Presentación pelviana: parto en nalgas

Parto en presentación
pelviana

Dr. Julio Aguilar Franco
Médico Gineco-Obstetra
Octubre 2012

Presentación Pelviana
Generalidades
• Pericia y destreza del Obstetra
• Riesgos de Morbimortalidad Perinatal Alto
• Potencialmente distócico
• Criterio obstétrico:parto vaginal
• Trauma obstétrico
• Arte y Ciencia de la Obstetricia moderna
• Frecuencia : 2-3 %
• Nomenclatura : sacro
• Referencia anatómica de encajamiento: Bitrocantéreo (9.5cms.)

12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 2

Presentación Pelviana
( Nalgas, nalgas o podálica)
DEFINICION:
Cuando el feto estando en situación longitudinal el
polo que se ofrece al canal del parto es el pelviano
o podálico, el cual se desplaza utilizando su
diámetro bitrocantéreo ( 9.5 cm. ) para cumplir el
parto.


Modalidades
MODALIDAD FRECUENCIA %
1. Completa 12-15 %
2. Incompleta 85-88 %
a. Nalgas puras o franca 57-62 %
b. Doble pie 22 %
c. Doble rodilla 3.6 %
d. Rodilla-pie 2.2 %

FRECUENCIA:
Casi 2 % en la casuística nacional ( 1.96% ) entre
100,000 partos estudiados.
2.68 % incluyendo prematuros, gemelares y versiones.

Modalidades
COMPLETAS INCOMPLETAS
12-15 % 85-88 %

Nalgas y pies Nalgas puras o franca


Modalidades

Incompleta Modalidad Pie


Etiología

Está regida por la Ley de Acomodación de Pajot:
"Cuando un cuerpo sólido y libre, está contenido en la
cavidad contráctil, con periodos de reposo y actividad;
sus ejes tratan de ponerse paralelos, acomodándose la
forma y el volumen del contenido (feto ) a la capacidad
y forma del cuerpo que lo contiene o continente
(útero)".


Causas que impiden la ley de
acomodación de Pajot:
1.Alteraciones de maduración:
 Pretérmino

2.Alteraciones estáticas:
 Malformaciones uterinas: útero arcuatum, septo, bicornio,
etc.

 Miomas, tumores previos

 Placenta previa, cicatrices uterinas, etc



3. Alteraciones dinámicas:
a. Con movilidad fetal aumentada:
 Hidramnios

 Fetos pequeños

 Úteros relajados

 Yatrogenia: empleo excesivo de tocolíticos.


3.Alteraciones dinámicas:
b. Con movilidad fetal disminuida:
 Oligoamnios
 Rigidez uterina
 Primigesta añosa
 Hipoplasia uterina
 Muerte intraútero
 Gemelidad y cordón breve
4.Pelviana habitual: Descuido en investigar las causas.


Nomenclatura

1. Directas:

 Sacroiliaca anterior (S.I.A.) o sacropúbica (SP-
S12)

 Sacroiliaca posterior (S.I.P.) o sacrosacras (SS- S6)


Nomenclatura

2.Oblicuas:
 Sacroiliaca izquierda anterior (S.I.I.A.-S2)

 Sacroiliaca derecha anterior (S.I.D.A.-S11)

 Sacroiliaca izquierda posterior (S.I.I.P.-S5)

 Sacroiliaca derecha posterior (S.I.D.P.-S7)


Nomenclatura

3. Transversas:
 Sacroiliaca izquierda transversa (S.I.I.T.S3)
 Sacroiliaca derecha transversa (S.I.D.T.S9)

 NOMENCLATURA HORARIA PERUANA (MONGRUT-STEANE) : Según el
sistema horario.


Nomenclatura

PRESENTACION PELVIANA:
Sacroiliaca izquierda
transversa (S.I.I.T.) o
Sacro a las 3.


