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Dolor pelvico en ginecologia mayo 2014

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Dolor pelvico en ginecologia mayo 2014

  1. 1. DOLOR PÉLVICO ENDOLOR PÉLVICO EN GINECOLOGÍAGINECOLOGÍA Dr WILLANS VENTURO CASTRO HOSPITAL ESSALUD-II HUÁNUCO SERVICIO DE GINECOLOGÍA
  2. 2. Dolor pélvico 1. Dolor pélvico agudo 2. Dolor pélvico crónico: - cíclico - constante.
  3. 3. Mittelschmerz •Dolor a mitad de ciclo •Brusco •Unilateral •No hay hallazgos en el examen •Desaparece en pocos días
  4. 4. Lesiones del útero y tracto genital inferior Lesiones congénitas: . Himen imperforado.-
  5. 5. . Ausencia congénita de cuello uterino hematometra
  6. 6. Lesiones adquiridas: . Lesiones uterinas.- como estenosis cervical ejm. Aborto; el tratamiento es dilatación. . Adenomiosis.- utero tumefacto, voluminoso, doloroso, se diagnóstica por anatomía patológica. El tratamiento es inhibir la menstruación u histerectomía.
  7. 7. Lesiones intrauterinas: . Miomas submucosos . Pólipos . adherencias
  8. 8. DISMENORREA •PRIMARIA : ausencia de lesión orgánica •SECUNDARIA : aparece a consecuencia de enfermedad adquirida. - himen imperforado - tabiques vaginales - adenomiosis - miomas, pólipos - adherencias intrauterinas - DIU - endometriosis - EIP - adherencias pélvicas
  9. 9. DOLOR PELVICO CRÓNICO ACICLICO Dolor crónico prolongado Refractario al tratamiento Sin relación con la función menstrual Psicogeno ? Somático ?
  10. 10. Dolor pélvico crónico Cíclicas •Mittelschmerz •Dismenorreas primaria secundaria • Lesiones del útero o tracto genital inferior Acíclicas Causas ajenas al tracto reproductor Causas localizadas en el tracto reproductor Adherencias pélvicas Endometriosis Tumores ováricos Varicosidades pelv. Sin causa orgánica
  11. 11. Dolor musculoesqueletico Tracto urinario gastrointestinal
  12. 12. Dolor pélvico crónico Cíclicas •Mittelschmerz •Dismenorreas primaria secundaria • Lesiones del útero o tracto genital inferior Acíclicas Causas ajenas al tracto reproductor Causas localizadas en el tracto reproductor Adherencias pélvicas Endometriosis Tumores ováricos Varicosidades pelv. Sin causa orgánica
  13. 13. ETIOLOGÍAETIOLOGÍA Ginecológica No Ginecológica: o Gastrointestinal o Urológica o Musculoesquelética o Psicológica
  14. 14. DOLOR PÉLVICO AGUDODOLOR PÉLVICO AGUDO Características  establecer causa ◦ Inicio rápido  Perforación visceral  Isquemia ◦ Cólico  Contracción muscular  Obstrucción visceral ◦ Generalizado  Liquido irritante en cavidad peritoneal  Hemorragia  Absceso
  15. 15. DOLOR PÉLVICO AGUDODOLOR PÉLVICO AGUDO Historia ◦ Diagnostico oportuno  menor morbimortalidad ◦ Especial atención  Fecha y característica de 2 ultimas menstruaciones  Hemorragia  Descarga vaginal  Antecedentes médicos y quirúrgicos  Antecedentes de dolor, características del dolor.  Síntomas GI  Síntomas urinarios  Síntomas de infección
  16. 16. CAUSASCAUSAS
  17. 17. CAUSASCAUSAS
  18. 18. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Embarazo ectopico ◦ Implantación del feto en cualquier sitio que no sea la cavidad uterina  95% en trompas de Falopio ◦ Síntoma característico  dolor  Dilatación aguda de trompa  Ruptura tubarica  Periodo de alivio  evo. A dolor pelvicoabdominal
  19. 19. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Embarazo ectópico ◦ Se acompaña de:  Amenorrea  Hemorragia  Aumento FC  Disminución TA ◦ Exploración abdominal  Notable hipersensibilidad  Defensa muscular  Distensión abdominal generalizada
  20. 20. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Embarazo ectópico ◦ Exploración ginecológica  Hipersensibilidad a movilización cervical  Hipersensibilidad anexos  Mas pronunciada del lado afectado  Tumoración palpable ◦ Diagnostico  Prueba de embarazo (+)  Ultrasonido
  21. 21. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Quiste ovárico roto Ovulación  dolor de Mittelschmerz  Dolor leve en la mitad del ciclo  Hemorragia pequeña a cavidad peritoneal Quiste de cuerpo lúteo hemorrágico  Hemorragia  leve a severa Hemoperitoneo  dolor  Inicio súbito  Generalizado  Datos de hipovolemia
  22. 22. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Quiste ovárico roto Quiste lúteo hemorrágico  Diagnostico Prueba de embarazo (-) BH US Culdocentesis  Sangre fresca  cuerpo lúteo  Sangre “vieja”  endometrioma  Liquido sebáceo  neoplasia  Tratamiento Quirúrgico  laparoscopia o laparotomía
  23. 23. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Torsión de anexos ◦ Dolor secundario a isquemia  Inicio rápido  Intenso y constante  Coincide con actividad física intensa  Reacción vegetativas reflejas  Nausea, vomito, diaforesis, etc.
