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Cuidado de enfermería al recién nacido con salam - CICAT-SALUD

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Cuidado de enfermería al recién nacido con salam - CICAT-SALUD

  1. 1. SALAMSINDROME ASPIRACION DELIQUIDO AMNIOTICOMECONIAL
  2. 2. 1º INTRODUCCIONA-LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL1- Se produce en aproximadamente 13% de todos los partos.2- El pasaje de meconio al liquido amniótico puede indicar un compromiso intraparto o anteparto (ej. Hipoxemia o compresion del cordón umbilical).3- La presencia de meconio también puede ser un evento madurativo, LAM raramente se observa en nacimientos de niños de menos de 37 semanas de gestación , pero en los bebes nacidos de 42 semanas se presenta en el 35% de los casos o mas.
  3. 3. B- SALAM 1 Definición de dificultad respiratoria en un niño nacido con LAM, cuyos síntomas no pueden ser explicados por otra causa. 2-SALAM se produce entre el 4% y el 5% de los recién nacidos con LAM. 3-Por lo general la aspiración se produce intraútero. Menos habitual parece ser la aspiración como consecuencia de las primeras respiraciones postnatales. 4-La posibilidad de que se produzca SALAM es mayor cuando el LAM es espeso. 5-El bebe mas deprimido (situación que se refleja en la necesidad de VPP o por Apgar bajo) tiene mas posibilidades de padecer SALAM. 6-Niños nacidos con SALAM 30 al 60% requieren VM 10 al 20% desarrollan neumotórax y 2 al 5% fallecen. 7-Entre el 50 y 70% de los niños nacidos con HPP tienen SALAM subyacente.
  4. 4. 2º Fisiopatología B- En un momento dado , varios de esos mecanismos pueden contribuir a la dificultad respiratoria. A-Están involucrados mecanismos complejos.
  5. 5. Pasaje fisiológico de meconio Pasaje de meconio por compromiso feta l LIQUIDO AMNIOTICO MECONIALASPIRACION POSPARTO ASPIRACION IN UTERO HIPOXEMIA FETALCRONICASINDROME DE ASPIRACION DE LIQUIDO AMNIOTICO MECONIALREMODELACION VASCULAR PULMONAROBTRUCCION EDEMA EXUDADO INFLAMACION LIBERACIONPROXIMAL Y DISTAL DE PROTEICO CITOQUINAS EICOSANOIDESDE LA VIA AEREA LA VIA AEREAATRAPAMIENTO INACTIVACION AEREO DEL SULFACTANTE HPP RN LESION PULMONARNEUMOTORAX PARENQUIMATOSA HIPOXEMIA
  6. 6. 3-PREVENCION DEL SALAM A-Investigaciones sobre amnioinfusion. 1-Reportes iníciales de finales de los 80 y principios de los 90 indicaron que la amniofusión para el LAM espeso mejora el puntaje de Apgar y previene el SALAM. 2-Recientemente, un importante estudio internacional aleatoria y controlada a demostrado que esta terapia no reduce el riesgo de SALAM.
  7. 7. B- Aspiración orofaringe 1-Este procedimiento se ha realizado con frecuencia durante las ultimas tres décadas, basado únicamente en experiencias anecdóticas. 2-Una importante investigación internacional aleatoria y controlada, indica que la aspiración nasofaringe y orofaringea intraparto no reduce la incidencia de SALAM.
  8. 8. C- Maniobras potencialmente peligrosas y sin beneficio probado 1- Compresión cricoidea: aplicar presión sobre la vía aérea para evitar que el meconio intratraqueal no reduce la incidencia descienda a los pulmones 2-Bloqueo epiglotico: insertar de uno a tres dedos dentro de la vía aérea del niño para cerrar la epiglotis sobre la glotis y prevenir la aspiración. 3-Compresión torácica: rodear el tórax del bebe aplicando presión en un intento de prevenir la inspiración profunda, antes de realizar el aspirado endotraqueal. 4-ninguna de estas maniobras ha sido validada científicamente y todas son potencialmente peligrosas.(trauma, estimulación vagal o inducción a la inspiración profunda con el torax comprimido y rodeado por las manos).
  9. 9. D- Intubación endotraqueal y aspiraciónintratraqueal en sala de partos 1-Un importante estudio indica que la intubacion endotraqueal no es beneficiosa en los niños aparentemente vigorosos al nacer, con LAM de cualquier consistencia (definido como vigoroso con una frecuencia cardiaca mayor a 100lpm, respiraciones espontáneas y tono razonable, dentro de los 10 y 15 segundos de vida). 2-La intubación endotraqueal y la aspiración deberían realizarse en niños nacidos con LAM, si se encuentran deprimidos, si necesitan ventilación a presión positiva o si inicialmente tienen apariencia de vigorosos, pero inmediatamente manifiestan algún tipo de dificultad respiratoria dentro de los primeros minutos de vida.