Diagnóstico:

1. Maniobras de Leopold

2. Auscultación

3. Tacto vaginal

4. Amnioscopía

5. Examen radiológico y/o ecográfico


Diagnóstico Clínico

DURANTE EL EMBARAZO DURANTE EL PARTO
H.Clínica:  Ex. Pélvico:
 Antecedentes de pelvianas Nalgas, genitales, pies
 Anamnesis del embarazo
actual
 Ex. Clínico:
 Diagnóstico diferencial:
 Maniobras de Leopold Cara, miembros
 Auscultación de LF


Conducta y Tratamiento:

1. Antes de las 37 semanas: Conducta
expectante

2. Después de las 37 semanas:
Intentar versión externa


Manejo
• En condiciones ideales todo parto de nalgas debe de atenderse en un
hospital con capacidad quirúrgica.
• Se intenta versión cefálica externa si:
– La presentación de nalgas se produce a las 37 s. o después
– El parto vaginal es posible
– Las membranas están intactas y el L.A. es adecuado
– No hay complicaciones:
• R.C.F.(Restricción del crecimiento fetal)
• Sangrado uterino
• Parto previo por cesárea.
• Anormalidades fetales, embarazo gemelar, hipertensión, muerte fetal.


VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA
 Paciente en D.D. en trendelemburg
 Determinar FCF (contraindicada si
hay irregularidades: <100 o >180).
 Confirmar presentación y posición
de cabeza, hombros y caderas fetal
 Movilizar el polo pélvico y cefálico
rotándolo lentamente.
 Escuchar L.F y si hay irregularid.:
 D.L.Izq.
 O2 4-6 L/min.
 Revaluar c/15´.
 Permanecer acostada x 15´. Si no da
resultado;
 Nuevo intento con movimiento de ro-
No realizar antes de las 37 s. y
Si no dispone de S.O.
12/10/2012 tación hacia atrás.
jraguilarf @gmail.com 19

Manejo

• Si la versión externa fracasa, se procede con la atención del parto vaginal
de nalgas o la cesárea..

CONDICIONES PARA EL PARTO VAGINAL DE NALGAS:
 Presentación de nalgas completa o franca;
 Pelvimetría clínica adecuada;
 Feto no demasiado grande
 Ninguna cesárea previa por desproporción céfalo-pélvica
 Cabeza flexionada.
• Examine a la mujer regularmente y registre el progreso en un partograma.


INDICE DE ZATUCHNI Y ANDROS

PARAMETRO PUNTAJE
. 0 1
2
Tiempo de gestación 39 sem. 38 sem. 37 sem.
Podálicos previos Ninguno 1 2o+
Ponderado fetal >3600g 3100-3600 <3100g
Dilatación cervical 2cms o+ 3cm 4cms
Altura de presentación (0 a –4) (0 a –2) ( 0 )

OTROS LECTURA
Tipo de pelvis 1. < O – 3 = probable cesárea
Integridad de membranas 2. >3 = probable parto vaginal
Tipo de podálico
Cesareada anterior

Manejo

• Si se rompen las membranas, examine de inmediato para excluir un
prolapso de cordón umbilical. NO ROMPA LAS MEMBRANAS.
• Si hay prolapso de cordón y el parto no es inminente, realice una CESÁREA.
• Si hay irregularidades en la F.C.F.(<100 o >180 l.p.m).o T.P. prolongado
CESÁREA.

EL MECONIO ES COMÚN EN EL T.P. DE NALGAS Y
NO ES SIGNO DE S.F. SI LA F.C.F. ES NORMAL

Mecanismo del parto

Se cumple en tres tiempos:
PRIMER TIEMPO: PARTO DE NALGAS
SEGUNDO TIEMPO: PARTO DE HOMBROS
TERCER TIEMPO: PARTO DE CABEZA
C/U de estos tiempos cumple las etapas:
Acomodación y orientación
Descenso y encaje
Rotación interna
Expulsión o desprendimiento.


Condiciones para la atención del
Parto de Nalgas

• Revise las indicaciones. Verificar condiciones que no plantee riesgos.
• Colocar infusión I.V.
• Brindar apoyo emocional y aliento.
• Si fuera necesario y posible: bloqueo pudendo o anestesia epidural.
• Realizar todas la maniobras con delicadeza, sin fuerza indebida.


Rotación interna

 La mujer no debe
pujar hasta que el cuello
esté totalmente
dilatado.
 La dilatación total debe
confirmarse por el
examen vaginal.


ALENTAR QUE PUJE CON FUERZA
CON LAS CONTRACCIONES

1. Parto de nalgas:
1. ACOMODACIÓN AL ESTRECHO SUPERIOR:
• Bitrocantéreo fetal se acomoda en oblicuos del estr.
superior.
• El feto se apelotona más, antes de reducir sus
diámetros.
2. DESCENSO Y ENCAJAMIENTO:
 Es lento y laborioso
 La nalga posterior desciende más que la anterior
 Las C.U. favorecen éste mecanismo

Visualización de la nalga y genitales externos
masculinos.