  24. 24. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Torsión de anexos  Signos  Hipersensibilidad abdominal intensa  Masa tumoral Crecimiento rápido  Diagnostico  Sospechar  dolor abdominal agudo + tumoración  Clínico  Confirmar mediante US  Tratamiento  Cirugía urgencia
  25. 25. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Salpingooforitis ◦ Infección por agente patógeno de transmisión sexual  N. gonorreae  C. trachomatis
  26. 26. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Salpingooforitis Síntomas  Dolor pélvico que aumenta con movimiento  Fiebre  Descarga vaginal purulenta  Nausea y vomito Signos  Hipersensibilidad Movilización cuello Palpación anexos Abdominal *Leucocitosis, VSG*
  27. 27. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS  Absceso tuboovárico  Secuela de salpingitis aguda  Generalmente son bilaterales  Sintomatología similar a salpingitis aguda  Dolor y fiebre durante más de una semana  Diagnostico  Palpación bimanual Tumoraciones muy firmes y muy sensibles
  28. 28. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Absceso tuboovárico ◦ Tratamiento  Abscesos no rotos  Tx medico con antibiótico IV  Abscesos rotos  Urgencia quirúrgica  Peritonitis purulenta generalizada  Laparotomía
  29. 29. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Otras causas ◦ Leiomioma uterino  Causa rara  Cuando se enclava sobre órganos adyacentes  Dolor pélvico agudo  Degeneración  perdida de riego sanguíneo  Torsión  subserosos pediculados ◦ Endometriosis  Dolor abdominal intenso localizado  Relaciona con  Ciclo menstrual  Alta incidencia de infertilidad
  30. 30. CAUSAS NO GINECOLÓGICASCAUSAS NO GINECOLÓGICAS Gastrointestinales Apendicitis  Causa intestinal mas frecuente  Cuadro clínico Dolor abdominal difuso Dolor fosa iliaca derecha Fiebre, escalofríos, nausea, vomito y estreñimiento Signos: McBurney, psoas y obturador.  Diagnostico Cuadro clínico + leucocitosis
  31. 31. CAUSAS NO GINECOLÓGICASCAUSAS NO GINECOLÓGICAS Gastrointestinales Diverticulitis Obstrucción intestinal Urinarias Cólico ureteral por litiasis  Dolor intenso Angulo costovertebral  ingle  Hematuria  Disuria, urgencia, frecuencia. Cistitis
  32. 32. ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICASESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS ANAMNESISANAMNESIS EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN FÍSICAFÍSICA FUM Comprobar embarazo Antecedentes ◦ EPI, endometriosis, DIU, Cx Semiología del dolor Abdominal ◦ Datos de abdomen agudo Pélvica ◦ Especulo  Secreciones, hemorragia ◦ Tacto bimanual  Útero: consistencia, forma, tamaño, movilidad  Masas anéxales
  33. 33. PRUEBAS DIAGNÓSTICASPRUEBAS DIAGNÓSTICAS Indicadas en toda mujer en edad reproductiva con dolor pélvico:  BH completa  VSG  EGO  Nivel de B-hCG  Opcionales  Culdocentesis  sospecha de liquido en cavidad peritoneal  US pélvico  Radiografías pélvicas  patología gastrointestinal  TC  sospecha de tumores o abscesos
  34. 34. DOLOR PÉLVICO CRÓNICODOLOR PÉLVICO CRÓNICO Dolor de mas de 6 meses de evolución. 5-15% mujeres lo desarrollara en su vida Se asocia a: Trastornos psiquiátricos  Ansiedad  Depresión Factores sociales  Matrimonio  Ocupación
  35. 35. CAUSASCAUSAS
  36. 36. CAUSASCAUSAS
  37. 37. VALORACIÓNVALORACIÓN  Historia completa del dolor ◦ Localización. ◦ Irradiación. ◦ Intensidad. ◦ Factores agravantes y que lo disminuyen. ◦ Relación con ciclo menstrual. ◦ Trabajo, ejercicio, coito.
