Livramento 2011

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revisão sobre utilização warfarina e papel dos novos anticoagulantes na prevenção de tromboembolismo em pacientes com fibrilação atrial

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Livramento 2011

  1. 1. Fibrilação Atrial: alémdo controle da arritmia Cidio Halperin Santana do Livramento 2011
  2. 2. FibrilaçãoAtrial é a “dornas costas” dacardiologia
  3. 3. História natural da fibrilação atrial Paroxística Persistente Permanente Sinusal F.A. assintomática F.A. sintomática
  4. 4. PrevalênciaAnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study Número projetado de adultos com F.A. até 2050 7.0 6.0 Adultos com FA (millhões) 5.0 5.42 5.61 5.16 4.78 4.0 4.34 3.80 3.0 3.33 2.94 2.0 2.44 2.66 2.08 2.26 1.0 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 ano Go et al. JAMA. 2001;285;2370-2375.
  5. 5. Quanto mais precoce a conversão maior a chance de manutenção ritmo sinusal 82%Patients in sinus rhythm (%) 67% 36% 27% 1 month 6 months P<.02 P<.07 Dittrich HC et al. Am J Cardiol. 1989;63:193-197.
  6. 6. Prevenção AVC na fibrilação atrial
  7. 7. Fibrilação Atrial e AVC• Complicação mais comum 1-2• Incidencia em até 5 % dos pacientes1• FA fator de risco independente de AVC2• Aproximadamente 15% de todos AVCs são causados por FA3 1. Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:e257-354. 2. Benjamin EJ, et al. Circulation. 1998;98:946-52. 3. Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2009;119:e21-181.
  8. 8. Fibrilação Atrial e AVC• Risco AVC aumenta com idade1• AVC causado por FA usualmente é mais grave4• Risco persiste mesmo após reversão FA5• FA paroxística pode estar vinculada a AVC criptogênico6 4. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22:118-23. 5. Page RL, et al. Circulation. 2003;107:1141-5 6. Bhatt A, et al. Stroke Res Treat. 2011; 2011: 1-5
  9. 9. AVC no Brasil – DATASUS 2008 Maior causa de óbito (2008 – 97.000) Hospitalizações 141 935 Maior causa de dependência F.A. presente em 20 % casos 40 % dos pacientes aposentam-se em até um ano
  10. 10. AVC vs idade100 O risco aumenta com a idade80604020 59- 69 69 - 79 80 - 89 >89 idade Wolf PA et al. Arch Intern Med 1987;147:1561-1564
  11. 11. AVC vs idade100 O risco aumenta com a idade806040 Uso Warfarina20 O uso de anticoagulantes diminui 59- 69 69 - 79 80 - 89 >89 idade Wolf PA et al. Arch Intern Med 1987;147:1561-1564
  12. 12. Risco AVC vs. RNI20 AVC isquêmico15 AVC hemorrágico1051 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 INR Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:e257-354.
  13. 13. Indicação clínca aVK Prescrição aVK100 80 Australia 60 UK US UK US US Italy 40 Australia Italy Australia UK 20 Italy 0 Jackson Bellelli Filippi Gupta Howard Scott Ang Kelly Bo Adhiyaman Perez Mendelsen Estudos Hollowell J. Cerebrovascular disease 2004;17 (suppl 5):125 (Abstr)
  14. 14. Tempo de permanência com anticoagulação otimizada vs. surgimento AVC Morgan CL, et al. Thromb Res. 2009;124:37-41.
  15. 15. % utilizando anticoagulantes<55 55-64 65-74 75-84 85 média idade Go et al. Ann Intern Med. 1999;131:927-934.
  16. 16. Limitações dos antagonistas vitamina K Resposta imprevisível Meia-vida variávelJanela terapêutica(INR 2-3) Warfarina- Interaçoes alimentares Fenprocumona no mundo realcontrole frequente Interações medicamentosas Ajustes de dose Risco de sangramento Variabilidade genética
  17. 17. Efetividade na terapia farmacológica eficácia acesso aderência
  18. 18. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation -Stroke, Embolism, MI and Vascular Death -The ACTIVE-W Study 0.10 5.64 %/year 0.08 RR = 1.45 Cumulative Hazard Rates P = 0.0002 Clopidogrel+ASA 0.06 3.93 %/year 0.04 OAC 0.02 0.0 0.0 0.5 1.0 1.5 Years Lancet 2006; 367: 1903-12.