1. Parto de nalgas:
3. ROTACIÓN INTERNA
 Es de 45º y se realiza en el piso pélvico
 El bitrocantéreo se ubica en el diámetro AP
 Permite que la cadera se coloque debajo de la sínfisis
púbica
4. DESPRENDIMIENTO:
 Permite la salida de la nalga anterior luego la posterior
 En otras variedades, para que esto se produzca se realiza la
flexión lateral

SI EL PERINÉ ES MUY ESTRECHO,
REALICE UNA EPISIOTOMÍA
Salida de la nalga en oblicua, ayudada por
la tracción digital desde la región inguinal.


2. Parto de hombros:

1. ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO SUPERIOR:
 Biacromial del feto (12cms) se reduce a 9cms.
 En el mismo oblicuo que paso al bitrocantéreo
 El dorso fetal rota hacia delante

2. DESCENSO Y ENCAJAMIENTO DE LOS HOMBROS:
 Por efecto de las C.U. El abdomen y la parte
inferior del tórax se desprende
 El diámetro biacromial llega al estrecho medio de la
pelvis

SI LAS PIERNAS NO SE
EXPULSAN
ESPONTÁN. EXTRAER UNA POR SOSTENER CON DELICADEZA LAS
VEZ
NALGAS SIN HACER TRACCIÓN



3. ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO
INFERIOR:
 Se logra por la rotación interna de hombros 45º
 La cabeza fetal se acomoda al estrecho superior en el
oblicuo contrario al que se acomodaron los hombros
y la pélvis
 A ésta altura entra en función el ayudante para
presionar hacia abajo

NO HALAR AL BEBÉ MIENTRAS SE
ESTÁN EXPULSANDO LAS PIERNAS



4. DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS,
DESCENSO Y ENCAJAMIENTO DE LA CABEZA
FETAL:
 El hombro anterior por las C.U. y el peso fetal
aparece primero debajo de la sínfisis púbica.
 Mediante la rotación manual de 180º del feto
se extrae el hombro posterior
 Las cabeza fetal se encaja


3. Parto de cabeza última

1. ACOMODACIÓN DE LA CABEZA FETAL POR
ROTACIÓN DE 180º Y SE COLOCA EN EL
AP:
 El occipucio gira hacia delante en
dirección del canal del parto

2. DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA:
 La expulsión se realiza al mismo tiempo
que el tronco fetal


Extracción de los brazos
Los brazos se palpan sobre el tórax
• Permitir que los brazos, se liberen espontán.
Sólo ayudar de ser necesario.
• Después de expulsar el 1er brazo, levantar las
nalgas hacia el abdomen materno para que se
expulse espontán. el 2do brazo.
• Si el brazo no se expulsa
espontáneamente, colocar uno o dos dedos
en el codo y doble el brazo llevando la mano
hacia abajo sobre la cara del bebé.


EXTRACCIÓN DE LOS BRAZOS

Los brazos están extendidos sobre la cabeza
o plegados alrededor del cuello.
• Sostener por las caderas y girarlo media
vuelta, aplicando tracción hacia abajo para que
el brazo que estaba posterior, quede en situación
anterior y pueda extraerse bajo el arco del
pubis, colocando dos dedos a nivel de la flexura
del codo y deslizando sobre la cara.

Maniobra de Lovset

EXTRACCIÓN DE LOS BRAZOS

Los brazos están extendidos sobre la
cabeza o plegados alrededor del cuello.
• Para extraer el segundo brazo, haga girar al
bebé hacia el otro lado, manteniendo la
espalda hacia arriba y aplicar tracción hacia
abajo para extraer el brazo de la misma
manera bajo el arco púbico.

Maniobra de Lovset


No se puede hacer girar el cuerpo del bebé

• Extraer el hombro que esta
posterior.
• Sostener y elevar al bebé por los
tobillos
• Mover el pecho del bebé hacia
la parte interior de la pierna de
la mujer. El hombro que esta
posterior debe expulsarse.
• Extraer el brazo y mano.
• Desplazar la espalda hacia abajo
asiéndolo por los tobillos


Extracción de la cabeza: maniobra de
Mauriceau

3. PARTO DE LA CABEZA • Colocar al bebé con la cara hacia abajo,
sosteniendo el cuerpo
longitudinalmente sobre su mano y
brazo.
• Colocar el 1er y 3er dedo de la mano
que sostiene, sobre los pómulos del
bebé y colocar el 2do dedo en la boca
para bajar la mandíbula y lograr
flexionar la cabeza.
• Utilizar la otra mano para sujetar los
hombros


Extracción de la cabeza: maniobra de
Mauriceau
3. PARTO DE LA CABEZA • Con dos dedos flexione con delicadeza
la cabeza hacia el pecho y con el otro
dedo bajo la mandíbula ayuda a
flexionar mas la cabeza hacia abajo
hasta que se vea la línea de inserción
del cabello.
• Hale con delicadeza para extraer la
cabeza.