  10. 10. - TRATAMIENTO CONVENCIONAL DEL SALAMA- Fisioterapia del tórax1- Objetivos del FTT: prevenir la acumulación de detritus, mejorarla movilización de las secreciones de la vía aérea y mejorar laoxigenación).2- La FTT consiste en el drenaje postural, percusión, vibración,lavados con solución salina y aspiración (orofaringea eintratraqueal).3- Aunque por lo general la FTT se ha llevado a cabo tanto en lasala de partos como en la Unidad de Cuidados Intensivos, la FTTpara el SALAM nunca a sido estudiada en investigaciones clínicasy sus beneficios no han sido validados.
  11. 11. B- Oxigeno• 1. El objetivo es mantener una oxigenación sistémica aceptable: sostener niveles de saturación periférica de oxigeno entre 92% y 97%, o niveles de presión parcial de oxigeno (PaO2) entre 60 y 80 mmHg.• 2. Dado el potencial atrapamiento la FiO2, al 1,0 antes de implementar terapéuticas mas agresivas (ej. ventilación mecánica). Sin embargo una vez que los requerimientos de FiO2 exceden 0,6 se instauran terapéuticas más agresivas (CPAP o ventilación mecánica).• 3. El oxigeno también es un vasodilatador pulmonar. Debido a la aberrante vasoconstricción pulmonar que acompaña frecuentemente al SALAM, a menudo, los clínicos creen que es mejor mantener niveles de oxigenación mas altos que lo usual en etapas tempranas del curso de la enfermedad (ej. saturación entre 98 y 100% o PaO2 de 100 a 120 mmHg o aun mas ), sin embargo esta practica no a sido validada en estudios clínicos.• 4.El oxigeno suplementario se usa en conjunción con terapéuticas mas agresivas.
  12. 12. c- Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)1. A menudo el CPAP se comienza a utilizar cuando los requerimientosde FiO2 exceden de 0,5 a 0,6 o si el paciente muestra dificultadrespiratoria importante. Algunos clínicos sin embargo prefieren colocaral paciente directamente en ventilación mecánica sin probar CPAP.•2.Por lo general, la CPAP se administra a los recién nacidos por víasintranasal, a través de cánulas insertadas dentro de las narinas.También puede ser administrada a través de una mascara facial o pormedio de un tubo endotraqueal (TET).•3.Las mayores complicaciones potenciales del uso del CPAP son elatrapamiento aéreo y el incremento de la capacidad residual funcional.Estos factores pueden contribuir a la producción de escapes de aire yala disminución del retorno venoso al corazón, con el posteriorcompromiso del niño.•4. Hay limitada información sobre el uso del CPAP en niños conSALAM.
  13. 13. D- Ventilación mecánica convencional•1.Típicamente, los respiradores mecánicos son ciclados por tiempo ylimitados por presión. Algunos profesionales evitan el uso de respiradorescontrolados por volumen debido al temor, infundado,de provocar escapesde aire.•2.Se han postulados múltiples estrategias:• A-Ajuste ( ej. presión, frecuencia , relación I : E, FiO2 ) utilizados paramantener gases en sangre arterial dentro de los parámetros normales. B-La hiperventacion es utilizada para la alcalosis respiratorias con el finde lograr vasodilatación pulmonar. C- Ventilación “gentil” permite niveles de PaCO2 mas altos y niveles depH y PaO2 menores, para prevenir la lesión pulmonar (por barotrauma ovolutrauma ),por otro lado evita los efectos adversos potenciales, tanto de lahipocarbia como de la alcalosis.•3.Hasta el momento no se han realizado estudios prospectivos ,aleatorios,que comparen algunas de las varias estrategias del manejo ventilatoriomecánico para el tto del SALAM. Por lo tanto , no existe una estrategiaúnica que pueda ser considerada optima.