  19. 19. Efficacy of Anti-Platelet Therapy in stroke prevention -Meta-Analysis of Antithrombotic Therapy in A FibAntiplatelet agents compared Relative Risk Reductionwith placebo or control (95% CI)Study YearAFASAK I 1989; 1990SPAF I 1991EAFT 1993ESPS II 1997LASAF 1997 Daily Alternate dayUK-TIA 1999 300 mg daily 1200 mg dailyJAST 2006 Aspirin trials (n=7)SAFT 2003ESPS II 1997 DipyridamoleN=4,876 100% 50% 0 -50% -100% Combination Favors Antiplatelet Favors Placebo or ControlAll antiplatelet trials (n=8)
  20. 20. Efficacy of Warfarin in stroke prevention -Meta-Analysis of Antithrombotic Therapy in A Fib Relative Risk Reduction (95% CI) Adjusted-dose warfarin compared with placebo or control Study Year 1989; AFASAK I 1990 SPAF I 1991 BAATAF 1990 CAFA 1991 SPINAF 1992 EAFT 1993 All trials (n=6) 100% 50% 0 -50% -100% N=2,900 Favors Warfarin Favors Placebo or ControlAnn Intern Med 2007; 146: 857-67.
  21. 21. Eicácia e segurança com terapia tradicional para prevenção AVC Warfarina e antiadesivos plaq. diminuem o risco de AVC em 64% e 22%, com aumento do risco de sangramento Warfarin é 45%, mais efetiva que AAS, com aumento do risco de sangramento Warfarina é indicda em pacientes com alto risco e AAS com risco baixo 0 40 -10 35 -22 30 W Risk -20 % Safety 25Reduction -30 Outcom es 20in Stroke -40 15 (n) A (%) -50 W -64 10 -60 % 5 -70 0 A ICH Major ECH Warfarin Antiplatelets Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
  22. 22. CHADS2CHADS2 PontuaçãoICC 1HAS 1idAde> 75 2Diabetes 1Stroke ou 2AIT Gage, B. F. et al. JAMA 2001;285:2864-2870
  23. 23. CHADS2 risco de tromboembolismo CHADS2 % AVC /ano risco 0 1.9 Baixo 1 2.8 Baixo 2 4.0 Médio 3 5.9 Medio 4 8.5 Alto 5 12.5 Alto 6 18.2 Alto Gage, B. F. et al. JAMA 2001;285:2864-2870
  24. 24. Use of oral anticoagulation forstroke prevention in AF
  25. 25. variáveis PontuaçãoICC 1HAS 1idAde > 75 a 2Diabetes 1Stroke ou AIT 2Feminino 165-74 anos 1doença VASC. perif. 1
  26. 26. CHA2DS2-VASc % AVC /ano recomendaçãoscore 0 0% Nada ou AAS 1 1.3% AAS ou anticoag. 2 2.2% Anticoagulação 3 3.2% Anticoagulação 4 4.0% Anticoagulação 5 6.7% Anticoagulação 6 9.8% Anticoagulação 7 9.6% Anticoagulação 8 6.7% Anticoagulação 9 15.2% Anticoagulação
  27. 27. HAS-BLED Clínica Pontos HAS (sist≥ 160 mmHg) 1 ≥3HAS-BLEDAlteração função renal 1- aumentoAlteração função fígado Hb > 2gm/L risco de queda de 1- aumento“Stroke”de hospitalização por sangramentos risco 1 Bleeding 1- Aumento AVC hemorrágico; RNI Lábil 1 Elderly > 65 1 Taking antiplatelets/NSAIDs 1 Drogas ou alcool 1 Prepublished online March 18, 2010; Chest
  28. 28. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Circulation 2011;75:1539-1547.
  29. 29. The RELY Study Avaliação da não inferioridade sobre warfarina Fibrilação atrial com ≥ 1 fator de risco 18 000 pacientes R Warfarina Dabigatran Dabigatran 1 mg, 3 mg, 5 mg 110 mg bid 150 mg bid (INR 2.0-3.0) N=6000 N=6000 N=6000 Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapYN Engl J Med 2009; 361 : 1139-51.