UN ASISTENTE DEBE AYUDAR A EMPUJAR
POR ENCIMA DEL PUBIS Y MANTENER
FLEXIONADA LA CABEZA


Retención de cabeza
(cabeza retenida)
Cateterizar vejiga
Ayuda de un asistente para sostener al bebé y
aplicar FÓRCEPS DE PIPER.
Asegurar dilatación completa del cuello
uterino.
Para sostener al bebé envolver con un paño.
Colocar rama izquierda y luego rama derecha
para articular el fórceps.
Se usa el fórceps para flexionar y extraer la
cabeza retenida.

SI NO PUEDE USAR FORCEPS, APLICAR
PRESIÓN FIRME SUPRAPÚBICA AYUDADO
CON LA MANIOBRA DE BRATCHD


Maniobra de Bratchd


Manejo y Tratamiento
1. Vía vaginal:
Evolución espontánea
Asistencia parcial
Asistencia total
Gran extracción pelviana

2. Vía abdominal:
Cesárea segmentaria transversal


Presentación podálica o de pies

Un bebé con descenso de uno o ambos pies, debe por lo general
extraerse por CESÁREA.

Limitar el parto vaginal a las siguientes situaciones:

T.P. avanzado con cérvix totalmente dilatado;

Bebé Pretérmino el cual no es probable que sobreviva después del parto

Extracción de otro o más bebés.


Asistencia Total

Para extraer al bebé por vía vaginal:

Sujete los tobillos con una mano;

Si se presenta un solo pie, insertar una mano en la vagina y bajar con
delicadeza el otro pie;

Hale con delicadeza hacia abajo asiéndolo por los tobillos;

Extraiga al bebé hasta que se vean las nalgas.

Proceder con la extracción de los brazos…


Gran extracción de nalgas

Provisto de guantes estériles, insertar una mano en el útero y sujetar el
pie del bebé.
Sostenga el pie y sáquelo a través de la vagina
Ejerza tracción sobre el pie hasta que se vean las nalgas.
Proceda con la extracción de los brazos.
Administrar dosis única de antibióticos profilácticos después de la
extracción:
Ampicilina 2 g. IV. + Metronidazol 500 mg. IV. o
Cefazolina 1 g. IV + Metronidazol 500 mg. IV


Atención después del parto

Aspire la boca y la nariz del bebé.
Pince y corte el cordón umbilical
Administre oxitocina 10 unidades IM. dentro del 1er minuto después del
parto y continúe con el manejo activo del tercer período.
Examine a la mujer cuidadosamente y repare:
Cualquier desgarro del cuello uterino
Desgarro vaginal o perineal
Repare la episiotomía.


COMPLICACIONES FETALES PARA EL PARTO
PELVIANO:

1. Prolapso de cordón umbilical

2. Trauma del parto por extensión de un brazo o de la cabeza, dilatación
incompleta del cérvix o D.C.P.

3. Asfixia causada por prolapso o compresión de cordón umbilical, DPP o
retención de cabeza

4. Daño de los órganos abdominales

5. Fractura del cuello


Cesárea en presentación pelviana

• Una cesárea plantea menos riesgos que el parto de nalgas vaginal y se
recomienda en los siguientes casos:
– Presentación podálica con descenso de ambos pies
– Pelvis pequeña o mal formada
– Feto muy grande
– Cesárea previa con D.C.P.
– Cabeza con hiperextensión o no flexionada

La cesárea optativa no mejora los resultados en el parto
de nalgas que es extremadamente Pretérmino


PRESENTACION PELVIANA

PARTO VAGINAL. Será seguro si:
1. Pelvis no es estrecha por pelvimetría.
2. Peso fetal estimado < 3600gm por U/S o por dos más
examinadores experimentados.
3. Trabajo de parto espontáneo con borramiento, dilatación
ordenados y descenso de nalgas progresivo.
4. Se dispone de personal experimentado en la atención de
partos podálicos y reanimación de neonatos.


GRACIAS


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