PARTO
11. QUALI SONO I FARMACI ?
Warfarin
passaggio transplacentare
1. L’esposizione fra la 6° e la 12° settimana può determinare
un’embriopatia con fenotipo identico a quello della
condrodisplasia puntata legata al cromosoma X (CDPX) .
Rischio stimato 6%
E’ causata da un’inibizione selettiva dello stesso enzima
(arilsulfatasi E) che nella CDPX risulta mutato.
2. L’esposizione nel secondo e terzo trimestre può causare
danno neurologico/emorragico fetale
3. Al parto possibili gravi complicanze emorragiche fetali e
materne
15. DOSARE ATTIVITA’ ANTI-Xa ?
IN PROFILASSI NON E’
NECESSARIO
E’ INVECE UTILE DOSARE L’ANTI-Xa:
- ALMENO UNA VOLTA AL TRIMESTRE
NEI CASI DI TRATTAMENTO DEL TEV
- ALMENO UNA VOLTA AL MESE NELLE
PORTATRICI DI VALVOLE MECCANICHE O ALTRA
SITUAZIONE A RISCHIO ELEVATO
16. QUALI SONO LE PAZIENTI ?
RISCHIO OSTETRICO
APS
sindrome da anticorpi antifosfolipidi
criteri clinici vascolari, criteri clinici ostetrici
criteri di laboratorio
17. APS
CRITERI CLINICI OSTETRICI
(Miyakis S. J Thromb Haemost 2006; 4:295)
a) una o più morti intrauterine inspiegate, dopo la 10°
settimana di gestazione, di un feto morfologicamente
normale allo studio ultrasonografico o all’esame
autoptico
b) uno o più parti pretermine, prima della 34° settimana
di gestazione, di un neonato morfologicamente normale,
per eclampsia, preeclampsia grave o evidenze certe di
insufficienza placentare
c) tre o più aborti spontanei consecutivi prima della 10°
settimana gestazionale, in assenza di anormalità
anatomiche o ormonali materne, o cause materne e
paterne di tipo genetico
18. QUALI SONO I FARMACI ?
PROFILASSI APS IN OSTETRICIA
BASSA INTENSITÀ
ASA 1 mg /kg / die
ASA + eparina LMW a dosi basse, fisse
MEDIA INTENSITÀ
ASA + dosaggi di eparina intermedi (100 u/kg/die)
ALTA INTENSITÀ
eparina LMW a dosi terapeutiche (100 u/kg/ x 2 die)
warfarin INR 2-3 (solo in pazienti selezionate)
19. VENOUS THROMBOEMBOLISM, THROMBOPHILIA,
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREGNANCY*
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (8th Edition)
Shannon M. Bates, MDCM, MSc, Chair; Ian A. Greer, MD; Ingrid Pabinger, MD;
Shoshanna Sofaer, DrPh; and Jack Hirsh, CM, MD, FCCP
CHEST 2008; 133:844S–886S
LINEE GUIDA SISET
Screening for thrombophilia and antithrombotic
prophylaxis in pregnancy: Guidelines of the Italian
Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET)
Throm Res 124 (2009)
21. modulo
Scheda di valutazione del rischio MODU.psc.0004.01
tromboembolico
Data emissione: 28/07/2010 Data scadenza: 21/06/2013 Pagina 2 di 2
Valutazione fattori di rischio al ricovero
RIvalutazione fattori di rischio al parto
RIvalutazione alla dimissione
IMPOSTAZIONE DELLA PROFILASSI: MEZZI FISICI e/o
FARMACOLOGICI, DOSAGGI, TEMPI (inizio e durata)
22.
23.
24. MODALITA’ E TIMING DEL PARTO
Rischio associato al parto nelle donne
in profilassi o trattamento è un
RISCHIO emorragico/trombotico
associato
- alla necessità di modulare la terapia
anticoagulante
- alla imprevedibilità dell’evento parto
25. ASSISTENZA AL PARTO
• NON vi è indicazione
all’espletamento del
parto mediante taglio
cesareo, tranne che su
indicazione ostetrica
• nei casi a maggior
rischio e’ da preferire
L’INDUZIONE
PROGRAMMATA del
parto
26. ASSISTENZA AL PARTO
• L’eparina viene SOSPESA
ALL’INIZIO DEL TRAVAGLIO
per essere ripresa 12 ore dopo,
avendo verificato l’assenza di
complicanze emorragiche
• Nei casi ad elevato rischio
trombotico può essere utilizzata
EPARINA E.V. durante
l’induzione del travaglio
• L’applicazione di FILTRI
CAVALI è riservata a casi di
TEV di recente insorgenza o che
recidivano nonostante la terapia
adeguata