  30. 30. RELY Study Objetivo primário: redução do risco de stroke RR 0.91 0.05 (95% CI: 0.74–1.11) p<0.001 (NI) p=0.34 (Sup) 0.04Cumulative hazard rates RRR 34% Warfarin 0.03 Dabigatran etexilate 110 mg Dabigatran etexilate 150 mg RR 0.66 (95% CI: 0.53–0.82) 0.02 p<0.001 (NI) p<0.001 (Sup) 0.01 0.0 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 anos
  31. 31. RE-LY Study AVC hemorrágico Warfarin 0.02 Dabigatran etexilate 110 mg Dabigatran etexilate 150 mgCumulative hazard rates RRR RRR 69% 60% 0.01 RR 0.40 (95% CI: 0.27–0.60) p<0.001 (Sup) RR 0.31 (95% CI: 0.20–0.47) 0.0 p<0.001 (Sup) 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 anos
  32. 32. RELY Study complicações Dabigatran P-value Warfarin 150 mg 150 vs. WNumber of patients (n) 6076 6022Major bleeding 3.11 3.36 0.31- Life threatening 1.45 1.80 0.037- Non-life threatening 1.88 1.76 0.47- Gastrointestinal 1.51 1.02 <0.001Dyspepsia* 11.3 5.8 0.03 %/ ano
  33. 33. RE-LY StudyGastrointestinal bleeding + DyspepsiaDabigatran Dabigatran Capsule Pellet Tartaric Acid Core Seal Coating Dabigatran Coat
  34. 34. Avaliação comparativa ACTIVE W vs RE-LY Tratamento Risco stroke /ano Sem terapia 4.5 AAS 3.7 AAS+ Clopidogrel 2.8 76% Warfarina 1.7 Dabigatran 110 1.5 Dabigatran 150 1.1
  35. 35. Primary Efficacy Outcome Stroke and non-CNS Embolism 6 Rivaroxaban Warfarin 5 Warfarin Event 1.71 2.16 Rate Cumulative event rate (%) 4 Rivaroxaban 3 2 HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96) P-value Non-Inferiority: <0.001 1 0 0 120 240 360 480 600 720 840 960 Days from RandomizationNo. at risk:Rivaroxaban 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634Warfarin 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655Event Rates are per 100 patient-yearsBased on Protocol Compliant on Treatment Population
  36. 36. Primary Efficacy Outcome Stroke and non-CNS Embolism Rivaroxaban Warfarin Event Event HR P-value Rate Rate (95% CI) On 0.79 Treatment 1.70 2.15 0.015 (0.65,0.95) N= 14,143 ITT 0.88 2.12 2.42 0.117 N= 14,171 (0.74,1.03) Rivaroxaban Warfarin better betterEvent Rates are per 100 patient-yearsBased on Safety on Treatment or Intention-to-Treat thru Site Notification populations
  37. 37. Apixaban: AVERROES Trial 5599 pacientes com F.A e contra-indicações para warfarina randomizados Apixaban 5 mg bid ou AAS Objetivo primário: stroke ou embolia periférica Interrompidodevido a superioridade Apixaban Connolly et al. NEJM 2011 364: 806-17
  38. 38. Apixaban versus Warfarin inPatients with Atrial FibrillationResults of the ARISTOTLE Trial Presented on behalf of the ARISTOTLE Investigators and Committees Sponsored by Bristol-Myers Squibb and Pfizer
  39. 39. Primary Outcome Stroke or systemic embolism P (non-inferiority)<0.001 21% RRR Apixaban 212 patients, 1.27% per year Warfarin 265 patients, 1.60% per year HR 0.79 (95% CI, 0.66–0.95); P (superiority)=0.011No. at RiskApixaban 9120 8726 8440 6051 3464 1754Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768
  40. 40. Major Bleeding 31% RRR Apixaban 327 patients, 2.13% per year Warfarin 462 patients, 3.09% per year HR 0.69 (95% CI, 0.60–0.80); P<0.001No. at RiskApixaban 9088 8103 7564 5365 3048 1515Warfarin 9052 7910 7335 5196 2956 1491
  41. 41. ARISTOTLE resultados Apixaban Warfarin (N=9120) (N=9081) Event Rate Event Rate P (%/yr) (%/yr) ValueStroke ou embolia periférica 1.27 1.60 0.011 isquêmico 0.97 1.05 0.42 Hemorrágico 0.24 0.47 <0.001 Embolia periférica 0.09 0.10 0.70Mortalidade total 3.52 3.94 0.047 Stroke, SE, or all-cause death 4.49 5.04 0.019
  42. 42. Sangramentos Importantes
  43. 43. AVC hemorrágico
  44. 44. Troboembolismo na fibrilação atrial pode ser prevenido Cidio Halperin www.foradoponto.com @chalperin

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