  14. 14. E- Otras terapéuticas convencionales1.Sedación2.Parálisis3.Alcalosis sistémica mediante mediante la administración parenteralde bicarbonato de sodio.4.Uso de vasopresores (dopamina, dobutamina) o administración delíquidos en bolo para mantener una tensión arterial sistémica alta.5.Ninguna de estas terapias ha sido investigada rigurosamente enniños con SALAM
  15. 15. E- Otras terapéuticas convencionales1.Sedación2.Parálisis3.Alcalosis sistémica mediante mediante la administración parenteralde bicarbonato de sodio.4.Uso de vasopresores (dopamina, dobutamina) o administración delíquidos en bolo para mantener una tensión arterial sistémica alta.5.Ninguna de estas terapias ha sido investigada rigurosamente enniños con SALAM
  16. 16. 6-Manejo no convencional (no es el estándar de cuidadoA-Ventilación de Alta Frecuencia (VAF)1.Incluye tanto la ventilación jet como la oscilatoria.2.En general, los estudios de SALAM en modelos animales no han demostrado beneficios.3.Limitadas experiencias anecdóticas en humanos indican eficacia.4.Hasta hoy, no se han publicado trabajos prospectivos en humanos que hayan documentado que cualquier forma de ventilación de alta frecuencia es mas eficaz que la ventilación convencional en el manejo del SALAM.
  17. 17. B- Administración de surfactante exógeno•1.Fundamentos: a- El meconio produce una inactivación directa del surfactanteexógeno del recién nacido, que depende directamente de lacantidad de meconio. b-El meconio produce un efecto citotóxico directo sobre losneumocitos tipo ll. c- El meconio causa una disminución de los niveles de lasproteinas A y B del surfactante.2.En el estudio aleatorizado y controlado mas importante que seha llevado a cabo con el objetivo de evaluar la administración enbolo de surfactante en niños de termino con insuficienciarespiratoria(51% de los cuales tuvieron SALAM), los bebes conSALAM tratados con surfactante mostraron una disminución delasnecesidades de oxigenación con membranas extracorporea(ECMO).Sin embargo, no hubo diferencia en la mortalidad, en laduración de terapia con ARM o en los requerimientos de oxigenoni en el total de los días de hospitalización.
  18. 18. 3. Un tratamiento alternativo ha sido el uso de surfactante diluido pararealizar lavados pulmonares en niño con SALAM. a- Se han utilizado varias técnicas , así como varios tipos desurfactantes. b- En el único estudio aleatorizado y controlado, llevado a cabocon el objetivo de evaluar la dilución de los lavados con surfactante,los niños que recibieron una mejoría en la oxigenación mas rápida ysostenidamente y menos días de respirador comparado con loscontroles.4. Actualmente, en Estados Unidos, no se encuentra disponiblecomercialmente ningún surfactante aprobado por la Fool and DrigsAdministration, ni esn bolo ni como lavados para SALAM.5. Para evaluar esta terapéutica serán necesarias nuevasinvestigaciones.
  19. 19. C- Oxido Nítrico inalado 1.han sido publicados los resultados de varios trabajos, realizados enRN (1999 a 2009). Aproximadamente, la mitad de los bebes en estosestudios tuvieron SALAM. 2.En los bebes con SALAM incluidos en varios estudios con ONi, seredujo apenas la necesidad de ECMO. De todos modos, no hubodiferencias significativas en cuento a la mortalidad, la disminución deltiempo de hospitalización o duración de la ventilación mecánica. 3.Actualmente , el ONi a sido considerado en niños con hipertensiónpulmonar persistente concomitante que no respondieron a terapiaconvencional.
  20. 20. D- Terapia con Esteroides1.Fundamentos: tratamiento de la gran inflamación quese produce dentro e las primeras horas de aspiración .2.Los esteroides pueden ser administrados por víasistémica o inhalatoria.3.Los datos en animales son dudosos, en humanos(limitados) muestran algún beneficio.4.Están justificados los estudios clínicos adicionalesque incluyan niños con SALAM grave que requierenventilación mecánica.
  21. 21. E- Membrana de Oxigenación Extracorpórea1.ECMO es una terapia que se utiliza como ultimorecurso, cuando la mortalidad se estima entre el 50 al80%.2.De mas de 15.000 RN, tratados con ECMO desdemediados de los años 80, 30 a 355 tuvieron SALAMcomo causa principal de enfermedad respiratoria.3.De los niños tratados con ECMO que tenían otrasenfermedades, aquellos con SALAM tuvieron un bypasscardiopulmonar de menor duración y mayor índice desobrevida.4.El bypass venoarterial es todavía la forma de ECMOmas utilizada en niños con SALAM. En muchos centrosesto requiere sacrificar la arteria carótida derecha y lavena yugular derecha. Actualmente la modalidad
  22. 22. Resumen A- SALAM continua siendo una causa común de dificultad respiratoria en los RN B- De las terapias utilizadas en el tratamiento de SALAM , pocas han sido adecuadamente investigadas . C- Se necesitan mas estudios para aclarar el tratamiento optimo de SALAM
  23. 23. Gracias……….

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