  38. 38. VALORACIÓNVALORACIÓN Especial atención en: ◦ Trastornos genitales ◦ Trastornos gastrointestinales ◦ Problemas musculoesqueléticos ◦ Factores urológicos ◦ Antecedentes  Quirúrgicos  Medicamentos
  39. 39. VALORACIÓNVALORACIÓN Exploración física ◦ Atención particular  Abdomen (Carnett test)  Región lumbosacra  Genitales externos  Vagina  Útero  Trompas y ovarios
  40. 40. COMPONENTE PSICOLÓGICOCOMPONENTE PSICOLÓGICO  60-80% de laparoscopia por dolor crónico no presentan patología  Valorar ◦ Factores psicosociales ◦ Antecedentes de abuso sexual, físico o emocional ◦ Hospitalización psiquiatricas ◦ Intentos de suicidio ◦ Dependencias
  41. 41. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Endometriosis ◦ 15 – 40% de pacientes con dolor crónico que se someten a laparoscopia ◦ Origen dolor no se conoce  No hay relación entre intensidad y sitio.  No hay relación entre dolor y estadio.
  42. 42. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Adherencias ◦ Características  Dolor intenso  No cíclico  Aumenta con actividad física.  No existe patrón especifico  Se asocia a obstrucción intestinal.
  43. 43. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Adherencias ◦ Antecedente de cirugía abdominal ◦ Diagnostico  Exclusión de otros factores somáticos y trastornos psicológicos  Laparoscopia ◦ Tratamiento  Adhesiolisis  Laparoscopia
  44. 44. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Congestión pélvica Espasmo de la musculatura lisa pélvica y congestión venosa de ovarios y útero.  Disfunción del sistema nervioso vegetativo Caracteriza por:  Dolor hipogástrico y lumbar  Dismenorrea secundaria.  Dispareunia  Hemorragia uterina anormal  Fatiga crónica  Datos de SII
  45. 45. CAUSASCAUSAS GINECOLOGICASGINECOLOGICAS Congestión pélvica ◦ Diagnostico  Venografía transuterina  US doppler ◦ Tratamiento  Multidisciplinario  Terapia cognitiva  AINE’s
  46. 46. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Salpingooforitis Secuela de Chlamydia o Mycoplasma Manifestaciones  Irregularidades menstruales  Dismenorrea  Dolor pélvico no cíclico  Dispareunia Diagnostico  Cuadro clínico  BH, VSG, cultivo de exudado cervical
  47. 47. CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS Síndrome de ovario residual ◦ Tejido cortical ovárico residual después de una disección. ◦ Manifestaciones  Dolor pélvico lateral  Asocia a ovulación o fase lútea  Aparecen 2-5 años después de ooforectomía ◦ Diagnostico  US  tumoración con características de tejido ovárico
  48. 48. CAUSAS GINECOLÒGICASCAUSAS GINECOLÒGICAS Otras causas ◦ Leimiomas ◦ Tumores ováricos ◦ Relajación pélvica
  49. 49. CAUSAS NO GINECOLÓGICASCAUSAS NO GINECOLÓGICAS Gastrointestinales ◦ Síndrome de Intestino Irritable  Causa mas común de dolor pélvico crónico  60% de pacientes  Manifestaciones  Dolor abdominal  Distensión  Flatulencia y meteorismo  Periodos alternantes de diarrea y estreñimiento  Alteraciones de sintomatología con relación a defecación
  50. 50. CAUSAS NOCAUSAS NO GINECOLÓGICASGINECOLÓGICAS Gastrointestinales ◦ SII  Diagnostico  Criterios Roma II  Tratamiento  Programa multidisciplinario  Apoyo psicológico  Nutrió logo  Medico
  51. 51. CAUSAS NO GINECOLÓGICASCAUSAS NO GINECOLÓGICAS Urológicas ◦ Síndrome uretral  Caracteriza por  Disuria  Polaquiuria  Pujo y tenesmo  Ausencia de anomalías uretrales o vesicales  Diagnostico de exclusión
  52. 52. Causas no ginecológicasCausas no ginecológicas Urológicas ◦ Cistitis intersticial  Mujeres 40 – 60 años  Etiología desconocida  autoinmune  Manifestaciones  Polaquiuria, disuria, hematuria y nicturia.  Dolor suprapubico.  Diagnostico  Cistoscopia  Hemorragia submucosa  Mucosa “agrietada”
  53. 53. CISTITISCISTITIS INTERSTICIALINTERSTICIAL
  54. 54. CAUSAS NOCAUSAS NO GINECOLÓGICASGINECOLÓGICAS Otras causas ◦ Atrapamiento de nervio ◦ Dolor miofascial ◦ Lumbalgia
  55. 55. ESTRATEGIASESTRATEGIAS DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS  Reconocimiento del Sx de dolor crónico 1. Duración de 6 meses o mas 2. Alivio incompleto con la mayoría de los tx efectuados con anterioridad 3. Alt significativa de la función física en el hogar o trabajo 4. Signos de depresión 5. Dolor fuera de proporción para la enfermedad 6. Funciones familiares alteradas
  56. 56. ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICASESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS Evaluación medica y psicológica simultanea Anamnesis del dolor Focal: adherencias Dolor empeora durante día: congestión pelviana Examen físico Abdomen Genitales Puntos dolorosos
  57. 57.  Información sobre el dolor  Hábitos de salud ◦ Ejercicio, dieta, toxicomanías  Mecanismos de enfrentar ◦ Como maneja el dolor  Historia menstrual  Interrogatorio por aparatos y sistemas ◦ Vejiga ◦ Intestino
  58. 58. TRATAMIENTOTRATAMIENTO Pacientes sin patología manifiesta ◦ Tratamiento multidisciplinario  Ginecólogo  Psicólogo  Anestesiólogo ◦ Manejo integral  Biológico  Medico  Quirúrgico  Psicológico  Social
  59. 59. TRATAMIENTO DEL DOLOR Pacientes sin Enfermedad manifiesta o con Trastorno Patológico equívoco en relación a la producción del dolor. TRATAMENTO MULTISCIPLINARIO (Ginecólogo, Psicólogo, Anestesiólogo) TRATAMIENTO DEL DOLOR DEL PELVICO Pacientes sin Enfermedad manifiesta o con Trastorno Patológico equívoco en relación a la producción del dolor. Administración de ANTIDEPRESIVO Tricíclico a dosis bajas. Tratamiento de la CONDUCTA Con la finalidad de: •Disminuir la dependencia del medicamento contar el dolor. •Reducción del efecto del dolor en el estilo de vida global de la paciente
  60. 60. TRATAMIENTOTRATAMIENTO MEDICACIÓNMEDICACIÓN Analgésicos  Paracetamol Antidepresivos  Triciclicos  Potencian efecto analgésicos  Fluoxetina Ansiolíticos  Alprazolam Acetato de medroxi- progesterona  Suprimir función ovárica
  61. 61. TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO Pacientes con Dolor Crónico TRATAMIENTO TERAPÉUTICO de Sostén y Comprensivo Citas de Vigilancia con Regularidad Proposición de Vías para reducir La incertidumbre e incrementar Las oportunidades para controlar El dolor
  62. 62. TRATAMIENTO DEL DOLOR PELVICO Pacientes con Depresión Severa, Dificultades Sexuales o Indicaciones de Traumatismos Anteriores PSICOTERAPIA •Técnicas de Relajación. •Tratamiento del Estrés. •Consejo Sexual y matrimonial. •Hipnosis. •Otros medios terapéuticos como la Acupuntura
  63. 63. TRATAMIENTO DEL DOLOR PELVICOPÉ Pacientes con Dolor Cíclico y no Cíclico que no reaccionan A los AINES ni a los Anticonceptivos orales. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO LAPAROSCOPIA •Biopsia de Lesiones Endometriales •Cultivos si hay la sospecha de la infección. •Resección o Electrocoagulación de sitios de Endometriosis. •Sección transversal de ligamentos uterosacros (Llevan inervación Aferente principal del Útero al Hipogastrio. •Resección laparoscópica del nervio. •Lisis de Adherencia o Adhesiólisis (En pacientes con Adherencias Pelvianas).
  64. 64. Estudios prospectivos y retrospectivos han sugerido que el DIAGNÓSTICO LAPAROSCÓPICO, provee un efecto Psicológico POSITIVO en el tratamiento del Dolor Pélvico.
  65. 65. TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO Pacientes con Dismenorrea Primaria o Secundaria, resistente a tratamiento tradicional y multidisciplinario Sin Dolor Visceral lateralizante. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NEURECTOMÍA PRESACRA Por Vía de los Segmentos T11 a L2 (Dolor proveniente del cuello uterino, Útero y partes proximales de las Trompas de Falopio).
  66. 66. TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO Pacientes con Dismenorrea Secundaria o Dolor crónico A causa de Endometriosis o patologías uterinas como Adenomiosis o Congetión Pélvica que ya no deseen tener Más hijos. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO HISTERECTOMIA
  67. 67. PREPARE Procedimiento efectuado Razón o Indicación Esperanza o Resultado deseado Probabilidad de que se logre Alternativas no quirúrgicas Riesgos y Erogaciones o Gastos En un Estudio la HISTERECTOMÍA para tratar a las mujeres con Dolor Pélvico Central (Incluso Dismenorrea, Dispareunia o Hipersensibilidad uterina) produjo ALIVIO del dolor en un 77% de los casos, y en 74% de las mujeres en estudio Prospectivo. No obstante un 25% de las mujeres en el estudio Restrospectivo notó PERSISTENSIA o Empeoramiento del dolor al año de vigilancia.
  68. 68. GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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